Церулоплазмин и ревматоидный артрит

Церулоплазмин – главный медьсодержащий белок крови, играющий важную роль в обмене железа и относящийся к альфа-2-глобулинам.

Мг/дл (миллиграмм на децилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием (можно пить чистую негазированную воду).
Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием (по согласованию с врачом).
Не курить в течение 24 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Церулоплазмин – это ферроксидаза, содержащая медь, участвующая в метаболизме железа и во многих окислительно-восстановительных реакциях. Медь является жизненно важным минералом, поступающим в организм с пищей. Она всасывается в кишечнике и переносится в печень, где накапливается или используется для синтеза некоторых ферментов. В печени медь присоединяется к апоцерулоплазмину с образованием молекулы церулоплазмина, которая выходит в общий кровоток. Около 95 % всей меди организма находится в соединении с апоцерулоплазмином, поэтому определение количества церулоплазмина – один из основных методов, помогающих в диагностике болезни Вильсона – Коновалова и в оценке обмена меди. При болезни Вильсона – Коновалова из-за низкой продукции церулоплазмина страдает мобилизация меди из печени.

Церулоплазмин также относится к группе альфа-2-глобулинов, т. е. является белком острой фазы воспаления. Его количество возрастает при стрессе, беременности, инфекционных и аутоиммунных заболеваниях.

Для чего используется исследование?

Для диагностики заболевания Вильсона – Коновалова, а также врождённых нарушений, напрямую связанных с пониженным уровнем церулоплазмина и избыточным накоплением меди в печени, головном мозге и других органах (вместе с тестом на медь в крови и/или в моче).
При дифференциальной диагностике вышеназванных и других патологий, сопровождающихся снижением концентрации меди в крови.

Когда назначается исследование?

При следующих симптомах:
- тремор,
- нарушение тонуса мышц,
- наличие колец Флейшера (коричневый ободок вокруг радужки),
- замедление роста,
- желтуха,
- утомляемость,
- трудности при глотании, при ходьбе,
- анемия,
- тошнота,
- боли в животе.
Редко при подозрении на дефицит меди.
При мониторинге течения болезни Вильсона – Коновалова, а также при оценке результатов терапии данной патологии.

Что означают результаты?

Референсные значения: 20 - 60 мг/дл.

Сам по себе низкий уровень церулоплазмина не позволяет утверждать о наличии какой-либо патологии, для более точной диагностики нужно учитывать результаты других исследований меди в организме.

Сниженный уровень церулоплазмина и общей меди крови, а также повышенная концентрация меди в моче могут указывать на болезнь Вильсона – Коновалова.

Около 5 % людей с болезнью Вильсона – Коновалова при неврологической симптоматике имеют нормальные цифры церулоплазмина, в то время как у 40 % больных с симптомами со стороны печени уровень церулоплазмина повышен, особенно при обострении.

При снижении уровня церулоплазмина и концентрации меди в крови и/или в моче можно смело говорить об общем дефиците меди в организме.

Основные причины повышения уровня церулоплазмина:

аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный склероз),
многие инфекционные заболевания,
опухолевые заболевания (рак молочной железы, лимфома Ходжкина, карцинома, остеосаркома).

Другие причины повышения его уровня:

беременность,
цирроз,
сахарный диабет,
эпилепсия,
гепатит,
инфаркт миокарда,
сердечно-сосудистые заболевания,
гипертиреоз.

Причины снижения уровня церулоплазмина:

болезнь Вильсона – Коновалова,
болезнь Менкеса,
квашиоркор,
синдром мальабсорбции (спру),
менингококкцемия,
нефротический синдром,
долгий период парентерального питания.

Что может влиять на результат?

Полученные показатели церулоплазмина у трехмесячных детей часто недостоверны.
На уровень церулоплазмина влияют многие инфекционные процессы и стабильность функций печени.
Эстрогены, оральные контрацептивы, фенитоин, фенобарбитал, вальпроевая кислота повышают содержание меди в крови.
Уровень церулоплазмина в крови снижают левоноргестрел и аспарагиназа.

Церулоплазмин, это белок крови, альфа-2-гликопротеин, содержащий атомы меди. Именно этот белок является ее основным транспортировщиком по организму и обеспечивает обменные реакции между медью и железом.

