Варфарин и спинальная анестезия

1. В настоящее время считается, что нестероидные противовоспалительные средства не увеличивают риск развития спинномозговых гематом, поэтому их отмена перед операцией не обязательна. В послеоперационном периоде после регионарной анестезии НПВС могут быть назначены немедленно.

2. Выполнение регионарной анестезии на фоне приема тиенопиридинов (тиклопидин, клопидогрель) не рекомендуется. Перед операцией они должны быть отменены: клопидогрель - за 7 дней, тиклопидин – за 10 дней. После операции данные препараты в стандартных дозах могут быть применены немедленно.

3. Не рекомендуется и чаще всего противопоказано выполнение региональной анестезии на фоне применения внутривенных антагонистов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Их введение должно быть прекращено за 24 часа до выполнения регионарной техники или удаления катетера.

Регионарная анестезия у пациентов, получающих тромболитическую терапию (уровень доказательств – IV).

1. Регионарной анестезии необходимо избегать у пациентов, получающих тромболитическую терапию, она может быть выполнена только в исключительных случаях при условии обеспечения тщательного неврологического мониторинга.

2. Для проведения тромболитической терапии относительным противопоказанием служит небольшой срок (до 10 дней), прошедший с момента пункции эпидурального пространства.

3. В настоящее время нет четких рекомендаций относительно правил удаления катетера у пациентов, получающих тромболитическую терапию. Прежде всего, необходимо опираться на значения ПТВ и фибриногена. Уровень фибриногена должен быть выше 50 мг/дл.

Регионарная анестезия у пациентов, получающих прямой ингибитор Ха фактора (фондапарин) (уровень доказательств – VI).

1. Клинический опыт применения фондапарина при нейроаксиальной анестезии очень мал, поэтому четкие рекомендации по их совместному использованию отсутствуют.

2. После нетравматичной пункции или катетеризации перидурального пространства фондапарин может быть введен через 6 часов.

3. Удаление катетера возможно через 36 часов после последнего приема препарата, следующее введение фондапарина рекомендуется через 12 часов после удаления катетера.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-21; Нарушение авторского права страницы

Записаться - т. (495)-933-66-55

• Терапевт
• Как записаться
• О себе

Неврология

• Мигрень
• Менингит
• Субарахноидальное кровоизлияние
• Бессоница
• Фармакологическая профилактика мигрени (для врачей)
• Лечение бессонницы
• Эссенциальный тремор (дрожание рук)
• Паралич лицевого нерва

Эндокринология

• Гипотиреоз
• Гипертиреоз
• Узлы щитовидной железы
• Аденома гипофиза
• Болезнь Аддисона
• Остеопороз — диагностика и лечение

Ревматология

• Подагра
• Консервативное лечение боли в спине
• Новые препараты в лечении ревматоидного артрита

Первая помощь

• Что делать при укусе пчелы
• Как удалить клеща
• Токсидромы
• Отравление морепродуктами - цигуатера
• Отравление морепродуктами - гистаминовое (скомброидное) отравление
• Отравление мореподуктами - отравление тетродотоксином
• Отравление морепродуктами - отравление сельдеобразными
• Защита от комаров и клещей - репелленты

Интересные материалы→

• Эмо доктора в США. Плакать с больным теперь разрешено
• Нехирургические причины острой боли в животе
• Про поляризующую смесь
• Новый состав укладок для скорой помощи
• О бесполезности некоторых популярных лекарств
• Эмфизематозный холецистит
• Язык и мышцы при амилоидозе
• Двусторонняя пневмония, болезнь легионеров
• Телеканал Россия о платной медицине
• МРТ головного мозга при вирусном энцефалите
• Радиация и здоровье
• Рекомендации по проведению диспансеризации
• Особо опасная кишечная инфекция в Европе
• Почему врачи не рекомендуют стремиться к быстрой потере веса
• Правильный завтрак и контроль веса
• Может ли прокалывание ушей привести к снижению веса?
• Обзор боевых ранений в Ираке и Афганистане
• Несмотря на заявления Пентагона о прогрессе, потери в Афганистане значительны
• Снова о нехватке лекарств в США
• Пробиотики предотвращают диаррею от приема антибиотиков
• Есть ли смысл в длительных реанимационных мероприятиях? Да!
• Как умирают врачи
• Рекордное число американцев не обращаются за медпомощью из-за высокой стоимости
• Медные предметы обихода снижают частоту внутрибольничных инфекций
• Исследование показывает, что система здравоохранения Обамы не работает
• Как правильно вести научные дискуссии
• Апиксабан
• ХЕС практически запретили в США
• Эсмолол при сепсисе - снижение смертности на 31.1%
• Голимумаб (Симпони)
• Мыть или не мыть
• Партизанская фармакология
• Довели страну! В США нехватка физраствора.
• Порнография вызывает эректильную дисфункцию

Факт дня→

• Май
• Июнь
• Июль
• Август
• Сентябрь
• Октябрь
• Ноябрь
• Февраль - 2011
• Май - 2011
• Июль - 2011
• Сентябрь -2011
• 12.09.2011 Стероиды и внебольничная пневмония

Гематология

• Лейкоз
• Дифдиагноз кровоточивости у реанимационных больных
• Тромбоцитопения (низкие тромбоциты)
• Передозировка варфарина. Викасол - нет! Конакион - да!
• Лабораторные показатели при различных нарушениях свертывания
• Тромбастения Гланцманна
• Железодефицитная анемия - лечение и диагностика
• Нейроаксиальная анестезия и антикоагулянты
• Новые антикоагулянты в пре- и постоперационном периоде
• Дабигатран (Прадакса) и операции

Болезни почек

Распространенные травмы

• Растяжение голеностопного сустава
• Вросший ноготь

Медицинские идиотизмы→

• Вот как надо оказывать первую помощь при ЧМТ!
• Самоинтубация
• Как правильно лечиться банками
• Чистка печени
• Люблю МКБ-10!
• Забастовка врачей
• Направление на периодический медицинский осмотр от Роспотребнадзора
• Про сыроедов
• КТ в зоопарке
• Самоинтубация ларингеальной маской
• Йодантипирин при клещевом энцефалите
• 10 самых странных поводов для вызова Скорой
• Самый быстрый хирург XIX века
• Карательная медицина
• Врачебно-русский алфавит
• Болят почки - нюхайте грибы
• Кто мы? Врачи!
• Кто бы мог подумать - врачи копируют старые записи!
• Лечение мигрени в Африке (в Мозамбике)
• Кто такой терапевт?
• Лечение обычными пельменями
• Ты не одинок!
• Лечение дислексия открыто
• Скорая помощь - не очень весёлая картинка
• По мнению больных
• Слава психиатрии!

Диагностика

• Колоноскопия
• Гастроскопия
• Головная боль после люмбальной пункции
• Холтер (холтеровское мониторирование)
• Ночная потливость
• Диагностика скрытого желудочно-кишечного кровотечения

Инфекции

• Целлюлит
• Насморк, чихание, кашель. Грипп или простуда?
• Цитомегаловирус (ЦМВ)
• Что делать при укусе клеща
• Гепатит Б
• Лечение гепатита Б
• Домашние средства для лечения гриппа
• Вирус гриппа
• Современные препараты для лечения гриппа
• Гепатит Ц
• Гепатит Ц диагностика
• Лечение гепатита Ц
• Боррелиоз (болезнь Лайма)
• Спрей вакцина против гриппа
• Грипп или ОРВИ?
• Совальди - новое в лечении гепатита Ц
• МКБ-10, клещи, боррелиоз и энцефалит
• Грибковые инфекции ЦНС

Сердечно-сосудистая система

• Инфаркт
• Гипертония
• Как правильно измерять давление
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Вайта (ВПВ синдром)
• Пролапс митрального клапана
• Эндокардит
• Внезапная коронарная смерть
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
• Варикозные вены

Желудочно-кишечные болезни

• Гастрит
• Язва, язвенная болезнь
• Болезнь Крона
• Цирроз печени
• Жировая дистрофия печени
• Дивертикулит
• Аппендицит
• Хроническая диарея
• Неспецифический язвенный колит
• Целиакия
• Острая диарея
• Лабораторная диагностика псевдомембранозного колита
• Новые препараты для лечения запоров

Болезни дыхательной системы

• Воспаление легких
• Простуда
• Болит горло
• ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
• Хронический кашель

Дерматология

Для врачей→

• Полезные материалы для ОРИТа
• Обеспечение гемостаза при гемофилии
• Краткая схема применения антибиотиков
• Протоколы ОРИТа
• Катетеризация артерий (короткая версия)
• Самые распространенные слабительные в таблице
• Подагра
• Катетеризация артерий (полная версия)
• Дозы антибиотиков в зависимости от КК
• Короткие заметки
• Платипноэ
• Клинико-исторические случаи
• Клинико-исторический случай №1
• КИС№1 - диагноз
• КИС№1 - Пациент
• Чувствительность грибов рода Кандида к противогрибковым препаратам
• Клинико-исторический случай №2
• Клинико-исторический случай №2 - пациент и диагноз
• Дозы антибиотиков при ожирении
• Расчет метаболизма азота
• Астма и лечение ОРВИ интерфероном-бета
• Ликвор при менингите
• Цефалоспорины
• Дифдиагноз при лактат-ацидозе
• Дозировка колистина
• О нашей деградации
• Этиология внебольничной пневмонии
• Лечение микозов
• Гломерулонефрит для чайников
• Инвазивные грибковые инфекции в стационаре
• Эликвис, Прадакса, Ксарелто
• Надо ли говорить пациентам, что они смертельно больны?
• Принципы гипохолестеринемической диеты
• Катетер-ассоциированные инфекции и выбор антибиотиков
• Самая частая причина анемии в ОРИТе
• Раннее распознавание и лечение сепсиса: первые шесть часов
• Отёки - диагностика и лечение
• Предотвращение инфицирования центрального венозного катетера
• Острый панкреатит
• Булимия
• Кандидоз в ОРИТе
• Delftia acidovorans - патогенная грамотрицательная палочка
• Таблица совместимости фенотипа резус-фактора
• Тактика переливания при наличии слабых резус-антигенов
• Язвенный колит - диагностика и лечение
• Инфекция Clostridium difficile.
• Стероиды при внебольничной пневмонии
• Антидепрессанты увеличивают смертность
• Фармакология НПВС

Стационар

Терапевт - главная ›› Гематология ›› Нейроаксиальная анестезия и антикоагулянты

ВАЖНО: Решение о выполнении нейроаксиальной анестезии у пациента, получающего антикоагулянты, должно приниматься индивидуально, взвешивая риск развития эпидуральной гематомы и возможной пользы у каждого конкретного пациента

Антикоагулянт

Перед установкой катетера

(Min время между последним введением антикоагулянта и установкой катетера)

Катетер установлен

(когда возобновить антикоагулянты, после установки катетера)

Перед удалением катетера

(время между последним введением антикоагулянта и удалением катетера)

После удаления катетера

(когда возобновить антикоагулянты после удаления катетера)

В последние годы в Российской Федерации, как и во всем мире, отмечается рост числа хирургических вмешательств, выполняемых с использованием различных методов регионарной анестезии (РА). В развитых странах Европы и Северной Америки доля РА в общей структуре анестезий достигает 35-40%. По России в целом данный показатель существенно ниже (6-7%), в то же время, в Москве за последние 2-3 года он увеличился с 12,5 до 17,9%.

Очевидно, эта тенденция будет сохраняться и в последующие годы. В отдельных лечебных учреждениях Москвы в 2004 году в условиях регионарной анестезии было выполнено 25% (ГКБ №7), 28% (Российский онкологический научный центр), 59% (Центр планирования семьи и репродукции человека), 70% (травматологический комплекс ГКБ №67), 90% (роддом №25) оперативных вмешательств.

В абсолютных цифрах количество РА в Москве возросло с 34.616 в 2001 году до 56.974 в 2004. Традиционно, свыше 80% всех регионарных анестезий составляют спинальная (СА) и эпидуральная анестезия (ЭА).

Эти цифры не могут не радовать, так как в последние годы получены данные доказательной медицины о снижении 30-суточной летальности приблизительно на 30%, частоты развития тромбозов глубоких вен на 44%, ТЭЛА – на 55%, пневмоний - на 39%, частоты послеоперационного угнетения дыхания - на 59%, необходимости в гемотрансфузиях – на 55% у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии, по сравнению с теми, кто был оперирован под общей анестезией (Rodgers A.,2000).

В специальной литературе периодически обсуждаются вопросы безопасности проведения нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих различные антикоагулянтные препараты в периоперационном периоде. Основные опасения связаны с увеличением частоты возникновения серьезного неврологического осложнения - эпидуральной гематомы на фоне назначения антикоагулянтов. Актуальность данной проблеме придает тот факт, что осознание влияния тромбо-эмболических осложнений на течение послеоперационного периода и исходы хирургического лечения привело к существенному расширению данной популяции пациентов. К ним, в первую очередь, относят больных групп высокого риска – пациентов пожилого и старческого возраста, пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, перенесших операции протезирования крупных суставов, получивших сочетанные травмы, страдающих ожирением и т.д.

Несмотря на то, что риск возникновения эпидуральной гематомы намного меньше риска смерти от ТЭЛА пациента, не получающего профилактических доз антикоагулянтов, необходимо соблюдать меры, направленные на профилактику данного ятрогенного осложнения.

В связи с этим, мы решили проанализировать имеющиеся в специальной литературе данные о безопасности проведения нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты с лечебной или профилактической целью.

Когда начинать тромбопрофилактику ? Имеющиеся данные о том, что формирование тромбов в глубоких венах нижних конечностей начинается уже во время оперативного вмешательства, явились основанием для начала тромбопрофилактики в предоперационном периоде. Данная тактика разработана в Европе и успешно применяется на протяжении более 40 лет. Обычно ее начинают вечером накануне операции или же за несколько часов до нее. Безопасность подобного назначения, в частности, низкомолекулярных гепаринов (НМГ), документирована в ряде обзоров и мета-анализов ( Mismetti P .,2001).

В последние годы вышеупомянутая тактика подвергается пересмотру, чему, в немалой степени, способствовали работы американских исследователей, показавших, что послеоперационное назначение антикоагулянтов столь же эффективно, как и предоперационное, кроме того, позволяет избежать избыточной кровоточивости во время операции.

На выбор оптимальных режимов тромбопрофилактики повлияли сообщения о неврологических осложнениях, связанных с проведением нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих профилактические дозы НМГ. Следует сразу отметить что эти осложнения могут возникнуть и у пациентов, не получающих антикоагулянты.

Что такое эпидуральная гематома? Анатомия эпидурального пространства способствует развитию осложнений, связанных с нарушениями гемореологии. Наличие крупных вен, которые часто повреждаются эпидуральными и спинальными иглами и ограниченный объем эпидурального пространства создают условия, при которых даже гематома небольшого размера оказывает давление на спинной мозг и спинно-мозговые корешки. Когда это давление превышает перфузионное давление, обеспечивающее кровоснабжение спинного мозга и / или давление в венозной системе спинного мозга, достаточно быстро развиваются его ишемические повреждения.

Эпидуральная гематома обычно развивается скрытно, клинические признаки могут появиться спустя 2-3 дня после пункции. В ряде случаев клиника развивается только после удаления эпидурального катетера. Боль в спине, безусловно, является основным клиническим признаком, однако данный признак наблюдается менее чем у 50% пациентов. Чаще первично развиваются нарушения функции тазовых органов, сенсорные нарушения и мышечная слабость в нижних конечностях.

Эпидемиология неврологических осложнений, обусловленных нарушениями гемореологии. По данным литературы, частота образования эпидуральных гематом невелика и составляет в среднем 1:150.000-190.000 эпидуральных и 1:220.000-320.000 спинальных анестезий ( Tryba M .,1993, Nociti J .,2002). Пункция и катетеризация эпидурального пространства является более травматичной процедурой, чем субарахноидальная пункция и ассоциируется с большей частотой повреждения сосудов. В то же время, в исследовании Knowles P . (1999), включившем 130 пациентов, у которых проводилась микроскопия спинно-мозговой жидкости (СМЖ) после СА, эритроциты в СМЖ были обнаружены в 38% случаев, при этом у 14% количество эритроцитов превышало 100/мм 3 . Была выявлена корреляция между числом попыток пункции и числом эритроцитов в образце ( p 4 суток, рекомендуется перед катетеризацией ЭП или удалением катетера определить количество тромбоцитов (опасность гепарин-индуцированной тромбоцитопении). Внутривенное введение гепарина должно быть отсрочено не менее чем на 1-2 часа после эпидуральной / субарахноидальной пункции. В тех случаях, когда пациент получал гепарин в течение нескольких дней перед операцией, целесообразно исследование АЧТВ. Внутривенная инфузия гепарина должна быть прервана за 2-4 часа до выполнения СА или ЭА.

Эпидуральный катетер должен быть извлечен не менее чем за 1 час до последующей инъекции гепарина, или через 2-4 часа после введения последней дозы. Хотя появление крови в павильоне иглы при пункции или неоднократные попытки пункции увеличивают риск образования спинальной гематомы, нет убедительных данных о том, что в этих случаях следует отказываться от нейроаксиальной анестезии. Длительный прием антикоагулянтов увеличивает риск образования спинальной гематомы. В каждом конкретном случае необходимо взвесить преимущества, которые могут быть достигнуты за счет нейроаксиальной анестезии и ее потенциальный риск.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ). По данным литературы, на протяжении последних 15-20 лет, когда НМГ стали широко использоваться в Европе для профилактики тромбо-эмболических осложнений, не было отмечено увеличения числа эпидуральных гематом у пациентов, оперированных в условиях нейроаксиальной анестезии. В работе, включившей данные 13 исследований и более 850.000 ЭА ( Stafford - Smith .,1996), эпидуральная гематома была выявлена в трех случаях (0,0004%). В исследованиях, выполненных на меньшем числе пациентов, процент гематом несколько выше. В то же время, в США с 1993 (год начала использования НМГ) по 1998 г было выявлено свыше 40 подобных случаев.

Различия в частоте данного осложнения между Европой и США могут быть обусловлены различием применяемых доз и режимов дозирования. Рекомендованная в США профилактическая доза эноксапарина на 50% выше аналогичной дозы, используемой в Европе (30 мг два раза в сутки и 40 мг один раз в сутки, соответственно).

Хотя истинную частоту эпидуральных гематом на фоне введения НМГ и нейроаксиальной анестезии достаточно сложно установить, в среднем она оценивается как 1 на 3.100 для продленной эпидуральной и 1 на 41.000 для спинальной анестезии. В последней, из опубликованных на эту тему работ, проанализированы данные 25.000 пациентов, которым проводилась нейроаксиальная анестезия на фоне назначения НМГ, при этом не выявлено ни одного случая образования эпидуральной гематомы ( Bergqvist D .,2004 ).

Особенности анестезии у пациентов, получающих НМГ. Одномоментная СА является достаточно безопасной методикой у пациентов, получавших профилактические дозы НМГ в предоперационном периоде. Рекомендуется выполнять спинальную пункцию не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ. Таким образом, профилактическая инъекция НМГ должна осуществляться вечером накануне операции. У пациентов получающих лечебные дозы НМГ требуется большая отсрочка для выполнения СА или ЭА (24 часа). Рекомендуется отказаться от СА и ЭА в том случае, если пациент получил инъекцию НМГ за 2-3 часа до операции, так как при этом момент пункции совпадет с пиком антикоагулянтной активности препарата. В тех случаях, когда профилактика тромбо-эмболических осложнений начинается в послеоперационном периоде, одномоментная СА является абсолютно безопасным методом анестезии. При этом первая доза НМГ должна быть введена не ранее 10-12 часов после субарахноидальной пункции.

Мы считаем, что не следует отказываться и от продленной ЭА у пациентов, получающих НМГ с целью тромбопрофилактики, тем более, что продленная ЭА сама по себе существенно снижает частоту послеоперационных тромбоэмболических осложнений (см табл.1).

Таблица 1. Частота явных и скрытых тромбоэмболических осложнений при различных методах
послеоперационного обезболивания
(мета-анализ Kehlet и Holte ,2001, 22 рандомизированных исследования)

Катетеризацию эпидурального пространства при ЭА оптимально осуществлять через 10-12 часов после введения последней дозы НМГ. Очень важным фактором является момент удаления катетера, которое должно быть отсрочено на 10-12 часов после введения последней дозы НМГ. Последующие дозы должны вводиться не ранее, чем через 2 часа после удаления катетера.

Появление следов крови в игле Туохи или эпидуральном катетере не является основанием для отказа от проведений нейроаксиальной анестезии, но требует отсрочки назначения НМГ до 24 часов после операции. Травматичная пункция и катетеризация эпидурального пространства повышает риск образования эпидуральной гематомы.

У пациентов получающих высокие (лечебные) дозы НМГ, например, эноксапарин 1 мг/кг каждые 12 часов или эноксапарин 1,5 мг/кг в сутки, дальтепарин 120 Ед/кг каждые 12 часов или дальтепарин 200 Ед/кг в сутки, пункция и катетеризация ЭП возможна не ранее, чем через 24 часа после отмены вышеуказанных препаратов. Необходимо убедиться в восстановлении нормального гемостаза.

Особенности регионарной анестезии у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты. Тактика анестезии в этом случае зависит от применяемых препаратов, их доз и сроков терапии. У пациентов, постоянно получающих антикоагулянты, показатели активности свертывающей системы обычно нормализуются к 3-5 дню после их отмены. Желательно, чтобы до проведения нейроаксиальной анестезии была восстановлена нормальная функция свертывающей системы.

Антитромбоцитарные препараты редко используются для тромбопрофилактики. Хотя в исследовании Vandermeulen (1994) высказано предположение о том, что их прием являлся причиной образования спинальной гематомы у 3 из 61 пациента, в последующих крупных исследованиях эти факты не нашли подтверждения ( Horlocker ,1995).

Тиклопидин и клопидогрель влияют как на первичную, так и на вторичную агрегацию тромбоцитов за счет антагонистического действия на тромбоцитарные АДФ-рецепторы. Кроме того, они препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном и между собой. Эффект является необратимым и сохраняется в течение 5-7 дней после отмены клопидогреля и в течение двух недель после прекращения приема тиклопидина. В настоящее время нет опубликованных данных о безопасности нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих тиклопидин или клопидогрель. Имеются единичные сообщения об эпидуральных гематомах, образование которых может связано с приемом блокаторов АДФ-рецепторов ( Benzon ,1999).

На основании вышеуказанных наблюдений тиклопидин должен быть отменен за 14 дней до проведения нейроаксиальной анестезии, а клопидогрель – за 7 дней. Параллельное назначение антикоагулянтов с другими механизмами действия увеличивает риск геморрагических осложнений.

Варфарин . Наибольшие проблемы связаны с проведением нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих варфарин. Существующие рекомендации основаны на особенностях фармакологии варфарина, клинической роли витамина К в механизмах свертывания и анализе случаев образования эпидуральных гематом при ЭА и СА у пациентов, получающих варфарин.

Варфарин обладает высокой способностью связываться с белками плазмы. В связи с этим, как начало действия, так и прекращение эффекта происходят достаточно медленно, что затрудняет быструю реверсию эффекта в случае возникновения геморрагических осложнений. Препарат имеет узкое терапевтическое окно. Эти факторы способствуют тому, что антикоагулянтный эффект является мало предсказуемым, требуется постоянный лабораторный мониторинг и коррекция доз. Но даже при выполнении этих условий назначение варфарина связано с повышенным риском геморрагических осложнений.

Особая осторожность необходима при проведении нейроаксиальной анестезии у пациентов, постоянно получающих варфарин. Прием варфарина должен быть прекращен не менее чем за 4-5 суток до дня операции. Кроме того, необходимо контролировать протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО). Сразу после прекращения приема варфарина ПВ / МНО преимущественно отражают уровень фактора VII . До нормализации показателей ПВ / МНО нельзя быть уверенным в восстановлении нормальных показателей факторов II , VII , IX и X .

У пациентов, которым проводится ЭА на фоне приема варфарина, необходимо постоянно оценивать моторную и сенсорную функцию нижних конечностей. Желательно использовать низкие концентрации местных анестетиков. Неврологический контроль необходимо продолжать в течение 24 часов после удаления эпидурального катетера и дольше, если МНО на момент удаления >1,5. По мнению столь авторитетного специалиста, как М.Tryba, назначение варфарина вообще является абсолютным противопоказанием для проведения нейроаксиальной анестезии (Tryba M.,1998).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и аспирин. НПВП ингибируют циклооксигеназу тромбоцитов, препятствуя синтезу тромбоксана А 2. Тромбоксан А 2 не только является мощным вазоконстриктором, но и способствует вторичной агрегации тромбоцитов. При приеме аспирина ингибирующий эффект является необратимым и сохраняется в течение всего времени жизни тромбоцита, эффект большинства НПВП длится на протяжении 1-5 дней. Активность циклооксигеназы подавляется малыми дозами аспирина (60-325 мг\сут).

В ряде исследований продемонстрирована безопасность выполнения нейроаксиальных блокад на фоне приема аспирина и НПВП. В частности, среди 1422 пациенток акушерской клиники, принимавших 60 мг аспирина в сутки, не было отмечено ни одного осложнения. Анализ безопасности ЭА и СА у 1013 пациентов, 39% которых принимали НПВП, не выявил ни одного случая эпидуральной гематомы ( Horlocker Т.,1990). В то же время, у 22% из них были получены следы крови при аспирационной пробе из иглы или катетера.

Исследование, включившее 2290 пациентов, получавших в послеоперационном периоде максимальные дозы кеторолака (25% от общего количества пациентов) и кетопрофена (85%) на фоне длительной эпидуральной инфузии местных анестетиков, не выявило ни одного подобного осложнения ( Bolivar M .,1999).

Мы имеем личный опыт сочетанного назначения лорноксикама (до 24 мг/сут) и длительной послеоперационной эпидуральной инфузии ропивакаина более чем у 500 пациентов, перенесших различные хирургические вмешательства. Ни в одном случае не было зарегистрировано клинически значимых осложнений, тем более, столь опасных как образование эпидуральной гематомы.

Пациенты, получающие тромболитическую терапию. Большинство современных руководств не рекомендует осуществлять пункцию и /или катетеризацию эпидурального или субарахноидального пространства в течение 10 дней (как минимум) после тромболизиса ( Horlocker T .,2004).

Пациенты, получающие новые антикоагулянты (фондапаринокс). Фондапаринокс оказывает антитромботическое действие посредством подавления активности Ха фактора. Истинная частота образования эпидуральных гематом у пациентов получающих фондапаринокс неизвестна. Тем не менее, ограничения проведения нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих фондапаринокс, аналогичны существующим для НМГ и нефракционированного гепарина.

В таблице 2 представлены рекомендации по проведению нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты, которые были приняты на конференции Американской Ассоциации Регионарной Анестезии ( ASRA ) в 1998 году и обновлены в 2002 году.

Таблица 2. Методические рекомендации
Американской Ассоциации Регионарной Анестезии ( ASRA )
по проведению нейроаксиальной анестезии у пациентов,
получающих антикоагулянтную терапию, 2002 г.