Асимметрия носогубных складок и сухожильных рефлексов

По данным Национального НИИ общественного здоровья РАМН среди причин госпитализации взрослого населения по направлению скорой медицинской помощи на первом месте стоят болезни системы кровообращения, в структуре которых цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ишемической болезни сердца.

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются центральной проблемой современной неврологии. Те пациенты, которые при первых признаках инсульта обращаются за медицинской помощью на СМП, имеют реальный шанс получить современное лечение своевременно.

Это положение определяет первостепенную задачу бригады скорой медицинской помощи — правильная диагностика ОНМК на догоспитальном этапе.

Учитывая специфику работы выездных бригад (лимит времени, отсутствие дополнительных методов исследования) единственным доступным способом оценки состояния головного мозга является неврологический осмотр.

Цель неврологического обследования — получение ответа на единственный вопрос: есть ли поражение центральной нервной системы? Фундаментом для постановки правильного диагноза, кроме данных анамнеза, является последовательное изучение неврологического статуса, а единственным способом обосновать его — регистрация всей полученной информации в карте вызова СМП.

Всё это диктует необходимость разработки и внедрения в повседневную практику работы СМП четкого алгоритма оценки и описания неврологического статуса у пациентов не только с острой цереброваскулярной патологией, но и с поражением ЦНС другой этиологии (черепно-мозговая травма, нейроинфекция, токсические поражения головного мозга).

Для экспресс-оценки неврологического статуса и уверенном суждении о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы на ДГЭ необходимо и достаточно провести краткий неврологический осмотр по предложенному плану.

Алгоритм оценки неврологического статуса

ОНМК диагностируют при внезапном появлении очаговой, общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

К общемозговой симптоматике относятся: нарушения сознания, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, судороги.

Для количественной оценки сознания наиболее часто используется шкала ком Глазго. Для этого проводится балльная оценка по трем критериям (открывание глаз, спонтанная речь и движения), и по сумме баллов определяется уровень нарушения сознания (15 — ясное сознание, 13–14 — оглушение, 9–12 — сопор, 3–8 — кома).

Головная боль наиболее характерна для геморрагических форм инсульта, как правило, одновременно с ней возникают тошнота, рвота, светобоязнь, очаговая неврологическая симптоматика. Вслед за ней обычно возникают угнетение сознания, рвота, грубые неврологические нарушения.

Судороги (тонические, тонико-клонические, генерализованные или фокальные) иногда наблюдаются в начале инсульта (в первую очередь — геморрагического).

Очаговые неврологические симптомы

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих нарушений: двигательных (парезы, параличи); речевых (афазия, дизартрия); чувствительных (гипестезия); координаторных (атаксия, абазия, астазия); зрительных (амавроз, гемианопсии, скотомы); высших психических функций и памяти (фиксационная или транзиторная глобальная амнезия, дезориентированность во времени).

Для выявления очаговой неврологической симптоматики на догоспитальном этапе необходимо, прежде всего, использовать алгоритм FAST-теста, а при невозможности его проведения или получении неубедительных результатов обязательно дополнять оценкой других составляющих неврологического статуса.

FAST-тест состоит из четырех элементов.

• Face (лицо) — просят пациента улыбнуться или показать зубы. При инсульте происходит заметная асимметрия лица — угол рта с одной стороны опущен.
• Arm (рука) — просят пациента поднять и удерживать обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
• Speech (речь) — просят пациента сказать простую фразу. При инсульте не получается четко выговорить слова, либо речь отсутствует.
• Time (время) — чем раньше будет оказана помощь, тем больше шансов на восстановление.

Фундаментом для постановки правильного диагноза ОНМК является последовательное изучение неврологического статуса.

Афазия — нарушение, при котором утрачивается возможность пользоваться словами для общения с окружающими при сохраненной функции артикуляционного аппарата и слуха. Наиболее часто встречаются сенсорная (непонимание обращенной речи), моторная (невозможность говорить при сохраненном понимании обращенной речи) и сенсомоторная афазия (непонимание обращенной речи и невозможность говорить).

Из зрительных нарушений при инсульте возможно появление различных видов гемианопсии. Гемианопсия — это частичное выпадение одной половины поля зрения. Иногда (при поражении затылочной доли) гемианопсия может быть единственным симптомом ОНМК.

