Титов боли в спине

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье приведен алгоритм диагностики и терапии пациента с неспецифической болью в нижней части спины

Для цитирования. Титова Н.В. Пациент с неспецифической болью в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии // РМЖ. 2016. No 12. С. 775–781.

Актуальность проблемы боли в нижней части спины (БНЧС) не вызывает сомнения, ибо с ней сталкиваются в тот или иной момент жизни большинство людей. Ежегодная распространенность этого состояния в общей популяции достигает 15–20% [1]. Среди опрошенных людей трудоспособного возраста 50% признают, что боль в спине они испытывают ежегодно [2, 3]. Боль в спине – наиболее частая причина снижения трудоспособности у лиц моложе 45 лет [4]. Одномоментно в США примерно 1% популяции постоянно инвалидизирован из-за хронической боли в спине и 1% временно инвалидизирован [1]. Высокая общая стоимость заболевания также свидетельствует о немаловажности названной проблемы. Многие исследования демонстрируют весьма существенные социоэкономические издержки, связанные с этим заболеванием. БНЧС является 2-й по частоте причиной обращения к специалистам первичного звена, наиболее частым поводом для обращения к ортопеду, нейрохирургу и физиотерапевту, а также 3-й по частоте причиной хирургического вмешательства [5]. Косвенные затраты, связанные с нетрудоспособностью таких пациентов, превышают стоимость лечения в 3 раза. Кроме того, значительное место занимают и нематериальные затраты – связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает больной [6].
К сожалению, большое количество пациентов с БНЧС получают неадекватные диагностические подходы и ненадлежащую или субоптимальную помощь. Зачастую лечение приводит к ухудшению симптоматики. Яркими примерами этого могут быть неверная рекомендация длительного постельного режима или усиление симптомов после хирургического вмешательства. Важность темы БНЧС подтверждает нарастающее количество исследований эффективности и безопасности лечебных подходов и адекватности назначения диагностических тестов.
Подходы к диагностике неспецифической БНЧС
Работа с пациентом, страдающим БНЧС, предполагает четкое понимание врачом алгоритма действий (рис. 1).

Корешковая компрессия проявляется типичной болью с иррадиацией в конечность и может иметь характер нейропатической боли. Надо отметить, что у пациентов, у которых боль не иррадиирует ниже колена, симптомная грыжа диска маловероятна (0,2%), в то время как у 95% пациентов с грыжей диска и компрессией корешка имеется подобное распространение боли [10]. При радикулопатии боль провоцируется движением в поясничном отделе позвоночника, кашлем, чиханием, натуживанием.
Характерным для поражения корешка на поясничном уровне являются истинные симптомы натяжения. С нижних конечностей наиболее значимый симптом натяжения – это симптом Ласега. Для истинного симптома Ласега свойственна интенсивная боль в пояснице с иррадиацией по ходу пораженного корешка, вплоть до стопы. Если же в положении больного лежа на спине при подъеме ноги, выпрямленной в коленном суставе, боль возникает только локально в пояснице или бедре, или под коленом, или в голени – это свидетельствует о наличии псевдосимптома Ласега и связано с растяжением спазмированных мышц (паравертебральных или задних мыщц бедра или голени).
Наличие корешковой компрессии требует особой внимательности со стороны врача и мониторинга состояния пациента на фоне консервативной терапии. Если возникший выраженный нейромоторный дефицит (например, парез стопы, слабость мышц-сгибателей бедра или слабость четырехглавой мышцы бедра) носит стойкий или прогрессирующий характер, а также в случае некупируемых корешковых болей (при подтверждении соответствующего уровня компрессии по данным МРТ) необходима консультация нейрохирурга для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.
При оценке боли нужно исключить наличие нейрогенной перемежающейся хромоты, которая является патогномоничным симптомом, позволяющим еще до проведения дополнительных методов обследования предположить наличие стеноза позвоночного канала. Для нее характерно появление боли при ходьбе, которая регрессирует при присаживании либо наклонении туловища вперед. Окончательный диагноз стеноза позвоночного канала ставится при сочетании клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования: МРТ, КТ и рентгенографии позвоночника (переднезадний размер менее 12 мм). Зачастую эффективность консервативного лечения является недостаточной, что требует проведения хирургического лечения.
При исключении 1–3-й категорий причин БНЧС можно предполагать наличие неспецифической боли в спине. В клинической практике она встречается наиболее часто – в 85% случаев. В ее основе лежит нарушение функциональной стабильности позвоночного столба, которая обеспечивается динамическим взаимодействием костных и хрящевых элементов, связочного аппарата, а также паравертебральных мышц. Это могут быть изменения в межпозвонковых суставах (остеоартроз фасеточных или дугоотростчатых суставов), гипертрофия и оссификация связочного аппарата позвоночника, миофасциальный синдром или вторичный мышечно-тонический синдром. Чаще всего определить конкретный источник боли не представляется возможным.
Сопутствующие при дорсалгии рефлекторные мышечно-тонические синдромы замыкают порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. Они могут формироваться в паравертебральных и экстравертебральных мышцах (грушевидной, средней ягодичной и др.). При этом боль ограничена пределами спазмированной мышцы и провоцируется работой этой мышцы или ее растяжением. Наблюдаются псевдосимптомы натяжения. Напряжение мышцы определяется пальпаторно.

