Стандарт лечения дорсопатий позвоночника

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В настоящее время рассматривают боль как одну из наиболее значимых проблем, имеющую не только медицинское значение, но и крайне неблагоприятные социально-экономические последствия. Несмотря на имеющееся в арсенале врача достаточно большое количество препаратов с анальгетическим действием, разработку новых групп лекарственных средств (ЛС), лечение боли остается одной из наиболее актуальных и трудных задач медицины. Неадекватное обезболивание ведет к удлинению периода выздоровления, увеличению стоимости лечения, ухудшению исхода болезни, снижению качества жизни, развитию гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений (артериальная гипертензия (АГ), нарушения ритма сердца и др.) [9]. Подход к лечению дорсопатий формируется на основании современных представлений об этиопатогенетических механизмах болевого синдрома, а также с учетом варианта течения заболевания.

Как во всем мире, так и в России наиболее часто и длительно используемыми являются НПВП, поскольку доказано развитие нейрогенного асептического воспаления при дегенеративных процессах в структурах позвоночника. В программу лечения эти препараты должны включаться в течение 24–48 ч от начала заболевания (уровень доказательности А) [23].

НПВП – группа ЛС, обладающих выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами. В настоящее время насчитывается около 20 ЛС, которые по химической структуре подразделяются на несколько групп. Они указаны в отечественных и зарубежных рекомендациях по ведению больных с дорсалгией. Так, стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией предусматривает выбор НПВП из достаточно большого перечня (табл. 1) [18].

Как сориентироваться в имеющихся рекомендациях? На чем должен основываться выбор препарата, чтобы обеспечить индивидуальный, наиболее эффективный подход к лечению больного? Требованием времени является глубокое знание механизма действия препарата, особенностей его фармакокинетики, фармакодинамики, возможных побочных эффектов и способов их предупреждения.

Высокую эффективность и токсичность неселективных НПВП (Н-НПВП) связывают с их низкой селективностью, т. е. способностью в одинаковой степени подавлять активность обеих изоформ ЦОГ [23]. В последние годы были созданы предпосылки для разработки нового класса НПВП, более селективно ингибирующих ЦОГ-2, что позволило повысить безопасность лечения и существенно расширить сферу применения НПВП в медицине [14].

Необходимо подчеркнуть, что селективность обусловлена химической структурой, длительностью приема и дозой препарата.

Однако даже кратковременный прием небольших доз НПВП может приводить к развитию побочных эффектов (поражение ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и др.), что привлекает внимание к проблеме безопасного применения НПВП.

Наибольшее значение среди осложнений, возникающих на фоне приема НПВП, имеют НПВП-индуцированные гастропатии – патология верхних отделов ЖКТ, возникающая в хронологической связи с приемом НПВП и характеризующаяся наличием определяемого при эндоскопическом исследовании повреждения слизистой (эрозии, язвы и их осложнения – кровотечения, перфорации, нарушение проходимости ЖКТ) [23].

Важнейший способ популяционной профилактики НПВП-индуцированных гастропатий – использование селективных ЦОГ-2 ингибиторов у всех пациентов, имеющих факторы риска развития данной патологии (рекомендации NISE, 2001).

Первым из селективных ингибиторов ЦОГ-2 был синтезирован нимесулид (4-нитро-2-феноксиметансульфонанилид) (Найз®) [21]. Он был разработан и введен в клиническую практику швейцарской фирмой Helsinn Healthcare в 1985 г. и используется во многих странах мира (около 50), причем в ряде европейских стран – в частности, в Италии, он является наиболее часто назначаемым препаратом из всех НПВП [32]. В Российской Федерации препараты нимесулида появились впервые в 1997 г.

Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется его противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, при которой он вызывает желудочное кровотечение. В отношении поражения ЖКТ нимесулид менее токсичен, чем ацетилсалициловая кислота, индометацин, пироксикам, напроксен и ибупрофен [1]. Ряд исследований, проведенных в России, позволил оценить данный препарат как надежное противовоспалительное и обезболивающее средство, которое с успехом используется как во взрослой, так и в педиатрической практике. Особый интерес вызывает исследование, проведенное О.Н. Минушкиным и соавт. и показавшее возможность безопасного использования нимесулида (Найз®) у больных, имевших в анамнезе патологию ЖКТ, в т. ч. язвенную болезнь (табл. 2). Также имеются рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых продемонстрировано достоверное снижение частоты осложнений со стороны ЖКТ на фоне приема этого препарата по сравнению с Н-НПВП.

Заслуживает внимания сравнительное исследование A. Shah et al. (2001) [5, 35], доказывающее, что использование нимесулида снижает риск развития или рецидива патологии тонкого кишечника (НПВП-энтеропатия), в т. ч. у больных с хроническими заболеваниями кишечника (уровень доказательности А).

Необходимо отметить, что все НПВП чаще, чем плацебо, оказывают побочные эффекты со стороны ЖКТ. Применение ингибиторов протонной помпы (омепразола) или синтетического аналога ПГE1 (мизопростола) позволяет значительно снизить риск язвенного поражения ЖКТ. В целом все пациенты, которым планируется назначение НПВП, должны быть оценены с позиции имеющихся факторов риска токсичности НПВП в отношении ЖКТ [32, 34].

Широко обсуждаемым является вопрос о риске развития патологии печени у пациентов, принимающих НПВП. Этот риск, согласно большинству исследований, низкий. Так, анализ данных 5 популяционных исследований, включавших около 1 млн пациентов [38], показал, что серьезное поражение печени, связанное с приемом НПВП, наблюдалось в 1 случае на 10 тыс. пациенто-лет. При кратковременном использовании нимесулида повышение уровня АСТ и АЛТ отмечается лишь у 0,4%, при использовании более 6 мес. – у 1,5% больных [28]. Таким образом, НПВП-индуцированная гепатопатия оценивается как очень редкая. По данным компании Helsinn Healthcare response, синтезировавшей нимесулид, за время коммерческого использования препарата (с 1985 по 2002 г.) имеется лишь 195 сообщений о неблагоприятных реакциях (из них 123 серьезных), притом что этот препарат получали около 304 млн пациентов, а частота гепатопатий, возникших на фоне лечения нимесулидом, составила 0,1 на 100 тыс. [4, 33].

Наиболее крупным популяционным исследованием гепатотоксичности нимесулида является работа G. Traversa et al. [37], представляющая анализ частоты лекарственного поражения печени у 400 тыс. больных, получавших различные НПВП за период 1997–2001 гг. Было показано, что НПВП в целом повышают риск развития патологии печени, однако частота данной патологии – очень низкая (общая частота гепатопатий – 29,8 на 100 тыс. пациенто-лет, относительный риск – 1,4). Нимесулид вызывал гепатопатии в 35,3 случая на 100 тыс. пациенто-лет. Это значительно реже, чем диклофенак (39,2) и ибупрофен (44,6).

В России не описано ни одного случая серьезных гепатотоксических реакций, связанных с использованием нимесулида во взрослой (в т. ч. у больных с заболеваниями гепатобилиарной системы) и педиатрической практике [7, 17].

Данный препарат эффективен как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли [16].

Все вышеизложенное обусловило введение нимесулида в стандарт специализированной медицинской помощи при поражениях межпозвонкового диска.

Таким образом, удачное сочетание эффективности, хорошей переносимости и доступной стоимости делает нимесулид (Найз®) одним из наиболее привлекательных представителей группы НПВП. В нашей стране имеется большой и позитивный опыт длительного использования этого лекарства как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении больных с дорсалгиями.

Только для зарегистрированных пользователей

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Только для зарегистрированных пользователей

Препараты

После постановки диагноза дорсопатия врач назначает терапию, которая преследует следующие цели:

Устранение болевого синдрома.
Уменьшение воспалительного процесса.
Восстановление кровообращения.
Ликвидация спазма мышечных волокон.
Предотвращение дальнейшего прогрессирования дистрофических процессов в позвоночнике.