Ориентировочно гемианопсию можно подтвердить пробой с делением полотенца. Врач располагается напротив больного и горизонтально натягивает полотенце (бинт) длиной около 80 см двумя руками. Больной фиксирует свой взгляд в одной точке и показывает, где он видит середину полотенца. На стороне гемианопсии остается более длинный конец полотенца.

Зрачки: обращают внимание на ширину и симметричность зрачков, их реакцию на свет. Разная величина зрачков (анизокория) является грозным симптомом, возникающим, как правило, при поражении ствола головного мозга.

Глазодвигательные нарушения: оценивают положение глазных яблок и объем их движений. Просят больного следить глазами, не поворачивая голову, за движущимся в горизонтальной и вертикальной плоскости предметом.

При инсульте могут наблюдаться следующие глазодвигательные нарушения: парез взора — ограничение объема движения глазных яблок в горизонтальной или вертикальной плоскости; девиация глазных яблок — насильственный поворот глазных яблок в сторону; нистагм — непроизвольные ритмичные, колебательные движения глаз; диплопия — двоение видимых предметов.

Симметричность лица: обращают внимание на симметричность лобных складок, глазных щелей, носогубных складок, углов рта. Просят пациента наморщить лоб, нахмурить брови, зажмурить глаза, показать зубы (улыбнуться).

Парез мимических мышц: а — центральный, б — периферический

В случае периферического пареза поражаются верхняя и нижняя группы мышц. При этом кроме сглаженности носогубной складки и опущения угла рта наблюдаются сглаженность складок лба, неполное смыкание век (лагофтальм), глазное яблоко отходит кверху (феномен Белла), возможно слезотечение.

Если у пациента имеется периферический парез мимических мышц и отсутствует другая неврологическая симптоматика (гемипарез), то более вероятен диагноз нейропатия лицевого нерва, а не инсульт.

Девиация языка: просят пациента показать язык. Обращают внимание на отклонения его от средней линии (девиация языка). При инсультах может происходить отклонение языка в сторону противоположную очагу.

Глотание и фонация: при поражении ствола головного мозга может возникнуть так называемый бульбарный синдром, который включает в себя: расстройство глотания (дисфагия); утрату звучности голоса (афония); носовой оттенок голоса (назолалия); нарушение членораздельности произношения звуков (дизартрия).

Двигательные нарушения (парезы): пробы на скрытый парез проводятся при выключении контроля зрения. Верхняя проба Барре — просят больного вытянуть вперед руки ладонями вверх и с закрытыми глазами удерживать их 10 секунд. Конечность на стороне пареза опускается или сгибается в суставах, а кисть начинает поворачиваться ладонью вниз (переходит в положение пронации).

Нижняя проба Барре — пациента, лежащего на спине, просят поднять обе ноги на 30 градусов и удержать их в таком состоянии в течение 5 секунд. Нога на стороне пареза начнет опускаться. Необходимо отличать слабость одной ноги от общей слабости и неспособности удерживать ноги в принципе.

У пациентов с нарушенным сознанием парез можно выявить следующим образом: поднять руки над постелью и одновременно отпустить. Паретичная рука падает резче, чем здоровая.

Необходимо обратить внимание на форму бедер и положение стоп: на стороне пареза бедро кажется более распластанным, а стопа ротирована кнаружи больше, чем на здоровой стороне. Если поднять ноги за стопы, то паретичная нога прогибается в коленном суставе сильнее, чем здоровая.

Патологические рефлексы: для диагностики ОНМК на догоспитальном этапе достаточно проверить наиболее часто встречающийся рефлекс Бабинского. Он проявляется медленным разгибанием большого пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев, иногда со сгибанием ноги в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах, в ответ на штриховое раздражение наружного края подошвы.

Нарушения чувствительности: на догоспитальном этапе достаточно оценить болевую чувствительность. Для этого наносят уколы на симметричные участки тела справа и слева, выясняя, одинаково или нет их ощущает пациент.

Уколы не должны быть слишком частыми и сильными, нужно стараться наносить их с одинаковой силой. При ОНМК чаще всего встречается гемигипестезия (снижение чувствительности в одной половине тела).

Нарушения координации: расстройство координации произвольных движений при сохраненной мышечной силе носит название атаксия.

Атаксию исследуют с помощью координационных проб (например, пальценосовой), при выполнении которых можно выявить мимопопадание и интенционный тремор (дрожание руки при приближении к цели). Также возможна походка на широком основании (широко расставив ноги), замедленная скандированная (разорванная на слоги) речь.

Менингеальный синдром

Менингеальный синдром — это симптомокомплекс, возникающий при раздражении мозговых оболочек. Он характеризуется интенсивной головной болью, нередко тошнотой, рвотой, общей гиперестезией, менингеальными знаками.

Менингеальные знаки могут появляться одновременно с общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, а при субарахноидальных кровоизлияниях могут выступать в качестве единственного клинического проявления болезни.

К ним относятся следующие симптомы.

Ригидность затылочных мышц. Попытка пассивно пригнуть голову к груди выявляет напряжение затылочных мышц и при этом оказывается невозможным приближение подбородка пациента к грудине.

Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах.

Верхний симптом Брудзинского — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу (проверяется одновременно с ригидностью затылочных мышц).

Нижний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и разгибании её в коленном суставе происходит непроизвольное сгибание другой ноги.

Безусловно, данный алгоритм значительно упрощает истинную картину заболевания за счет потери ряда деталей, однако он практичен и может быть использован для применения бригадами СМП в повседневной практике, поскольку позволяет при экономном расходовании времени провести экспресс-оценку всех неврологических симптомов, появление которых возможно при ОНМК.

В зависимости от основных жалоб пациента наиболее важные данные о наличии или отсутствии тех или иных характерных симптомов должны быть внесены в карту вызова СМП.

Проведение экспресс-оценки неврологического статуса по предложенному алгоритму позволяет с высокой долей уверенности судить о наличии или отсутствии повреждения центральной нервной системы.

М. А. Милосердов, Д. С. Скоротецкий, Н. Н. Маслова

• Recent Entries
• Archive
• Friends
• Profile
• Memories

Инсульт: как распознать и что делать

В интернете можно отыскать много информации на тему "как распознать инсульт". Однако вся эта инфа сводится к рекомендациям попросить улыбнуться и произнести ту или иную фразу, а также попросить человека пройти по прямой. Все это хорошо и правильно (точнее, лучше, чем ничего), но я хочу рассказать об инсульте немного иначе.

Этот пост не будет оптимистичным, как большинство текстов о болезнях в этом блоге, скорее, наоборот. Потому что острое нарушение мозгового кровообращения - штука многоликая, серьезная и опасная.

Что такое инсульт

Наверное, не нужно лезть в дебри врачебной классификации инсультов. Важно понимать, что инсульт, или острое нарушение мозгового кровообращения - это проблема, в которой задействованы артерии мозга.

Разрыв сосуда приводит к кровоизлиянию: это значит, кровь изливается в вещество мозга, пропитывает и повреждает его, а еще может попадать в желудочки мозга и под мозговые оболочки. Это то, что в классической художественной литературе описывается как "случился удар".

Еще просвет сосуда может перекрываться тромбом, атеросклеротической бляшкой, эмболом. В результате движение крови по артерии нарушается и ткань мозга начинает страдать от кислородного голодания, а потом и отмирать.

Есть и другие, более редкие варианты инсульта. Но это не так важно. Для обывателя куда важнее знать признаки, указывающие на возможное острое нарушение мозгового кровообращения.

Почему важно действовать быстро?

Головной мозг - это штука, благодаря которой человек делает любое действие - от самого на первый взгляд простого (глотание) до сложного (сочинение стихов, решение математических задач, планирование дел). Благодаря своему мозгу человек может ходить, сидеть и читать этот текст. За каждое действие отвечают определенные области. Их повреждение означает выпадение той иной функции.

При отсутствии своевременной медицинской помощи человеку с инсультом может произойти всякое. Велика вероятность, что умеренно нарушенный кровоток в той или иной мозговой артерии нарушится полностью. Это значит, что участок мозга, худо-бедно снабжавшийся кислородом и глюкозой, перестает получать все это, после чего - отмирает. Мертвую ткань нельзя восстановить.

Это означает, что выпадение той или иной функции будет окончательным (если человек выживет, через некоторое время в дело вступят механизмы нейропластичности, когда живые нейроны берут на себя функции утраченных - но это долгая и непростая история, и важно помнить, что возможности эти весьма ограничены).

Симптомы, которые могут указывать на инсульт

Что значит ОСТРОЕ нарушение мозгового кровообращения? Это внезапное, резкое возникновение симптомов. Иными словами - минуту назад ничего необычного не было, и вдруг появилось.

Перекос лица. Вот тут полезно вспомнить всем известную рекомендацию: попросить человека улыбнуться, надуть щеки, оскалить зубы. Плохой знак, если заметной становится асимметрия носогубных складок, щека "парусит", а улыбка становится "кривой".

Нарушения речи. Это может быть явная моторная афазия, когда человек не может произносить слова, или сенсорная афазия, когда создается впечатление, что человек не понимает, что говорит, "путает" слова. Есть и менее яркие, но не менее серьезные симптомы - это гнусавость речи ( "французский прононс") или нечеткость артикуляции, когда создается впечатление, что говоришь с пьяным.

Слабость в руке и/или ноге. Это хорошо заметно в движении - когда человек идет или совершает какие-то действия обеими руками. Можно попросить сжать обеими руками свои руки, или просто вытянуть обе руки вперед - слабая рука начнет опускаться. Важно: если человек жалуется на внезапное появление неловкости в руке, невозможность четко написать что-либо от руки - это тоже признак слабости.

Головокружение. При инсульте головокружение обычно сильное. Человеку трудно ходить. Его тошнит и рвет. Рвота не приносит облегчения.

Нарушения зрения. Возможно выпадение зрения на один глаз. Очень грозный симптом - резко возникшее двоение перед глазами. Это значит, что заинтересованы стволовые структуры мозга - а именно они обеспечивают жизненно важные акты дыхания и управления сердечно-сосудистой системой.

Нарушения глотания. Глотание - еще одна функция, которую обеспечивает ствол мозга. Если человек не может проглотить воду и начинает вдруг давиться - дело плохо. Смотрите на речь, спросите, нет ли двоенния перед глазами - эти симптомы часто идут вместе при стволовых инсультах.

Расстройства сознания. При инсультах бывают самые разные виды расстройств сознания - от легкой заторможенности, оглушенности, до глубокой комы, когда человек не реагирует на прикосновения и даже боль. Возможны судорожные припадки. Реже бывают острые психозы, когда нормальный человек вдруг становится неадекватным, агрессивным или просто очень странно себя ведет.

Важно: если человек потерял сознание и, падая, ударился головой, сообщите об этом врачу.

Как помочь больному?

При возникновении одного или нескольких перечисленных симптомов нужно вызывать скорую помощь. Не ждать, что "само пройдет". Не вызывать врача на дом. И тем более не надеяться, что "через неделю запишусь к неврологу, а там, глядишь, все пройдет".

Что нужно делать:

1. Измерить артериальное давление. Для врача скорой это будет полезная и важная информация. Если аппарат электронный, запомните также, какой пульс. Если пациент диабетик и у вас дома есть глюкометр, измерьте также глюкозу крови. Запишите все показатели на бумагу, чтобы не забыть и не перепутать.

2. Уложить человека. Горизонтальное положение поможет уменьшить потребность мозга, в том числе его пострадавшего участка, в кислороде. Так мы минимизируем последствия разрушительного для мозга процесса и выигрываем немного времени до поступления человека в стационар.

3. Открыть окно. Пусть кислорода в комнате будет как можно больше!

4. Успокоиться. Если вы родственник пациента, очень важно не создавать панику, не рыдать и не рвать на себе волосы. Вам страшно - но вашему близкому еще страшней. От страха поднимается давление. Это может ухудшить состояние пациента.

5. Найти амбулаторную карту. А также выписки из больниц и другие медицинские документы. Они понадобятся лечащему врачу стационара. Не забудьте заранее отыскать медицинский полис и паспорт.

6. Дать лекарства. Препараты, которые я сейчас назову, не имеют доказательной базы. Их эффективность сомнительна. Но, при отсутствии аллергии (!), они не принесут вреда и как минимум сработает эффект плацебо, который поможет пациенту успокоиться. Бригада скорой помощи все равно даст эти таблетки. Это 6-8 таблеток глицина под язык и 2 капли семакса в каждый носовой ход. Если вы не дадите человеку эти лекарства, ничего страшного не произойдет.

Что не нужно делать:

1. Давать другие лекарства. Повышение давления при инсульте - защитная реакция. Организм пытается любыми путями улучшить кровоснабжение пострадавшей области мозга. Поэтому не давайте человеку таблетки от давления! Его снижение может привести к резкому ухудшению состояния и даже смерти. Также не нужно давать жевать аспирин (тромбо-асс, кардиомагнил и прочее). Инсульт - это не инфаркт миокарда. На этапе вызова скорой мы можем только предполагать, что за вариант инсульта у человека (и инсульт ли это). Поэтому бессистемный прием антиаггрегантов может сделать хуже. Также не надо совать человеку нитроглицерин (снижает давление!), корвалол и любые другие лекарства из вашей аптечки.

2. Давать пациенту курить. Это кажется абсурдом, однако находятся индивидуумы, которые успевают покурить до приезда скорой. У меня был пациент с инсультом в стволовых структурах (одна из самых опасных локализаций, как мы помним), который посчитал, что если может ходить - то не все так страшно. А если покурить до приезда скорой - так и вовсе наступит внутренний дзен. Курение ухудшает состояние пациента - надеюсь, это очевидно для читателей моего блога.

3. Паниковать. Вам страшно за близкого человека - и это понятно. Но необходимо, насколько возможно, оставить эмоции в стороне. Вам предстоит отвечать на вопросы врача скорой, врача приемного отделения и лечащего врача. Скорей всего, это будут похожие вопросы. Не раздражайтесь. Старайтесь отвечать по существу и максимально полно.

Что еще нужно знать

Расскажу о реалиях нашей медицины. Я была по разные стороны работы с инсультными больными.

Была неврологом поликлиники, к которому на прием приходили пациенты с инсультами - и вызывала скорую помощь. И, пока она ехала, удерживала, объясняла, почему нельзя пойти в больницу своими ногами, почему нельзя ждать и почему нельзя покурить, чтобы успокоиться.

Была врачом приемного отделения в то время, когда коек для инсультных пациентов хронически не хватало, аппарата РКТ не было, и приходилось жестко фильтровать поступающих только по клиническим проявлениям болезни (иногда - по данным люмбальной пункции). Работала в реанимации, в которой не было лекарств, катетеров, аппарата ИВЛ и реаниматолога.

И вот что могу сказать: эти две стороны скорую помощь рвут на британский флаг. Врач поликлиники настаивает, что больного даже с сомнительными симптомами инсульта необходимо везти в инсультное отделение, чтобы сделать РКТ (к счастью, сейчас эти аппараты появились в наших неврологических стационарах). Потому что в противном случае именно поликлинический невролог окажется крайним.

Врач приемного помнит об отсутствии лишних коек и очень не рад "сомнительным" пациентам. И в любой ситуации, которая позволяет неоднозначно трактовать результаты КТ, он будет скандалить с врачами скорой и всеми правдами и неправдами отказывать пациенту в госпитализации. Потому что иметь административный секс с начальством за таких пациентов - удовольствие ниже среднего.

Виноваты не врачи - виновата долбаная оптимизация здравоохранения по инициативе людей, от медицины далеких: и вот стационары объединяют, койки сокращают, а инсультных больных меньше не становится.

Зная всю эту ситуацию, врачи скорой ведут себя очень по-разному. Большинство спецов все же имеют совесть и везут пациента в стационар. Но есть такие, которые следуют принципу "не парализовало - не инсульт", потому что им не хочется вступать в схватку с врачами приемного. Я специально подробно описала возможные симптомы ОНМК, чтобы стало понятно, что парализация - далеко не единственный признак инсульта.

Еще одна история

К терапевту поликлиники, где я работаю, пришел мужчина с жалобами на онемение левой руки и ноги. Заметил также неловкость в руке - не слабость, но рука стала какой-то непослушной. Я в тот день не работала, поэтому терапевт, недолго думая, вызвала скорую, справедливо полагая, что давление 180/100 и остро возникший неврологический дефицит у пациента вполне тянут на инсульт.

Приехавший врач скорой высмеял терапевта, утверждая, что онемение - признак субъективный и оценить его никак нельзя. Руки-ноги работают нормально. Какой инсульт, милая? И уехал восвояси, оставив терапевта обтекать.

На следующий день доктор обратилась за помощью ко мне. У мужчины за эти 24 часа наросла симптоматика: слабость в левой руке стала явной. Это уже был инсульт из учебника по неврологии. Я вызвала скорую. Мужчину забрали без вопросов. По КТ, разумеется, подтвердился инсульт.

Итог: сутки для лечения пациента потеряны. Врач скорой считает, что был прав (впрочем, полагаю, все же настанет ситуация, когда судьба возьмет его за жопу) и продолжает уверенно трещать на вызовах о том, что нарушения чувствительности - это недостаточный для проведения КТ признак.

Это - реалии нашей медицины. Может получиться так, что по скорой приедет нормальный доктор. А может приехать и индивидуум из описанной мной истории. Очень не любят забирать по скорой пожилых людей, аргументируя это "ну человек все равно старый, шо вы хотели".

Инсульт - это серьезно; и я уверена, что здесь всегда лучше перебдеть. Диагноз ставится по РКТ (если прошло больше суток, не менее информативной становится МРТ головного мозга).

У меня нет универсальной инструкции "что делать, если признаки инсульта есть, а скорая не забирает". Можно обратиться в приемное самостоятельно. Можно сделать РКТ платно, что поможет подтвердить (или исключить) инсульт, и вызывать скорую сразу после получения результатов. В любом случае - всегда лучше перестраховаться.

Рефлексом принято называть ответное воздействие организма на условия внешней среды или раздражение извне. Эти процессы происходят и контролируются благодаря деятельности нервной системы.

Но стоит учитывать, что рефлексы подразделяются на разные виды, которые осуществляют разнообразные реакции в организме. Так, рефлексы принято разделять на поверхностные и глубокие. Если поверхностные отвечают за небольшое количество реакций, то глубокие, наоборот контролируют большинство из них.

Обследование рефлексов в неврологии позволяет не только определить степень пораженной области центрального и периферического мотонейтрона, но и уровень нарушений в области спинного и головного мозга. В неврологии рефлексы разделяют на реакции поверхностного и глубокого типа.

Рефлексы поверхностного вида отвечают за реакции кожи, слизистых оболочек роговицы глаз, а глубокие за реакции мышечных волокон, надкостницы, сухожилий, суставов. Глубокие рефлексы намного разнообразней и отвечают за множественные реакции в организме.

Что такое глубокие рефлексы

Рефлексы глубокого типа считаются непроизвольными сокращениями мышц, которые выступают в качестве ответной реакции на раздражитель, содержащего рецепторы веретен мышечного вида. Этот процесс происходит в виде непроизвольных сокращений мышц с растяжением сухожилий пассивного характера.

Часто этот тип растяжения определяют во время небольшого отрывистого удара по месту креплений сухожилий к мышцам, который осуществляется специальным неврологическим молоточком. При определении реакции пациент должен принять расслабленное состояние, следует избегать напряжения, скованности.

При этом все мышечные ткани должны быть полностью расслабленными, в противном случае определить наличие и степень того или иного рефлекса будет невозможным. Если у больного будет наблюдаться напряжение в той или иной части мускулатуры, он натянет мышцу, то рефлекс будет неточным или вообще исчезнет.

Если появление реакции происходит с трудом, то врач просит больного отвлечься от исследуемого места, к примеру, при исследовании реакций ног, его просят плотно зажать зубы или же сцепить пальцы на обеих руках и с усилием натянуть руки в стороны, это называется приема Ендрасика.

Степень выявления глубоких рефлексов обычно оценивают по бальной системе:

• 4 балла — максимально повышенная реакция;
• 3 балла – оживленная, но при этом она имеет нормальную выраженность;
• 2 балла – оценивается реакция, у которой выраженность в норме;
• 1 балл – низкая;
• 0 баллов – полное отсутствие.

Степень выраженности реакций у здоровых пациентов может весьма изменяться. Обычно реакции в области ног имеют высокую выраженность и вызываются намного легче, чем реакции на руках.

Не всегда несильное проявление реакций двустороннего типа может быть свидетельством нарушением деятельности пирамидальной нервной системы, эта реакция может происходить и у здоровых людей, которые обладают высокой степенью возбудимости нервной системы.

Глубокие рефлексы разделяют на несколько групп, а именно:

1. Сухожильные рефлексы – это реакции безусловного типа, которые вызываются при помощи удара специальным неврологическим молотком по месту с креплением сухожилия к области мышечных волокон. Это митотические рефлексы, потому что в их основе состоит процесс растяжения не сухожилий, а мышц, которое происходит из-за растяжения сухожилий.
2. Рефлексы периостального вида относятся к безусловным. Реакции этого типа происходят во время растяжения мышц, которые возникают в ответ на возбуждение рецепторов надкостницы. Реакции этого вида проявляются при ударе неврологическим молотком.

Виды сухожильных рефлексов

Один из самых информативных сухожильных рефлексов является Ахиллов. Его вызов возникает во время удара неврологического молотка по участку с ахилловым сухожилием. В итоге возникает сокращение и сгибание стопы. Вызов этого рефлекса осуществляется несколькими методами, а именно:

1. Пациент должен сесть. Он садится на колени на поверхность кушетки или стула. При этом стопы должны свободно свисать
2. Больной ложится на область живота. Во время этого врач левой рукой должен взять за пальцы обе стопы больного и сдерживать их под прямым углом по отношению к голени.
3. Пациент должен принять состояние лежа на спине. Его нога должна согнуться в области крупных суставов с вращением ее кнаружи. После этого производится сгибание стопы в тыльном направлении и производится удар. Во время данной процедуры происходит реакция в виде подошвенного сгибания стопы.

Другие известные сухожильные рефлексы:

1. Сгибательно -локтевая реакция. Данная реакция проявляется при произведении удара по области фаланги большого пальца специалиста, которую он помещает на поверхность локтевого сгиба пациента. При этом он надавливает пальцем на участок с сухожилием двуглавой мышцы, которая располагается в месте сгиба локтя. На момент проведения этой процедуры рука пациента должна в участке локтевого сустава принять полусогнутое положение, а зону предплечья необходимо полностью расслабить и поместить на поверхность бедра. Данная реакция сопровождается двигательными реакциями, которые проявляются сгибанием руки в месте сустава локтя.
2. Разгибательный локтевой рефлекс. Он проявляется во время удара молотком по месту с сухожилием мышцы плеча трехглавого
   вида, которое находится на 1,5-2 см выше отростка в кости локтевого. Во время осуществления данной процедуры руку больного нужно взять чуть выше локтя за область плеча и сдерживать в этом состоянии. Во время определения данного рефлекса наблюдается процесс разгибания руки в зоне сустава локтя.
3. Реакция коленного или петеллярного типа (коленный рефлекс). Эта реакция появляется при воздействии молотка по месту с сухожилием мышцы четырехглавого вида, которое располагается ниже чашечки колена. В итоге наблюдается реакция сокращения и затем разгибается голень. Вызов реакции проводится при помощи двух способов: первый метод — больной принимает положение лежа, при этом врач заводит руку под его колено, которое принимает согнутое состояние под тупым углом, второй метод – больной должен глубоко сесть, а его ноги при этом должны свисать. Процесс растормаживания реакции производится при помощи приема Ендрассика. Во время этого приема больному рекомендуется выполнить сжимание пальцев рук и с усилием растягивать их в стороны. Во время проверки этого рефлекса наблюдается разгибание ноги в суставе колена.
4. Фасцикуляции – это заметное глазу непроизвольное дрожание отдельных участков мышц, которое происходит при отсутствии общего сокращения целой мышцы. Это сокращение обуславливаются спонтанным сокращением группы мышц. Для того чтобы выявить наличие фасцикуляции, проводится тщательное обследование больного с максимальным концентрированием внимания на гипотрофичных и паретичных мышечных волокнах. При обследовании пациент ложится на спину и максимально расслабляется. Обследование должно осуществляться в теплой комнате.
5. Фибриляции – это спонтанные сокращения отдельных участков мышечных волокон. В отличие от предыдущего рефлекса, фибриляции не определяются визуальным способом. Для их обнаружения используется электромиография.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса

Периостальные реакции

Периостальные (надкостничные) рефлексы:

1. Реакция надбровного типа (надбровный рефлекс). Определяется в ходе перкуссии молоточком по краям участка в области надбровной дуги. В результате этого наблюдается двигательные реакции в виде смыкания век.
2. Рефлекс Бехтерева нижнечелюстного или мандибулярного типа (нижнечелюстной рефлекс). Наблюдается при ударе
   молотком по нижнему краю подбородка, при этом пациент должен немного приоткрыть свой рот. В итоге происходит появление двигательной ответной реакции, которая сопровождается сокращениями жевательных мышц, а они в свою очередь вызывают смыкание челюстей.
3. Лопаточно-плечевая реакция Бехтерева. Рефлекс определяется с помощью перкуссии неврологическим инструментом по краю лопатки. Во время проведения данной процедуры рука пациента должна быть в свободном свисающем состоянии. В результате этого процесса должна возникнуть ответная реакция в виде приведения плеча и вращения его кнаружи. При этом афферентный и эфферентный участки рефлекторной дуги проходят в зонах подлопаточного и надлопаточного нерва. Замыкание рефлекторной дуги наблюдается в С5-С6 сегментах спинного мозга. Данный вид рефлекса был описан еще 1902 году А.В. Бехтеревым.
4. Глубокая брюшная реакция Бехтерева. Также называется как костно-абдоминальный рефлекс. Этот вид реакции вызывается в результате удара специальным неврологическим молотком по краю реберной дуги, которая располагается достаточно близко к сосковой линии, ближе к центру. В итоге проявляется ответная реакция на этот тип рефлекса в виде спазма волокон мышц на месте раздражения. Замыкание рефлекторной дуги наблюдается на уровне 7 и 12 грудных частей спинного мозга.
5. Глубокая брюшная реакция Триумфова. Рефлекс можно вызвать при помощи удара специальным молотком по участку лобка на 1-1,5 см от средней линии с правой или с левой стороны. Во время процедуры появляется ответная двигательная реакция, при которой наблюдается процесс сокращения мышечных волокон, находящиеся со стороны передней брюшной стенки на месте с раздражением. Замыкание рефлекторной дуги наблюдается на уровне седьмого грудного участка в спинном мозге.
6. Карпорадиальный рефлекс (запястно-лучевая реакция). Этот тип реакции проявляется во время удара при помощи молотка по
   области шиловидного отростка лучевой кости. Во время данного процесса больной должен согнуть свою руку. При этом руку нужно расположить в области между пронацией и супинацией, а кисть должна принять свободное состояние, она помещается на поверхности бедра. Выявление реакции может производиться при помощи двух методов: В положении лежа. Во время этого способа пациент принимает положение лежа, при этом он должен согнуть руки в местах локтевых суставов, а кисти рук он располагает на поверхности живота. В положение стоя. При этом методе пациент принимает положение стоя, при этом он сгибает не до конца руки в месте локтевого сустава. Врач должен удерживать руки пациента в нужном полупранированном положении.

Во время обследования глубоких рефлексов в области руки необходимо внимательно осматривать место с распространением рефлекторной реакции. К примеру, если проводится вызов карпорадиального рефлекса, то может появиться сгибание пальцев кисти, этот процесс будет говорить о наличии поражения в центральном мотонейтроне.

Бывает возникает инверсия или процесс извращения рефлекса – когда вместо двуглавой, проявляется процесс сокращения трехглавой мышцы плеча. Данное расстройство возникает из-за распространения возбуждения на соседние части спинного мозга, при этом, у больного присутствуют также нарушения в области переднего корешка, который интервирует участок двуглавой мышцы.

Во время данного процесса должна возникнуть ответная двигательная реакция на этот рефлекс, которая сопровождается сгибанием и вращением руки в месте локтевого сустава, при этом наблюдается одновременное сгибание пальцев.