Церулоплазмин синтезируется в печени, здесь же он захватывает атомы меди – каждая молекула церулоплазмина может транспортировать до 8 атомов меди – транспортирует их до места назначения, затем разрушается, продукты его распада снова перенаправляются в печень, где и выводятся сначала вместе с желчью в кишечник, а затем и совсем из организма. Помимо транспортировки меди в обязанности церулоплазмина в организме входит:

окисление двухвалентного железа до трехвалентного,
участие в реакциях окисления серотонина и катехоламинов,
предотвращение окисления липидов, которые содержатся в клеточных перегородках.

Кроме того, как и все альфа-2-гликопротеины, церулоплазмин является белком, принимающим участие в острых воспалительных процессах и подавляющим действие гистаминазы сыворотки крови.

Норма церулоплазмина в крови. Расшифровка результата (таблица)

Исследование крови для определения уровня церулоплазмина, как правило, назначается в случае подозрение на его недостаток и заболевание, которое известно под названием болезни Вильсона или болезни Вильсона – Коновалова. Существуют и врожденные патологии, при которых медь может излишне накапливаться в различных органах, в частности, в печени и в головном мозге – обычно это связано именно с дефицитом в организме церулоплазмина – в этом случае тоже назначается с ответствующий анализ крови.

Основанием для назначения анализа могут стать следующие симптомы:

снижение мышечного тонуса,
тремор конечностей,
замедление роста,
характерный коричневый ободок вокруг радужной оболочки – кольца Флейшера,
анемия,
приступы тошноты и рвоты,
слабость, быстрая утомляемость,
затруднения при ходьбе,
затруднения при глотании,
желтушность кожных покровов,
боли в области живота.

Также исследование крови на уровень церулоплазмина может быть назначен при подозрении на дефицит меди в организме пациента, при заболеваниях центральной нервной системы непонятной этиологии и для контроля за ходом лечения болезни Вильсона-Коновалова.

Забор крови для анализа производится из вены, в утренние часы, натощак. Норма церулоплазмина в крови обычных людей и беременных женщин:

Достоверность анализа на церулоплазмин у детей первого полугодия жизни часто вызывает большие сомнения.

Если церулоплазмин повышен, что это значит?

Прежде всего, давайте рассмотрим те заболевания, которые приводят к повышению уровня церулоплазмина в сыворотке крови. Как уже было сказано, церулоплазмин, как и все альфа-2-гликопротеины, это белок острой фазы протекающего в организме воспалительного процесса. Поэтому такое повышение его уровня может свидетельствовать о наличии инфекционного заболевания или любого другого заболевания, сопровождающегося воспалением. Уровень церулоплазмина возрастает при наличии у пациента многих аутоиммунных заболеваний, таких как гемморагический васкулит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, первичный билиарный склероз и другие.

Другие заболевания, которые могут стать причиной того, что уровень церулоплазмина повышается:

сахарный диабет,
злокачественные опухоли разных органов,
остеосаркома,
гепатит,
цирроз печени,
повышенная функция щитовидной железы,
заболевания сердечнососудистой системы,
инфаркт миокарда,
эпилепсия.

Уровень церулоплазмина повышается во время беременности. Это нормальное явление, оно не является патологией и не должно вызывать тревогу у будущей мамы. К такому же результату может привести состояние стресса и прием некоторых лекарственных препаратов – оральных контрацептивов, эстрогенов, фенобарбиталов, фенитоина и вальпроевой кислоты. Поэтом перед сдачей анализа крови обязательно предупредите лечащего врача обо всех принимаемых вами лекарственных средствах.

Если церулоплазмин понижен, что это значит?

Если норма церулоплазмина в крови понижена, при этом в моче пациента наблюдается большое содержание меди, как правило, это о дин из главных признаков заболевания Вильсона-Коновалова. Однако, как ни странно, у почти 5 % пациентов с этим заболеванием отмечается нормальный уровень церулоплазмина в крови. Поэтому обязательно нужно рассматривать и другие показатели.

