Анкета для пациентов с ревматоидным артритом

За период государственной практики мной была проделана следующая работа: 1.Мною проведены исследования по статистике Ревматоидного артрита

Статистические данные

Статистика ревматоидного артрита

У менее 1% людей с этим заболеванием происходит спонтанная ремиссия. 50-70% людей получают инвалидность в течение пяти лет после начала заболевания, а половина из них перестанет работать в течение 10 лет. Годовые затраты на борьбы с этим заболеванием только в России составляе тболее 5 млр. рублей.

За 2015 год Город Бирск
Всего	Взято под диспансерное наблюдение	Впервые в жизни выявлено	Взято под наблюдение	Выявлено при проф. Осмотрах	Снято с диспансерного учёта	Состоит под наблюдением

2.Проводил обследование больных по схеме: опрос больного, осмотр, измерение АД, пальпацию и аускультацию

3. Исследовал истории болезней пациентов с Ревматоидным артритом.

На примере одной из них я раскрою вам практические аспекты данного исследования

2.2 история болезни

Паспортные данные
ФИО:_______
Возраст: 67 лет
Адрес: г. Бирск
Место работы: пенсионер
Срок курации: 3.12.08-5.12.08
Дата поступления:19.11.08
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставная форма
Жалобы больного на момент поступления
1. боль, усиливающуюся утром, ограничение подвижности в мелких суставах кистей, стоп (межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных, плюснефаланговых, голеностопных), периодически в плечевых, коленных суставах.
2. отечность в области мелких суставов кистей и стоп.
3. утренняя скованность в суставах до обеда.
4. выраженную общую слабость, вялость.
5. субфебрильная температура. На момент курации жалоб нет.
2.3Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2003 года, заболел остро. Первые симптомы, припухлость, боль, скованность в суставах кистей обеих рук (межфаланговых, пястнофаланговых), появились утром. Обратился к терапевту. Был направлен на консультацию к ревматологу. Был выставлен диагноз полиартрит. Получал ГКС по схеме (какие именно не помнит), метотриксат сначала в/м, затем per os. Наблюдался хороший клинический эффект. Через некоторое время после отмены ГКС возникало обострение суставного синдрома, прием ГКС возобновлялся. Данное лечение проводилось до января 2007 г, затем самостоятельно отменил метотриксат, ГКС принимал. В сентябре 2007 г. самочувствие ухудшилось, боль, припухлость, скованность появились и в мелких суставах стоп. Консультирован ревматологом, рекомендовано: найз, делагил, преднизолон 15 мг в сутки с последующим снижением дозы поддерживающей. Отмечалось улучшение самочувствия. Через 4 месяца самостоятельно отменил делагил (со слов больного ухудшение зрения), В марте 2008 г вновь ухудшение самочувствия. Консультирован ревматологом, рекомендовано: сульфасалазин, ГКС, НПВП. Сульфасалазин принимал 2 месяца, отмечал улучшение, затем самостоятельно отменил. В ноябре 2008 г снова ухудшение(резко появилась болезненность сначала в правой кисти,затем в левой,позже боль разлилась на плечевые,локтевые суставы;) -госпитализирован в краевую больницу.
2.4Anamnesis vitaе
Родился в г. Магадане. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, институт. Начало трудовой деятельности в 24лет.Работал преподавателем в институте. На данный момент пенсионер. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Туберкулез, гепатиты отрицает. Страдает хроническим гастритом, гайморитом. Травм, гемотрансфузий не было. Операции – тонзилэктомия, гайморотомия в1960. Аллергии нет. Хронические интоксикации: не курит, алкоголь не употребляет. Наследственность не отягощена.

2.5Status praesens
Общее состояние больного: На момент осмотра удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, выражение лица озабоченное, глазные симптомы отсутствуют. Поведение обычное, телосложение правильное.
Кожные покровы и слизистые оболочки: Окраска бледно-розовая. Цианоза, иктеричности не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор тканей и эластичность снижена. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Отеки на конечностях и лице отсутствуют.
Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышцы: степень развития средняя, атрофичны, безболезненны, без уплотнений.
Костно-суставной аппарат: Имеется незначительное искривление позвоночника в поясничном отделе. Суставы без видимой патологии. При пальпации слегка болезненны.Объём активных и пассивных движений не ограничен во всех плоскостях.
Органы дыхания: ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание ослабленно, резистентность - умеренная. При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких: Нижняя граница легких:
Правое Левое
Парастернальная: 6 м/р.
Среднеключичная: 7 м/р.
Перед. подмышечная: 8 м/р. 8 м/р.
Сред. подмышечная: 9 м/р. 9 м/р.
Задняя подмышечная: 10 м/р. 10 м/р.
Лопаточная: 11 м/р. 11 м/р.
Околопозвоночная: 12 м/р. 12 м/р.
Подвижность легочного края: 3 см.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное.
Органы кровообращения. Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье на 1.5 см. кнутри от среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.
Перкуссия сердца.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина – тупой.
При аускультации сердца тоны: ясные, аритмичные, патологических шумов не выявлены.
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Стенки артерий - гладкие, эластичные. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм неправильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 130/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.
Органы пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек. Зубы постоянные, состояние удовлетворительное. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Аппетит хороший, срыгивания и рвоты нет.
Исследование живота:
Осмотр. Живот обычной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки не участвуют в акте дыхания. Грыжевые выпячивания в положении стоя не выявлены.
Поверхностная ориентировочная пальпация. При поверхностно – ориентировочной пальпации зон кожной гиперальгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражеско – Василенко патологии не выявлено.
При перкуссии определяется кишечный тимпанит разной степени выраженности, болезненности и свободной жидкости не обнаружено.
Аускультация. Перистальтика кишечника сохранена, патологические шумы отсутствуют.
Поджелудочная железа: не пальпируется.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует, перкуторно не определяется. Симптомы Ортнера, Карвуазье, френикус-симптом - отрицательные.
Печень. Пальпируется на уровне края рёберной дуги. Край мягкий, острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 10*9*7 см.
Селезёнка: Не пальпируется.
Стул 1 раз в день, оформленный, коричневого цвета.
Органы мочевыделения: Жалобы отсутствуют. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются (в 3-х положениях), пальпируемая область безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный. Болезненность при пальпации по ходу мочеточников отсутствует. Диурез 3-4 раза в день.
Нервная и эндокринная система. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной и развитой речью. Патологических проявлений со стороны эндокринной системы не выявлено. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

2.6Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на:
- сильную боль, ломоту в суставах (межфаланговых, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных, коленных).
- припухлости в области суставов.
- утренняя скованность говорим, что в патологический процесс вовлечена костно-суставная система.
Исходя из анамнеза заболевания:
Появились жалобы на припухлость, покраснение суставов правой кисти. Затем появилось ограничение подвижности в этих суставах. Через месяц присоединилась боль и ломота в суставах другой кисти, локтевых и плечевых суставах. Затем в течение месяца появились аналогичные симптомы со стороны голеностопных и коленных суставов.
По утрам больной ощущал скованность в суставах, ограничение их функции. Все это время у больного была субфебрильная температура.
А также опираясь на диагностические критерии ревматоидного артрита (Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.).
Диагноз ревматоидного артрита ставят при наличии не менее четырех из перечисленных ниже критериев:
- Утренняя скованность в течение I ч и более, сохраняющаяся по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема трех и более суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Увеличение объема лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение по крайней мере 6 нед
- Симметричность поражения суставов
- Типичные изменения, выявляемые при рентгенографии кистей: эрозии суставных поверхностей и остеопороз
- Ревматоидные узелки
- Наличие ревматоидного фактора в сыворотке, можно поставить предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кисти. Н.Ф.С. 2 ст.

Синдром фибромиалгии

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Фибромиалгия – это синдром хронической скелетно-мышечной боли (более 3-х месяцев) диффузного характера невоспалительной природы, которая чаще всего имеет симметрический характер. Название патологии происходит от латинских слов fibro – волокно, myo – мышца и algos – боль.

Пациенты, которые имеют синдром фибромиалгии, мучаются от постоянной симметрической боли во всем теле, страдают от депрессивных расстройств (как следствие фибромиалгии), плохо спят, часто жалуются на синдром раздраженного кишечника, синдром хронической усталости, мучаются от ригидности в мышцах, имеют повышенный порог болевой чувствительности – и это только часть из тех расстройств, которые сопровождают данное заболевание.

На сегодняшний день фибромиалгия как болезнь признается далеко не всеми специалистами, так как причина данного болезненного состояния неизвестна, а при обследовании пациентов не находят никаких существенных отклонений от нормы. Тем не менее, проблема существует и портит жизнь сотен тысяч людей.

Согласно современной статистике, такой диагноз занимает 3 место среди причин обращения пациентов к ревматологу. Распространенность фибромиалгии в популяции составляет 6-8%, примерно у 30% людей она становится причиной стойкой потери трудоспособности. Чаще болеют женщины и составляю примерно 70-80% от всех заболевших. Дебют патологии чаще всего приходится на возраст 35-40 лет, хотя нередко фибромиалгия диагностируется у пожилых и детей. Впервые фибромиалгия как отдельный клинический синдром была выделена в 1904 году.

К сожалению, этиология фибромиалгии неизвестна. На сегодняшний день существуют гипотезы о генетическом характере данного расстройства, о связи с физической и психоэмоциональной травмой, стрессовой ситуацией, перенесенной инфекцией, некоторыми вирусными поражениями (вирус Эпштейна-Барр, Коксаки, парвовирус В19, вирус гепатита С и пр.).

Также существует несколько теорий развития фибромиалгии:

• Дисбаланс некоторых веществ в центральной нервной системе, например, серотонина.
• Нарушение в системе регулирования стресса.
• Низкий уровень в организме инсулиноподобного фактора роста-1.
• Аномальное восприятие боли.
• Иммунные нарушения в организме.

Среди основных факторов риска развития фибромиалгии можно назвать:

• женский пол;
• чрезмерно активная социальная жизнь;
• психологическая неустойчивость человека;
• перенесенные физические и психоэмоциональные травмы;
• возраст;
• генетическая склонность;
• прием некоторых медикаментов, введение вакцин.

Развитие болезни, как правило, медленное и часто незаметное для человека. Первое обращение к врачу по поводу хронической боли бывает не быстрее, чем через 6-8 лет от дебюта патологии (именно в этот момент большинство пострадавших понимает, что боль не пройдет сама по себе). Болевой синдром чаще всего развивается без видимых причин, но иногда пациент может четко указать на физическую или эмоциональную травму, после которой начались боли.

Болевые ощущения присутствуют у 100% пациентов. Их характеризуют как диффузные симметрические скелетно-мышечные боли монотонного характера. Боль усиливается после физического и эмоционального перенапряжения, после переохлаждения. Уменьшается и/или исчезает после воздействия тепла, массажа, отдыха. На протяжении дня боль может менять свою интенсивность, но практически никогда не проходит на длительное время.

Чаще всего возникает боль в мышцах шеи, спины, плечевого пояса, поясницы, реже она локализируется в верхних и нижних конечностях, на передней части грудной клетки.

Специфическим диагностическим признаком является обнаружение на теле пациента болезненных точек. Их количество существенно отличается у разных людей. Как правило, они расположены симметрично в местах прикрепления мышечных и сухожильных волокон к скелету. При пальпации этих точек болезненные ощущения усиливаются, но боль не иррадиирует, что помогает отличить фибромиалгию у взрослых и детей от миофасциальной боли, при которой точки называются триггерными и провоцируют появление боли в других участках тела.

Также следует знать о контрольных точках – они также помогут провести дифференциальный диагноз:

• средняя часть лба;
• волярная поверхность средней части предплечья;
• передняя поверхность средней части бедра;
• ноготь на первом пальце руки.

Пальпация этих точек у пациента в фибромиалгией не будет болезненной, но боль будет возникать в контрольных точках, если боль связана с психосоматическими расстройствами.

Примерно 70% людей с данным нарушением жалуются на ощущение ригидности в мышцах, скованность в теле при попытке выполнения движений. Усиливаются такие ощущения в утренние и вечерние часы. Также часто беспокоят судороги в икроножных мышцах, парестезии (покалывание, онемение, ощущение ползания мурашек), ощущение распирания в руках и ногах, отеки.

Важной особенностью фибромиалгии считается нарушение в психической сфере человека. Чаще всего у таких пациентов регистрируют депрессию, ипохондрию, постоянную тревогу.

У части пациентов в толще мышц можно выявить фибротические узелки, болезненные при пальпации. По своему гистологическому строению они представляют собой фиброзно-жировую ткань без каких-либо признаков воспаления. Более чем у половины пациентов присутствует мигренеподобные головные боли.

Среди других частых расстройств при фибромиалгии стоит назвать:

• метеозависимость;
• головная боль напряжения;
• скачки температуры тела на протяжении дня;
• нарушение способности к концентрации внимания, невозможность длительное время сосредоточиться;
• перепады настроения;
• эмоциональная лабильность;
• синдром раздраженного толстого кишечника;
• дисменорея у женщин;
• нарушение сердечного ритма;
• болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава;
• головокружение;
• синдром Рейно;
• вегетативные нарушения – холодные руки, повышенная потливость, сухость во рту;
• синдром ночных апноэ.

Для начала выясним, к какому врачу обращаться, если вас беспокоят описанные выше симптомы. Проблемой диагностики и лечения фибромиалгии занимается ревматолог, невролог, терапевт, семейный врач.

Диагноз фибромиалгии ставят на основании жалоб и данных осмотра пациента. Результаты всех лабораторных и инструментальных методов диагностики не выходят за пределы нормы, а их назначают с целью исключить другие заболевания, которые клинически схожи с синдромом фибромиалгии (например, полимиозит, дерматомиозит, ревматическая или ревматоидная полимиалгия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, др.).

Перечень необходимых исследований при подозрении на фибромиалгию:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• биохимическое исследование сыворотки крови;
• определение уровня гормонов щитовидной железы для исключения гипотиреоза;
• ревмопробы и маркеры системных заболеваний соединительной ткани;
• рентгенологическое обследование суставов и позвоночного столба для исключения артритов, артрозов, остеохондроза.

Диагностические критерии фибромиалгии Американской ассоциации ревматологов (1990 г.):

1. Диффузная скелетно-мышечная симметрическая боль, которая беспокоит больше 3-х последних месяцев.
2. Наличие болезненности при пальпации 11 из 18 (9 пар) болевых точек.

Диагноз фибромиалгии достоверен при наличии указанных критериев и возможен при недостаточном количестве болевых точек на теле.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Также совсем недавно был предложен специальный упрощенный опросник FiRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool), который предназначен для скрининга фибромиалгии. Отзывы пациентов подтверждают, что им пользоваться гораздо легче. Чувствительность опросника составляет 90,5%, а специфичность 85,7%.

Важно понять, что опросник предназначен только для скрининга фибромиалгии, а не для диагностики этой патологии. Если пациент набирает 5 баллов и больше, то ему необходимо более детальное обследование на предмет подтверждения диагноза.

Проводить дифференциальную диагностику нужно, в первую очередь, с такими заболеваниями:

• синдром хронической усталости;
• депрессия;
• миофасциальная мышечная боль;
• головная боль напряжения и мигрень;
• синдром беспокойных ног;
• Лайм-боррелиоз;
• наркотическая и алкогольная зависимость;
• ревматическая полимиалгия;
• дерматомиозит;
• полимиозит;
• системная красная волчанка;
• ревматоидный артрит.

К сожалению, полностью вылечить фибромиалгию удается далеко не всегда. Терапия должна подбираться индивидуально в каждом конкретном случае и зависеть от выраженности болевого синдрома и психологического состояния человека. Очень часто такой проблемой занимаются сразу несколько специалистов – ревматолог, невролог, психотерапевт, физиотерапевт, реабилитолог. Только такой комплексный подход позволит избавиться от мучительных симптомов или хотя бы снизить их интенсивность. Существует три направления в лечении болезни: немедикаментозные методы, применение лекарственных препаратов, альтернативные и нетрадиционные методики, например, народные средства, иглоукалывание, поведенческая терапия, пр.

Важной составляющей лечебной программы являются физические упражнения. Как показали последние клинические исследования, лечебная физкультура – это самая эффективная методика немедикаментозного лечения пациентов с фибромиалгией. Регулярные физические нагрузки предотвращают атрофию мышц, снижают боль и усталость, уменьшают ригидность, положительно сказываются на общем самочувствии и улучшают сон. Для пациентов подбирается специальный комплекс ЛФК, который сочетает в себе аэробные, силовые и гимнастические упражнения. В начале курса заниматься нужно под строгим контролем врача-реабилитолога, после освоения всех методик упражнений занятия можно продолжить и в домашних условиях ежедневно.

Еще одним эффективным инструментом в борьбе с болью является когнитивная поведенческая терапия – одна из форм психотерапии. На таких занятиях пациенты учатся думать о боли, как о нечто другом, нежели негативном факторе; учатся самостоятельно управлять своей жизнью, а не зависеть от боли; учатся расставлять приоритеты в своей жизни, выделять самые важные задачи, на которых нужно сосредоточиться, противостоять негативным мыслям, искать приятную для себя деятельность и др. Таким образом, человек может в более полной мере управлять своей жизнью и меньше зависеть от боли и негативных мыслей.

Среди других (менее эффективных) немедикаментозных методов терапии стоит отметить:

• лечение фибромиалгии народными средствами;
• обучение пациента;
• гипнотерапия;
• биологическая обратная связь;
• бальнеотерапия;
• иглоукалывание;
• мануальная терапия;
• массаж;
• электротерапия;
• диетическое питание;
• фитотерапия;
• медитация;
• фототерапия;
• криотерапия.

К сожалению, ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды абсолютно не эффективны у пациентов с фибромиалгией. У данной группы пациентов применяют препараты из других категорий.

Относятся к препаратам выбора. Лечение следует начинать с низких доз трициклических (амитриптилин, доксепин) или тетрацикличских (миансерин) антидепрессантов. Также возможно использование препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин), но их эффективность значительно ниже. Улучшение состояния пациента выражается в снижении интенсивности боли, улучшении сна, но, к сожалению, длится только на период приема препаратов.

К этой группе относится препарат прегабалин. Его применяют в схемах лечения нейропатической боли и это первый препарат, который официально утвержден для лечения фибромиалгии. Средство существенно снижает болезненные ощущения, улучшает качество жизни, уменьшает чувство утомляемости и тревоги, при этом не влияет на тяжесть депрессивного расстройства.

Габапентин также относится к антиконвульсантам и может применяться для лечения такой мышечно-скелетной боли, но у данного средства намного больше побочных эффектов в сравнении с прегабалином, поэтому его назначают только при непереносимости первого.

Длительное время для лечения фибромиалгии применяется трамадол – анальгетик центрального действия. Обезболивающий эффект наступает после 1-2 недели приема препарата, сопровождается значительным уменьшением боли и улучшением самочувствия пациента. Курс лечения составляет 3-6 месяцев. После этого можно надеяться на сохранение положительного результата на протяжении 6-12 месяцев после отмены препарата. Важно знать, что такая терапия сопряжена с большим количеством побочных эффектов и развитием синдрома зависимости.

Эффективность этих препаратов в лечении данной проблемы еще не до конца изучена. Тем не менее, представитель клоназепам достаточно успешно справляется с такими сопутствующими расстройствами, как болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, синдром беспокойных ног, тем самым улучшая показатели сна у пациентов.

Локальные инфекции (инфильтрационная анестезия) лидокаина в болевые точки сопровождается снижением боли не только в этих точках, но и в общем в теле, что на некоторое время приводит самочувствие пациента в норму.

Несмотря на то что диагноз фибромиалгии считается пожизненным, комплексное и правильное лечение позволяет устранить симптомы патологии у 25% пациентов, еще столько же отмечают значительное улучшение качества жизни. Прогноз у детей более благоприятный. Как правило, больше половины маленьких пациентов полностью восстанавливаются спустя 2-3 года от начала болезни.

Осложнения фибромиалгии зависят от формы, в которой протекает недуг. Если течение легкое, то пациент учится жить с таким диагнозом и со временем он не причиняет никаких особенных неудобств. Если же течение патологии тяжелое, то наблюдаются существенные эмоциональные потери. Люди с постоянной болью каждый день испытывают большой стресс и массу неудобств. Примерно 30% теряет трудоспособность из-за хронического болевого синдрома и сопутствующих нарушений.

Такая ситуация часто приводит к неэффективному самолечению, к злоупотреблению различными медикаментами, алкоголем, наркотическими средствами, снотворными, чтобы хоть как-то уменьшить проявления основной болезни. Естественно, такие мероприятия абсолютно никак не влияют на течение фибромиалгии, но становятся причиной других более сложных расстройств и заболеваний. Поэтому заниматься лечением данной проблемы должен только специалист. И ни в коем случае не нужно пренебрегать визитом к врачу в надежде, что однажды боль пройдет самостоятельно.

Этиология: в настоящее время обсуждается мультифакторная этиология РА, в соответствии с которой заболевание может развиться под влиянием различных воздействий окружающей среды пр наличии предрасположенности (в семьях больных РА повторяются случаи РА и близких заболеваний). Из факторов внешней среды предполагается роль инфекции (стрептококки, микоплазмы, ретровирусы), тяжелый физический труд, неблагоприятные условия жизни, распад семьи.

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ

Рентгенологические стадии ревматоидного артрита:

· Остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные эрозии).

· Остеопороз, множественные узуры, значительное сужение суставной щели.

· То же + костные анкилозы.

Суставы, наиболее часто поражаемые при РА (%)

Проксимальные межфаланговые 65-90

Голеностопные /таранно-пяточные/ 50-80

Суставы шейного отдела позвоночника 40-50

Оцінка рентгенологічного обстеження суглобів

Рис.1 .У хворого на ревматоїдний артрит ураження епіфізів і метафізів за типом „плямистого” остеопорозу з руйнуванням п’ястковофалангових суглобів НІ пальця і формування анкілозу. Підвивих в проксимальному міжфаланговому суглобі І пальця.

Рис.2. У хворого на ревматоїдний артрит визначається остеопороз епіфізів міжфалангових суглобів кисті, Звуження міжфалангових щілин, підвивих міжфалангових суглобів V пальця лівої кисті.

Роль семейной медсестры в профилактике РА

Первичная профилактика не разработана.

Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений и замедление прогрессирования РА, для чего назначается систематическая комплексная терапия. При обострении пациент получает стационарное лечение, поддерживающую терапию в амбулаторных условиях и реабилитация в условиях санаторно-курортного лечения.

Семейная медсестра должна дать рекомендации больному, выписавшемуся из стационара, контролировать их выполнение, научить пациента накладывать компресс на сустав.

После выписки из стационара пациент должен соблюдать следующие рекомендации:

1. Находиться под диспансерным наблюдением у врача-ревматолога илисемейного врача, посещая его 3-4 раза в год.

2. Дифференцировано решить вопрос о продолжении профессиональной деятель­ности, при необходимости перевод на более лёгкий труд или прохождение медикосоциальной экспертной комиссии для решения вопроса об уровне утраты трудо­способности (группа инвалидности).

3. Продолжать принимать нестероидные противовоспалительные препараты (месулид, немисулид, вольтарен, диклофенак) в дозах, рекомендованных врачом, увели­чивая их в осенне-весеннее время только по согласованию с врачом.

5. Ежедневно в течение 15-30 минут заниматься утренней гимнастикой и лечебной физкультурой по специальному комплексу, установленным методистом ЛФК. Комплекс определяется дифференцированно, в зависимости от заболевания.

6. Два раза в год по назначению врача-ревматолога проводить курсы массажа.

7. Два раза в год по назначению лечащего врача (по показаниям) получать физио­терапевтические процедуры.

8. При наличии очагов хронической инфекции проводить их лечение, посещая спе­циалистов ЛОР, стоматолога, гинеколога и др.

· По показаниям ежегодно проводить санаторно-курортное лечение.

ПРИМЕНЕНИЕ СОГРЕВАЮЩЕГО КОМПРЕССА

Показания: по назначению врача.

Противопоказания: - гнойные заболевания кожи; гипертермия; раны;

салфетка (марлевая – 6-8 слоев);

вощёную бумагу (полиэтилен противопоказан!);

раствор этилового спирта 40-45% или водку, воду 20-25° С;

· Объяснить смысл манипуляции и правила поведения пациента, получить
согласие на её проведение.

1. Приготовить первый слой компресса (салфетку) так, чтобы его размеры
были на 3 см больше места заболевания.

1. Салфетку смочите в растворе, и хорошо отожмите.

2. Положите его на наружный участок тела (сустав).

2. Вторым слоем наложите вощёную (компрессную) бумагу на 1-2 см боль­ше салфетки.

3. Поверх бумаги положите слой ваты, который должен быть на 1-2 см больше
бумаги.

4. Бинтом закрепите компресс так, чтобы он плотно прилегал к телу, но, не
стесняя движений пациента.

5. Ч/з 1 час проверить правильность постановки компресса: подвести палец
под первый слой компресса, если он влажный, тёплый, то компресс по­ставлен правильно, если сухой, то компресс необходимо поставить зано­во.

1. Оставить компресс на 8 часов (лучше на ночь).

2. Утром при снятии компресса салфетка должна быть тёплой и влажной.

После снятия компресса наложить сухую повязку, используя вату и бинт.

Шифр МКХ-10 М05-М06

Назва нозологічної форми: Ревматоїдний артрит

Рівні на-	Критерії ба-	Пока­зання
Діагностичні дослідження і консультації	Лікувальні засоби	Реабіліта­ційні заходи	Профі­лактичні	дання медичної	жаного ре­зультату ліку-	ДЛЯ госпі- таліза­ції	Диспансерний облік
заходи	допомоги	вання
(І, ІІ, III)
Три-	Три-	Критерії
Види і обсяги	Трива­лість	Види і обсяги	ва-	Види і обсяги	ва-	ЗНЯТТЯ
лість	лість	нього
1 .Загальний аналіз крові	4 рази	1. Дієта: стіл №15	Три-	Сана-	Уникати	І, II, III	1. Ранкова ску- тість не	Погір-	Все
2,3агальний аналіз сечі	4 рази	2.НПЗП:	валий	торне-	переохо-	переви-	шення	жит-
3. Біохімічне дослідження крові(С-	2 рази	а) селективні інгібітори ЦОГ-2	час	курорт-	лоджень,	щує 15 хв.	Стану:	тя, 1
реактивний білок, білірубін, кре-	б) неселективні інгібітори ЦОГ	не лі-	інсоляції,	2. Відсутність бо-	загост-	раз в
атинін, сечовина, глюкоза крові),	З.Базисні препарати	куван-	фізичних	лі у суглобах при	рення	6 мі-
коагулограма	а) селективні імуносупресанти	ня:	переван-	пальпації або ру хах.	Проявів	сяців
4. Імунологічні дослідження :	1 раз	б) препарати золота	Бер-	тажень,	актив-
ревматоїдний фактор, імуногло-	в) цитостатичні препарати	дянськ,	санація	3. Відсутність	ності
буліни, ЦІК, АНФ, НLА-В27	г) амінохінолінові препарати	„Жов-	вогнищ	припухлості м’я-	запаль-
5.ЕКГ	1 раз	д) сульфаніламідні препарати	тень”	інфекції	ких тканин нав-	ного
б.Ехо-КГ	1 раз	є) циклоспорин А	(Київсь-	коло суглоба або	проце-
7.Rо-графія органів грудної поро-	1 раз	ж) препарати системної ензи-	ка обл.)	сухожилок.	Су в
жнини, суглобів	мотерапії	4.ШОЕ менше ЗО	сугло-
8.УЗД органів черевної порожни-	1 раз	4.Глюкокортикостероїди	мм/год у жінок	бах
ни, суглобів	б.Локальна терапія	або 20 мм/год у
9. Консультація невропатолога,	1 раз	У чоловіків
окуліста

Ревматическое поражение суставов

В типичных случаях первичная ревматическая атака развивается внезапно через 1-2 недели после перенесенной острой носоглоточной инфекции. Сопровождается повышением температуры до 38 градусов и мигрирующим артритом. Также развитие ревматизма по типу острой ревматической лихорадки характерно для школьников среднего возраста и новобранцев. Среди детей старшего школьного возрастаревматизм часто начинается исподволь с субфебрилитета, болей в коленных сустава, их припухлости. Редко ревматизм начинается с полиарталгий. Длительность полиартрита 1-5 недель, исчезает бесследно.

Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев указывает на высокую вероятность ревматической лихорадки.

У детей ревматизм протекает тяжелее и чаще приводит к развитию клапанных пороков сердца. Первичное заболевание в возрасте 25 лет и более протекает более благоприятно и порок часто не формируется. Обычно он развивается не позднее 3-х лет со времени появления первых признаков поражения клапанов (шумы над сердцем, расширение границ сердца). Если порок не сформировался в этот срок, вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на активность процесса.

Лечение и профилактика. При выраженном кардите – госпитализация, затем амбулаторное долечивание и реабилитация в местном ревматологическом санатории (детей лучше направлять в санаторий после выписки из стационара).

Поликлинический этап реабилитации больных ревматизмом осуществляется на участке семейной медицины.

Все больные ревматизмом состоят на диспансерном учете, при необходимости их консультирует ревматолог.

Шифр МКХ-10 100 – 102 Назва нозологічної форми:

Ревматизм(гостра ревматична гарячка)

Обсяг заходів	Критерії ба­жаного ре­зультату ліку­вання	Показання для госпіталі­зації	Профілактич­ні заходи-	Диспансерний нагляд
Кл і н і ко-діагностич н і	Рівень надання допомоги (І, II, II!)	Кратність обсте­ження	Лікувальні	Трива­лість
а) Загальне клінічне обсте-	II	III	4р	1. Режим загальний	21 день	Зменшення	Загострення	1. Пеніцилін	Спостережен-
ження хворого	2. Дієта №10	клінічних про-	процесу, не-	1,5 млн. На	ня довічне -
б)Клінічне обстеження суг-	II	III	2р	3. Антибіотики	явів та клініко-	ефективність	добу та біль-	при наявності
лобів:	-НПЗС	лабораторних	базової тера-	ше на протязі	вади серця.
- оцінка вираженості болів в	II	III	2р	-ГКС	показників	пії	10-12 днів;	На протязі 5
суглобах;	- амінохінолінові	запального	2.Макроліди	років – при
- загальний аналіз крові	II	III	2-3 р	4.ЛФК	процесу	при непере-	відсутності
- С-реактивний білок	II	НІ	2-3 р	5. Санаторно-курортне	носимості	вади серця
- серомукоїд	II	III	2-3 р	лікування	пеніциліну;
- антистрептококові антитіла	II	III	2р	З.Екстенци-лін
- ревматоїдний фактор	2,4 млн. Од 1
- електрокардіографія	II	III	2р	раз в три тиж-
- ехокардіофафія	II	III	2р	ні.
- Rо-графія	III	1р
- огляд ЛОР	II	III	1р
- консультація кардіохір>урга	II	III	1р
II	III	1р

Шифр МКХ-10 105.0 – 109.0

Назва нозологічної форми: Хронічні ревматичні хвороби серця

Обсяг заходів	Критерії ба­жаного ре­зультату ліку­вання	Показання для госпіталі­зації	Профілактич­ні заходи	Диспансерний нагляд
Клініко-діагностичні	Рівень надання допомоги (І, II, Ні)	Кратність обстежен­ня	Лікувальні	Трива­лість
а) Загальне клінічне обсте-	II	III	4р	1. Режим загальний	21 день	Зменшення	Загострення	1. Пеніцилін	Спостережен-
ження хворого	2.Дієта №10	при	клінічних про-	процесу, не-	1,5 млн. На	ня довічне
б)Клінічне обстеження суг-	II	III	2р	З.-антибіотики	загост-	явів та клініко-	ефективність	добу та біль-
лобів:	-НПЗС	ренні	лабораторних	базової тера-	ше на протязі
- оцінка вираженості болів в	II	III	2р	-ГКС	показників	пії	10-12 днів;
суглобах;	- амінохінолінові	запального	2.Макроліди
- загальний аналіз крові	II	III	2-3 р	4.ЛФК	процесу	при непе-
- С-реактивний білок	II	III	2-3 р	5. Санаторно-курортне	реносимості
- серомукоїд	II	III	2-3 р	лікування	пеніциліну;
- антистрептококові антитіла	II	III	2р	З.Екстенци-лін
- ревматоїдний фактор	II	МІ	2р	2,4 млн. Од 1
- електрокардіографія	II	III	2р	раз в три тиж-
- ехокардіофафія	МІ	1Р	ДНІ.
- Rо-графія	II	III	1р
- огляд ЛОР	II	III	1Р
- консультація кардіохірурга	II	III	1.Р

Семейная медсестра контролирует своевременность обследования диспансерных больных, получение ими лечения.

Участие семейной медсестры в первичной профилактике направлено на повышение защитных сил организма, своевременное выявление и лечение больных с ангинами, фарингитами, ринитами, скарлатиной. Рекомендуется пациентам с отягощенной по ревматизму наследственностью оздоровление в летний период, физкультура, спорт, проведение санитарно-просветительную работу, следить за санацией хронических очагов инфекции (лечение у ЛОР, стоматолога, гинеколога).

При возникновении острого стрептококкового тонзиллита и фарингита у молодых людей с фактором риска (отягощающая наследственность, социальное неблагополучие) необходим 5-дневный курс бензилпенициллина по 1,2 млн. ЕД в сутки с последующей инъекцией бициллина-5.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений ревматизма. Ее проводят бензатинпенициллином G по 1,2 млн. ЕД или бициллином-5 1,5 млн. ЕД 1 раз в месяц. При аллергии на пенициллин можно использовать эритромицин (250 мг х 2 раза в день через рот) сульфадиамин (сульфоксазол) до 1 г в день. При возвратной лихорадке вместо пенициллина можно использовать амоксицилин в суточных дозах 1-1,5 г (для лиц старше 12 лет), длительность курса 10 суток.

Лучший по сравнению с бициллином-5 эффект дает бензатинбензилпенициллин (экстенциллин) 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 3 недели.

В настоящее время обсуждается вопрос создания вакцины с целью профилактики первичной острой ревматической лихорадки у лиц, предрасположенных к заболеванию.

Эффективность первичной профилактики оценивается по уменьшению заболеваемости ревматизмом на участке, эффективность вторичной профилактики – по снижению показателей временной нетрудоспособности, количества рецидивов, отсутствию формирования новых пороков и т.д.

Ревматизм и беременность

Показания к прерыванию беременности:

• ревмокардит;
• комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза;
• сочетание митрального стеноза с аортальной недостаточностью;
• мерцательная аритмия;
• легочная гипертензия;
• сочетание порока с гипертонией, нефритом, тиреотоксикозом.

Если женщина решила сохранить беременность, то при отсутствии ревматических жалоб обследование на ревматизм проводится в первые три и последние два месяца беременности и после родов. Наблюдение за такой беременной проводят совместно семейный врач, ревматолог, гинеколог, при необходимости привлекаются другие специалисты.

В течение беременности не менее трех раз проводится госптализация беременной в сроки: 8-10 недель, 28-29 недель, 37-38 недель.

Наблюдение семейной медсестрой на протяжении всей беременности осуществляется не реже 1 раза в 2 недели, при необходимости – чаще.

Деформирующий остеоартроз (ДОА)-

Вверху — здоровый тазобедренный сустав; внизу—тазобедренный