Спондилолиз и спина бифида

Спондилоз и спондилолистез стали предметом подробного изучения после открытия рентгеновских лучей (Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден); в дальнейшем этой патологии было уделено большое внимание В. Д. Чаклиным и его учеником И. М. Митбрейтом.

Этиопатогенез. По вопросу этиопатогенеза спондилолиза в литературе нет единого мнения. Большинство ортопедов придерживаются мнения о врожденном происхождении данной патологии. Некоторые авторы считают, что причиной спондилолиза может явиться длительная перегрузка дужковой части, приводящая к рассасыванию костной ткани и образованию своеобразного ложного сустава. Отдельные ортопеды считают возможным возникновение спондилолистеза без спондилолиза, в результате нарушения стабилизирующих функций межпозвонкового диска.

В Институте им. Г. И. Турнера под нашим наблюдением за последние 20 лет находилось 29 детей со спондилолистезом. У всех обследованных нами больных при рентгенологическом исследовании удалось выявить щель спондилолиза, при этом у 11 человек пришлось прибегнуть к специальным укладкам, а именно — произвести рентгенографию при повороте тела больного на 45° к поверхности снимочного стола.

Клиника. Клиническое распознавание спондилолистеза при незначительной его выраженности представляет большие трудности. Чаще всего смещение позвонка обнаруживается в качестве случайной находки при рентгенографии поясничнокрестцового отдела позвоночника. В случаях смещения V поясничного позвонка на весь или почти весь поперечник тела больные жалуются на боли неопределенного характера в поясничном отделе позвоночника. При осмотре таких больных отмечается небольшое укорочение поясничной части туловища— уменьшение промежутка между нижним краем реберной дуги и крылом подвздошной кости. Подвижность позвоночника, как правило, сохраняется в полном объеме, однако может наблюдаться и ограничение сгибания в поясничном отделе. Г. И. Турнер и Н. И. Чиркин в качестве одного из признаков спондилолистеза описывают компенсаторный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника. Пальпация области IV—V поясничных позвонков умеренно болезненна. Неврологическая симптоматика (признаки натяжения корешков спинномозговых нервов и раздражения оболочек спинного мозга) была выявлена при целенаправленном исследовании у 12 из 29 находившихся под нашим наблюдением больных. У 4 человек неврологические расстройства были выражены в резкой степени.

Судить о состоянии межпозвонкового диска между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками с полной уверенностью можно только на основании дискографического исследования. При контрастировании межпозвонкового диска, выполненном нами в процессе оперативного вмешательства у нескольких больных, выявились уплощение и даже фрагментация желатинозного ядра и смещение всего диска кпереди. Косвенным указанием на нарушение стабилизирующей функции межпозвонкового диска между последним поясничным и первым крестцовым позвонками является дополнительное смещение пятого поясничного позвонка кпереди на рентгенограмме, произведенной при максимальном разгибании туловища, или, наоборот, уменьшение степени смещения на рентгенограмме, произведенной при максимальном сгибании.

Лечение. Консервативное лечение в условиях стационара проводилось нами у 14 больных. Оно состояло из разгрузки позвоночника посредством вытяжения, тепловых процедур (ванны, озокерит), лечебной физкультуры, направленной главным образом на укрепление прямых мышц живота. Это в какой-то степени способствовало тому, что таз и крестец принимали более правильное положение и уменьшалась возможность дальнейшего соскальзывания позвонка. Больные снабжались ортопедическими корсетами.

Показанием к оперативному вмешательству мы считаем смещение позвоночника III—IV степени, т. е. на весь или почти весь сагиттальный размер тела позвонка, и наличие неврологической симптоматики. Операцией выбора, по нашему мнению, является передний спондилодез по В. Д. Чаклину (1931).

Во время операции удаляется межпозвонковый диск и создается блок между телами сползающего и нижележащего позвонков. Для спондилодеза пятого поясничного позвонка с крестцом нами применялся трансабдоминальный доступ, который предоставляет наибольшую возможность для тщательного иссечения межпозвонкового диска, а также для резекции передней части позвонка вместе с зоной роста. Впоследствии рост задних частей позвонков приводит к самокоррекции положения крестца, что, в свою очередь, препятствует дальнейшему соскальзыванию поясничного позвонка. В послеоперационном периоде в течение двух недель больной находится в специальной гипсовой кроватке, затем 5—б месяцев — в циркулярной гипсовой повязке, охватывающей нижнегрудную и поясничную области и распространяющейся до средней трети голени. Ходить больному разрешается только после снятия гипсовой повязки. Проверка отдаленных результатов показала благоприятные исходы проведенного оперативного вмешательства

SPINA BIFIDA РАСЩЕПЛЕНИЕ ДУЖЕК ПОЗВОНКОВ

Среди детей, страдающих врожденными пороками развития позвоночника, наиболее тяжелую группу по глубине неврологических нарушений составляют больные с кистозными формами расщепления дужек позвонков. Данная патология встречается сравнительно часто: от 0,3 до 5 случаев на 1000 новорожденных (И. С. Бабчин, 1943; С. Д. Терновский, 1959; МаспаЬ, 1965; Ames, 1966).
Возникновение спинномозговых грыж является результатом порочного развития позвоночника и спинного мозга на стадии эмбриональных закладок и первичных преобразований и может быть обусловлено преимущественно теми эндои экзогенными факторами, действие которых осуществляется на ранних этапах эмбриональной жизни.
На основании многочисленных классификаций spina bifida, построенных на патоморфологических признаках, принято различать следующие две группы порока:

Spina bifida cystica — кистозная форма расщепления дужек позвонков;
Spina bifida occulta — расщепление дужек позвонков без грыжевого выпячивания.

Первая форма порока может проявляться в виде: rachischisis (расщепление задней стенки позвоночного канала вместе со спинным мозгом без наличия грыжевого ^выпячивания), meningocele (грыжевое выпячивание твердой и мягкой мозговых оболочек через дефект в позвоночном канале), myelomeningocele (грыжевое выпячивание мозговых оболочек вместе с элементами спинного мозга), myelocystocele (грыжевое выпячивание спинного мозга в результате скопления спинномозговой жидкости в центральном мозговом канале).

Скрытая форма расщепления дужек позвонков в большинстве наблюдений не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями, однако в некоторых случаях наблюдаются болевой синдром, нарушения чувствительности, прогрессирующие деформации стоп, тазовые расстройства.
Среди кистозных форм расщепления дужек позвонков наиболее благоприятно протекает meningocele, в то время как myelomeningocele и myelocystocele, характеризующиеся дисплазией спинного мозга и его элементов, отличаются наличием двигательных и чувствительных расстройств, отклонений в функции тазовых органов, трофических нарушений, а также таких осложнений, среди которых ведущее место занимают гидроцефалия и менингит.
На основании изучения состояния нервно-мышечного аппарата нижних конечностей 94 больных с парезами (параличами) на почве spina bifida cystica нами создана клиническая классификация кистозных форм порока. В зависимости от уровня поражения рефлекторной дуги произведено деление больных на две группы:

Вялые парезы (параличи).
Спастические парезы (параличи).

Среди больных с парезами (параличами) периферического характера выделено три симптомокомплекса двигательных расстройств соответственно трем уровням поражения спинного мозга:

вялая нижняя параплегия (поражение спинного мозга на уровне сегментов Th12—L1);
глубокий вялый нижний парапарез (поражение спинного мозга на уровне сегментов L2—L4);
парез (паралич) отдельных мышц голени и стопы (поражение спинного мозга на уровне сегментов S1—S3).

Предложенная классификация, основанная на определении уровня дефицита спинного мозга, позволяет предопределить в большинстве случаев возможность развития тех или иных деформаций опорно-двигательного аппарата и наметить пути их профилактики и лечения.
Изучение рентгено-анатомических изменений костно-суставного аппарата больных с кистозной формой расщепления выявило, что рентгенологическая картина расщепления дужек может быть существенным показателем в оценке функционального состояния больных с последствиями spina bifida cystica. Наиболее достоверными критериями тяжести порока являются диаметр и распространенность костного дефекта. Максимальная величина указанных параметров, как правило, соответствует крайней степени выраженности неврологических расстройств. Расщепление тела позвонка (spina bifida anterior) отмечалось нами у больных с различной глубиной неврологических нарушений на фоне spina bifida cystica.
В плане ортопедического лечения большое значение придают преемственности отдельных звеньев восстановительного комплекса: устранению контрактур и деформаций костносуставного аппарата, протезированию и двигательному обучению больного. Устранение контрактур и деформаций производится по показаниям — консервативно и оперативным путем.
Характер протезирования обусловлен уровнем поражения спинного мозга и степенью тяжести двигательных расстройств. На основании клинических данных разработана принципиальная схема протезирования больных с различным уровнем дефицита спинного мозга. У больных с тотальными параличами мышц нижних конечностей и таза протезно-ортопедическое снабжение осуществляется посредством аппаратов с замками в коленных шарнирах, металлическими вертлугами, широким поясом (полукорсетом). При нормальной активности флексоров и аддукторов бедра можно ограничиться применением ортопедических изделий облегченного типа --аппаратов до коленного сустава либо высокой ортопедической обуви. При параличах (парезах) отдельных мышц голени и стопы показано ношение ортопедической обуви различной степени сложности.

Применение специально разработанной методики лечебной физической культуры способствует переводу больных в ортоградное положение и закреплению новых двигательных навыков. Анализ нейро-ортопедических последствий и результаты ортопедического лечения больных с кистозной формой порока свидетельствуют о больших компенсаторных возможностях организма и необходимости планового восстановительного лечения этого тяжелого контингента больных.

Основные сведения о заболевании
Особенность недуга
Формы
Совместимость с жизнью
Причины
Симптоматика
Выявление дефекта до рождения ребенка
Лечение
Отзывы пациентов и родителей
Видео по теме

Спина Бифида представляет собой тяжелый порок внутриутробного развития, при котором происходит неправильное формирование отдельных частей позвонков и костного мозга. Результатом является характерные деформации отдельных сегментов хребта, расположенных преимущественно в поясничном отделе. Они приводят к выпадению спинного мозга в виде грыжи. Появляется патология в результате дефицита питательных веществ или негативного воздействия на организм беременной в период формирования плода.

Основные сведения о заболевании

Нервная трубка плода представляет собой основу будущего костного мозга, поэтому хребет сохраняет некоторые черты его строения. В период внутриутробного развития она претерпевает большое количество изменений, что непременно отразится и на позвоночном канале в будущем. Одним из таких нарушений является спина Бифида, следствие неправильного внутриутробного развития.

Характерной особенностью патологии является образование зазора между телом и дугой позвонка, прикрытого фасцией и мышечной тканью. Если оболочка недостаточно плотная, то наружу могут выпирать нервная ткань спинного мозга. Проявляется заболевание разной степенью тяжестью, но всегда представляет опасность для жизни и здоровья ребенка.

Особенность недуга

Расщепление позвоночника представляет собой необратимый процесс, который полностью неизлечим и сопровождает пациента на протяжении всей жизни. Оно оказывает негативное воздействие на нервные окончания, мышцы и опорно-двигательный аппарат в целом. Некоторое время после рождения патология протекает бессимптомно, но по мере роста хребта, появляются неврологические нарушения. В первую очередь младенца начинают мучить сильные боли в спине, что проявляется сильным беспрерывным плачем, а также парезами и нервно-мышечными параличами.

Формы

Патологическое разрушение позвонков наблюдается преимущественно в нижней части спины, после чего они полностью утрачивают функциональность. Спинной мозг при этом может оставаться целым и повреждаться в незначительной мере. В этом случае своевременно проведенное хирургическое вмешательство позволит увеличить шансы на восстановление нормальной мозговой деятельности.

Разобравшись, что это за аномалия, стоит отметить, что дефект нервной трубки делится на разные формы. В зависимости от степени выраженности патология классифицируется следующим образом:

Спина Бифида оккульта (скрытая форма). Отличительной особенностью является небольшой дефект позвоночника, когда дуги позвонков не до конца сращены с телами. В этом случае оболочки и спинной мозг остается неповрежденными, а у пациента отсутствуют неврологические нарушения или отклонения со стороны костной системы. Дефект в большинстве случаев выявляется случайно, во время проведения рентгена.
Менингоцеле. Отличительной особенностью формы патологии является наличие нарушений формирования спинного мозга и его оболочки. Они выпирают из расщепления костной ткани, и проявляется различными нарушениями в области, так как затрагиваются нервные корешки.
Менингомиелоцеле. В поврежденную костную ткань и спинномозговую грыжу попадает часть ткани спинного мозга, что выражается в тяжелой формы нарушения чувствительности и двигательной активности. Это делает пациента инвалидом с рождения.

Даже если диагностирована спина Бифида у взрослых, патология всегда является врожденной.

К явным проявлениям относят последние две формы – менингоцеле и менингомиелоцеле, так как характерной их общей чертой является дефект костей, и выпирающие из него оболочки спинного мозга, а в тяжелой ситуации и нервной ткани.

В легкой форме менингоцеле у новорожденного наблюдается небольшой мешочек в области спины, заполненный мягкими, твердыми и паутинными оболочками спинного мозга и ликвором. Выступает он через дефектный сегмент позвонка. При нарушении циркуляции околопозвоночной жидкости у пациента наблюдаются тяжелые неврологические нарушения. Нередко такой порок сопровождается гидроцефалией, при которой нарушен отток ликвора из желудочков головного мозга.

Попадание в мешочек спинного мозга приводит к дисфункции различных внутренних органов, и к необратимым изменениям структуры спинного мозга. Даже вовремя проведенная операция не позволяет пациенту полностью восстановиться.

Локализируется дефект в области поясницы или крестцового отдела, что проявляется различными аномалиями. Возможны незначительные боли в нижней части спины или потеря чувствительности ног. Выявляют патологию случайно на рентгеновском снимке.

Совместимость с жизнью

Патология, носящая название Spina bifida (Спино Бифидо), в тяжелых случаях сопровождается опасными для жизни отклонениями, которые далеко не всегда подлежат коррекции. К наиболее вероятным последствиям относят:

Сужение спинномозгового канала, соединяющего желудочки головного мозга и заполненного серым веществом.
Врожденная патология формирования ромбовидного мозга (синдром Арнольда Киари).
Прогрессирующее заболевание нервной системы, при котором пространство в спинном мозге заполняется полостями – кистами.
Воспалительный процесс в мягких оболочках мозга.
Чрезмерное скопление ликвора в желудочках головного мозга.
Множество свищей по всему телу.

Любое такое заболевание отличается высоким показателем смертности, поэтому шансы выжить у ребенка, рожденного с небольшой массой тела минимальны. Еще меньше вероятность благоприятного исхода у младенцев, рожденных от многоплодной беременности.

Наиболее опасным является «открытый позвоночник, этот тип порока сопровождается множественными дефектами развития спинного мозга, который совсем не защищен от любых видов повреждений. Вызванные неврологические расстройства несовместимы с жизнью.

Причины

Зачатие провоцирует ряд сложных процессов в организме женщины. На ранних этапах позвоночник у плода выглядит как пластина, сгусток плоских клеток, которые постепенно принимают форму трубки. Негативно сказываются на ее развитии экология, наследственный фактор или наличие вредных пищевых добавок в еде. Основными причинами развития такой врожденной аномалии выделяют:

Прием серьезных антибиотиков в период вынашивания или противосудорожных препаратов.
Острый дефицит витаминов группы В.
Слишком ранняя или напротив поздняя беременность.
Повышение уровня глюкозы в крови матери.
Генетическая предрасположенность.
Слишком быстрый набор веса или неправильный рацион женщины.
Вредные привычки, от которых не отказалась будущая мать во время вынашивания (алкоголь, курение).
Инфекционные заболевания или простуда в первом триместре.
Перегрев тела, вызванный посещением саун или бань.

В период беременности женщина особенно должна беречь себя и исключить контакт с инфицированными больными. Особенно это касается таких опасных патологий, как паротит, сифилис, краснуха, гепатит, корь.

Симптоматика

Скрытая форма нервной трубки практически ничем себя не выдает в раннем возрасте. В некоторых ситуациях ребенок позже начинает ходить, жалуется на боль в спине, но в целом на этом признаки заканчиваются. Явные формы заметны визуально, поэтому без труда выявляются врачами. Во взрослом возрасте спина Бифида в позвонке l5, проявляется такими симптомами:

Отставание в учебе, сложность в усвоении даже простейших знаний.
Снижение концентрации внимания, постоянная рассеянность.
Появление трудностей с запоминанием даже небольших объемов информации.
Постоянное проявление кожных заболеваний.
Повышенная склонность к появлению аллергических реакций, в особенности на изделия, выполненные из латекса.
Хронические инфекции ЖКТ и мочеполовой системы.

Подростки с такой патологией чаще остальных страдают депрессивными расстройствами, поэтому нуждаются в особом внимании. Терапевты также направляют их после постановки диагноза на консультацию к психологу или психиатру.

Выявление дефекта до рождения ребенка

Ранняя диагностика позволяет своевременно выявить дефекты на ранних сроках беременности, что обеспечивает продуктивное принятие решения о возможном сохранении и вынашивании плода. Существует несколько современных видов исследования для выявления патологии:

Определение уровня альфа-протеина в крови. Это белок, содержащийся в небольшом количестве. Вырабатывается он клетками эмбриона, и если количество большое, то это часто свидетельствует о наличии дефектов позвоночника. Для исследования берется венозная кровь.
Ультразвук. УЗИ позволяет определить наличие дефектов развития головного и спинного мозга, а также выявить открытый участник позвоночника. Для матери и ребенка это наиболее безопасный способ скрининга, с достоверностью до 97%.
Амниоцентез. Один из информативных, но в то же время опасных способов исследования. Прокол пузыря грозит инфицированием и самопроизвольным прерыванием беременности. Взятые образцы позволяют выявить показатели альфа-протеина в околоплодной жидкости.

Назначает прохождение дополнительных лабораторных диагностик врач на основе полученных результатов лабораторных анализов. При подтверждении диагноза ставится вопрос о прерывании беременности.

Лечение

Лечение спины Бифида заключается в хирургической операции, которая проводится в течение 3-х дней с момента появления на свет человека. Если в процессе извлечения из родовых путей обнаруживается выпячивание спинного мозга, место обязательно обрабатывается антисептиком, с целью минимизировать риск занесения инфекции.

С целью профилактических мероприятий назначаются антибиотики, которые исключат развитие менингита. Это могут быть группы пенициллина, цефалоспоринов, фторхинолоны, макролиды. Тетрациклиновые препараты не дают ожидаемого терапевтического эффекта, поэтому назначаются только в группе с другими.

Проводит операцию хирург-неонатолог, вправляя спинной мозг и нервные корешки в отведенное для этого спинномозговое пространство. При чрезмерном выделении околопозвоночной жидкости назначается шунтирование, которое выводит ликвор в брюшную полость. При тяжелом дефекте также привлекаются пластические хирурги для правильного закрытия дефекта.

Длительность нахождения в больнице после операции составляет до 2-х месяцев. В этот период проводится реабилитация, врач проверяет заживляемость раны, оценивает общее состояние ребенка, наличие неврологических нарушений (судорог, спазмов, параличей и прочего).

Лечение спины Бифида в период вынашивания пациента проводится в условиях стационаров относительно недавно. Эффективность внутриутробной терапии не доказана, поэтому многие врачи сомневаются в целесообразности ее проведения. Следует понимать, сто это сопровождается определенными рисками. Основными из них выделяют:

Рубцевание матки.
Внезапное прерывание беременности.
Преждевременное начало родовой деятельности.
Другие негативные последствия, связанные с использованием наркоза.

Подвергать здоровье матери и ребенка таким рискам часто нецелесообразно. Потому что после рождения потребуется повторно провести операцию, как показывает статистика, это требуется в 40% случаев.

Отзывы пациентов и родителей

Спина Бифида s1 является врожденным опасным заболеванием, которое провоцирует ряд неврологических нарушений и угрожает жизни пациента. Патология имеет несколько степеней тяжести, поэтому у некоторых пациентов обнаруживается случайно во взрослом возрасте. В остальных случаях без комплексного лечения, а иногда и операции, сохранить жизнедеятельность ребенка практически невозможно.

Шамик Виктор Борисович

Винников Сергей Владимирович

Фоменко Максим Владимирович

Фоменко Максим Владимирович Кандидат медицинских наук. Заведующий отделением травматологии и ортопедии для детей, кандидат медицинских наук, детский травматолог-ортопед высшей категории

Лукаш Юлия Валентиновна

Лукаш Юлия Валентиновна Кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, доцент кафедры детской хирургии и ортопедии

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

Лордоз. Этиология.

Патологический лордоз поясничного отдела позвоночника может возникнуть как следствие патологических изменений в самих поясничных позвонках и окружающих их тканях врожденного (клиновидные позвонки, спондилолиз, спондилолистез, spina bifida и др.) или приобретенного происхождения (болезнь Кашина—Бека, рахит и др.). Встречаются и так называемые конституциональные лордозы. Но в подавляющем большинстве случаев эта деформация развивается как компенсаторное искривление при патологических процессах, локализующихся в других отделах позвоночника (кифозы грудной части позвоночника различной этиологии), а также при различных деформациях нижних конечностей, нарушениях функции мышц туловища и’конечностей и других статических пороках. Общеизвестны, например, резкие лордозы поясничного отдела при двустороннем врожденном вывихе бедер, сгибательных контрактурах и анкилозах тазобедренных суставов, при парезах мышц живота после полиомиелита, при прогрессивной мышечной атрофии. Такие больные могут сохранить вертикальное положение только откидыванием туловища назад, т. е. образованием резкого компенсаторного лордоза в поясничном отделе позвоночника.

Лордоз. Симптоматология, клиническое течение и прогноз.

Компенсаторные лордозы у детей обычно протекают бессимптомно. При врожденных лордозах дети старшего возраста иногда жалуются на болевые ощущения в пояснице. Иногда (обычно в юношеском возрасте) наблюдается лордотическая, ортостатическая альбуминурия: альбуминурия нарастает в течение дня, в ночной и утренней моче белок отсутствует, белок исчезает также днем, если больной сохраняет горизонтальное положение. Альбуминурия возникает как следствие нарушения кровообращения и иннервации почек, ей обычно сопутствует выраженная лабильность вегетативной нервной системы (повышенная возбудимость).

Лордоз. Лечение.

Терапия патологического лордоза заключается главным образом в устранении основного заболевания, послужившего причиной его возникновения. Применяют также лечебную

гимнастику, тепловые процедуры, массаж мышц живота, а иногда ортопедические корсеты. Последние особенно показаны при наличии болевых ощущений. Дети, страдающие патологическим лордозом, должны спать на жесткой кровати на спине с согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Специальные лечебные мероприятия по поводу альбуминурии не показаны.

Врожденное расщепление позвоночника (spina bifida)

Нередко встречающимся пороком развития позвоночника является так называемая spina bifida, описанная впервые Вирховым в 1875 г; Различают spina bifida anterior (расщелина тела позвонка) й spina bifida posterior парных зачатков дужек позвонка). Spina bifida anterior встречается очень редко и локализуется предпочтительно в нижних шейных и верхних грудных позвонках. Гораздо чаще наблюдается spina bifida posterior, типичным местом ее локализации является поясничнокрестцовый отдел позвоночника.

Существуют две главные формы неполного заращения дужек: 1) типичное или открытое — spina bifida posterior ty- pica, s. aperta, и 2) скрытое —spina bifida posterior occulta. Первая форма сопровождается дефектом твердой мозговой оболочки и выпячиванием наружу через костный дефект тканей и жидкости спинномозгового канала. При второй форме имеется лишь дефект костной стенки спинномозгового канала без выпячивания через дефект содержимого канала.

С. А. Рейнберг считает, что только расщепление дужек IV и вышележащих поясничных позвонков следует считать патологическим вариантом, расщепление же дужек V поясничного и всех крестцовых позвонков должно рассматриваться как нормальный анатомический вариант, так как, по его наблюдениям, spina bifida occulta в этой области позвоночника обнаруживается приблизительно в 30—35% всех случаев, подвергнутых рентгенографии.

Клиническое течение и прогноз при spina bifida aperta зависит от характера анатомических изменений. В большинстве случаев без оперативного вмешательства прогноз крайне неблагоприятен. По Штокмейеру (Stockmeyer), свыше 50% этих детей умирают в первые недели после рождения и около 90% — в течение первого года жизни (цит. по Н. В. Шварцу) от гнойного

Точное представление о распространенности процесса и топографических взаимоотношениях дает рентгенологическое исследование. Гораздо менее ценно у детей рентгенологическое исследование при spina bifida occulta, особенно у детей-дошкольников, так как окостенение дужек пояснично-крестцовых позвонков обычно наступает только к 10 годам, и в возрасте до 10 лет spina bifida первого крестцового позвонка наблюдается рентгенологически во всех 100%. В периоде 12—16 лет рентгенологу в некоторых случаях бывает трудно решить вопрос, имеется ли spina bifida, т. е. истинная щель, или же задержка окостенения замкнутой хрящевой дужки (С. А. Рейнберг). Распознавание spina bifida occulta базируется поэтому в основном на вышеперечисленных клинических признаках, свойственных этому виду миелодисплазии.

Лечение. При spina bifida occulta, сопровождающейся различными двигательными и чувствительными расстройствами, всегда показано консервативное лечение (тепловые процедуры, массаж, грязелечение, осторожная лечебная гимнастика), которое во многих случаях дает благоприятный эффект. Имеющиеся контрактуры if деформации устраняются в зависимости от их характера обычными ортопедическими консервативными или оперативными мероприятиями. Оперативное лечение самого порока развития показано лишь в тех случаях, где длительное консервативное лечение не дало ожидаемых результатов, и в возрасте не ранее 10—12 лет.

Для этой цели многими авторам предложено много способов. Все они имеют целью устранить патологическую связь дужки позвонка с элементами спинного мозга, если она имеется, иссечь ткани, которые, возможно, оказывают давление на спинной мозг (жировая опухоль, описанная Реклингаузеном). Некоторые, кроме того, рассчитаны на костнопластическое закрытие костного дефекта дужки позвонка. Наиболее простым является способ В. Д. Чаклина, заключающийся в ламинэктомии пояснично-крестцовой области позвоночника, рассечении membrana reuniens и иссечении опухолевидных утолщений, рана зашивается наглухо и дефект дужек не восстанавливается.

Лечение spina bifida aperta может быть только оперативным. Консервативные методы обычно неэффективны. Операция имеет целью только сохранить жизнь ребенка, так как устранение или уменьшение параличей операцией достигается крайне редко. Поэтому раньше считалось, что при rachischisis не имеет смысла оперировать. В настоящее время оперируют и при рахишизе. Хирургическое вмешательство считается противопоказанным в случаях оболочечно-мозговых грыж при полном параличе мыши нижних конечностей, а также при сочетании спинальной оболочечно-мозговой грыжи с гидроцефалией. При рахишизе и миелоцеле оперируют в первые дни после рождения ребенка. При остальных формах оперируют в возрасте 6—12 месяцев. Но если оболочечная грыжа у новорожденного имеет тонкие покровы, то вследствие опасности их изъязвления операция показана в первые дни жизни ребенка.

При рахишизе и миелоцеле операция имеет своей задачей погрузить спинной мозг в позвоночный канал и пластически восстановить целостность всех мягких тканей таким образом, чтобы избежать ликвореи и возможных инфекционных осложнений.

При остальных формах операция имеет своей задачей только погрузить спинной мозг или его корешки в спинномозговой канал и иссечь выступающие наружу оболочки спинного мозга. Техника операции в этих случаях менее сложна. Операция может быть выполнена под местной новокаиновой анестезией. Из поперечного, слегка дугообразного разреза кожи над вершиной опухоли выделяют грыжевой мешок, который может состоять из оболочек и спинномозговой жидкости или содержать также спинной мозг и нервные корешки. Грыжевой мешок отсепаровывают от всех окружающих тканей до его шейки, уходящей в грыжевое костно-мышечное кольцо, где осторожно вскрывают. Если в грыжевом мешке имеются нервные корешки или спинной мозг, их осторожно освобождают от сращений и вправляют в спинномозговой канал, а при невозможности их освобождения они вправляются вместе с частью грыжевого мешка, к которому они припаяны. Грыжевой мешок отсекают у самой его ножки и тщательно ушивают. Ушитую шейку мешка осторожно вправляют в спинномозговой канал, над которым послойно сшивают мышцы, апоневроз и кожу, излишки последней иссекают.

Спондилолиз и спондилолистез

Врожденный порок развития V или IV поясничного позвонка, выражающийся в отсутствии костного сращения тела позвонка с его дужкой, описан впервые Д. Ф. Лямблем в 1395 г. и назван им спондилолизом (от греч. spojidilos— позвонок и lysis — расторжение). Двусторонний спондилолиз наблюдается в 2—3 раза чаще одностороннего, а спондилолиз V поясничного позвонка встречается значительно чаще, чем IV позвонка.

На основании данных анатомических исследований установлено, что спондилолиз встречается приблизительно у 10—12% всех взрослых людей (С. А. Рейнберг) и, возможно, является не аномалией развития, а вариантом конституции; тем более, что клинически, особенно у детей, спондилолиз абсолютно ничем не проявляется и обнаруживается в виде щели совершенно случайно при рентгенографии позвоночника.

Но иногда, под влиянием травмы или вследствие статической хронической перегрузки пояснично-крестцовой области, фиброзная спайка между телом и дужкой разрывается и тело V поясничного позвонка вместе с верхними сочленовными отростками начинает постепенно смещаться по наклонной плоскости верх, ней поверхности I крестцового позвонка вниз и вперед, вплоть до полного смещения в полость малого таза, т. е. возникает деформация, описанная впервые Гербиньо (Herbiniaux) в 1782 г, и названная Килианом (Kilian, 1854) спондилолистезом (от греч. spondilos — позвонок и olisthesis — соскальзывание).

Спондилолистез представляет собой довольно тяжелую деформацию, сопровождающуюся болями в области поясницы и понижением функции, и нередко требует оперативного вмешательства (фиксация пояснично-крестцового отдела позвоночника, по Генле — Уитмену или А. А. Козловскому), если ношение фиксирующего корсета и щадящий режим не дают эффекта. Более радикальным является спондилодез по В. Д. Чаклину.

Диагноз ставится на основании характерных клинических признаков (быстрая утомляемость, боли в пояснице, часто иррадиирующие в нижние конечности, укорочение туловища, борозда вокруг талии, выраженный лордоз, боли при давлении на остистые отростки XII грудного и I и V поясничных позвонков и др.) и рентгенологического исследования.

Но до 15—16 лет спондилолистез наблюдается исключительно редко и имеет практический интерес лишь в отношении профилактики возникновения этой деформации в будущем при обнаружении спондилолиза. С этой целью таким детям и подросткам назначают щадящий режим, массаж, общеукрепляющее лечение, а при профтехотборе их направляют на работу, не связанную с поднятием и ношением тяжестей.

Сакрализация.

Сакрализация представляет собой своеобразную врожденную деформацию пояснично-крестцового отдела позвоночника, выражающуюся в том, что V поясничный позвонок принимает форму крестцового позвонка.

Этот процесс каудальной ассимиляции может внутриутробно приостановиться на любой из промежуточных стадий и поэтому проявляется в различной степени. Наблюдается: 1) простое увеличение всех размеров поперечного отростка V поясничного позвонка; 2) приближение края увеличенного отростка к крестцу; 3) костное слияние увеличенного отростка с крестцом; 4) участие слившегося с крестцом поперечного отростка V поясничного позвонка в крестцовоподвздошном синхондрозе (полная или истинная сакрализация) и 5) полное костное сращение не только массивного поперечного отростка с соседними костями, но и тела V поясничного с телом I крестцового. Чаще наблюдается первый вариант — простое увеличение поперечного отростка, т. е. неполная сакрализация.

Сакрализация может быть двусторонней и односторонней, симметричной и асимметричной, но в большинстве случаев она бывает двусторонней, симметричной.

У детей сакрализация (неполная и полная) протекает обычно совершенно бессимптомно, но довольно часто обнаруживается при рентгенографии по поводу сколиоза невыясненной этиологии. Очевидно при неблагоприятных условиях (чрезмерная нагрузка, неправильная осанка, неправильное сидение в школе за партой) сакрализация создает условия для появления сколиоза, на что указывал еще А. А. Козловский. Поэтому дети, страдающие сакрализацией, особенно нуждаются в предохранении от развития сколиоза.

Люмбализация

Люмбализация представляет собой врожденную деформацию, противоположную сакрализации и выражающуюся в том, что I крестцовый позвонок принимает форму V поясничного позвонка (процесс краниальной ассимиляции). При этом получается 6 поясничных и 4 крестцовых позвонка.

Люмбализация даже у взрослых протекает бессимптомно и не требует специального лечения. Но, как и сакрализация, люм- бализация является нередким спутником диспластическнх сколиозов у детей. Такие дети нуждаются в систематическом ортопедическом наблюдении.

Читайте также: