Журнал боли в спине

Кудакова А.М., Левин Я.И.

Боль в спине — это целая группа заболеваний, объединенных общностью проявлений, и одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Частота болевых синдромов в спине в популяции очень высока и составляет 58-84%, а социально-экономические потери огромны. В течение жизни боль в спине возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 20-25%. Хотя эпизод боли в спине часто бывает кратковременным, примерно у 25% пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая служит причиной длительной нетрудоспособности [1].

Причины болей в спине разнообразны. Можно говорить о том, то боли в спине — это расплата человека за возможность ходить с высоко поднятой головой, т.е. за прямохождение. Боли могут быть вызваны инфекционным заболеванием (эпидурит, менингит, туберкулезный спондилит), травматическим повреждением позвонков, корешков, оболочек спинного мозга, эндокринной патологией (гиперпаратиреоз, гиперкортицизм), заболеванием висцеральных органов (инфаркт миокарда, перикардит, пневмония, эзофагит, холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, заболевания почек и др.) [2].

Однако все же самой частой причиной дорсопатии является остеохондроз позвоночника. Остеохондроз позвоночника — дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках с последующим вовлечением тел смежных позвонков (спондилез), межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника. Однако сам по себе дегенеративный процесс в позвоночнике может считаться лишь предпосылкой боли в спине, но не ее непосредственной причиной. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют до 70% всех заболеваний периферической нервной системы преимущественно в период активной трудовой деятельности. Однако следует отметить, что между выраженностью рентгенологических данных и клинической картиной заболевания зависимость отсутствует. Так, по данным литературы, до 50% больных с выраженными на рентгенограммах изменениями в позвоночнике никогда не испытывают болей в спине. Существенную роль в возникновении болей в спине играет также выпрямление физиологических изгибов.

По механизму возникновения боль различают:

1. Ноцицептивная — локальная, отраженная (проекционная, рефлекторная).
2. Невропатическая — корешковая (радикулопатия) и некорешковая.
3. Психогенная (психалгия).

Боли в спине могут быть связаны с любым их этих механизмов или даже с их комплексом.

Ноцицептивная боль — боль, развивающаяся в ответ на непосредственное раздражение ноцицепторов (болевых рецепторов). В случае с болями в спине это могут быть рецепторы, находящиеся в наружной трети фиброзного кольца межпозвонкового диска, суставных капсулах межпозвонковых суставов, в сухожилиях и связках, околопозвоночных мышцах. Боль появляется при развитии воспалительных и дистрофических изменений в дугоотросчатых суставах, при развитии рефлекторного мышечного спазма (мышечно-тонический синдром). Рефлекторное напряжение мышц вначале имеет защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем становится фактором, поддерживающим боль. В настоящее время в генезе дорсопатии большое значение придается миофасциальному болевому синдрому, который проявляется не только спазмом, но и наличием в напряженных мышцах участков гипертонуса и триггерных точек. Чаще он не связан с остеохондрозом позвоночника, встречается и независимо от него. Локальные боли обычно постоянные, диффузные с локализацией в области поражения позвоночника. Характер боли изменяется в зависимости от положения тела, боли усиливаются при движении. Проекционные боли имеют распространенный характер. Они более диффузны, наблюдается тенденция к поверхностному их распространению, но по интенсивности и характеру приближаются к локальным.

Нейропатическая боль — боль, возникающая при поражении нервной системы (повреждение периферической части нервной системы (поражение нерва или корешка) или повреждение центрального аппарата, воспринимающего болевые импульсы). Нейропатический компонент присутствует при корешковых болях в спине, т.е. при болях, вызванных компрессией спинномозгового корешка (при образовании грыжи диска, спондилолистезе, компрессионных переломах позвоночника при остеопорозе и др.). Радикулярные, или корешковые, боли обычно имеют простреливающий характер. Они могут быть тупыми и ноющими, однако движения значительно усиливают боль, в результате чего она становится острой. Почти всегда радикулярная боль иррадиирует от позвоночника в конечность. Наклоны туловища и движения конечностей, а также другие провоцирующие факторы (кашель, чиханье, натуживание) усиливают радикулярную боль. При обследовании больного, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже — двигательные нарушения в зоне пораженного корешка [1].

Психогенные боли с локализацией в спине также не являются редкостью. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением, и после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров мышцы часто остаются в спазмированном состоянии. Важна также роль хронических стрессовых состояний с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением. Формируется порочный круг: стресс → эмоционально-аффективные расстройства → изменение двигательного стереотипа с избыточным напряжением ряда мышечных групп → боли от напряженных мышц → усиление стресса → усиление аффективных расстройств → усугубление нарушений двигательного стереотипа [3]. Практически при всех механизмах развития боли в спине развивается рефлекторный мышечный спазм, т.е. мышечно-тонический компонент болевого синдром присутствует при болях в спине различной этиологии.

Лечение болей в спине базируется на терапии основного заболевания с присоединением патогенетической терапии (обезболивающие и противовоспалительные, миорелаксанты). Поскольку мышечно-тонический синдром развивается в большинстве случаев, при болях в спине, целесообразно назначение миорелаксантов в качестве дополнительной терапии.

Лечение рефлекторных синдромов и радикулопатий вследствие остеохондроза основывается в остром периоде на покое, избегании резких движений и болезненных поз. Рекомендуются постельный режим в течение нескольких дней до стихания резких болей, жесткая постель (щит под матрац), прием анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов.

В настоящее время постельный режим рекомендуется только в первые (1-4) дни и преимущественно при выраженном болевом синдроме. После этого рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, при этом больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Ранняя активизация больных и постепенное возвращение их к труду снижают вероятность развития хронического течения болевого синдрома. При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее — шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Поясничный фиксирующий пояс можно использовать также периодически — при необходимости передвижения в случае острых болей, а также подъема тяжестей после стихания болей.

При болях в спине наиболее часто применяются НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и других), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. НПВП противопоказаны при язвенной болезни желудка, их рекомендуют применять внутрь во время еды, а при риске осложнений для защиты желудка используют антациды.

Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение всего периода сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при болезненном мышечном спазме добавление к стандартной терапии (НПВП, лечебная гимнастика) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [4].

Клинические испытания, в которых сравнивали монотерапию НПВП с комбинированной терапией НПВП (Вольтареном) и тизанидином (Сирдалуд), продемонстрировали превосходство последней по эффективности. Это дает основание говорить о синергичном эффекте миорелаксанта и НПВП. С 80-х годов прошлого века накопилось множество экспериментальных и клинических доказательств того, что тизанидин (Сирдалуд) при назначении одновременно с НПВП может давать гастропротективный эффект: уменьшать абдоминальный дискомфорт и снижать вероятность возникновения кровотечений, вызываемых НПВП. Этот эффект, по всей видимости, является результатом угнетения Сирдалудом секреции желудочного сока и благоприятного влияния этого препарата на содержание желудочных гликопротеинов и нейтрализации, таким образом, изменений, вызываемых НПВП.

Поскольку Сирдалуд не только усиливает эффективность НПВП, но и уменьшает желудочно-кишечные побочные эффекты этих препаратов, в настоящее время он считается наиболее предпочтительным миорелаксантом для комбинированной терапии с НПВП. Сирдалуд является миорелаксантом центрального действия — основная точка приложения его действия находится в спинном мозге. Стимулируя пресинаптические α2-рецепторы, тизанидин подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, стимулирующих рецепторы, чувствительные к N-метил-D-аспартату (NMDA-рецепторы). Вследствие этого на уровне промежуточных нейронов спинного мозга происходит подавление полисинаптической передачи возбуждения. Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный тонус, то при его подавлении мышечный тонус снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам тизанидин оказывает также центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Сирдалуд эффективен как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального генеза. Уменьшает спастичность и клонические судороги, вследствие чего снижается сопротивление пассивным движениям и увеличивается объем активных движений. Сирдалуд назначается в дозе от 2 до 12 мг в сутки, оптимальная доза 6-8 мгв сутки. Положительный эффект отмечается уже на 3-й день от начала лечения в виде уменьшения выраженности мышечного спазма, боли в покое, ночью и при движении. К тому же на фоне лечения Сирдалудом уменьшается необходимая доза НПВП. Длительность курса терапии определяется динамикой мышечно-тонических и болевых проявлений. При остро возникшей боли мышечного генеза, в том числе и при спортивной травме, видимое улучшение в состоянии больных может отмечаться уже на 3-5-й день от начала терапии, продолжительность приема препарата в этих случаях составляет от 1 до 2-3 нед. При хронических болевых мышечно-тонических синдромах могут понадобиться более длительные курсы терапии [5].

Таким образом, в настоящее время первоочередным в комплексной терапии острых вертеброгенных болей в спине является сочетание НПВП и миорелаксантов, в том числе и Сирдалуда.

1. Боль в спине (дорсопатия) — возможности диагностики и лечения. Костюченко А.И., Усенко А.Л. 1602. Окружной военный клинический госпиталь СКВО, Ростов-на-Дону
2. Комплексная терапия боли в пояснично-крестцовой области. проф. М.Л. Кукушкин. //Лечение нервных болезней, № 2, 2008.
3. Избранные лекции по неврологии. /Под ред. Голубева В.Л., 2006, с. 236-237.
4. Боли в спине в общемедицинской практике. проф. В.А. Парфенов ММА имени И.М. Сеченова. //РМЖ. Том 17 № 4, 2009, с. 267-271.
5. Расправить крылья. Лечение болевых синдромов в спине и шее. И.В. Дамулин. Консилиум провизорум, т.3 № 3, 2003.

Источник: Русский медицинский журнал, 6 апреля 2009 г., том 17, № 7.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шмырёв В. И., Фирсов А. А.

Боли в спине являются актуальной проблемой на протяжении многих десятилетий. В статье рассмотрены вопросы обследования и лечения боли в спине , в частности применения в консервативной терапии БС наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами нейротропных комплексов Мильгамма .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шмырёв В. И., Фирсов А. А.

The problem of back pain is a pressing problem for many decades. The paper deals with the examination and treatment of back pain , particularly in the use of conservative treatment of pain , along with nonsteroidal anti-inflammatory drugs neurotropic Milgamma complexes.

Архивъ внутренней медицины • № 5(19) • 2014

В.И. Шмырёв1, А.А. Фирсов 2*

Боли в спине являются актуальной проблемой на протяжении многих десятилетий. В статье рассмотрены вопросы обследования и лечения боли в спине, в частности применения в консервативной терапии БС наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами ней-ротропных комплексов Мильгамма.

Ключевые слова: боль в спине, болевой синдром, Мильгамма.

The problem of back pain is a pressing problem for many decades. The paper deals with the examination and treatment of back pain, particularly in the use of conservative treatment of pain, along with nonsteroidal anti-inflammatory drugs neurotropic Milgamma complexes.

Key words: back pain, pain, Milgamma.

БС — болевой синдром, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

Ежедневно врачи в своей работе сталкивается с пациентами, страдающими от боли в спине. Среди БС, боль в спине занимает лидирующее положение, вызывает длительную утрату трудоспособности у 4% населения мира, является второй по частоте причиной временной нетрудоспособности, пятой по частоте причиной госпитализации и при этом требует огромных материальных затрат на её устранение. В настоящее время боль рассматривают как одну из наиболее значимых проблем, имеющую не только медицинское значение, но и крайне неблагоприятные социально-экономические последствия [1, 2, 9].

Группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP) определяет понятие боли как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение,

С патофизиологической точки зрения существует три типа боли. Ноцицептивная боль возникает при непосредственном повреждении тканей и активации периферических болевых рецепторов. Нейропатическая боль развивается при повреждении, затрагивающем соматосенсорную систему. Дисфункциональная боль формируется вследствие нейродинамических нарушений в центральной нервной системе; при традиционном обследовании у таких пациентов не удаётся выявить органические заболевания, которые могли бы объяснить возникновение боли. Основными факторами, способствующими развитию дисфункциональной боли, являются психологические, социальные проблемы и эмоциональный стресс. Кроме того, существует сочетанная боль, типичным примером которой является боль в спине [1, 4, 5, 13, 16]. В зависимости от локализации БС выделяют следующие типы боли в спине:

• цервикалгия — боль в шее;

• цервикокраниалгия — боль в шее, распространяющаяся в голову;

• цервикобрахиалгия — боль в шее, иррадиирующая в руку;

• торакалгия — боль в грудном отделе спины и грудной клетки;

Архивъ внутренней медицины • № 5(19) • 2014

• люмбалгия — боль в поясничной или поясничнокрестцовой области;

• люмбоишиалгия — боль в пояснице, иррадиирую-щая в ногу;

• сакралгия — боль в области крестца;

• кокцигодиния — боль в копчике.

В зависимости от того, какие структуры позвоночного столба вовлекаются в процесс в каждом конкретном случае, в клинической картине преобладают либо компрессионные, либо рефлекторные синдромы. Компрессионные синдромы развиваются, если изменённые структуры позвоночника деформируют или сдавливают корешки, сосуды или спинной мозг. Рефлекторные вертеброгенные синдромы возникают в результате раздражения различных структур позвоночника, который имеет мощную сенсорную иннервацию. Считается, что только костная ткань тел позвонков и эпидуральные сосуды не содержат болевых рецепторов. По локализации различают вертеброгенные синдромы шейного, пояснично-крестцового и грудного уровней [11].

Факторы риска развития болей в спине можно разделить на корректируемые, которые можно устранить, и некорректируемые (наследственность, возраст, пол). Корректируемые факторы риска:

• профессиональные (тяжёлые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся вибрационными процессами);

• психосоциальные (мышечный дистресс, вызванный нахождением в условиях острого и (или) хронического стресса);

• индивидуальные соматические особенности (сколиоз, кифосколиоз, сутулость ввиду слабости мышечного корсета и отсутствия регулярных занятий физкультурой);

• индивидуальные физические особенности (противоестественное положение тела, монотонные стереотипные движения, статичность позы и др.);

• влияние метеофакторов (локальное и общее переохлаждение);

• нерациональное питание и заболевания желудочнокишечного тракта (нарушения всасывания витаминов группы В, употребление пищи с большим количеством пуриновых оснований, избыточная масса тела);

• курение, злоупотребление алкоголем.

Таким образом, описанные выше факторы достаточно широко распространены, но могут быть устранены, или, по крайней мере, их действие может быть ограничено длительностью воздействия. На фоне таких предрасполагающих факторов достаточно переохлаждения, неловкого движения, острой стрессовой ситуации, чтобы сформировался БС [3, 4].

С точки зрения неврологов, для определения тактики ведения пациента с болью в спине крайне необходимо определить топический диагноз и по возможности установить этиологию БС. Очевидно, что боль в спине является неспецифическим симптомом. Существует много заболеваний, проявляющихся болью в спине: дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, диффузное поражение соединительной ткани, заболевания внутренних органов и т.д. Такая патология является мультидисциплинарной проблемой и должна рассматриваться разными специалистами. В качестве причин вторичной боли в спине могут выступать онкологические заболевания (опухоли позвонков, метастатическое поражение, миеломная болезнь), травмы позвоночника, воспалительные заболевания (туберкулёзный спондилит), метаболические расстройства (остеопороз, гиперпа-ратиреоз), заболевания внутренних органов [7, 8, 15].

Анализ жалоб и анамнеза

Несмотря на значительное разнообразие описания боли разными пациентами, важно активно выявлять характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, развитие острой, чётко локализованной боли, быстро регрессирующей спонтанно или на фоне приёма анальгетиков, не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности, характерно для ноцицептивных БС, ассоциированных с повреждением суставов позвоночника, связочного аппарата и мышц. Возникновение стреляющей, жгучей боли, иррадиирующей в конечности и сопровождающейся изменением чувствительности, характерно для боли, связанной с компрессионной радикулопатией. Нередко в этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию, гиперпатию, парестезии и дизестезии.

Архивъ внутренней медицины • № 5(19) • 2014

Ноцицептивный компонент может играть ведущую роль при формировании хронического БС, связанного, например, с поражением суставов (дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений). Такая боль обычно носит ноющий характер, возникает или усиливается при нагрузке на изменённые суставы и кратковременно (на время действия препарата) уменьшается после введения в пораженный сустав местного анестетика. Во всех случаях необходим анализ ситуации, в которой возникла боль, факторов, усиливающих и ослабляющих её, особенностей предшествующих обострений. Боль при поражении внутренних органов (висцеральная) часто плохо локализована, может сопровождаться тошнотой, изменением окраски кожных покровов, избыточным потоотделением, носит коликообразный (спазматический) характер, нередко иррадиирует в противоположную половину тела.

Причудливые описания болевых ощущений, сенесто-патии позволяют заподозрить наличие психогенного БС, однако его диагностика возможна лишь на основании полного исключения иных причин формирования боли. Необходимо отметить, что боль в поясничном отделе позвоночника без иррадиации в конечности у пациента в возрасте до 50 лет при отсутствии злокачественного новообразования в анамнезе, клинических признаков системного заболевания и неврологического дефицита с вероятностью более 99% обусловлена доброкачественными скелетно-мышечными нарушениями, например, миофасциальным БС или суставносвязочной дисфункцией. Тем не менее, уже при первом обследовании пациента важно выявить симптомы, указывающие на то, что боль в спине может являться симптомом более серьёзной, обычно соматической, патологии. Так, следует обращать внимание на наличие лихорадки, локальной болезненности и повышения местной температуры в паравертебральной области, которые характерны для инфекционного поражения позвоночника. Его риск также повышен у пациентов, получавших иммуносупрессивную терапию, внутривенные инфузии, страдающих ВИЧ-инфекцией и наркоманией. О наличии опухоли (первичной или метастатической) может свидетельствовать беспричинное снижение веса, злокачественное новообразование любой локализации в анамнезе, сохранение боли в состоянии покоя и ночью, а также возраст пациента от 50 лет. Компрессионный перелом позвоночника чаще отмечается в случаях травм, при применении кортикостероидов и у лиц старше 50 лет. Спондилоартрит можно заподозрить при наличии сопутствующего уве-ита и артралгий (в том числе, в анамнезе).

Физикальное обследование при болях в спине позволяет в большинстве случаев выявить источник(-и) боли, патогенез БС, предположить или точно определить характер основного патологического процесса. При осмотре пациента важно обращать внимание на

При болях в спине могут выявляться сенсорные нарушения в виде гипестезии и анестезии отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной. Темпе -ратурную чувствительность в зоне соответствующего дерматома удобно изучать с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами или пробирок с тёплой и холодной водой. Болевая чувствительность определяется путём нанесения лёгкого укола. Суставно-мышечная чувствительность исследуется в суставах терминальных фаланг пальцев на руках и ногах. Оценка степени нарушения вибраци-

Архивъ внутренней медицины • № 5(19) • 2014

онной чувствительности проводится с использованием градуированного камертона с частотой 128 Гц по 8-балльной шкале на выступающих участках кости в зоне иннервации пораженного корешка.

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков. Оценка сухожильных рефлексов проводится отдельно для каждой конечности: на ногах — ахилловых и коленных, на руках — карпорадиальных, а также рефлексов с двуглавой и с трёхглавой мышц. При определении вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожных покровов, наличие гиперкератоза, шелушения, гипо- и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей. Для удобства обследования необходимо знать так называемые индикаторные мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих поражённому корешку дерматомах [2, 8, 10, 11].

Клиническими признаками, заставляющими усомниться в неспецифическом характере процесса и требующими детального обследования пациента, являются симптомы-индикаторы серьёзной спинальной патологии:

• отсутствие боли в спине в анамнезе;

• высокая интенсивность боли;

• отсутствие зависимости интенсивности боли от положения тела и движений;

• возраст моложе 20 лет и старше 55 лет;

• факторы риска развития спинальной инфекции (наличие урогенитальной инфекции, лекарственная иммунная супрессия (приём стероидов));

• онкологический процесс в анамнезе;

• лихорадка и необъяснимая потеря веса;

• прогрессирующий неврологический дефицит.

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Лабораторные и инструментальные методы обследования позволяют подтвердить предполагаемый этиологический фактор и провести дифференциальную диагностику, в частности с соматическими заболеваниями. Информативны рентгеновская спондилогра-фия с проведением функциональных проб, рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При острой боли в спине па-

циентам показано выполнение общего и биохимического анализов крови, анализа мочи. В ряде случаев на первый план выходят такие методы нейровизуализации, как рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Следует отметить, что выявление грыжи межпозвонкового диска во многих случаях не коррелирует с имеющимся у пациента БС. При определении тактики ведения пациентов необходимо тщательно сопоставлять данные клинической картины и результаты нейровизуализации, не допуская заострения внимания пациента на обнаруженных изменениях межпозвонковых дисков во избежание ятрогенного влияния, способствующего хронизации боли и появлению психоэмоциональных нарушений. Для диагностики локальных воспалительных или метастатических процессов используется радиоизотопная сцинтиграфия. Диагностика остеопороза основана на проведении денситометрии. Для определения уровня поражения структур спинного мозга и периферической нервной системы, в т.ч. для уточнения характера радикулопатии, проводят электронейромиографию [3, 8].

Лечение болевого синдрома

Основой консервативной терапии БС остаются НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты и некоторые другие нелекарственные методы, главным образом воздействующие на ноцицептивный компонент боли, в том числе массаж, лечебная гимнастика, воздействие на миофасциальный синдром, некоторые приёмы мануальной терапии и т.д. Задачами ведения пациента с болью в спине являются купирование боли и тем самым предупреждение хронизации БС, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. В период обострения необходимо исключить чрезмерную физическую нагрузку. Но вместо длительного соблюдения постельного режима, полного исключения физических нагрузок таким больным показано максимально раннее возвращение к привычному уровню активности с целью предупреждения формирования хронического БС. Рекомендуется постепенное увеличение физической нагрузки, при этом больного следует оберегать от чрезмерного мышечного напряжения (длительное сидячее положение, ношение тяжестей, вождение автомобиля и др.). Строгая иммобилизация целесообразна на протяжении 1-3 дней, при этом отдалённые исходы лечения у больных, пребывавших на постельном режиме в течение 2 и 7 сут, существенно не различаются. При острых болях в нижней части спины можно использовать фиксирующий пояс, при болях в шее — шейный воротник. Однако длительная фиксация шейного или поясничного отдела не рекомендуется, за исключением некоторых случаев, например, травматического перелома позвонков или наличия поясничного спондилолистеза. Специально подобранные упражнения следует подключать по мере регресса БС.

Архивъ внутренней медицины • № 5(19) • 2014

ной, но и в среднесрочной перспективе. Кроме того, при лечении острой радикулярной боли комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП [6, 8, 14].

Своевременное и правильное установление диагноза, проведение курса лечения в адекватные сроки и при помощи соответствующих доз препаратов способны обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения, предотвратить хронизацию процесса и уменьшить число обострений.

1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голу -бева. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 330 с.

2. Боль: практическое руководство для студентов и врачей / Под ред.

Н.Н. Яхно. М.: Изд-во РАМН, 2011. 512 с.

3. Боль: руководство для врачей и студентов / В.В. Алексеев, А.Н. Баринов, М.Л. Кукушкин [и др.] / под ред. Н.Н. Яхно. М.: Мед-Пресс, 2009. 302 с.

4. Данилов А., Данилов А. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. М., 2012. 582 с.

5. Данилов А.Б. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. № 4. С. 11-18.

6. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. 2008. Т. 16. Спецвыпуск. С. 35-39.

7. КукушкинМ.А. Механизмы развития и принципы этиопатогенети-ческой терапии хронической боли // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2012. № 2. С. 89-94.

8. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium medicum. 2004. № 6. С. 547-554.

9. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению боли в спине. М., 2006.

10. ПавленкоС.С. Боли в нижней части спины (эпидемиология, клиникодиагностическая классификация, современные направления в диагностике, лечении и стандартизации медицинской помощи): руководство. Новосибирск: Сибмедиздат: НГМУ, 2007. 172 с.

11. ПопелянскийЯ.Ю., ШтульманД.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы / под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. М.: Медицина, 2001. С. 293-316.

12. EhrlichG.E. Low back pain // Bulletin of the World Health Organization.

2003. Vol. 81 (9). P. 671-676.

13. CruccuG. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment // Eur. J. Neurol. 2004. Vol. 11(3). P. 153-162.

14. Khan T.A., Ahmad A., HaiderI.Z. Treatment of acute lumbago; low dose diclofenac sodium with vitamin-B complex compared with diclofenac alone // Professional Med J. 2008. Vol. 15. P. 440-444.

15. MiyaguchiM., Nakamura H., ShakudoM. et al. Idiopathic spinal cord herniation associated with intervertebral disc extrusion // Spine. 2001.

Vol. 26, № 9. P. 1090-1094.

16. Wall and Melzack's Textbook of Pain / S.B. McMahon, M. Koltzenburg (Eds.). Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005. 1239 p.

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.