В период обострения терапия начинается с приема лекарственных препаратов.

Первым делом пациента надо избавить от сильной боли. Для этого прописываются обезболивающие средства. Рекомендации следующие:

Длительность курса составляет 10-15 дней, затем перерыв и при необходимости повтор лечения, если так посчитает врач.

В качестве вспомогательных средств можно использовать мази и гели:

Можно воспользоваться нанопласт форте. Это пластырь, который обладает противовоспалительными и обезболивающими свойствами. Он фиксируется на больной участок на 12 часов. Продолжительность курса лечения составляет 7-10дней.

При развитии воспалительного процесса мышцы находятся в спазмированном состоянии, что еще больше усиливает боль. Для расслабления назначаются миорелаксанты:

При невыносимой боли стандарты лечения дорсопатий предполагают использование блокад. Препараты вводятся непосредственно в спинномозговой канал. Процедура должна проводиться только врачом, категорически запрещено делать это в домашних условиях.

Для блокады используют:

Иногда врач комбинирует несколько лекарственных средств.

После снятия острой боли лечение дорсопатии позвоночника продолжается приемом хондропротекторов. Препараты из этой группы восстанавливают структуру хрящевой ткани, предупреждают ее дальнейшее разрушение. Врач назначает:

Использование одновременно нескольких групп лекарственных препаратов позволит быстро купировать воспалительный и болевой синдром.

Основные проявления патологии

Как было отмечено выше, дорсопатия не является каким-либо отдельным заболеванием. Однако, стоит отметить, что все же существуют определенные симптомы, которые указывают на наличие патологии. Самый верный симптом – болевые ощущения в любой части спины. Однако, иногда болевые ощущения не являются причиной тревоги. Но, в следующих случаях обязательно необходимо обратиться за консультацией к специалисту:

Хроническая дорсопатия может проявляться в постоянном ощущении боли в области спинного отдела. Однако, здесь стоит отметить, что боль может усиливаться именно в ночное время суток. Если прибегать к применению обезболивающих средств, то можно отметить, что в большинстве случаев такая терапия не приносит совершенно никакого ожидаемого эффекта;
Болевые ощущения обычно носят корешковый характер. Это обозначает, что боль может усиливаться при кашле или любом другом передвижении;
Очень часто нарушается теплообмен и теряется чувствительность. В некоторых случаях можно отметить определенное онемение конечностей;
Дорсопатия мышечно тоническая проявляется в наличии дисфункции мышечных образований в конечностях человека; значительной мерой может ухудшаться состояние и рост ногтей, волос и качество кожи.

Что касается такого состояния, как дорсопатия полисегментарная, здесь стоит отметить, что опасность заключается в том, что может значительной мерой ухудшаться координация, а в некоторых случаях вообще отсутствует подвижность.

Деформирующая дорсопатияможет может проявляться в разных частях позвоночника. Однако, стоит отметить, что в зависимости от локализации, симптоматика также бывает самой разнообразной.

Дорсопатия, которая развивается на фоне остеохондроза. Болевые ощущения отмечаются у людей, которые привыкли вести сидячий образ жизни. В своем большинстве, дорсопатия шейного отдела позвоночника проявляется болевыми ощущениями в области шеи, отдающими в плечевой отдел.

Очень важно отметить то, что дорсопатия шейного отдела становится причиной нарушения снабжения мозга кровью, что ведет к онемению конечностей.

Дорсопатия грудного отдела позвоночника является более сложным набором заболеваний. Это обусловлено тем, что грудная дорсопатия проявляется разнообразными симптомами, так как грудиной отдел является самым большим и может включать в себя больше всего разнообразных деформаций. Дорсопатия грудного отдела достаточно сложная из-за того, что чаще всего именно грудные позвонки поражаются при туберкулезе и онкологических заболеваниях. Именно в эту область чаще всего метастазируют раковые опухоли.

Чтайте также : Герпес на спине

Боль в грудном отделе обычно отличаются достаточно сильным проявлением, так как окружение позвонков, в своем большинстве, производится при помощи мышечной и нервной ткани.

Дорсопатия грудного отдела позвоночника является сложным набором заболеваний

Патология, которая встречается практически у каждого человека. Очень часто такое состояние может наблюдаться из-за перенапряжения, непосильных физических нагрузок, сидячего образа жизни и прочих внешних негативных факторов.

Поясничная дорсопатия позвоночника – достаточно сложное заболевание, которое без надлежащего лечения может приводить к нервному защемлению и, как следствие, потере чувствительности. Очень часто дорсопатия поясничного отдела является причиной инвалидности.

Иглорефлексотерапия

Этот метод лечения является прекрасным дополнением к основной терапии. Прибегать к нему надо только после снятия острого периода дорсопатии. Метод основан на воздействии на периферические нервные окончания, что запускает процесс нейрогуморальных ответных реакций организма.

Рефлексотерапия среди врачей завоевывает все большую популярность, благодаря следующим эффектам:

Устраняет функциональные нарушения.
Убирает болевой синдром.
Не провоцирует аллергические реакции.
Нет опасности развития осложнений.

Метод достаточно прост и основная цель иглорефлексотерапии — это мобилизация собственных сил организма на борьбу с заболеванием.

Иглорефлексотерапевт во время процедуры воздействует на биологически активные точки, в ответ идет раздражение рецепторов, что приводит к рефлекторному ответу во внутренних органах.

Рефлексотерапия имеет в арсенале несколько методик:

Стандартная рефлексотерапия.
Микроиглорефлексотерапия.
Поверхностная.
Аппликационная.
Лекарственная иглорефлексотерапия.
Ультразвуковая.
Лазерорефлексотерапия.

Для получения стойкого положительного эффекта врач назначает курс, включающий не менее 10 процедур.

Причины

Большинство людей ежедневно испытывает на себе воздействие факторов, неблагоприятно отражающихся на состоянии позвоночника. И многие из них делают это исключительно по доброй воле. Автоматизация производственных процессов, повышение комфорта и стремление к улучшению жизни могут обернуться проблемами для опорно-двигательного аппарата.

О гиподинамии все чаще говорят в профессиональном аспекте, а перегрузки скелета уже более характерны для спортсменов. Определив наиболее распространенные факторы патологии позвоночного столба, нужно обратить на них внимание всех без исключения людей. К таким состояниям относят:

Длительные или выраженные нагрузки.
Низкая физическая активность.
Неправильное питание.
Перенесенные травмы.
Эндокринно-обменная патология.
Возрастные изменения.
Генетическая предрасположенность.

Те люди, в жизни которых присутствуют несколько указанных факторов, имеют повышенный риск дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. Это должно стать толчком для изменения образа жизни и стимулом к посещению врача.

Только устранив причину, можно добиться снижения частоты заболеваний позвоночного столба у большинства пациентов молодого и среднего возраста.

Электрофорез

Эта процедура подразумевает воздействие на организм постоянного тока, одновременно осуществляется введение лекарственных препаратов через кожные покровы. Эффект от процедуры следующий:

Снижается воспалительный процесс.
Убирается отек.
Уменьшается боль.
Мышцы расслабляются.
Улучшается циркуляция крови.
Ускоряется процесс восстановления патологических тканей.
Активизируются защитные силы организма.

Во время лечения дорсопатии с помощью электрофореза вводятся нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды.

Симптоматика

Основных признаков у заболевания несколько. По их проявлениям можно распознать болезнь или хотя бы счесть их причиной, достаточной для визита к врачу.

Ноющие боли в спине, возникающие и длящиеся на постоянной основе. Сила болей примерно одинакова в любое время, но при резких нагрузках они имеют тенденцию к усилению.
Уменьшение двигательной активности и амплитуды движений.
Мышечные спазмы и напряжение.
Мышечная гипертрофия, слабость.
Болевые ощущения, возникающие не только в спине (в проекции груди), но и в области внутренних органов, особенно сердца.
Снижение силы рефлексов.

Массаж

Если говорить про классический массаж, то его в период обострения дорсопатии назначают для снижения болевого синдрома и снятия спазм с мышц. После купирования боли и воспалительного процесса процедура ускорит выздоровление и восстановление организма.

Массаж ставит перед собой следующие задачи:

Улучшить состояние нервно-мышечного аппарата.
Повысить работоспособность.
Убрать мышечное напряжение.
Улучшить кровообращение в месте патологических изменений.

Длительность сеанса массажа составляет 30-40 минут. Курс включает не менее 8 процедур.

В последнее время становится популярным инструментальный и аппаратный вид массажа.

Аппаратный проводится с использованием специального аппарата. Методы воздействия следующие:

Низкочастотное воздействие. Используется для снятия мышечного спазма.
Высокочастотное применяется с целью оказания обезболивающего эффекта.

К инструментальным методикам относится вакуумный или баночный массаж. Польза процедуры состоит в следующем:

Улучшается движение крови и лимфы.
Оказывается болеутоляющее воздействие.
Стимулируется процесс кроветворения.
Ускоряются метаболические процессы.
Повышается тонус мышц.

Для проведения массажа могут использоваться обычные медицинские банки или специальные.

Специалист, проводивший такой массаж, должен учитывать:

Возраст пациента.
Общее физическое состояние.
Тяжесть патологии.
Чувствительность кожных покровов.

Во время острого периода продолжительность процедуры не должна превышать 5 минут. После купирования боли и уменьшения воспаления длительность можно довести до 10 минут.

После процедуры кожу пациента надо смазать кремом, можно использовать мазь, которую порекомендует врач.

Симптомы

Симптоматика ДДЗП достаточно разнообразна. Вызвано это совокупностью структур, завлеченных в болезненный процесс, а также связью позвоночного хребта с функциональной интенсивностью др. органов, участков тела.

Главным симптомом у человека, страдающим дегенеративной патологией является боль, которая возникает не на первой стадии развития.

Болевой синдром может быть:

постоянный или повторяющийся;
интенсивный, не сильный, терпимый;
короткий или долгий;
пульсирующий, ноющий, постреливающий.

Размещение патологического процесса выявляет доминирующее купирование боли. Чаще всего наблюдаются нарушения поясничного, шейного отдела. Боль может быть, как позвоночная, так и в районе живота, головы, надплечий. Симптомы сильнее ощущаются при различных движениях (наклонах).

Операции

При обнаружении дорсопатии врач назначает консервативную терапию, включающую несколько направлений. Операция назначается только в крайних случаях, если:

Нервные корешки сдавлены настолько, что диагностируются у пациента неврологические нарушения.
Медикаментозное лечение не дает положительного результата.

Хирургическое вмешательство может подразумевать:

Удаление межпозвоночного диска. Такая операция проводится, если ткани сильно разрушены и наблюдается сдавливание нервных корешков.
Фиксация патологического отдела позвоночного столба. Для этих целей используют специальные скобы или пластины, которые закрепляют и исключают движение на пораженном участке.
Удаление патологически измененного позвонка. На его место устанавливается имплантат.

Диагностика

Распознается дегенеративно-дистрофическая болезнь позвоночника первым делом с осмотра врачом. Пациент рассказывает все симптомы, в каком месте появляется боль и какая. Врач выясняет имелись ли травмы спины, сопровождающие патологии.

Специалист ощупывает околопозвоночные мышцы, так можно заметить выпадение позвонков и есть ли напряжение мышц.

Проводится анализ крови для определения возможных инфекций в организме. Также возможно проведение:

рентгенографии;
МРТ;
компьютерную томографию;
ЭНМГ.

Как и почему возникает дорсопатия?

Есть несколько основных групп болезней спины, объединяемых диагнозом дорсопатия.

1. Деформирующая дорсопатия

означает, в первую очередь, дегенеративные изменения межпозвоночных дисков. Эти изменения происходят из-за их дистрофии, то есть голодания. Причина – нарушение циркуляции крови, притока кислорода, питательных и строительных веществ.

Например, коллаген необходим для восстановления межпозвоночных дисков. Когда его доставка сокращается, регенерация дисков замедляется и все больше отстает от их износа. Недостаток воды приводит к усыханию межпозвоночных дисков. В результате они становятся все тоньше, теряют эластичность и упругость.

Межпозвоночные диски служат амортизирующими прокладками между позвонками. Когда они усыхают, тела позвонков сближаются, их отростки защемляют нервы в позвоночнике. При защемлении нервных корешков возникают радикулопатия, радикулит, межреберная невралгия, ишиас.

К дорсопатиям относится комплекс болевых синдромов – дорсалгия, люмбалгия, цервикалгия, любаго, дорсаго, люмбоишиалгия, торакалгия.

К этой группе заболеваний относятся анатомические и травматические нарушения. Это искривления позвоночника – боковое (сколиоз), заднее (кифоз) и переднее (лордоз). Смещения и подвывихи позвонков (спондилолистез) также относятся к деформирующим дорсопатиям. В их устранении существенную роль играет мануальная терапия.

2. Спондилопатия

– вторая группа дорсопатий. Она связана с патологическим изменением позвонков, которые состоят из костной ткани. Это может быть разрыхление кости – остеопороз позвоночника. Или образование костных выростов по краям позвонков – спондилез. Другие заболевания этой группы – грыжи Шморля (одиночные или множественные – болезнь Шейермана-Мао), образование ложных суставов.

К этой группе относятся воспалительные и дистрофические заболевания межпозвоночных суставов, такие как унковертебральный артроз, спондилоартроз, спондилоартрит. Одна из самых серьезных форм спондилоартрита – болезнь Бехтерева, которая приводит к анкилозу, то есть обездвиживанию позвоночника.

3. Дискогенные дорсопатии

– это протрузии и грыжи межпозвоночных дисков. Отличие протрузии от настоящей грыжи состоит том, что при ней диск только выпячивается, а при грыже часть его выдавливается наружу через разрыв фиброзного кольца.
При повреждении одного межпозвоночного диска диагностируется ограниченная дорсопатия. Если заболевание поразило несколько межпозвоночных дисков, диагностируется полисегментарный остеохондроз позвоночника.

Лечение дегенеративных дистрофических изменений

Проявление дегенеративно дистрофических изменений поясничного отдела — это всегда болевой синдром. Он может быть умеренным, постоянным, периодическим, острым и т.д. При появлении начальных дегенеративных изменений поясничного отдела позвоночника человек начинает испытывать дискомфорт в области спины после длительного положения в статичной позе или после серьезных физических нагрузок. После отдыха все проявления проходят без применения медикаментов. Но это не означает благополучия со здоровьем.

Если не начать лечение, то в скором времени появятся выраженные дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, при которых болевой синдром становится постоянным, скованность движений приводит к нарушению подвижности, периодически возникает обострение остеохондроза с утратой работоспособности.

Проще всего лечить умеренные дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника, при которых достаточно восстановить диффузный обмен жидкостями между хрящевой и мышечной тканью. Для лечения на этой стадии часто используется массаж, лечебная гимнастика и рефлексотерапия.

При выраженном разрушении межпозвоночного диска сначала проводится несколько сеансов тракционного вытяжения позвоночного столба для восстановления нормальной высоты межпозвоночных промежутков. Затем с помощью остеопатии восстанавливается нарушенная микроциркуляция крови и лимфатической жил кости в очаге поражения. Следующий этап – разработка индивидуального курса лечебной гимнастики и кинезиотерапии. Они применяются в сочетании с физиотерапией, массажем, лазерным воздействием и акупунктурой.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

Читайте также: