Авторефераты по ревматоидному артриту

Представлен случай ревматоидного артрита (РА) высокой степени активности, рефрактерного к проводимому лечению, а также развитие токсического поражения печени в виде лекарственного гепатита. Авторы обсуждают проблемы преодоления неэффективности лечения, ра

Исследованы возможности комбинированной терапии ревматических заболеваний лефлуномидом и биологическими агентами. Показано, что лефлуномид, созданный специально для лечения ревматоидного артрита, способен оказывать эффект при различных ревматических и не

Приведены современные стратегические подходы к лечению ревматоидного артрита (РА), новые диагностические критерии и рекомендации по лечению пациентов. Показано, что приверженность больного лечению и регулярность приема препаратов уменьшает число обострени

У больных ревматоидным артритом прогрессирование интерстициального поражения легких (ИПЛ) связано с активностью иммуновоспалительного процесса. Антивоспалительная терапия может как улучшить наблюдаемую при компьютерной томографии (КТ) картину ИПЛ, так и с

Статья посвящена исследованию противовоспалительной и антитромботической активности низкомолекулярного гепарина 2-го поколения бемипарин натрия. Полученные данные позволяют применять бемипарин натрия для коррекции риска сердечно-сосудистых осложнений в ра

Нимесулид является эффективным противовоспалительным препаратом. При лечении больных остеоартрозом он имеет преимущества, так как ингибирует интерлейкин-1-бета, апоптоз хондроцитов, подавляет активность металлопротеиназ, что подтверждает отсутствие отрица

Установлен факт гетерогенности иммуноэндокринного ответа на терапию инфликсимабом, что может быть использовано для выработки индивидуального плана лечения больных ревматоидным артритом, когда целевой группой могут стать пациенты с умеренно сниженной проду

Описано применение аминохинолиновых препаратов (АП) при ревматоидном артрите и системной красной волчанке. Особенностью АП является хорошая переносимость и низкая частота побочных реакций, требующих прекращения лечения. АП менее токсичны по сравнению с др

Лефлуномид является активным базисным противовоспалительным препаратом для терапии больных ревматоидным артритом. Препарат отличается быстрым развитием эффекта, что приводит к стойкому улучшению функции опорно-двигательного аппарата и улучшения качества ж

Приведен обзор данных литературы, объясняющих имеющиеся рекомендации по лечению пациентов с ревматоидным артритом, не ответивших на один синтетический болезнь-модифицирующий препарат, с указанием имеющихся ограничений и достоинств предлагаемых схем лечени

Субклиническое поражение почек выявляется у большинства больных ревматоидным артритом. Наиболее ранним маркером является альфа-1-микроглобулин. Для своевременной диагностики необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации и мочевой экскреции альбумин

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции около 1%, а экономические потери от РА для общества сопоставимы с ишемической болезнью сердца.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - тяжелое инвалидизирующее заболевание у детей до 18 лет, характеризующееся поражением суставов с развитием в них деструктивных изменений, а также рядом внесуставных проявлений.

От болей в суставах и позвоночнике при различных ревматических заболеваниях страдают миллионы людей, боли в периартикулярных тканях и мышцах сопровождают многие заболевания либо возникают как самостоятельное страдание. Наиболее распространенными заболеван

Долгие годы ученые не могли обнаружить молекулярный субстрат болевой механорецепции. Данное открытие имеет важное клиническое значение для пациентов с хроническими болями.

В новом исследовании демонстрируются доказательства того, что применение антибиотиков может вызывать повышенный риск развития ревматоидного артрита

Биологический препарат сарилумаб ингибирует рецепторы интерлейкина-6. Его назначение при РА средней или высокой степени активности и недостаточном ответе на терапию метотрексатом позволяет значительно снизить выраженность признаков болезни и замедлить ее течение.

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

КУЗНЕЦОВА Елена Геннадьевна

ДиАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ
МАРКЕРЫ РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.01.04 – внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Министерства здравоохранения и социального развития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор
Фролова Ольга Игоревна

Официальные оппоненты:

Лесняк Ольга Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор,

Сафиуллина Земфира Мидхатовна,

доктор медицинских наук,

Минздравсоцразвития России.
(г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Ученый секретарь
диссертационного совета,

д.м.н., профессор Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого увеличивается в популяции [Gabriel S.E., 2001; Эрдес Ш.Ф., 2007; Фоломеева О.М., Насонов Е.Л., 2010], приводя к возникновению новых случаев болезни у лиц молодого и среднего возраста, что имеет колоссальное медицинское и социальное значение [Мазуров В.И., Лила А.М., 2000; Sony J., 2004; Насонов E.JI., 2010].

Установлено, что именно первые годы заболевания являются решающими в развитии и прогрессировании патологического процесса. В самый ранний период РА, когда болезнь находится в первичной, экссудативной фазе, ее обратимость существенно выше, ввиду еще не сложившихся аутоиммунных механизмов [Насонов Е.Л., 2002; Демидова Н.В., Гусева И.А., Каратеев Д.Е., 2010] и отсутствия морфологической основы суставной деструкции – синовиального паннуса [Duffy T., Bresnian B., 2001; Emery P., Breedveld F.C., et al., 2002; Каратеев Д.Е., с соавт., 2002].

Однако к настоящему времени полностью не определены специфические признаки ранней стадии болезни [Saraux A., Berthelot J.M., et al., 2003; Aletaha D., et al., 2004; Каратеев Д.Е., и др., 2005; Machold K.P., et al., 2006].
В последние годы высказывается мнение о несостоятельности критериев Американской коллегии ревматологов (ACR, 1987 г.) для раннего РА (рРА), при этом позволяющих с чувствительностью 91-94% и специфичностью 89-90% диагностировать заболевание при развернутой клинической картине [Мурадянц A.A., 2004; Aletaha D., et al., 2005; Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008].

Многими исследователями основной причиной трудности диагностики рРА называется именно отсутствие четких критериальных признаков [Quinn M. A., 2001; Aletaha D., 2004; Каратеев Д.Е., 2005]. В связи с этим, при недостатке классификационных параметров какого-либо ревматического заболевания (РЗ), но при наличии персистирующего артрита одного или более суставов в настоящее время выделяется группа недифференцированного артрита (НДА), из которой возможна трансформация в РА [Harrison В., 2000; Huizin T. W. J. et al., 2003; Gossec L., 2004]. Однако вопрос о целесообразности выделения данной нозологической единицы остается дискутабельным, и наиболее важной является проблема разработки прогностических критериев трансформации НДА в РА [Scott D.L. 2000; Каратеев Д.Е., 2008].

Наряду с вышесказанным малоизученной остается проблема и ранней диагностики РА при отсутствии ревматоидного фактора (РФ) в крови. Не уточнены такие вопросы как: особенности иммунологической картины серонегативного РА в дебюте, темпы прогрессирования болезни и функциональных нарушений. При этом ставится под сомнение диагностические и прогностические значения и самих РФ. Важным дополнением для верификации ревматоидного воспаления в настоящее время могут являться антитела к циклическим цитруллинированным пептидам (АЦЦП), в т.ч. к цитруллин-содержащему виментину (АЦВ) [Schellekens G.A., 2000; Лапин C.B., 2005]. По предварительным данным АЦЦП обладают 85–97% специфичностью и 60-85% чувствительностью для РА [Dubucquoi S., 2004; Чемерис Н.В., 2005; Беляева И.Б., 2007; Насонов Е.Л., 2010], при этом выявляются у 34-69,3% серонегативных по РФ. Однако некоторые авторы отмечают более низкие показатели встречаемости данного маркера при рРА – у 40% в общей группе и только у 14% больных, негативных по РФ [Goldbach-Mansky R., 2000], в связи с чем, для оценки значения АЦЦП как диагностического и прогностического маркера рРА необходимы новые исследования.