Иные заболевания, которые могут вызвать снижение уровня церулоплазмина:

болезнь Менкеса,
синдром мальабсорбции,
квашиоркор,
нефротический синдром,
менингококкцемия.

Уровень церулоплазмина в организме снижается, если пациенту длительное время питательные вещества вводятся внутривенно, а не через желудок. Кроме того, к такому же результату может привести применение некоторых лекарственных препаратов, содержащих левоноргестрел и аспарагиназу.

Само по себе снижение уровня этого белка в организме еще не свидетельствует о патологическом процессе. Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо учитывать совокупность всех имеющихся данных, особенно касающихся содержания меди в организме пациента.

Мг/дл (миллиграмм на децилитр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

Не принимать пищу в течение 2-3 часов перед исследованием (можно пить чистую негазированную воду).
Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием (по согласованию с врачом).
Не курить в течение 24 часов до исследования.

Общая информация об исследовании

Для чего используется исследование?

Для диагностики заболевания Вильсона – Коновалова, а также врождённых нарушений, напрямую связанных с пониженным уровнем церулоплазмина и избыточным накоплением меди в печени, головном мозге и других органах (вместе с тестом на медь в крови и/или в моче).
При дифференциальной диагностике вышеназванных и других патологий, сопровождающихся снижением концентрации меди в крови.

Когда назначается исследование?

При следующих симптомах:
- тремор,
- нарушение тонуса мышц,
- наличие колец Флейшера (коричневый ободок вокруг радужки),
- замедление роста,
- желтуха,
- утомляемость,
- трудности при глотании, при ходьбе,
- анемия,
- тошнота,
- боли в животе.
Редко при подозрении на дефицит меди.
При мониторинге течения болезни Вильсона – Коновалова, а также при оценке результатов терапии данной патологии.

Что означают результаты?

Референсные значения: 20 — 60 мг/дл.

Основные причины повышения уровня церулоплазмина:

аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный склероз),
многие инфекционные заболевания,
опухолевые заболевания (рак молочной железы, лимфома Ходжкина, карцинома, остеосаркома).

Другие причины повышения его уровня:

беременность,
цирроз,
сахарный диабет,
эпилепсия,
гепатит,
инфаркт миокарда,
сердечно-сосудистые заболевания,
гипертиреоз.

Причины снижения уровня церулоплазмина:

болезнь Вильсона – Коновалова,
болезнь Менкеса,
квашиоркор,
синдром мальабсорбции (спру),
менингококкцемия,
нефротический синдром,
долгий период парентерального питания.

Что может влиять на результат?

Полученные показатели церулоплазмина у трехмесячных детей часто недостоверны.
На уровень церулоплазмина влияют многие инфекционные процессы и стабильность функций печени.
Эстрогены, оральные контрацептивы, фенитоин, фенобарбитал, вальпроевая кислота повышают содержание меди в крови.
Уровень церулоплазмина в крови снижают левоноргестрел и аспарагиназа.

Медь в крови

Кто назначает исследование?

Терапевт, ревматолог, гематолог, педиатр.

Зачем нужен церулоплазмин организму

Церулоплазмин по своему строению является белком, который содержит ионы меди разной валентности. Благодаря наличию атомов меди в своём составе он обладает голубым оттенком.

При проведении электрофореза белков сыворотки крови церулоплазмин будет относиться к зоне альфа 2-глобулинов.

Церулоплазмин относится к транспортным белкам крови. Это означает, что он переносит определённые соединения. Медь – вот что переносит церулоплазмин. Он связывает ионы меди в печени, транспортируя их с кровотоком.

Помимо этого, церулоплазмин зовут ферроксидазой, так как он участвует в окислении железа.

Церулоплазмин относится к белкам острой фазы. Поэтому он может повышаться при определённых состояниях. В каких конкретных случаях он повышается будет написано ниже.

Также церулоплазмин можно отнести к антиоксидантам – веществам, препятствующим и нейтрализующим свободные радикалы в организме. Так, церулоплазмин не даёт липидам в мембране клеток окисляться. Этот белок способен обезвреживать активные формы кислорода.

Церулоплазмин участвует в окислении аскорбиновой кислоты, некоторых биогенных аминов, например, адреналина и серотонина.

Значение церулоплазмина для клинической диагностики

Церулоплазмин норма в крови или нет поможет определить таблица 1. В ней указаны ориентировочные показатели нормы этого белка в крови. Также, исходя из таблицы, можно заметить, что имеются различия в уровне церулоплазмина у детей и взрослых. Помимо содержания церулоплазмина в крови, там даны нормы для мочи.

Таблица 1. Церулоплазмин норма.

Так как церулоплазмин относится к белкам острой фазы, то повышение его уровня в крови может происходить при следующих состояниях:

остро протекающем воспалительном процессе;
аутоиммунных заболеваниях, например, ревматоидном артрите и системной красной волчанке;
злокачественных заболеваниях, например, миелома, карцинома.

При поражениях печени, например, в результате застоя желчи или злоупотребления алкоголем, может отмечаться повышенные уровни церулоплазмина.

Выше перечислены лишь часто встречающиеся причины высокого уровня церулоплазмина в организме. Организм индивидуален, поэтому причины стоит выяснять в каждом случае отдельно.

Первое о чём подумает врач при низкой концентрации церулоплазмина в крови — болезнь Вильсона-Коновалова. Это врождённое заболевание, при котором имеется дефект фермента, который участвует во включении атомов меди в церулоплазмин. В результате чего медь не связывается с белком, накапливаясь в крови и в моче.

Избыток меди в организме приведёт к нарушениям в работе центральной нервной системы и некоторых других органов.

Другими состояниями, при которых уровень церулоплазмина будет снижен, могут быть:

состояния, связанные с потерей белка в организме, например, нефротический синдром или синдром мальабсорбции;
болезнь Менкеса – врождённое заболевание, которое сопровождается нарушением всасывания меди в кишечнике, что приводит к её накоплению в других органах, вызывая их патологию;
снижение белоксинтезирующей функции печени.

Показания для направления на анализ

Одной из основных целей для назначения определения уровня церулоплазмина в крови является диагностика и оценка эффективности терапии болезни Вильсона-Коновалова.

Определение уровня церулоплазмина в крови может быть назначено при:

дрожании рук;
появлении желтухи;
болевом синдроме в области живота;
нарушении работы скелетных мышц;
появлении колец Кайзера-Флейшера на радужке глаза.

Подготовка к сдаче анализа

Чтобы получить достоверные результаты анализа, важно правильно подготовиться к нему.

Кровь необходимо сдавать натощак, но некоторые лаборатории допускают возможность сдачи крови после трёхчасового голодания.

Важно также воздержаться от курения так долго, насколько это возможно перед сдачей крови.

Также необходимо сообщить врачу о том, какие лекарственные препараты пациент принимает. Некоторые средства могут оказывать существенное влияние на результаты исследования.

Рекомендуется сохранять физическое и эмоциональное спокойствие перед тем, как сдавать кровь.

Что может повлиять на результат?

Завысить уровень церулоплазмина могут:

беременность;
стресс;
длительное употребление алкоголя;
лекарства, например, оральные контрацептивы, Тамоксифен, Фенобарбитал и некоторые другие.

Также состояние печени оказывает свое влияние на уровень церулоплазмина в крови.

Метод определения уровня церулоплазмина в крови

Одним из основных методов, которым проводится определение концентрация церулоплазмина в крови, является иммунотурбидиметрия. Суть этого метода заключается в том, что при добавлении антител в сыворотку крови, где они связываются с церулоплазмином, появляется мутность в растворе. Эта мутность сопоставляется с контролем. Степень мутности пропорциональна содержанию церулоплазмина в крови.

Коррекция отклонения от нормы

В случае обнаружения отклонений от нормы уровня церулоплазмина в крови, врач должен каким-то образом скорректировать их. Однако перед тем как ставить окончательный диагноз, надо провести другие исследования, например, определить уровень меди в сыворотке крови.

Если в крови обнаружен недостаток меди, необходимо выяснить причину этого состояния. Если избыток – помочь организму справиться с этим, например, назначив определённые лекарственные препараты.

Обратите внимание, что лечением занимается врач, и проводить какие-либо мероприятия без совета врача крайне не рекомендуется.

Заключение

Церулоплазмин является транспортным белком, которые переносит медь по организму. Также он относится к белкам острой фазы, что помогает в диагностике ряда состояний. При изменении уровня церулоплазмина в крови следует обратиться к врачу за помощью в диагностике и лечении.

Выпускница факультета медико-профилактического дела и медицинской биохимии, отделения медицинской биохимии СГМУ (бывш. АГМА). Специальность по диплому — врач-биохимик (врач клинической лабораторной диагностики).

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

Церулоплазмин – специфический медьсодержащий белок плазмы. В организме выполняет ряд важных биологических функций:

повышает стабильность всех клеточных мембран;
участвует в реакциях иммунного ответа;
оказывает сильное антиоксидантное действие (он способен действовать разрушительно на свободные радикалы кислорода и таким образом предотвращать перекисное окисление липидов);
стимулирует гемопоэз (образование форменных элементов в красном костном мозге);
участвует в реакциях присоединения железа к гемоглобину.

Синтез плазменного церулоплазмина осуществляется преимущественно собственными клетками печени, а в меньшей степени – форменными элементами крови (лимфоцитами и макрофагами), а поддержание его уровня в крови контролируется рядом гормонов и медиаторов иммунной системы: кортикостероидными гормонами, глюкагоном, простагландинами класса Е2, интерлейкином I. Биосинтез церулоплазмина стимулируется эстрогенами, поэтому при гиперэстрогенемии его уровень повышается, что наблюдается во время беременности и при приеме оральных контрацептивов.

Резкое нарушение обмена меди наблюдается при анемиях, когда значительно повышается ее концентрация в крови при уменьшении содержания депонированной меди в печеночной ткани. Медь в сочетании с кобальтом, как и сам церулоплазмин, является ценным препаратом для лечения гипохромной анемии у детей, а также анемии от кровопотерь и хронической анемии у женщин. В ряде случаев возникновение и развитие анемии связано с недостатком меди в продуктах питания. При этом обычно отмечается весьма заметное обеднение медью печени и увеличение концентрации этого элемента в крови.

Педиатрам хорошо известна физиологическая анемия детей первого года жизни, зависящая от одностороннего молочного вскармливания. В этот период у детей снижается уровень гемоглобина, падает количество эритроцитов, уменьшается цветной показатель. Позднее, когда ребенок начинает получать более разнообразную пищу с достаточным содержанием железа и меди, явления гипохромной анемии обычно проходят. Алиментарная анемии, вызванная недостаточным поступлением в организм меди и железа, может встречаться у детей и в более старшем возрасте.
Показано, что функциональные маточные кровотечения, как правило, прекращаются с момента насыщения организма медью (что сказывается и на повышении уровня церулоплазмина).
У пациентов с длительным стажем курения уровень церулоплазмина в крови несколько выше нормы.

Подготовка к исследованию — Взятие крови натощак.

Материал для исследования: сыворотка крови.

Единицы измерения: мг/л.

Метод определения: метод Равина.

Референтные значения (Церулоплазмин — норма):

Дети:
13-36мес 260-550мг/л;
4-5 лет 270-560 мг/л;
6-7 лет 240-480 мг/л;
7-18лет 200-540 мг/л;
Взрослые: 180-450 мг/л.

Повышение значений Церулоплазмина:

1. Хронические воспалительные процессы (в особенности после перенесенных хирургических операций). 2. Острой период инфекций, которые протекают с лихорадкой и распадом клеточных элементов. 3. При неспецифической пневмонии. 4. Туберкулез легких. 5. Ревматизм. 6. Инфекционный неспецифический полиартрит. 7. Злокачественные новообразования, метастазы рака. 8. Лейкозы, лимфогранулематоз. 9. При заболеваниях печени: гепатиты, циррозы печени, механическая (но не паренхиматозная желтуха). 10. Пернициозная анемия. 11. Острая дизентерия. 12. Меланома. 13. Шизофрения. 14. Инфаркт миокарда. 15. Беременность (поздние стадии). 16. Прием противозачаточных средств.

Снижение значений:

1. Пониженный синтез: 1)при гепатолентикулярной (гепатоцеребральной) дегенерации, или болезни Вильсона-Коновалова, при которой у единичных больных выявлено резко выраженное снижение уровня церулоплазмина, однако полностью гликопротеин из плазмы не исчезает; 2) синдроме Менкеса (или болезни курчавых волос); 3) тяжелых заболеваниях печени.

2. Повышенные потери: 1) при поражении желудочно-кишечного тракта (через стенку кишечника и желудка вместе с фракциями общего белка плазмы); 2) при поражении почек (с мочой при нефротическом синдроме). 3. Снижение абсорбции меди: при тяжелых нарушениях всасывания, недостаточности питания. 4. У новорожденных.

Стоимость исследования «Церулоплазмин«

В настоящее время я житель Крыма, узнал о уникальных методах лечения в Клинике приехал сюда с проблемными… Подробнее…

Плюснин Г.В.: Житель Крыма

окулисту Ольге Валентиновне оргромадное спасибо за консультацию — очень хороший врач — посоветую всем!

Я пришла в КДК с болью в суставах, выраженным варикозом, жалобами на работу желудка.
После проведения… Подробнее…

Бурлака Л.В.: Ваша пациентка

У меня так получилось, что я уже падала с ног. У меня были проблемы со щитовидной железой, сильно болели кости,… Подробнее…

Людмила Васильевна: Рекомендую всем

Болею я давно. Сильно болят суставы, беспокоит щитовидная железа. Суставы болят и при нагрузке и в состоянии… Подробнее…

Гость: Ставропольский край

Я 35 лет проработала преподавателем медицинской академии, более 10 лет страдаю ревматоидным артритом…. Подробнее…

преподаватель: Эффект положительный

Попал я в клинику с проблемами поджелудочной железы. Пройдя диагностику и курс лечения остался доволен и… Подробнее…

Гость: самочувствие хорошее

хочу выразить сердечную благодарность Юрию Николаевичу Куликовичу за создание такой клиники, за доброе… Подробнее…

Шумлянская Е.В. : хочу выразить сердечную благодарность

Мы приехали из далека, и очень тронуты заботой и вниманием которыми нас окружили в Клинике. Большое спасибо,… Подробнее…

Гость : очень тронуты заботой и вниманием

Обратиться в клинику меня заставили жалобы на опорно двигательный аппарат, болели коленные, тазобедренные… Подробнее…

Галина Ивановна: Чувствую результат лечения

Хочу высказать благодарность всему коллективу Клиники Куликовича, за оказанную мне помощь в лечении, в… Подробнее…

Пошлякова Нилла Викторовна

Первое, что впечатлило — это фешенебельность, но ведь это оболочка. Самое главное, что в процессе лечения я… Подробнее…

Резникова Света: Спасибо за заботу, до встречи

Очень благодарна людям, которые здесь работают за доброту и тепло, что они излучают, за отношение, которое… Подробнее…

Света Михайлюк: Очень благодарна

Сердечно выражаю благодарность всему персоналу клиники за теплое профессиональное отношение к пациенту, за… Подробнее…

Черныш Л.Н. С наилучшими пожеланиями

Я, медработник с 17ти летним стажем работы. Работаю в ЦРБ г.Верхнеднепровска. До сегодняшнего дня в частных… Подробнее…

Кузоря Е.В.: Спасибо что вы есть

От всей души хочу выразить слова благодарности за чуткое отношение и профессиональное лечение всему… Подробнее…

Титоренко Майя Михайловна: Россия, г. Калининград

От всей души благодарю, Доктора Куликовича Ю.Н., за создание современного центра отечественной медицины…. Подробнее…

В.И. Степанюк: С уважением и благодарностью

Выношу огромную благодарность товю Куликовичу Юрию Николаевичу и медперсоналу за чуткость и постоянную… Подробнее…

Галина Ивановна: еще думаю немного пожить

Врач выбирает метод лечения в соответствии с характером болезни, — целитель в соответствии с характером… Подробнее…

Ларионова Т.С.: Благодарная пациентка

Пушкина А.М.: Боль в пояснице

Выражаю благодарность доктору Куликовичу Юрию Николаевичу и его медперсоналу врачам и сестрам за… Подробнее…

Читайте также: