Частичного повреждения сухожилия подлопаточной мышцы

Повреждения сухожилия подлопаточной мышцы часто остаются незамеченными, в особенности частичные или полнослойные повреждения верхней порции сухожилия подлопаточной мышцы. Частота этих повреждений составляет 27%. Многие из них сочетаются с другими повреждениями, в особенности с разрывом сухожилия надостной мышцы

Восстановление сухожилия подлопаточной мышцы играет важную роль в поддержании баланса сил, обеспечивающего стабильную ось вращения при движениях в плечевой суставе, так как данное сухожилие выполняет функцию динамического стабилизатора, обеспечивая передний момент поперечной пары сил.

Механизм травмы – форсированная наружная ротация, гиперэкстензия.

Основной жалобой пациента с повреждением сухожилия подлопаточной мышцы является боль. Многие пациенты могут отрицать эпизод травмы, особенно при дегенеративных или комбинированных разрывах сухожилия подлопаточной мышцы. Некоторые пациенты не могут перевести руку в исходную позицию по причине болевого синдрома и ограничения движения.

К клиническим признакам, свидетельствующим о повреждении сухожилия подлопаточной мышцы относятся: болезненная дуга, снижение силы внутренней ротации и увеличение пассивной наружной ротации.

Для определения целостности сухожилия подлопаточной мышцы проводятся специальные тесты:

• Тест отрыва (“lift-of” – тест) – оценивает способность пациента отрывать руку, прижатую тыльной поверхностью кисти к области поясницы при максимальной внутренней ротации (т. е. функцию подлопаточной мышцы).
• Тест прижатия руки к животу (“belly-press” – тест) – пациент прижимает кисть руки к передней стенке живота и переводит локоть вперед, в горизонтальное положение, используя внутреннюю ротацию. Считается положительным, когда локоть пациента отклоняется кзади, а давление кисти на переднюю брюшную стенку осуществляется за счет разгибания плеча.
• Тест Наполеона – выполняется также, но с учётом положения лучезапястного сустава. У пациента, при отклонении локтя кзади, происходит соответственное сгибание кисти относительно живота. Данный тест может быть отрицательным при повреждении менее 50% (кисть находится в выпрямленном состоянии). При повреждениях более 50%, но не захватывающих всего сухожилия может быть получен промежуточный результат (т.е. сгибание кисти от 30° до 60°). Полное повреждение сухожилия подлопаточной мышцы выражается положительным тестом Наполеона (т.е. сгибанием кисти до 90°).
• Тест медвежьего объятия (“bear-hug” – тест) – пациент кладёт кисть руки на стороне повреждения на противоположное плечо, удерживая локоть в положении переднего сгибания. Исследователь пытается оторвать кисть пациента от плеча с наружной ротацией, чему испытуемый противодействует с использованием внутренней. Тест считается положительным, если исследователь может оторвать руку от плеча пациента, что свидетельствует как минимум о частичном повреждении сухожилия подлопаточной мышцы.

В дополнение следует оценить наличие подклювовидного импиджмента, который может являться этиологическим фактором и причиной болевого синдрома в области плечевого сустава.

Проводиться специальный импиджмент тест , который считается положительным, когда боль и /или щелчок появляются при пассивном переднем сгибании, отведении и внутренней ротации. Большинство пациентов отмечают при этом болезненность в области клювовидного отростка и подклювовидной зоны.

Рентгенография:

• Аксиллярная проекция – может указывать на статическую переднюю сублюксацию головки плечевой кости у пациентов с хронической недостаточностью сухожилия подлопаточной мышцы.
• Переднезадняя проекция – миграция головки плечевой кости в проксимальном направлении с высокой вероятностью свидетельствует об обширном повреждении вращательной манжеты, которое может захватывать и сухожилие подлопаточной мышцы.

Ультрасонография имеет уровень достоверности до 85% при диагностике полнослойных повреждений сухожилия подлопаточной мышцы, однако при частичных разрывах и маленьких повреждениях достоверность метода не подтверждена.

При оценке патологии вращательной манжеты методом выбора является МРТ . Дополнительное контрастирование позволяет лучше дифференцировать патологические изменения вращательной манжеты и может повысить диагностическую достоверность, особенно при повреждениях верхних отделов сухожилия подлопаточной мышцы. Однако, полнослойные повреждения, разрывы верхнего отдела и частичные повреждения сухожилия подлопаточной мышцы при МРТ часто остаются нераспознанными (выявление 31%).

Компьютерная томография:

Аксиллярная проекция – определяется длина верхушки клювовидного отростка (в норме длина выступающей части клювовидного отростка составляет 8,2 мм) Избыточное выступание предрасполагает к субклювовидному импиджменту.

Более распространенным методом измерения является определение расстояния между верхушкой клювовидного отростка и плечевой костью/малым бугорком на КТ и МРТ изображениях. В норме клювовидно-плечевое расстояние составляет от 8,7 до 11,0 мм. Уменьшение этого интервала ассоциируется с повреждениями сухожилия надостной мышцы, диагностика повреждения сухожилия подлопаточной мышцы затруднена.

Консервативное лечение повреждений сухожилия подлопаточной мышцы в целом соответствует лечению при задне-верхних разрывах вращательной манжеты и применяется только при незначительных повреждениях у пациентов зрелого и пожилого возраста.

Повреждение сухожилия надостной мышцы. Симптомы, диагностика, варианты лечения

Разрыв ротаторной или вращательной манжеты представляет собой нарушение целостности сухожилий надостной, подостной, круглой или подлопаточной мышцы, которые совместно образуют манжету плеча. Обычно разрыв вращательной манжеты происходит не на ровном месте, а вследствие длительно протекающего воспаления и дегенерации сухожилий.

Чаще всего разрыв ротаторной манжеты становится итогом существующего продолжительное время импиджмент синдрома. В более редких случаях повреждение ротаторной манжеты связано с острой травмой при падении пациента на руку. Повреждение ротаторной манжеты достаточно серьезная патология, характеризующаяся значительной болью и ограничением движений в плече, и требует специального лечения. В этой статье мы подробно расскажем Вам о видах разрывов.

Плечевой сустав формируют три кости: лопатка, ключица и головка плечевой кости.

Кости удерживаются вместе друг около друга прочными связками и капсулой сустава. Движения в плече возможны благодаря работе мышц и сухожилий, расположенных вокруг сустава.

Если посмотреть на плечевой сустав со стороны. Можно заметить, что со всех сторон сустав окружен крупной мышцой, которая называется дельтовидной. Без нормального функционирования дельтовидной мышцы был бы невозможен подъем руки вверх.

Со стороны лопатки по направлению к головке плечевой кости, охватывая плечевой сустав со всех сторон, проходят четыре мышцы сухожилия, которые сливаясь воедино, образуют ротаторную манжету плеча. Ротаторную манжету образуют сухожилия четырех мышц: подлопаточной, надостной, подостной и малой круглой. При сокращении мышцы ротаторной манжеты через свои сухожилия поворачивают головку плечевой кости в ту или иную сторону. Также ротаторная манжета осуществляет центрацию головки плеча на гленоиде при движениях рукой.

При нарушении функции ротаторной манжеты, например, при ее повреждении, развивается нестабильность в плечевом суставе. Еще одним последствием разрыва ротаторной манжеты может стать ограничение движений в суставе. Например, при повреждении сухожилия надостной мышцы у пациента отмечается ограничение при поднятии руки. Без нормального функционирования мышц и сухожилий ротаторной манжеты человеку сложно выполнять такие простые и обыденные действия как причесывание, застегивание бюстгальтера, прием пищи и другие.

Ротаторная манжета уязвима, так как проходит в узком пространстве между акромионом и головкой плечевой кости. Это пространство называется субакромиальным.

При различных изменениях формы акромиона, образовании на нем остеофитов и костных разрастаний или деформациях позвоночника субакромиальное пространство сужается еще больше. Сужение пространства, в котором проходят сухожилия ротаторной манжеты, предрасполагают к их компрессии при поднятии руки и в конечном итоге оканчиваются их повреждению.

Причин повреждения сухожилий входящих в ротаторную манжету достаточно много. Часто врожденные анатомические особенности строения манжеты приводят к снижению кровообращения в некоторых участках сухожилий.

Нарушение питания проявляются в плохом заживлении сухожилий при микротравмах, что в конечном итоге оканчивается их разрывом. Возрастная деформация костей, артрозные изменения в плечевом суставе, значительные костные разрастания в области акромиона могут способствовать механическому повреждению вращательной манжеты. Нарушение целостности манжеты начинается с его линейной трещины, которая затем превращается в полнослойный разрыв.

К разрыву манжеты со временем также приводит импиджмент синдром, при котором ротаторная манжета при поднятии руки ущемляется между краем акромиона и головкой плечевой кости.

Вывих плеча нередко становится причиной повреждения вращательной манжеты, особенно у пациентов в возрасте. Употребление алкоголя, зависимость от никотина, прием гормональных препаратов может предрасполагать к разрывам вращательной манжеты.

При разрыве ротаторной манжеты основной жалобой пациента будет болевой синдром и слабость при поднятии руки и еще некоторых движениях в плечевом суставе.

Обычно пациенту тяжело оторвать руку от туловища и поднять руку на уровень горизонта. Выраженность симптомов меняется в зависимости от размера разрыва. Например, при частичном разрыве манжеты, то есть не на всю глубину, сила и объем движений в суставе будет больше, чем при полнослойном массивном повреждении.

Ключ к правильной диагностике заболеваний плечевого сустава — тщательный осмотр врача травматолога-ортопеда. Перед осмотром врач обычно задает вопросы о времени, когда появились боли и ограничения движений в суставе, о наличии травм у пациента ранее и сопутствующих заболеваний.

Далее проводится клинический осмотр, включающий те или иные провокационные тесты, позволяющие установить источник проблем в суставе. На рентгенограмме саму ротаторную манжету увидеть невозможно. Однако даже на обычных рентгенограммах можно увидеть изменения формы костей в плечевом суставе. Например, деформация акромиона, костные разрастания (остеофиты), признаки артроза могут навести врача на мысль о повреждениях ротаторной манжеты. Наиболее точную информацию о состоянии ротаторной манжеты дает МРТ.

На магнитно-резонансной томографии можно увидеть непосредственно сам дефект ротаторной манжеты, уточнить его размеры, выявить сопутствующие повреждения в суставе и спланировать операцию. Для диагностики разрывов вращательной манжеты используется также УЗИ, но точность этого метода значительно ниже, чем у МРТ.

Лечение без операции или консервативное обычно применяется при не полнослойных разрывах небольшого размера. Основная цель консервативного лечения снизить боль и по возможности увеличить амплитуду движений в плечевом суставе. Для этого используются противовоспалительные препараты, лечебная физкультура и физиолечение.

Также лечебная физкультура может помочь пациенту подготовится к операции. После курса лечебной физкультуры отмечается заметное укрепление мышц в области плеча, а также увеличивается подвижность в суставе. К сожалению, консервативное лечение при полных разрывах манжеты не очень эффективно.

Если несмотря на проводимое лечение в течение двух месяцев улучшение не наступает, врачи могут порекомендовать Вам оперативное лечение. По последним данным ученых, наиболее предпочтительным методом лечения разрывов ротаторной манжеты, является хирургический метод.

Хирургические методы восстановления манжеты в последние десятилетия претерпели значительные изменения. Это произошло в связи с внедрением в практику малоинвазивной хирургии, прежде всего артроскопии.

Артроскопия совершила революцию в хирургии плечевого сустава. Артроскопия по сравнению с открытой операцией с большим разрезом является более щадящим вмешательством. При артроскопии не повреждаются другие, не затронутые болезнью мышцы, например, дельтовидная мышца. Артроскоп введённый в сустав всего лишь через прокол кожи позволяет увидеть всю ротаторную манжету, выявить разрыв и устранить его.

Артроскопия позволяет также с успехом диагностировать и лечить другие сопутствующие изменения плечевого сустава. С помощью специальной аппаратуры можно выполнить коррекцию формы костей, убрать костные разрастания, приведшие к повреждению манжеты. Для того чтобы прикрепить оторванную манжету к кости, используются специальные анкеры.

Анкер представляет собой небольшие титановые или биодеградируемые (рассасывающиеся) винты, которые вкручиваются в кость.

К анкеру крепятся несколько прочных нитей, которыми оторванный участок манжеты подтягивается к кости. Анкер и нити прочно удерживают манжету в течение нескольких месяцев, пока не происходит их сращение друг с другом.

Использование артроскопии при восстановлении ротаторной манжеты снижает объем операционной травмы, уменьшает выраженность боли после операции и способствует более ранней реабилитации и выписки из больницы.

Артроскопическое восстановление ротаторной манжеты это довольно успешная операция с высокой долей хороших и отличных результатов при минимальном числе осложнений.

После операции рука фиксируется ортезом на несколько недель. С первых дней начинаются занятия лечебной гимнастикой. Швы удаляют через 12 дней после операции. Выписка из стационара возможна на следующий день после операции.

В нашей клинике в течение многих лет мы с успехом проводим диагностику и лечение разрывов ротаторной манжеты. Клиника оснащена современным оборудованием экспертного класса.

Во время консультации Вы получите исчерпывающую информацию о своей проблеме с суставом. Также врачи подберут Вам индивидуальный наиболее эффективный метод лечения. Мы в своей практике применяем только технологии, которые завоевали признание в мировой медицине и доказали свою безопасность и эффективность.

Регулярные стажировки наших врачей в ведущих клиниках Европы позволяют нам оставаться в курсе самых современных и новейших достижений в сфере хирургии плечевого сустава. Благодаря этому наши пациенты могут быть уверены, что получат необходимую помощь при любых заболеваниях и травмах плеча. Каждый день мы наблюдаем, как выздоравливают наши пациенты. Заботливый и искренне увлеченный своей работой персонал обеспечивает высочайшие стандарты лечения пациентов и сервиса в клинике. Записывайтесь на консультацию по телефону или обращайтесь в клинику он-лайн, и мы обязательно Вам поможем.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Артроскопическая реконструкция ротаторной манжеты — от 79000 до 109000 рублей

• Пребывание в клинике
• Анестезия
• Операция: Артроскопия плечевого сустава с реконструкцией ротаторной манжеты
• Расходные материалы
• Импланты (Smith and Nephew, Mitek)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Пункция сустава
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
• Снятие послеоперационных швов

Плече-лопаточный связочно-хрящевой комплекс (плече-лопаточные связки с хрящевой губой) в некоторой степени являются пассивным стабилизирующим аппаратом плечевого сустава. Хотя суставная губа и увеличивает углубление суставной впадины лопатки, ее роль как механического барьера, препятствующего подвывиху, важна в гораздо меньшей степени, чем роль субстрата для прикрепления плече-лопаточных связок. Из-за того, что и губа и связки состоят из плотных переплетающихся между собой коллагеновых волокон, вероятность повреждения соединения губы с костью (отрыв губы) превышает вероятность разрыва где-либо в связочно-хрящевом комплексе.

Рис. Плече-лопаточные связки. А - схематический вид сустава спереди. Б - вид связок на аксиальных срезах, В - схематический вид сустава сбоку. LHBT - сухожилие длинной головки бицепса, CHL - клювовидно-плечевая связка, SGHL - верхняя плече-лопаточная связка, MGHL - средняя плече-лопаточная связка. IGHL — нижняя плече-лопаточная связка.

Другие варианты развития касаются передне-верхних отделов губы, где наблюдается отделение губы от лопатки (подгубнос отверстие) или врожденное отсутствие губы (комплекс Буфорда).

Рис. Варианты развития передних отделов фиброзной губы.

По Т1 наблюдается локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала. На Т2 дегенерация имеет сигнал ближе по своей интенсивности к сигналу нормальной мышцы.

Если сигнал от сухожилия ближе по интенсивности к воде, то следует думать уже о частичном повреждении. Бывают случаи, когда действительно трудно провести границу между разрывом и дегенерацией. В этих случаях изменения в сухожилии описываются термином тендиноз или тендинопатия.

Изменения носят скорее локальный, а не диффузный характер и имеют специфичную локализацию (в 1 см проксимальнее прикрепления сухожилия надостной мышцы к большому бугорку).

Чаще всего частичному разрыву подвергается нижняя поверхность дистальной порции сухожилия надостной мышцы.

Раннее выявления патологических изменений в сухожилии на стадии предшествующей полному разрыву сухожилия имеет большое клиническое значение, поскольку в этом случае лечение носит консервативный характер или ограничивается хирургической обработкой или декомпрессией.

При полном разрыве сухожилия к болевому синдрому добавляется офаничение объема движений, что требует уже более радикального хирургическою лечения.

Прямым критерием полного разрыва сухожилия является нарушение непрерывности структуры сухожилия высоко интенсивным сигналом от жидкости,выполняющей промежуток между концами поврежденного сухожилия.

Вторичные признаки полного разрыва сухожилия:

• медиальное смешение мышечно-сухожильного перехода, которое в норме располагается на 12 часах головки плеча или кнаружи от щели;
• акромиально-ключичного сустава;
• локальное истончение, неровность и нечеткость краев сухожилия;
• атрофия надостной мышцы с жировой дегенерацией;
• появление жидкости в подакромиально-поддельтовидном пространстве.

Полный разрыв длинной головки бицепса встречается примерно у 7% пациентов с разрывом надостной мышцы, а у одной трети больных наблюдаются дегенерация или частичные разрывы.

При полном разрыве сухожилия, которому в большей степени подвержена проксимальная критическая зона, дистальный обрывок сухожилия может уходить из костного углубления вследствие тяги мышц, что хорошо заметно на аксиальных срезах. Такие разрывы чаще встречаются у пожилых лиц. У молодых же лиц полные разрывы сухожилия длинной головки бицепса наблюдается дистальнее костного углубления, где-то на уровне мышечно-сухожильного соединения.

Острая травма также может провоцировать отрыв, подвывих, или вывих сухожилия, требующие реконструктивного вмешательства. Обязательным условием для вывиха или подвывиха сухожилия является разрыв поперечной связки плеча, натянутой между большим и малым бугорком и удерживающей сухожилие длинной головки бицепса в костном углублении.

При вывихе сухожилие уходит кпереди и кнутри. Если сухожилие не определяется в костном углублении, это уже указывает на наличие патологии. Как правило, сухожилие смещается кпереди и кнутри от костного углубления на различное расстояние под или над сухожилием подлопаточной мышцы.

Разрыв сухожилия подостной мышцы вследствие острой травмы бывает изолированным или в сочетании с разрывом надостной мышцы. Также причиной разрыва может являться ущемление плеча в задне-верхних отделах. Последнее состояние касается ущемления главным образом сухожилия подостной мышцы между головкой плеча и задним краем суставной губы при отведении руки за голову с наружной ротацией (например, при бросании).

Кроме сухожилия подостной мышцы подвергаются изменениям задне-верхние отделы фиброзной суставной губы, а также головка плеча в точке вдавления в нее указанного края суставной губы.

Клиническими проявлениями являются боль в задних отделах плеча, а иногда и передний подвывих.

• дегенеративные кисты в заднем отделе головки рядом с прикреплением сухожилия подостной мышцы;
• разволокнение, частичный или полный разрыв сухожилий подостной и/или надостной мышц;
• разволокнение или разрыв задней фиброзной суставной губы.

Разрыв сухожилия подлопаточной мышцы - относительно частое явление. Он может наблюдаться вследствие падения на приведенную руку в состоянии гиперэкстензии или вследствие наружной ротации, также может сопровождать передний вывих плеча, значительные повреждения манжеты вращателей и вывих сухожилия бицепса, или являться следствием подклювовидного ущемления.

Последнее состояние сопровождается сужением пространства между кончиком клювовидного отростка и головкой плеча, как врожденного характера, так и в результате перелома клювовидного отростка или оперативного вмешательства.

Разрыв можно распознать по прерванности хода сухожилия, диффузному повышению сигнала от его структуры, изменению толщины сухожилия и его положения, затеканию контрастного вещества между поврежденными волокнами.

Дополнительный критерий: атрофия подлопаточной мышцы с ее жировой дистрофией.

Множественные разрывы манжеты вращателей обычно наблюдаются у пожилых пациентов с выраженными дегенеративными изменениями в сухожилиях и предрасполагающими факторами в виде артрита, диабета или длительной гормональной терапии.

Как правило, всегда имеет место полный разрыв сухожилий со смещением мышечно-сухожильного перехода и атрофией. Также типично наличие объемных сообщений между полостью сустава и подакромиальной синовиальной сумкой. Иногда формируются довольно крупные синовиальные кисты, выпячивающие под кожу.

В остром периоде можно обнаружить кровь в полости сустава, в отдаленные сроки - фиброз и обызвествления. К довольно характерным костным изменениям можно отнести смещение головки плеча кверху с образованием неоартроза головкой плеча и нижней поверхностью акромиального отростка, а также дегенеративные изменения в самой головке плеча с субкортикальными кистами и краевыми остеофитами.

Интервал вращателей - это пространство треугольной формы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц. Основанием этого треугольника является клювовидный отросток, верхней и нижней сторонами, соответственно сухожилия надостной и подлопаточной мышц, вершиной - поперечная связка плеча, формирующая крышу для бицепитальной борозды. В этом пространстве проходит сухожилие длинной головки бицепса. Это пространство считается наиболее благоприятным местом входа в сустав при выполнении артроскопии.

Нарушения этого интервала могут быть следствием переднего вывиха сустава или врожденной нестабильности, а также являться следствием хирургического вмешательства.

Нестабильность - вывих или подвывих плеча, который происходит как вследствие травмы, так и без нее. После синдрома ущемления нестабильность плечевого сустава самая частая разновидность патологии, с которой приходится сталкиваться. Эти два состояния часто сосуществуют.

Это очень болезненное состояние бывает трудно диагностировать при отсутствии указаний на острый эпизод.

Стабильность плечевого сустава зависит от целого комплекса костных и мягкотканных структур, окружающих сустав.

Факторами, предрасполагающими к нестабильности сустава, являются:

• аномалии суставной губы,
• ослабление или разрыв капсулы сустава,
• слабость или повреждения плече-лопаточпых связок,
• плоская суставная впадина лопатки или другая ее аномалия развития,
• переломы Хил-Сакса или Банкарта при предыдущем вывихе.

Клинически нестабильность плечевого сустава можно разделить на 2 вида:

• функциональная нестабильность - сустав остается стабильным при физикальном исследовании, но пациент отмечает пощелкивание, боль, преходящее блокирование и субъективное чувство нестабильности. У таких пациентов часто обнаруживаются повреждения суставной губы, которые вызывают боль при отсутствии клинических подтверждений нестабильности.
• анатомическая нестабильность - рецидивирующие вывихи или подвывихи и при физикальном обследовании у них обнаруживаются признаки нестабильности.

В зависимости от направления смещения выделяют 4 типа вывиха: передний (95%), задний и смешанный.

Еще одной разновидностью смешенного вывиха называют верхнее смещение головки плеча, сопровождающееся синдромом ущемления и неоартрозом в подакромиальном суставе.

Вторичные изменения вывиха:

• гипертрофии большого бугорка,
• формирование субакромиалыюго экзостоза,
• утолщение клювовидно-акромиальной связки
• формирование экзостоза в плече-лопаточном суставе.

У части пациентов нестабильность развивается вследствие распознанного ранее травматического вывиха, у других — факта травмы не находят. Развивается повышенная эластичность передних поддерживающих элементов сустава. К этому может добавляться врожденная аномалия.

Предрасполагающими факторами являются:

• недостаточная глубина и радиус кривизны суставной впадины лопатки или необычный угол ее положения;
• врожденная повышенная эластичность капсулы и связок,
• недостаточное развитие или полное отсутствие плече-лопаточных связок,
• третий тип (медиальный) прикрепления капсулы сустава.

Поражения губы, капсулы, плече-лопаточных связок и костей. Возможны различные комбинации поражений этих структур.

Третий тип прикрепления капсулы, ее дефекты, неровность, а также отрыв от края лопатки указывают на переднюю нестабильность сустава.

Травматические передние вывихи плеча также могут сопровождаться разрывом сухожилия подлопаточной мышцы с расширением подлопаточного кармана. Аналогичные изменениям подвергается задний листок капсулы при заднем вывихе сустава.

К распространенным повреждениям капсулы сустава относят поражение Беннета, которое представляет собой не связанное с полостью сустава повреждение заднего листка капсулы и задней губы. Как правило, наблюдается в бейсболе у подающих игроков. Биомеханика это повреждения обусловлена перерастяжением заднего пучка нижней плече-лопаточной связки в конечную - тормозную фазу броска.

Своевременно не выявленный разрыв приводит сначала к функциональной, а затем и к анатомической нестабильности сустава.

Самым простым МРТ-проявлением нестабильности сустава является разрыв, утолщение или отсутствие какой либо из плече-лопаточных связок. Чаще всего при вывихе наблюдается повреждение нижней плече-лопаточной связки - основного стабилизатора плечевого сустава. Оно может произойти в любом месте связки. Самым распространенным повреждением, сопровождающим вывих плеча, является отрыв связки в области ее прикрепления к плечу, который часто сопряжен с разрывом сухожилия подлопаточной мышцы. Обычно он проявляется повышением интенсивности сигнала от связки в Т2, прерванностью ее структуры в области прикрепления к анатомической шейке, волнистостью контуров обрывка, и смешением его вниз.

Сопровождающие нестабильность костные изменения могут быть как приобретенного, так и дизонтогенетического происхождения. Врожденный наклон, поворот или плоская форма суставной впадины лопатки предрасполагают к развитию нестабильности.

Перелом Хил-Сакса - передний вывих приводит к приобретенной костной деформации от вдавленного перелома задне-латерального отдела головки. Данный перелом можно визуализировать в виде вдавления поверхности кости.

Следует помнить, что головка плеча на срезах краниальнее клювовидного отростка всегда должна быть округлой. Ниже этого уровня уплощение головки допустимо.

Перелом Банкарта - переломом передне-нижнего края суставной впадины - передний вывих головки плеча также может сопровождаться им.

Задний вывих плеча может привести к компрессионному перелому переднее-внутреннего отдела головки и заднего отдела суставной впадины и заднего края суставной впадины - обратным переломом Банкарта.

Различают множество вариантов повреждения фиброзной хрящевой губы: разрывы на полную и неполную толщину, отрыв от края суставной впадины, размозжение и раздавливание.

Различают 2 вида повреждения губы сопровождающие нестабильность сустава:

• повреждение Банкарта
• передний поднадкостничный отрыв лигаментно-хрящевого комплекса (ALPSA).

После переднего вывиха плеча, повреждение Банкарта - наиболее частое повреждение плечевого сустава. Оно состоит в отделении передней нижней губы (с разрывом ее или без) от суставной впадины лопатки с разрывом надкостницы лопатки. Это повреждение также может сопровождаться переломом передне-нижнего отдела суставной впадины.

Разновидностью повреждения Банкарта является поднадкостничный отрыв передней губы. Он характеризуется отрывом хрящевой губы вместе с отслойкой надкостницы без повреждения последней.

При этом отслоившаяся вместе с надкостницей губа может заворачиваться под шейку лопатки и заживать в таком положении, что чревато развитием хронической нестабильности.

Таким образом, эти два повреждения отличаются только состоянием надкостницы. В случае Банкарта она рвется, в альтернативном варианте - отслаивается.

Рис. Повреждения губы. Схема аксиального сечепия нормальной хрящевой губы, а также ключевые особенности повреждения Банкарта, переднего поднадкостничного отрыва фиброзно-хрящевого комплекса (ALPSA) и глено-лабрального разрыва(GLAD)

Для заживления более благоприятным вариантом считается последний. Клинический подход к ведению больных отличается, поэтому важно пытаться дифференцировать эти два повреждения по МРТ.

Обратное повреждение Банкарта возникает в результате заднего вывиха в ответ на повторяющееся отведение и внутреннюю ротацию. При этом происходит отделение задне-нижнего края суставной губы с переломом заднего края суставной впадины или без него.

Критерием для диагностики повреждения губы служит линейная гиперинтеисивность сигнала (интенсивнее, чем от гиалинового хряща) в толще суставной губы, выходящая на ее поверхность. При размозжении губы сигнал от нее диффузно повышается. Отсутствующая или несоизмеримо маленькая губа также должна наводить на мысль о повреждении. И наконец отделение и смещение губы за край суставной впадины не должно вызывать никаких сомнений о повреждении.

Повреждение губы, не связанные с нестабильностью сустава

К таким повреждениям относятся повреждения передней, верхней и задней губы, кисты губы, глено-лабральные разрывы.

SLAP обозначают любые разрывы верхней губы ближе к переднему или заднему краю. Эти повреждение затрагивают место прикрепления длинной головки бицепса к верхней губе. Механизм повреждения заключается в компрессии при движении руки за голову, при котором губа оказывается зажатой между головкой и краем суставной впадины, или в тяге со стороны длинной головки бицепса, приводящей к отрыву верхней губы. Пациенты жалуются на боль, блокирование движения, щелканье и ощущение нестабильности, хотя при осмотре сустав остается стабильным.

Первоначально повреждения типа SLAP подразделялись на 4 типа:

• 1 тип - разволокнение свободного края верхней губы;
• 2 тип - отделение верхней суставной губы от края впадины;
• 3 тип - разрыв по типу ручки лейки верхней губы с распространением на сухожилие длинной головки бицепса;
• 4 тип - разрыв по типу ручки лейки с распространением на сухожилие длинной головки бицепса.

Рис. Передние и задние разрывы верхней губы.

Клиническое значение такой классификации также можно поставить под сомнение, так как в основном тактика лечения зависит от наличия или отсутствия разрыва сухожилия длинной головки бицепса. Таким образом, наиболее важным для специалиста МРТ представляется возможность дать описание состоянию губы и сухожилия длинной головки бицепса, а не пытаться четко классифицировать SLAP повреждение.

Разволокнение губы проявляется неровностью краев и диффузным повышением сигнала от верхней губы.

Отрыв верхней губы имеет вид гиперинтенсивного сигнала линейной формы, отделяющего губу от суставного края лопатки. Этот дефект распространяется кпереди и кзади от места прикрепления сухожилия длинной головки бицепса в отличие от подгубного отверстия.