Подходы к терапии неспецифической БНЧС
Алгоритм лечения пациента с неспецифической БНЧС представлен на рис. 2.

Как правило, когда неожиданно начинает болеть спина, человек теряется, и не знает куда бросаться. Начинает горстями пить таблетки, часто не задумываясь, что может нажить еще больше проблем. Невролог, к.м.н. Павел Бранд собрал самые популярные вопросы и самые частые заблуждения о боли в спине.

1. У меня остеохондроз, от этого спина и болит!

Это не совсем так. Остеохондроз - гораздо более широкое понятие, чем поражение позвоночника. Применение этого термина к болям в спине не очень корректно, поскольку не отражает истинную причину возникновения боли. Из-за неправильной интерпретации термина возникают сложности с постановкой правильного диагноза, а соответственно, с назначением правильного лечения. Нигде в мире этот термин не используется для обозначения болей в спине.

2. Что там диагностировать, когда и так понятно, что у меня грыжа межпозвонкового диска!

А вот и нет! Грыжа сама по себе очень редко является причиной боли. Больше того, практически у каждого человека старше 25 лет можно обнаружить грыжу, которая существует совершенно бессимптомно. Даже если грыжа большая, совсем не факт, что боли в спине именно из-за нее . Также грыжи могут увеличиваться/уменьшаться с течением времени без каких-либо вмешательств извне.

3. Поболит и само пройдет, нечего на врачей время терять.

Отчасти это верно. По статистике, до 90% болей в спине проходит без всякого лечения в течение месяца. С другой стороны, среди причин болей в спине есть несколько крайне неприятных и даже жизнеугрожающих, которые необходимо исключить, чтобы жить спокойно.

4. Перед тем, как идти к врачу нужно сделать МРТ/КТ/рентген, чтобы доктору было с чем работать.

Это не так. Для выполнения любого обследования существуют четкие показания, которые должен выставить врач. Самостоятельное выполнение обследований приводит к случайным находкам (например, бессимптомным грыжам или гемангиомам позвонков), которые не влияют на течение заболевания, но вызывают беспокойство у пациента и желание "полечить снимки" у врача. Иногда ненужные обследования даже приводят к ненужным операциям.

5. Врач посмотрел и назначил таблетки, а я почитал и решил, что пить их не буду! Слишком много побочных эффектов. Не такая уж и сильная боль, потерплю.

Терпеть боль плохо. Наш мозг не даром сигнализирует об опасности, посылая болевой сигнал. Если боль игнорировать, то она может стать хронической. Хроническая боль - это уже отдельное заболевание, которое очень плохо поддаётся лечению. Вероятность же побочных эффектов от короткого курса (7-10 дней) обезболивающих препаратов очень мала.

6. Я полежу 3-4 дня и все само пройдёт.

Это очень плохая идея. При болях в спине необходимо сохранять максимально возможную активность. Стараться как можно меньше лежать и сидеть. Это способствует скорейшему выздоровлению.

7. А сделаю-ка я вытяжение позвоночника и никаких таблеток.

Вытяжение позвоночника при болях в спине категорически запрещено! Особенно с использованием всяких вытягивающих столов и приборов!

8. Врач назначил мануальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Обойдусь без таблеток.

Теоретически такое возможно. Мануальная терапия достаточно эффективна при болях в спине. Однако здесь есть небольшой нюанс. Слишком многое зависит от самого мануального терапевта и его методик. Далеко не всем становится легче после мануальной терапии, более того, у некоторых пациентов мануальная терапия приводит к ухудшению состояния!

Что касается физиотерапии (ФТЛ), то доказанных эффектов у данного способа лечения нет. Однако в комбинации с лекарственной терапией ФТЛ может приносить дополнительное облегчение, за счет сохранения активности (на физиотерапию нужно ходить) и отвлекающего действия процедур (воздействие на психогенный компонент болевого синдрома).

9. Мне всегда помогали блокады, и сейчас помогут.

Блокады бывают разные. Большинство неврологов в нашей стране используют блокады в качестве дополнения к лекарственной терапии. Препараты вводятся без визуального контроля в мышцу или в область фасеточного (межпозвонкового) сустава. В некоторых случаях такие блокады действительно быстро снимают болевой синдром, однако при изолированном применении эффект от таких блокад нестоек.

При подтверждённом поражении корешка спинномозгового нерва блокада должна проводиться под рентген/КТ-контролем, для обеспечения доставки лекарственного препарата непосредственно к источнику боли, что не отменяет базовой лекарственной терапии.

10. Вызову скорую, пусть везут в больницу. Там разберутся.

Боль в спине в подавляющем большинстве случаев не является показанием к госпитализации. Более того, нахождение в стационаре, зачастую, приводит к более длительному периоду восстановления, за счет снижения физической активности. Также, в стационаре принято вводить инъекционно все те же препараты, что можно принимать дома в таблетках, что дополнительно ведёт к возможным осложнениям, которых можно было бы избежать при амбулаторном лечении. В настоящее время инъекционные формы препаратов при болях в спине не имеют существенных преимуществ перед таблетированными, а риск осложнений у уколов несравнимо выше, чем у таблеток.

11. Пойду сделаю операцию и забуду про боль в спине навсегда

Операция действительно помогает быстро избавится от боли, особенно современные малоинвазивные методики. К сожалению, эффект от оперативного лечения далеко не всегда держится так долго, как хотелось бы. Зачастую, возникают рецидивы, для купирования которых необходимы повторные операции. Любые операции несут риск осложнений, как самого вмешательства, так и анестезии. Одним из самых грозных осложнений является так называемы Синдром Неудачно Оперированного Позвоночника, который очень трудно поддается лечению. Хирургическое лечение боли в спине должно выполняться по строгим показаниям, например, длительные (более 6-8 недель) боли, не проходящие на фоне правильного (!) консервативного лечения, резкое нарастание неврологической симптоматики на фоне боли в спине отдающей в ногу (слабость в стопе, слабость в двух ногах одновременно), нарушение функций тазовых органов (недержание мочи).

ВАЖНО

Отчего же на самом деле болит спина?

Есть несколько причин боли в спине.

1. Виноваты суставы, связки, мышцы

Подавляющее большинство (до 95%) болей в спине являются первичными или неспецифическими. То есть их причина связана непосредственно с позвоночником, его суставами, связками и мышцами. Эти боли относительно безопасны и неплохо поддаются лечению, более того, они практически всегда полностью проходят без всякого лечения в течение месяца. Смысл лечения сводится к ускорению выздоровления.

2. Поражены нервы

Около 3-4% болей в спине связаны с поражением корешка спинномозгового нерва. Именно эти боли раньше назывались радикулитом, а сейчас радикулопатией. Корешок обычно сдавливается межпозвонковой грыжей, однако данное состояние далеко не всегда требует хирургического лечения, ведь грыжи могут самостоятельно уменьшаться с течением времени, да и давление, зачастую, оказывает не сама грыжа, а отечная связка, поврежденная ей. Отек спадает и болевой синдром проходит.

3. Травмы и воспалительные заболевания

Самые неприятные причины болей в спине случаются относительно редко, всего 1-2% случаев. Однако именно эти причины наиболее опасны и требуют немедленного обращения к специалистам, проведения комплексного обследования и своевременного лечения. К таким причинам, например, относятся травмы и воспалительные заболевания позвоночника, онкологические процессы, заболевания сердечно-сосудистой системы или желудочно-кишечного тракта, при которых болевой синдром может переходить в спину, эндокринная патология.

КОГДА СРОЧНО НУЖЕН ВРАЧ

+ Если у вас появилась боль в спине, которая сопровождается подъемом температуры или резким снижением веса;

+ вам меньше 15 или больше 50 лет;

+ у вас недавно была травма позвоночника или онкологическое заболевание;

+ появились выраженные неврологические нарушения или нарушения функций тазовых органов;

+ вы длительно принимали кортикостероиды или инъекционные наркотики;

+ у вас диагностирован ВИЧ или туберкулез;

+ боль сохраняется в покое и в ночное время;

+ болевой синдром не уменьшается на фоне лечения или нарастает в течение месяца;

+ боль усиливается при кашле или натуживании.

Когда у человека что-то болит, он, не являясь специалистом-медиком, может заключить, что, если боли в спине, то это проблемы с позвоночником, боли в сердце, то проблемы с сердечной мышцей и так далее. Однако, зачастую заболевания не проявляют себя явно, они маскируются, подобно хамелеону, как будто стараются скрыть истинные причины возникновения боли, недомогания, усталости.

Человек ощущает боль в спине, и только опытному, грамотному врачу известно, что под маской остеохондроза, например, может скрывать масса всевозможных заболеваний.

Научные исследования показали, что совершенно разные проблемы, вызвавшие поражение межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника в результате протекающего дистрофического процесса, проявятся совершенно одинаковыми симптомами и представят абсолютно идентичную клиническую картину. Но причиной поражения могут оказаться не только дистрофические процессы, но и различные инфекции. Допустим, болевые ощущения в области поясницы у людей, страдающих сахарным диабетом или имеющих слабый иммунитет, очень часто вызваны инфекцией и могут иметь бактериальное, вирусное, грибковое или паразитарное происхождение.

Есть целый ряд заболеваний, которые связаны с инфекционным поражением поясничного отдела позвоночника, например:

дисцит – поражение межпозвонкового диска, связанное с воспалительным процессом;
спондилит – воспалительное заболевание позвоночника, характеризующееся первичным разрушением тел позвонков, вызывающее впоследствии деформацию позвоночника. У этого заболевания имеются разновидности, зависящие от происхождения: спондилит грибковый, паразитарный, пиогенный, гранулематозный;
эпидуральный и субдуральный абсцесс, характеризующийся скоплением гноя над или под твердой оболочкой мозга, из-за развившегося воспаления;
менингит – воспаление оболочек головного или спинного мозга;
миелит – воспаление спинного мозга.

Известно, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенный участок тела, мышцы, органы, поэтому возникновение боли в спине может свидетельствовать о заболевании определенных внутренних органов. К примеру, боль в пояснице может оказаться отраженной болью, связанной с поражением половых желез или придатков, а также проблем в толстом кишечнике.

Отраженная боль возникает в органах и тканях, не подвергшихся изменениям в анатомическом строении, но вовлеченных симпатической нервной системой в патологический процесс, очаг которого расположен в другом месте, чаще всего в каком-то внутреннем органе.

Вместе с тем существует и обратная связь. Если из-за какой-то травмы или сдавливания корешка или ствола нерва происходит поражение нервной системы, то рефлекторные реакции тех участков, с которыми они связаны, также нарушаются.

Часто встречается такая патология, как компрессионные переломы поясничных позвонков, вызывающие боли в области поясницы. Здоровый позвонок обладает большим запасом прочности. Если же внешнее воздействие является слишком сильным и превышает прочность позвонка, происходит его перелом. Когда позвонок имеет какое-то патологическое изменение, то для его повреждения бывает достаточно незначительного усиления, допустим, тряхануло в транспорте или оступился на лестнице.

Компрессионные переломы возникают под воздействием травмирующей силы. При этом происходит сдавливание тела позвонка с уменьшением его высоты. Как правило, компрессионные перелом образуется, когда человек прыгает на ноги с большой высоты, падает на ягодицы или ударяется головой во время ныряния в воду.

Одной из причин переломов является остеопороз. В результате значительной потери кальция и других микроэлементов костная ткань становится похожа на сито, утрачивая свою прочность. Кости становятся хрупкими.

При онкологических заболеваниях метастазирование может явиться причиной поражения позвоночника.

Теперь понятно, как важно выставить правильный диагноз, прежде чем приступить к лечению. Выслушав симптомы больного, разные специалисты могут дать различную оценку его состоянию. Будет совершенно нелишним проконсультироваться у нескольких врачей, даже если диагнозы совпадают, и воспользоваться дополнительными обследованиями прежде, чем будет вынесен окончательный вердикт.

К сожалению, нередко бывают случаи, когда ошибочный диагноз может стоить пациенту жизни. Как-то на прием к врачу родственники доставили мужчину с жалобами в спине и еще целым букетом сопутствующих проблем. Сразу же, еще в дверях кабинета, они уведомили доктора, что у пациента межпозвоночная грыжа в поясничном отделе позвоночника и тут же поинтересовались, во что обойдется лечение.

И только в третьем месте, доктор первым делом назначил полное обследование, тем более огромное количество разных симптомов не совсем вписывались в клиническую картину обычной межпозвоночной грыжи. Кроме боли в спине, пациент жаловался на почечные колики, боли в области живота, недомогание, даже потерю сознания при наличии анемии. Анемия, как известно, это следствие целого ряда заболеваний и физических состояний, повлекшее изменения или патологию системы крови. После ультразвукового исследования почек остался открытым вопрос возникновения почечной колики. Комплексное обследование в данном случае оказалось единственно правильным решением.

Так вот в результате комплексного обследования никакой грыжи обнаружено не было. Зато у больного были выявлены протрузии в сегментах L4-L5, L5-S1, компенсированные спондилезом, а также спондилоартроз на этом уровне. Тем не менее, данная патология не могла спровоцировать такого множества клинических проявлений.

Опытный специалист, анализируя ситуацию, продолжил обследования больного, понимая, что проблема может скрываться в сосудистой системе и без ее устранения приступать к лечению позвоночника нельзя. Пациент был направлен на обследование к ангиохирургу и ангионеврологу – специалистам по сосудистым системам – кровеносной и лимфатической. Тщательное обследования позволило выставить диагноз – расслаивающаяся аневризма аорты, то есть выпячивание стенки аорты из-за ее истончения или растяжения. Именно этим объясняется возникновение боли в пояснице.

Подобный диагноз выставить не так просто, для этого требуются дополнительные обследования, очевидно, поэтому чаще всего специалистом, который выставляет диагноз — расслаивающаяся аневризма аорты является патологоанатом.

Это заболевание проявляется большим разнообразием симптомов, имитируя разные болезни, скрывая при этом истинную причину, что нередко из-за врачебных ошибок стоит человеку жизни.

Можно только представить, чтобы произошло, если бы в описанном случае начали лечить пациенту несуществующую грыжу методами мануальной терапии или вытяжением позвоночника. Нетрудно догадаться даже дилетанту, что просто произошел бы разрыв аорты и человек оказался бы в морге.

Школа Здоровья была основана в 2005 году, чтобы делиться самой актуальной и полезной информацией о "Естественном Здоровье". Мы стремится разоблачить корпоративные, государственные мошенничества и ложь СМИ, которые часто направляют людей по "нездоровому" пути. Наша миссия заключается в том, чтобы начать преобразование традиционной медицинской парадигмы из лечения симптомов заболевания в нахождение основных причин болезней.

Что делать при остеонхондрозе

24.04.2018 в 19:54, просмотров: 43196

Около 70% россиян моложе 45 лет испытывают хроническую боль в спине. Однако к врачу с такими симптомами пойдут лишь две трети из этих людей, остальные предпочтут подождать или будут пытаться вылечиться сами.

- Какой диагноз чаще всего ставится пациентам с болью спине?

Аркадий Верткин:

Для того чтобы заподозрить болезнь Бехтерева (или анкилозирующий спондилит), нужно, прежде всего, помнить, что такая болезнь существует как одна из причин болей в спине. И уметь ее заподозрить. Как показывает наш опрос врачей амбулаторного звена, они, к сожалению, не знают, чем отличаются боли в спине при болезни Бехтерева от болей другой природы. Подавляющее число терапевтов, в первую очередь, думают об остеохондрозе как о причине боли спине. Кроме того, это заболевание почему-то считают редким, хотя болеет от 0,1% до 6% населения. Официально в России зарегистрировано более 100 тысяч пациентов с болезнью Бехтерева. Однако необходимо понимать, что такая картина не отражает в полной мере реальной картины заболеваемости, поскольку от момента старта патологических изменений до постановки окончательного диагноза проходит в среднем от 5 до 10 лет.

Эрдес Шандор:

- В настоящее время считается, что частота заболевания должна составлять примерно 0,2-0,4% среди взрослого населения, соответственно, не менее 300 тысяч таких больных должно быть в стране. Однако, по официальной статистике МЗ РФ, эта цифра в разы (!) ниже.

- Каковы специфические симптомы болезни Бехтерева?

Аркадий Верткин:

- Наиболее частым симптомом является так называемая воспалительная боль в спине, которая имеет характерные особенности: возраст, в котором впервые стали беспокоить боли, как правило, менее 40 лет; болевой синдром развивается постепенно, больные, как правило, не могут точно сказать, когда появились боли в спине; для воспалительной боли очень характерно усиление после пребывания в статичном состоянии, в покое, эта боль усиливается утром после сна, и может сопровождаться скованностью, продолжающейся более получаса; после физических упражнений, разминки, воспалительная боль уменьшается. Кроме того, при болезни Бехтерева могут беспокоить перемежающиеся боли в ягодицах, которые часто путают с невралгией седалищного нерва. Довольно частый симптом – боли в суставах (коленных, тазобедренных, и других), а также в пятках – это проявление воспаления Ахиллова сухожилия. У некоторых больных может развиваться увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, у около 5% - воспаление кишечника. Подозрение на болезнь Бехтерева должно возникнуть при наличии хотя бы одного из четырёх критериев. Первый: боль в нижней части спины, не проходящая на протяжении 3 месяцев, интенсивность которой снижается при физической нагрузке, однако в состоянии покоя не утихающая. Второй: ухудшение подвижности в поясничном отделе позвоночника при наклонах вперед-назад и вправо-влево. Третий: уменьшение подвижности ребер, превышающее возрастные и половые нормы. Четвертый: воспаление в области сочленения крестца и подвздошной кости (сакроилеит). При возникновении этих симптомов пациенту, прежде всего, следует обратиться в поликлинику к терапевту или врачу общей практики по месту жительства.

- Почему болезнь поражает в основном молодых?

Эрдес Шандор:

- Пока это не известно. Возможно, причина связана с тем, что в молодом возрасте идет активное формирования и окончание формирования позвоночника. А если на этот процесс наслаиваются определенные генетические дефекты, они могут себя проявить виде развития болезни под воздействием определенных внешних (психическая или механическая травмы) или внутренних (инфекции) причин.

Аркадий Верткин:

На сегодня имеются три вероятных фактора возникновения и развития анкилозирующего спондилита: генетическая предрасположенность, иммунопатологические реакции, а также внешние факторы, среди которых особое внимание уделяется инфекционному агенту. Продолжаются поиски и подтверждения возможных микроорганизмов, которые опосредованно или непосредственно обусловливают развитие заболевания в генетически предрасположенном организме.

В большинстве случаев (по неизвестным на сегодня причинам), анкилозирующий спондилит начинается в молодом трудоспособном возрасте (16-30 лет). Мужчины, как правило, болеют в 5 раз чаще и значительно тяжелее, чем женщины. Интересно, что болезнь Бехтерева практически не встречается у лиц негроидной и монголоидной рас. Распространенность инвалидности у людей с этой патологией составляет 50-70%, а при быстропрогрессирующем течении – до 90%. Смертность при анкилозирующем спондилите достигает 5%, основная причина которой – патология шейного отдела позвоночника, приводящая к компрессии спинного мозга..

- Какой образ жизни вести таким пациентам?

Аркадий Веркин:

Эрдес Шандор:

- Такие пациенты должны ее выполнять ежедневно, в том числе и в домашних условиях. Лечебная физкультура, помимо того, что улучшает подвижность позвоночника, замедляет прогрессирование болезни и, порой, позволяет уменьшить дозу лекарственных препаратов.

Павел Дриневский, 41 год, окончил Гомельский медуниверситет, клиническую ординатуру по мануальной и спортивной терапии в БелМАПО. Врач спортивной медицины, мануальной терапии, рефлексотерапевт. Работал с Дарьей Домрачевой и Оле-Эйнаром Бьорндаленом. Главный врач в одном из частных медцентров Минска .

- Павел, современная медицина порой не справляется с болью и ее причинами. Человек ходит по кругу - врачи - таблетки - врачи, не понимая, где спасение…

- Одна из частых причин обращения к неврологам, терапевтам, мануальным терапевтам, рефлексотерапевтам и массажистам - миофасциальные боли (соматическая боль, проявляющаяся спазмами в мышцах и суставах. - Ред.). Раньше выделяли два типа боли: ноцицептивная (воспалительная - травмы, ожоги) и нейропатичнская (нервная, чаще - протрузии и грыжи). При первом типе боли помогают противовоспалительные препараты и антибиотики, второй лечится хуже - препаратами, влияющими на рецепторы нейронов. В 2017 году международная ассоциация по изучению боли ввела третий тип боли - ноципластическая (центральная).

В 2017 году международная ассоциация по изучению боли ввела третий тип боли - ноципластическая (центральная).

При депрессиях возникает боль в суставах, мышцах, головная боль напряжения - так называемые психосоматические синдромы. Их масса. Речь о снижении контроля мозга над источником боли. Сейчас при психосоматических синдромах на первый план выходит назначение антидепрессантов, они повышают серотониновый резерв в мозге. Он начинает правильно воспринимать информацию, снижается гиперчувствительность центров боли, и зачастую она пропадает.

Ноципластическая боль выходит сегодня на первый план - это проблема восприятия боли. Мы знаем, что боль снижается под воздействием гипноза.

Помните, Кашпировский вводил человека в гипноз, и потом этому человеку пытались делать операцию. Люди живут на высокой скорости, у них высокий уровень тревожности и стресса, многие не знают о способах снятия стресса, нет психической гигиены.

Многие спорят о роли в болевом синдроме эмоций, самовнушения, правильного психоэмоционального поведения: отношению к жизни и к себе в этом мире. Должна быть культура мыслей и культура психических процессов, и это нужно вводить в школе.

- Ноципластическая боль выходит сегодня на первый план - это проблема восприятия боли. Фото: Святослав ЗОРКИЙ

- Как пациенты рассказывают про такую боль?

- 80% верного диагноза лежит в правильно собранном анамнезе. Важно выяснить психоэмоциональный фон, найти проблемы из детства, в семье, межличностных отношениях, в сексуальном плане. Потому что центр удовольствий и центр боли в ЦНС находятся очень близко. Часто одно пытаются компенсировать за счет другого. Если существуют хронические боли, возможно, существуют межличностные проблемы между партнерами.

Здоровье - это сочетание физических и психических факторов. Проблема на психоэмоциональном уровне почти всегда проявится на соматическом уровне. Психолог Вильгельм Райх говорил, что любая негативная эмоция находит отражение в мышечном панцире, напрягается, а затем та или иная часть тела получает и болевой синдром.

- Есть ли связь между стрессом и болью в спине?

- Когда появилось МРТ, казалось, вопросов к теории развития остеохондроза не осталось: трещина диска - воспаление - давление на нервный корешок. Но чем больше узнаем, тем больше расхождений.

Иногда очень плохая картинка МРТ, а пациент жизнерадостный и без боли. И наоборот: при безупречном МРТ может быть сильный болевой синдром, вплоть до невозможности встать с постели.

Часто проблема в мышечном напряжении, которое рождает нервные реакции.

США тратит миллиард долларов в год на лечение пациентов с миофасциальной болью.

80% боли в спине - боль, связанная с избыточным мышечным напряжением.

Китайская пословица гласит: ты молод настолько, насколько гибко твое тело. Мышцы любят растяжение, а суставы - разработку. И это направление миофасциальной медицины - хорошее дополнение к традиционным методам: нестероидным противовоспалительным препаратам, физиотерапии и прочим.

- По чем в теле прежде всего бьет стресс?

- Шейный отдел позвоночника и лицо. Это связано с наиболее коротким путем распространения импульса от ствола мозга к мышцам. Это мышцы шеи, затылка, надплечий.

Это люди с высоким уровнем интеллектуальной деятельности, которые мало отдыхают, люди с высоким уровнем тревожности.

Огромное количество обращения с так называемым остеохондрозом шейного отдела позвоночника, особенно у женщин. У них слабее мышечный корсет и ресурс шейного отдела. Мышцы - это второе сердце. Существует мышечный насос: сердце за один толчок выбрасывает 70 миллилитров крови, и икроножная мышца во время ходьбы за одно сокращение - примерно столько же.

Огромный потенциал лечения мышечно-болевых миофасциальных синдромов - лечебная физкультура.

Мышца в спазме не работает правильно - она не умеет сокращаться и расслабляться, почти всегда в напряжении, возникают отеки. Поэтому в лечении боли в спине официальная медицина активно использует мочегонные и препараты, усиливающие кровоток.

Так убирают проявления, но не причину - нужно влиять на мышечный спазм, научить мышцу работать заново. Упражнения на поясничный отдел позвоночника заставляют мышцы работать, усиливают венозный возврат, начинает правильно питаться позвонок и межпозвонковый диск - идет обратное развитие процесса, боли уходят.

Важна не только физическая активность, но и снижение уровня психоэмоционального стресса - он зажимает поясницу на уровне нервной системы.

- Каждому по хорошему психотерапевту?

- Каждый должен сам себе стать хорошим психотерапевтом. Выполнять аутогенные тренировки, соблюдать режим труда и отдыха.

Если нервные клетки в головном мозге работают непрерывно, они перегреваются и истощаются. Лучший способ отдохнуть умственно - физическая работа, переключение, смена обстановки. И вырабатывать философский взгляд на жизнь.

- 80% головной боли - это головная боль напряжения, причина часто находится вне головы - в мышцах, окружающих голову. Жевательная мускулатура, мышцы шеи, надплечий, трапеций, грудного отдела позвоночника - все это может давать головные боли.

Проблема еще в том, что изменился и двигательный режим: в начале XX века человек проходил в день до 20 километров. Сейчас в среднем 2 - 3 километра. А ведь ходьба - это лучший мышечный насос. Не бег!

Британские нейрохирурги при болях в спине, в том числе у пациентов с грыжами, рекомендуют ходить в день до 5 километров, 6 - 7 километров в час. Восстановить биомеханику движения, как следует разработать ягодичные мышцы, мышцы пресса - в механизме ходьбы все это работает. Мы включаем мышечный насос и стимулируем кровообращение в мышечном отделе.

- Некоторые пытаются избавиться от боли, подбирая хороший матрац и подушку. Но не в них же дело?

- Верно. Плюс мы много сидим, тазовые кости совершают задний наклон - поясничный отдел позвоночника теряет свой физиологический изгиб.

Спина становится ровная, неправильно перераспределяется мышечный баланс, страдает кровообращение, мышечный насос не работает. Остается только неудобно наклониться и потянуться за чем-то тяжелым. В худшем случае это приведет к разрыву фиброзного кольца диска и выходу жидкости межпозвонкового диска наружу.

Если грыжа большая, давит на корешок, возникает онемение - нужна срочная нейрохирургическая операция. Я наблюдал формирование грыжи в поясничном отделе и у 10-летних детей.

- Для многих грыжа - равно операция, которая порой приводит к инвалидности…

- Сейчас набирает обороты движение, которое называется резорбция (рассасывание) грыжи. Впервые лет 15 назад японские ученые показали, что даже при отсутствии лечения порядка 50 - 60% грыж при создании им благоприятных условий, разгрузки могут с течением времени уменьшаться.

В некоторых случаях случается, что была грыжа на МРТ - и через полгода уже нет. Взгляды на грыжу как на приговор меняются. У организма огромный потенциал самовосстановления. Но нужно создать условия: снять рефлекторный мышечный спазм, добавить дозированную физическую нагрузку, которая включит мышечный насос.

- Спасение в пилатесе и йоге?

- Я бы отдал предпочтение пилатесу - там учат правильно включать мышцы, двигать позвоночником, есть упражнения на реформере (специальный тренажер с движущейся кареткой).

Но пилатес нужен тогда, когда человек победил болевой синдром. А до этого рефлексо-, физио-, мануальная и медикаментозная терапия. Иногда боль такая, что без лекарств не справишься.

Люди живут с сильнейшей болью годами, иногда вначале нужно подключить психотерапевта и антидепрессанты. Тогда пациенты становятся эмоционально свободнее, уходят зажимы, спазмы, и дальше справляться с болью гораздо проще.

- Да, за стрессовой нагрузкой следовала физическая активность. Сейчас у нас много психоэмоциональной активности: гаджеты, стрессы на работе и в семье – и минимум физической активности.

Соответственно вещества, которые выбрасываются во время стресса - адреналин и норадреналин - не находят выхода, начинают бить по сосудам, мышцам, формируют в теле болезненные спазмы. Важно освоить стресс-менеджмент - управление стрессом, учиться снимать ежедневное напряжение.

- Мужские и женские боли отличаются?

- Психосоматических болевых процессов у женщин больше. Но женщины и более ответственные в лечении - у них и результаты лучше.

- Правда, что каблуки убивают позвоночник?

- Когда мы поднимаем пятки каблуками - мы наклоняем таз вперед. У женщин возникает гиперлордоз, это ведет к перенапряжению определенных частей позвоночника, окружающих связок и суставов. Возникают протрузии, грыжи дисков, боли в спине, голове и шее.

- Что вы делаете с пациентом, который жалуется на боль?

- Разговариваю, собираю анамнез, пытаюсь понять, в чем корень проблемы.

Я 18 лет занимался мануальной терапией: крутил, выравнивал спины, тянул напряженные мышцы. Сейчас пришел к тому, что одними руками всех не перелечишь, надо найти корень проблемы и объяснить пациенту.

Столкнулся с тем, что у людей в голове каша. Как правильно заниматься, с чего начинать, какие должны быть тренировки? Нужно обучить его комплексу упражнений, чтобы он регулярно выполнял их дома. Зачастую пациент может сделать всю эту работу за тебя - и ценить ее будет больше! Поэтому сегодня я учу пациента жить, врач ведь и должен быть просветителем.

Рефлекторные взаимоотношения могут проявляться как заболевания сердца, щитовидки, как синдром раздраженного кишечника, нарушение менструального цикла у женщин, как запоры, импотенция, а также как проблемы придаточных пазух носа, вплоть до потери голоса. На постсоветском пространстве только один учебник по нарушениям вегетативной нервной системы - профессора Вейна, и мы найдем большинство описанных заболеваний, к которым приводит нарушение вегетативной нервной системы. Вся она завязана на позвоночник.

Не зря древние говорили, что позвоночник - это столб здоровья, и какой позвоночник - такое и здоровье.

Павел Дриневский: откуда берется боль и как избавиться?. Татьяна ШАХНОВИЧ