Анализ данных последних лет доказал низкую информативность традиционной рентгенографии (РГ) кистей и стоп для верификации рРА [Drossaers K. W., Kroon H.M. et al., 2000]. В диагностику рРА в последние годы внедряются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), однако диагностическая эффективность данных инновационных методов требует дальнейшего изучения [McQueen F., 1999: Morel J., Combe B., 2005].

Таким образом, данные предпосылки диктуют необходимость совершенствования диагностических подходов и разработки новых эффективных критериев прогноза, особенно на ранней стадии развития РА, что определило цели и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и прогнозирование исходов раннего ревматоидного артрита путем определения наиболее значимых клинических, лабораторных и инструментальных предикторов развития суставной деструкции.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ клинических, лабораторных, инструментальных параметров у больных недифференцированным и ранним ревматоидным артритом.

3. Дать характеристику вариантам течения болезни у пациентов с ранним ревматоидным артритом в динамике наблюдения.

4. Оценить диагностическую и прогностическую значимость клинических, серологических, иммунологических и инструментальных показателей для развития деструктивного артрита.

Научная новизна

Впервые выявлены дополнительные клинические, серологические, иммунологические и инструментальные особенности дебюта, вариантов течения и исходов раннего ревматоидного артрита. Продемонстрировано, что определение антивиментиновых антител является более информативным тестом, по сравнению с ревматоидным фактором, артросонография - более чувствительным методом исследования периферических суставов, чем рентгенография у больных в начальной стадии развития болезни.

Впервые обоснованы принципы определения диагностических и прогностических факторов риска развития эрозивно-деструктивных изменений в суставах у больных ранним ревматоидным артритом.

Практическая значимость

Разработаны рекомендации по определению антител к цитруллинированному виментину и инерлейкина-6 в плазме у больных недифференцированным и ранним ревматоидным артритом в качестве диагностических и прогностических критериев болезни.

Показано что использование артросонографии у больных с недифференцированным и ранним ревматоидным артритом при отсутствии достоверных рентгенологических признаков позволит с высокой степенью достоверности осуществлять дифференциальную диагностику в наиболее ранние сроки развития деструктивного артрита.

Положения, выносимые на защиту:

Недифференцированный артрит является самостоятельной нозологической единицей с развитием не эрозивного моно- или олигоартрита, низкой степенью клинической и иммунологической активности и высокой вероятностью трансформации в ревматоидный артрит.
У больных ранним ревматоидным артритом уже на первом году развития болезни наблюдается серопозитивный по РФ и антивиментиновым антителам деструктивный полиартрит. Антитела к цитруллин-содержащему виментину и артросонография периферических суставов являются более эффективными диагностическими тестами по сравнению с РФ и рентгенографией.
Факторами риска ранней деструкции суставов при ревматоидном артрите являются активный полиартрит с высокими серологическими показателями в плазме крови, наличием теносиновита и гиперваскуляризации синовии при артросонографии.

Внедрение в практику

Публикации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 247 литературных источников, в том числе 60 отечественных и 187 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 12 рисунками.

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных

Проведено обследование 562 пациентов (140 мужчин и 422 женщины), в возрасте от 17 до 70 лет (в среднем 45,02±12,4 лет), с наличием суставного синдрома (артрита). В динамике наблюдения все обследуемые были определены в следующие группы:

– в I группу, группу недифференцированного артрита (НДА), определяли больного, если на момент обследования у него выявлялись признаки воспалительного поражения суставов, но не было достаточного числа критериев для диагноза РА по ACR, 1987г., и отсутствовали определенные критерии другой нозологии. Данную группу составили соответственно 204 пациентов – 48 мужчин и 156 женщины, средний возраст которых был 44,46±13,36 года. Длительность заболевания в среднем составляла 6,0±2,9 месяцев;

– во II группу вошли пациенты в возрасте 47,87±15,1 лет с различными воспалительными и дегенеративными заболеваниями суставов, а так же системными заболеваниями соединительной ткани (СЗСТ) и системными васкулитами (СВ). 136 пациентам данной группы за период наблюдения были выставлены следующие диагнозы: остеоартроз – 76 (55,88%) пациентам, анкилозирующий спондилоартрит – 18 (13,24%), СКВ – 19 (13,97%), подагра - 11 (8,09%), псориатическая артропатия – 8 (5,88%), реактивный артрит – 4 (2,94%), системный васкулит - 3 (2,21%), эндокринологичекая артропатия – 3 (2,21%), дермато/полимиозит – 4 (2,94%) больных.

– III группу составили 222 пациента в возрасте 45,55±11,12 лет - 49 мужчин и 173 женщины, с диагнозом раннего ревматоидного артрита (рРА) и длительностью заболевания в среднем 6,8±3,7 месяцев. Диагноз рРА выставлялся на основании критериев Американской коллегии ревматологов/Европейской антиревматической лиги (ACR/EULAR, 2010) для ранней диагностики РА и ACR, 1987.

За весь период наблюдения - от 12 до 18 месяцев (в среднем 13,7±4,3 месяцев) из группы НДА у 108 (52,9%) пациентов была зарегистрирована трансформация в РА, у 17 (8,3%) – спонтанная ремиссия, у 14 (6,9%) – другие РЗ, у 65 (31,9%) сохранялся неопределенный суставной синдром. Таким образом, к окончанию исследования группу обследованных составили: с РА – 330 (60,55%) больных; с НДА – 65 (11,92%) и с другими заболеваниями – 150 (27,53%) пациентов.

Клинико-лабораторное и инструментальное исследование

Комплексное клиническое и лабораторное обследование всем пациентам проводилось в Тюменском областном ревматологическом центре.

Рис. 4. Сравнительная характеристика диагностической ценности критериев ACR, 1987 и ACR/EULAR, 2010

*– достоверность различий между группами с разной длительностью заболевания p

Получены значимые прямые корреляционные взаимосвязями между уровнем ИЛ-6 и наличием эрозий при рентгено- и артросонографии, DAS28, количеством припухших суставов, уровнем АЦВ (табл. 9)

Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о патогенетической значимости цитокинов в развитии клинико-лабораторной активности и системных проявлений, а также формировании локального воспаления и суставных деструкций у больных рРА.

Степень корреляции титров ИЛ-6 с клиническими и лабораторными показателями РА

Лечение ревматоидного артрита (РА) должно быть направлено не просто на улучшение самочувствия больных, а на достижение ремиссии или низкой активности болезни⬇️⬇️⬇️

Традиционная базисная терапия является основой лечения РА. Она остается методом выбора для больных, не получавших ранее лечение.

Это первый препарат, который был разработан специально для лечения РА, в отличии от использовавшихся ранее (того же метотрексата, например). Его быстрое продвижение определялось, прежде всего, уровнем развития ревматологии в тот период: отношение ревматологов к РА уже существенно изменилось и его перестали считать доброкачественной болезнью (ну не рак же, как считали ранее…).

Ревматоидный артрит: парадокс ожирения

Ревматоидный артрит: метод 4х пальцев

Сегодня предлагаю всем побыть немножко ревматологами и оценить новую методику пальпации пястно-фаланговых суставов (это те, которые у основания пальчиков).

Метод получил название дорсальная 4-пальцевая методика (DFFT) и является новым и надежным методом исследования этих суставов у пациентов с ревматоидным артритом. Метод намного лучше коррелирует с данными ультразвукового исследования, нежели традиционная 2-пальцевая техника (TFT), об этом чуть ниже)

Оценка состояния и функции суставов играет одну из ключевых ролей в постановке диагноза, однако используемые для этого методы визуализации, такие как МРТ и УЗИ более чувствительны к выявлению синовиту, нежели осмотр суставов. Однако УЗИ, а уж тем более МРТ, как говорится, не наделаешься, поэтому была разработана новая 4-пальцевая методика.

Ревматоидный артрит: УЗИ суставов

Друзья, ну оооочень много вопросов поступает о различных методах диагностики ревматических болезней. И правда, что выбрать из такого многообразия. УЗИ, рентген, МРТ, КТ… Постараюсь побольше уделять времени методам диагностики. А сегодня про УЗИ. Метод относительно (!) новый в практической ревматологии и вызывающий массу вопросов и споров относительно его целесообразности и ситуациях применения на практике.

Существуют рекомендации и алгоритмы практического применения ультразвука для диагностики и контроля за эффективностью терапии ревматоидного артрита (РА). Вот сегодня о них и поговорим, хочется чтобы вы сами разобрались в этом вопросе.

Обзор фармацевтического рынка

Друзья, вот прям ничего мудрёного писать даже не хочется, хотя в голове много всяких тем и мыслей.

В общем, кому интересно — читаем, комментируем 🙂

Ревматоидный артрит и зубы: новые данные

А вот недавно были получены иные данные.

МРТ кистей: подводные камни

Друзья, я надеюсь, что мой сайт вам полезен, так как я уже давно пошла по пути обсуждения более частных вопросов ревматологии. Просто информацию про болезни вы всегда можете найти в открытом доступе. А вот мне куда более интересно рассказывать вам про всякие новинки, нюансы диагностики и лечения, и прочие интересности.

Сегодня про относительно новый (конкретно в данном вопросе) и набирающий обороты метод ранней диагностики ревматоидного артрита — МРТ кистей. И действительно, МРТ кистей наряду с обнаружением антицитруллинированных пептидов (АЦЦП, антиMCV и некоторых других) является мощным (или модным?) диагностическим инструментом ранней диагностики этого заболевания. И я сама лично отправляла на это исследование, конечно, с оговоркой, что метод относительно новый, мало клинического опыта у рентгенологов, и не всегда мы точно знаем, что искать-то надо. И вот новые данные…

Кожные проявления ревматических болезней. Часть 3.

Ревматоидный артрит

Ревматоидные узелки – одно из наиболее типичных кожных проявлений РА. Наблюдаются примерно в 15-25% случаев. Размер узелков колеблется от нескольких мм до нескольких см в диаметре. Локализуются преимущественно возле суставов. Обычно безболезненны и не доставляют неудобств, но могут травмироваться, изъязвляться. Могут располагаться и во внутренних органах (лёгкие, сердце).
Метотрексатовый нодулез. У больных, получающих метотрексат, описано развитие подкожных узелков, отличающихся от ревматоидных узлов меньшим размером и нетипичной локализацией. Обычно эти нетипичные узелки локализуются на кистях. Метотрексатовый нодулез может развиться у больных, серонегативных по ревматоидному фактору (РФ) и в период ремиссии артрита. Имеются данные о том, что назначение гидроксихлорохина в большинстве случаев приводит к регрессу нодулеза.
Ревматоидный васкулит. Обычно развивается на поздних стадиях заболевания, могут наблюдаться локальные кровоизлияния, инфаркты ногтевого ложа, нейропатия. Чаще страдают мужчины. Васкулит является предпосылкой к усилению проводимой терапии.
Ревматоидный нейтрофильный дерматоз (синдром Свита) — редкое обострение активного серопозитивного РА, при котором наблюдаются красные высыпания и бляшки на руках (особенно в области предплечья).
Erythema elevatum diutinum (кольцевидная гранулёма) — редкое осложнение, характеризуется наличием стойких красных или пурпурных узелков, располагаются группами вблизи суставов, особенно на тыльных поверхностях кистей, запястий и в области коленных суставов. Вначале узелки мягкие, но в дальнейшем из-за фиброзных изменений становятся твёрдыми.

Ревматоидный артрит: 12 подозрительных симптомов

Добрый день. Сегодня хочется поговорить о том, какие симптомы могут быть подозрительными в отношении ревматоидного артрита. Впоследствии буду стараться писать и о других ревматических заболеваниях.

Ставить себе диагнозы заочно не стоит, но стоит помнить, что есть такой доктор — ревматолог, который является профильным (!) специалистом по воспалительным заболеваниям суставов. Пожалуйста, не тратьте время на лечение у терапевтов, травматологов, неврологов и тд, которые зачастую не обладают (и не должны!) должной квалификацией для лечения ревматических заболеваний. Чтобы ревматологи потом не получали подобные письма с какими-то непонятными схемами лечения.

На правах рукописи

БУЛДАКОВА ЮЛИЯ РАФАЭЛЕВНА

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С РЕВМАТОИДНЫМИ УЗЕЛКАМИ:

14.00.05 - Внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Алиханов Багдади Абумуслимович

Научный консультант:

доктор медицинских наук Тимофеев Виталий Тимофеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Надежда Александровна Шостак

доктор медицинских наук, профессор Александр Эдуардович Радзевич

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского Государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а)

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Ющук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одной из актуальных проблем современной ревматологии является совершенствование диагностики и лечения ревматоидного артрита (РА). Несмотря на несомненные успехи последних десятилетий, все еще не удается прогнозировать тяжесть течения РА, быстро и надежно подавлять его активность.

Литературные данные о патологии иммунной системы при РА, содержат немало сведений о фенотипе и функции лимфоцитов и субпопуляциях Т-лимфоцитов в синовии и в синовиальной жидкости больных, значительно меньше данных отражают фенотип и функции лим-фоцитов периферической крови больных РА, единичны данные о фенотипе лимфоцитов периферической крови у больных РА с наличием РУ.

В настоящее время уделяется большое внимание роли адгезивных рецепторов в патогенезе аутоиммунного и гранулематозного воспаления, однако процессы адгезии лимфоцитов периферической крови больных РА с наличием РУ к клеткам микроокружения изучены недостаточно.

Цель исследования:

Определение у больных РА с ревматоидными узелками особенностей параметров клинико-лабораторной активности заболевания, показателей рецепторного фенотипа и адгезивности лимфоцитов периферической крови.

Задачи исследования:

1. Провести исследование суставного статуса и клинико-лабораторной активности у больных РА с ревматоидными узелками и без таковых.

2. Провести исследование внесуставных проявлений РА у больных с ревматоидными узелками и без таковых.

3. Изучить CD-фенотип лимфоцитов периферической крови с определением маркеров активации, дифференциации, созревания и адгезии у больных исследуемых групп и здоровых лиц.

4. Сопоставить данные клинического и иммунологического обследования больных РА с ревматоидными узелками и без таковых.

5. Изучить способность к адгезивному взаимодействию лимфоцитов периферической крови больных РА и здоровых лиц с культурами эпителиальных клеток тимуса, легких и фибробластами в эксперименте in vitro.

Научная новизна. На основании комплексного клинико-лабораторного обследования 120 больных РА выявлены особенности течения РА, заключающиеся в том, что у больных РА с ревматоидными узелками преобладают внесуставные проявления, связанные с аутоиммуноагрессией и пролиферацией лимфоцитов в тканях (лимфаденопатия, кожный васкулит, узловатая эритема, иридоциклит), тогда как у больных РА без ревматоидных узелков превалируют внесуставные проявления, связанные с неспецифическим воспалением и интоксикацией (потеря массы тела, лихорадка, анемия).

Впервые у больных РА с ревматоидными узелками установлено достоверное снижение в периферической крови абсолютного содержания лимфоцитов, несущих основной Т-клеточный маркер CD3, как по сравнению с группой контроля, так и по сравнению с больными РА без ревматоидных узелков. Методом корреляционного анализа выявлена обратная зависимость между содержанием в периферической крови лимфоцитов CD3+ и показателем множественности ревматоидных узелков, что может быть объяснено повышенной миграцией Т-лимфоцитов из периферической крови в ткани у больных РА с ревматоидными узелками.

Впервые в обеих группах больных РА выявлено многократное повышение в периферической крови уровня лимфоцитов, несущих CD10 (маркер незрелых Т- и В-лимфоцитов), что, возможно, связано с нарушением созревания лимфоцитов у больных РА.

Впервые в эксперименте in vitro при сокультивировании лимфоцитов периферической крови больных РА с эпителием тимуса и легких и фибробластами обнаружена повышенная адгезивная активность лимфоцитов больных РА независимо от наличия ревматоидных узелков по сравнению с лимфоцитами здоровых лиц.

Практическая значимость работы. Исследован рецепторный аппарат лимфоцитов периферической крови больных РА в подгруппах с наличием или отсутствием РУ и выявлен ряд отличий, имеющих диагностическую ценность.

В эксперименте in vitro изучена способность лимфоцитов больных РА с ревматоидными узелками и без таковых к адгезии с клетками эпителиальных линий: in vitro смоделированы процессы, подобные которым имеют место в условиях гранулематозного воспаления, в том числе в РУ.

Выявлены внутринозологические отличия в клиническом течении РА с

ревматоидными узелками и без таковых, что дополняет знания, применяемые

в диагностике, лечении и динамическом наблюдении за больным РА.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику 31 отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, а также используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического факультета ГОУ ВПО МГМСУ с кафедрой факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедрой факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней ГКА им. Маймонида министерства образования и науки РФ и врачей терапевтических отделений ГКБ 67 Департамента здравоохранения г. Москвы (г. Москва, март 2007 г.).

Личное участие автора в разработке проблемы: соискателем лично обследованы 120 больных РА, из них 70 с привлечением иммунологических методик; проведена серия из 100 экспериментов in vitro по определению адгезивности лимфоцитов больных РА к эпителиальным клеточным линиям по разработанной при участии автора методике. Произведена статистическая обработка и обобщение результатов исследования, выработаны практические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация содержит введение, обзор литературы, главу о материалах и методах исследования, собственные данные, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы из 150 работ отечественных и 75 работ иностранных авторов. Объем работы 125 печатных страниц, включены 21 таблица, 13 рисунков, 2 клинических примера.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы и методы. Клиническая характеристика больных.

В работе использованы данные стационарного и амбулаторного обследования 120 (37 мужчин и 83 женщины в возрасте от 24 до 73 лет) больных достоверным РА по пересмотренным критериям АРА (1987). Иммунологические методики применены у 70 из 120 больных РА.

Таблица 1.

Нозология и количество больных	Возраст больных (г.)	Средний возраст дебюта РА (г.)	Средняя длительность заболевания (г.)
РА с наличием РУ n=85	52,4±7,2	45,4±12,2	7,3±5,9
РА без РУ n=35	53,1±7,2	46,5±5,9	6,6±5,4

Возраст и длительность заболевания больных РА.

Группу контроля составили 25 здоровых лиц, сопоставимых по полу, средний возраст которых был 39,9±4,9 г.

Обследование больных проходило в ревматологическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (зав. отд. к.м.н. Е.И. Шмидт) и в Московском городском ревматологическом центре (МГРЦ) (зав. МГРЦ К.М. Коган), а также в иммунологической лаборатории кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ (зав. кафедрой проф. Н.А. Шостак). Здоровые лица были обследованы в ГП №79 СЗАО г. Москвы (гл. врач Г.А. Василькова).

Стадию РА определяли по Штейнброкеру (O. Steinbrocker, 1949). Изменения в суставах, соответствующие II стадии артрита, имели место у половины больных обеих групп (в процентном соотношении), отмечалось процентное преобладание I стадии артрита у больных РА без РУ и, напротив, III стадии артрита у больных РА с наличием РУ (табл. 2).

Таблица 2.

Больные РА	I	II	III	IV
РА с РУ, n=85	10 11,7%	43 50,6%	23 27,1%	7 8,2%
РА без РУ, n=35	8 22,9%	19 54,3%	6 17,1%	2 5,7%

Рентгенологическая стадия РА у исследуемых больных.

Активность РА определялась в соответствии с рекомендациями EULAR (Европейской антиревматической лиги) путем подсчета DAS28 (Disease Activity Score). Активность умеренной степени определена у 55,3% больных РА с наличием РУ и у 57,15% больных РА без РУ, высокой степени - у 44,7% больных РА с наличием РУ и 42,85% больных РА без РУ, минимальная степень активности не имела место.

Статистический анализ полученных данных. Статистический анализ данных выполнялся с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями (Реброва О.Ю., 2002).

Описательная статистика количественных признаков представлена средними и средне-квадратическими отклонениями (в формате M+s; в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами.

При анализе соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро-Уилка.

Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применялся непараметрический дисперсионный анализ по Краскел-Уоллису, множественные post hoc сравнения групп по Сигэл и Кастеллан, тест Манна-Уитни, для сравнения связанных групп – тест Вилкоксона. Сравнение несвязанных групп по качественным признакам проводилось с использованием теста Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Проводился непараметрический корреляционный анализ по Спирмену.

Внесуставные проявления у больных РА.

Как видно из таблицы, только у больных РА с наличием РУ были выявлены полинейропатия (3), лимфаденопатия (8), узловатая эритема (1), иридоциклит (1), эписклерит (1), кожный васкулит (7). Все эти проявления (суммарно 21) связаны с пролиферацией Лф, иммунокомлексными и гранулематозными реакциями. У больных РА без РУ отмечались лишь 1 случай кожного васкулита и 2 случая синдрома Шегрена, сходными по патогенезу с вышеперечисленными, а преобладали внесуставные проявления, связанные с неспецифическим воспалением и интоксикацией (лихорадка, потеря массы тела, анемия).

РФ был обнаружен у 80 из 85 больных (94,1%) группы РА с наличием РУ и у 31 из 35 (88,60%) пациентов группы РА без РУ. Преобладание высоких титров РФ (1:640 и выше) у пациентов с РУ не достигло статистической достоверности (табл. 8).

Таблица 8.

Группа	РФ не об-наружен n/%	1:40 n/%	1:80 n/%	1:160 n/%	1:320 n/%	1:640 n/%	1:1280 n/%	более 1:1280 n/%
РА с РУ n=85	5 5,9%	2 2,3%	6 7,1%	7 8,2%	18 21,2%	23 27,1%	22 25,9%	2 2,4%
РА без РУ n=35	4 11,4%	2 5,7%	5 14,3%	6 17,1%	7 20,0%	6 17,1%	5 14,3%	0 0%

Процентное соотношение титров РФ у больных РА

Примечание: в таблице учтены максимальные значения титров РФ за период наблюдения.

Уровень IgG, IgА, IgM был достоверно повышен в обеих группах РА по сравнению с контролем (табл. 9).

Таблица 9.

Ig группа	IgG (г/л)	IgA (г/л)	IgM (г/л)
РА с наличием РУ (n=30)	17,72* ± 1,32	4,14 ± 0,34	2,83 ± 0,17
РА без РУ (n=32)	20,98 ± 0,89	4,93 ± 0,32	3,01 ± 0,18
Здоровые (n=20)	14,67 ± 0,56	3,14 ± 0,18	1,57 ± 0,10

Содержание иммуноглобулинов A, M, G в крови больных РА.

CD-маркеры лимфоцитов больных РА в абсолютных значениях.

Читайте также: