Спинальная анестезия при эпилепсии

Цель — уберечь пациента от судорог в периоперационном периоде, избегая перекрестного действия с лекарственной терапией (поддерживая функцию ЖКТ), а также избегая метаболических расстройств (поддерживая гидратацию, уровень глюкозы и электролитов). Следует избегать длительного голодания и подбирать метод анестезии, минимизирующий хирургический стресс и дисфункцию ЖКТ.

Природа, длительность, частота судорог, влияние на них условий жизни и способность иметь водительские права должны быть зафиксированы до операции.
Следует тщательно изучить лекарственный анамнез. Зафиксируйте своевременность приема очередной дозы лекарств или ее пропуска.
Если после операции ожидается длительная дисфункция ЖКТ, необходимо сформулировать план назогастрального или парентерального введения антиконвульсантов.
План послеоперационной анальгезии следует согласовать с пациентом.

Длительного предоперационного голодания следует избегать.
Седативная премедикация, если она необходима, достигается бензодиазепинами. Полезны длительно действующие препараты, такие как диазепам (10 мл перорально) или лоразепам (2-4 мг перорально).
Противоэпилептическую терапию следует поддерживать до момента операции.

Все традиционно используемые анестетики в обычных дозировках являются антиконвульсантами, и, хотя все они применялись у эпилептиков без болезненного эффекта, все же активное использование антиконвульсантов для предупреждения нежелательных психологических или социальных последствий судорог у ранее стабильных пациентов разумно.
Тиопентал в терапевтических дозах является мощным антиконвульсантом.

Для релаксации мышц лучше применит ь препараты без стероидных ядер (например, атракурии, цисатракурий), так как энзимы, индуцируемые всеми обычно используемыми антиэпилептическими препаратами (особенно фенитоин, барбитураты и карбамазепин), могут привести к снижению активности и укорочению длительности действия таких препаратов как панкуроний и векуроний.

Предупреждение гипервентиляции (и ее следствия — гипокарбии) жизненно важно, так как гипокарбия снижает мозговой кровоток и ухудшает существовавшую ранее патологическую активность ЭЭГ.
Региональная анестезия полезна, так как позволяет в более ранний срок возобновить прием пищи через рот. Следует иметь в виду применение максимальных доз местного анестетика.
Для противорвотной терапии следует подбирать препараты, с наименьшей вероятностью вызывающие дистонию (например, домперидон 30-60 мг ректально, цилизин 50 мг в/в, в/м, однасетрон 4 мг в/в).
Любая эпилептиформная активность в период пробуждения должна быть отмечена и описана. Послеоперационная дрожь и оглушенность, ошибочно расцененные как эпилепсия, могут иметь глубокие последствия для пациента — его могут лишить водительских прав.

Следующие анестезиологические и вспомогательные препараты нужно применять у эпилептиков с осторожностью.

Кетамин – Избегают вследствие возбуждающего влияния на мозг, хотя у эпилептиков применялся без инцидентов
Этомидат – Ассоциируется с высокой частотой случаев миоклонуса (не центрального генеза), который можно спутать с эпилепсией
Антиеметики: фенотиазины (например, прохлопероазин), центральные антагонисты допамина (например, метоклопрамид), бутирофеноны (например, дроперидол) – Ассоциируются с высокой частотой случаев дистонических реакций, которые можно спутать с эпилептической активностью
Ингаляционные анестетики: энфлюран – Ассоциируется с патологической ЭЭГ -активностью после назначения — особенно при гипервентиляции
Мышечные релаксанты-стероиды (например, векуроний, панкуроний) – Фармакодинамическая резистентность вследствие энзимной активности

Есть сообщения о том, что пропофол ассоциируется с патологической подвижностью как при введении, так и при пробуждении от анестезии. Хотя в большинстве случаев маловероятно, чтобы это отражало истинную судорожную активность (при ЭЭГ-исследованиях этих эпизодов наличия эпилептиформной активности установить не удалось), все же есть вероятность того, что пациенты с контролируемой эпилепсией или нераспознанными ранее судорожными очагами могут быть склонны к судорогам при быстром пробуждении после пропофоловой анестезии.

Пропофол широко применяется для краниотомии с сохранением сознания при операциях по поводу эпилепсии. При его инфузии обычно отмечается глубокое угнетение аномальной активности ЭЭГ. Есть также сообщения о его эффективности при эпилептическом статусе в ОРИТ.

При назначении пропофола эпилептикам необходима осторожность (в частности, имеющим водительские права), за исключением случаев, когда клиническая необходимость этого требует. Вводный наркоз, в сочетании с бензодиазепином (например, мидазоламом 2 мг в/в) может уменьшить потенциал возникновения аномальных движений и уменьшить потенциальную опасность послеоперационных судорог.

Все эпилептики должны быть предупреждены о возможности судорог даже после минимальной по объему операции. При возможности следует использовать местные или региональные методики. В целом пациенты с хорошо контролируемыми судорогами (отсутствие судорог более года либо только ночные приступы) могут рассматриваться как кандидаты для амбулаторной анестезии.

В настоящее время в Великобритании закон требует изъятия водительских прав у эпилептика, если с момента последних судорог прошло менее 12 месяцев. Влияние однократного припадка в послеоперационном периоде на ранее хорошо контролируемого эпилептика не должно быть преувеличено.

В парентеральной или ректальной форме доступны следующие препараты. В целом внутримышечного назначения антиэпилептических средств следует избегать вследствие непредсказуемой абсорбции после операции и их раздражающих свойств. Уровень препарата следует измерять в процессе парентерального лечения или после изменения пути введения.

Карбамазепин — 125 мг ректально эквивалентно 100 мг перорально. Максимум 1 г/сут на 4 приема
Фенобарбитал — 200 мг в/м повторяют каждые 6 ч. Детям — 15 мг/кг. В/в введение сопровождается седацией. Рекомендуется медленная инфузия разведенного препарата
Фенитоин — Нагрузочная доза 15 мг/кг в/в со скоростью не выше 50 мг/мин. Поддерживающая доза (в/в такая же, как и пероральная) два раза в день. Инфузия обычно под контролем ЭКГ и АД
Вальпроат натрия — В/в доза такая же, как и пероральная, дважды в день. Дозу следует вводить в/в в течении 3-5 мин
Фосфенитоин — Пропрепарат фенитоина. Меньшее раздражение и сердечно-сосудистая нестабильность при введении. После в/м введения абсорбируется очень медленно, хотя и не раздражает. Дозы и частота соответствуют таковым при пероральном применении фенитоина
Клоназепам — В/в инфузия только в условиях блока высокой зависимости или ОРИТ. Необходимо наличие оборудования для контроля за дыхательными путями Дети (любого возраста) 500 мкг. Взрослые 1 мг

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Введение
Согласно широко распространенному мнению, у пациентов с эпилепсией различные медицинские манипуляции связаны с большим риском. Возникновение приступов возможно во время или сразу после вышеуказанных процедур по причине потенциальной вероятности взаимодействия анестетиков и антиэпилептических препаратов (АЭП). Перед проведением медицинских процедур у пациентов с эпилепсией следует ответить на следующие вопросы:

Перед проведением медицинских вмешательств у больных эпилепсией следует соблюсти ряд простых предосторожностей. Во-первых, следует избегать факторов, провоцирующих приступы. В связи с тем, что пропуск препарата – одна из самых частых причин припадков, врач должен быть уверен, что пациент продолжает регулярно принимать АЭП.

Несмотря на то, что перед большинством операций нельзя есть и пить как минимум в течение 8 ч, пациенту следует принять лекарство, запив его несколькими глотками воды.

Бессонница, часто возникающая у больных накануне медицинских вмешательств, также является частым провокатором приступов, и ее следует избегать, например, назначив пациенту низкие дозы бензодиазепинов.

Больные, регулярно употребляющие алкоголь, должны полностью прекратить его прием как минимум за 4 дня до операции, чтобы снизить риск приступов, связанных со снижением концентрации алкоголя в крови.

Врачи, медсестры, зубные техники и другой персонал, проводящий медицинские манипуляции у больных эпилепсией, должны иметь хотя бы общие знания о характере приступов у пациента, применяемых им АЭП, а также правилах оказания первой помощи при эпилептических припадках. Например, комплексный парциальный приступ во время стоматологического лечения может испугать медицинских работников. В случае, если они осведомлены о возможности таких приступов у больного, необходимости соблюдать спокойствие, внимательно наблюдать за пациентом и не пытаться любой ценой обездвижить его, вероятность неадекватного поведения персонала в ответ на приступ существенно снижается. Нередко во время сложных парциальных приступов или после генерализованных припадков пациенты могут проявлять агрессию, что крайне опасно для самого больного и окружающих. В подобных случаях также недопустимо применение насилия, пациента следует успокоить, не раздражая его.

Различные пароксизмы, происходящие во время или после медицинских процедур, не обязательно являются эпилептическими припадками. У огромного числа больных психогенные приступы происходят преимущественно во время общения с врачом или проведения каких-либо процедур. Кроме того, боль и/или стресс – типичный провокатор синкопальных состояний различной этиологии, при которых, в свою очередь, нередко наблюдаются судороги. Рефлекторная брадикардия или гипотония, возникшие вследствие проколов вены, электромиографии или операций под местной анестезией, могут проявляться тонико-клоническими припадками. Подобные эпизоды обычно длятся не более 2 мин и могут сопровождаться некоторой постприступной спутанностью. Разумеется, данные состояния не требуют назначения АЭП, в ряде случаев применяются антихолинергические препараты.

Во время предоперационного осмотра анестезиолог разрабатывает стратегию премедикации пациента. Для больных эпилепсией данный этап имеет огромное значение.

Продолжение приема ежедневно используемых препаратов. Пациенты должны продолжать прием АЭП, чтобы концентрация препарата в плазме не упала ниже терапевтического уровня. В случае, если пероральный прием препаратов невозможен (оперативные вмешательства на органах ЖКТ), а парентеральная форма отсутствует, ряд из них может быть введен ректально. Например, карбамазепин используется как растертый в порошок таблетированный препарат, смешанный с 20% раствором этанола и метгидроксицеллюлозой. Дозировка карбамазепина для ректального введения соответствует пероральной, пик концентрации достигается через 4–8 ч после введения, уровень всасывания составляет 80%. Может отмечаться слабительный эффект.

Для ряда других распространенных в России АЭП имеются парентеральные формы (диазепам, вальпроаты, леветирацетам). Тиопентал натрия является структурным аналогом фенобарбитала.

Премедикация с целью седации и/или обезболивания. Для успокоения пациента во время транспортировки в операционную, а также облегчения введения в наркоз используются бензодиазепины (диазепам, мидазолам, лоразепам), антигистаминные препараты (гидроксизин), барбитураты и наркотики (морфин и др.). Про- и антиконвульсивные эффекты данных медикаментов рассмотрены ниже.

Снижение риска интраоперационных (аспирация, геморрагии) и постоперационных (тошнота и рвота) осложнений. Негативные последствия аспирации объясняются большим объемом (более 25–30 мл) и низкой кислотностью (pH Литература

Только для зарегистрированных пользователей

Вы не можете ответить в тему
Перейти к первому непрочитанному сообщению

Paspartu (1.3.2009, 13:42) писал:

yurmix (2.3.2009, 17:26) писал:

Paspartu (3.3.2009, 17:48) писал:

Совет RSA

2 516 сообщений

coronel (4.3.2009, 7:55) писал:

Ещё раз повторюсь - если эпилепсия диагностирована задолго до беременности, противопоказанием для проведения нейроаксиальной блокады она не является (а по Стиву Йентису, наоборот, показанием - кстати, мегареспект! - один из умнейших людей в Британской медицине, сопредседатель ОАА, а по совместительству ещё и адвокат, известен ещё и тем, что никогда не носит галстук - кто немного знает английский истеблишмент, поймёт, какой это средний палец в сторону этого истэблишмента).

Если припадки впервые появились во время беременности - надо досконально обследовать, так как ни о чём хорошем они, как правило, не говорят. И эпидуральная - это последняя проблема для этих женщин.

1. Судороги на 32 неделе. Протезированный митральный клапан, варфарин (тератоген), естественно, остановили после наступления беременности, перевели на клексан подкожно (40 мг 1 р/день). На КТ - большая опухоль мозга (ранее не диагностирована) с внутримозговым кровоизлиянием. Отмена клексана. Всё равно кома - ИВЛ, повторный КТ - усиление кровоизлияния, отёк, признаки гидроцефалии. Кесарево на фоне симптомов вклинения. Ребёнок выжил.

2. Судороги на 25 неделе - КТ - аневризма. Краниотомия, наложение клипов. Операция часов 5-6. Выздоровила с минимальным неврологическим дефицитом. Ребёнка потеряла.

leonid krivski (4.3.2009, 10:07) писал:

Paspartu (4.3.2009, 23:26) писал:

oleg1096 (5.3.2009, 6:55) писал:

Добрый день.
В 80-е годы невропатологи практиковали субарахноидальное введение 1-2 мл. 2% лидокаина после взятия ликвора при LP, выполненной по поводу генерализованных судорог. Тогда показания к LP были гораздо шире, чем сейчас. Действительно, работало. Но вот какими литературными данными это подкреплялось, не помню. Сам в прошлом году пытался это выяснить, но так и не смог.
С уважением, Олег Якушенко.

zubarew (5.3.2009, 13:10) писал:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цветанова К.Т.

Эпилепсия заболевание, которое было известно еще с древних времен. Гиппократ, который также страдал этой болезнью еще в 400 г. до н. э. описывает её как душевное страдание. Она находится на втором месте в списке наиболее распространенных неврологических патологий, зарегистрированных во всем мире. Часто пациенты с диагнозом эпилепсии подвергаются хирургическому вмешательству по различным причинам. Это серьезный вызов для анестезиолога, требующий его глубоких познаний в области анестезиологии и неврологии.

EPILEPSY AND ANESTHESIA

Epilepsy is a disease that has been known since ancient times. Hippocrates, who also suffered from the disease, in 400 BC described it as mental suffering. It represents the second most common neurological pathology registered worldwide. Often, patients diagnosed with epilepsy undergo different type of surgery. This is a serious challenge to the anesthesiologist requiring profound knowledge in the field of anesthesiology and neurology.

12. Deslandes R. Family characteristics as predictors of school achievement: Parental involvement as a mediator Université du Québec à trois-rivières / R. Deslandes, P. Potvin, D. Leclerc // MCGILL Journal of Education. - 1999. - V. 34(2) - P. 135- 153.

13. Fan X. Involvement and Students'Academic Achievement: A Meta-Analysis / X. Fan, M. Chen // Educational Psychology Review 13, № 1 (2001), P. 122.

14. Gecas V. Parental Behavior and Adolescent Self-Esteem / V. Gecas, M.L. Schwalbe // Journal of Marriage and Family Vol. 48, No. 1 (Feb., 1986), pp. 37-46.

15. Gonzales-Pienda J.A. A structural equation model of parental involvement, motivational and apti-tudinal characteristics, and academic achievement / J.A. Gonzales-Pienda, J.C. Nunez, S. Gonzalez-Pumariega, L. Alvarez, C. Roces, M. Garcia // The Journal of Experimental Education. - 2002. - V. 70 (3) - P. 257-287.

16. Jeynes W.H. Effects of parental involvement and family structure on the academic achievement of adolescents / W.H. Jeynes // Marriage and Family Review - 2005. - V. 37(3) - P. 99-116.

17. Kim D. Parental warmth, control, and involvement in schooling predicting academic achievement among Korean American adolescents. / D. Kim,

R.P. Rohner, // Journal of Cross-Cultural Psychology. - 2002. - V. 33 - P. 127-140.

18. Pilgrim C.C. Mediators and Moderators of Parental Involvement on Substance Use: A National Study of Adolescents / C.C. Pilgrim , J.E. Schulenberg, P.M. O'Malley, J.G. Bachman, L.D. Johnston // Prevention Science -2006. - V. 7(1) - P. 75-89.

19. Rogers M.A. Parental Involvement and Children's School Achievement / M.A. Rogers, J. Theule, B.A. Ryan, G.R. Adams, L. Keating // Canadian Journal of School Psyhology- 2009. - V. 24 (1). - P. 3457.

20. Rohrbach L.A. Parental Participation in Drug Abuse Prevention: Results From the Midwestern Prevention Project / L.A. Rohrbach, C.S. Hodgson, B.I. Broder, S.B. Montgomery, B.R. Flay, W.B. Hansen, M.A. Pentz // Journal of Research on Adolescence Volume 4, Issue 2, 1994

21. Rozanov V.A. ADOLESCENTS' SUICIDAL THOUGHTS IN RELATION TO PSYCHO-SOCIAL FACTORS / V.A. Rozanov, A.I. Uhanova // Ceska a Slovenska Psychiatrie. - 2012. - V.108 (suppl.1). -P.332-332.

22. Wasserman D. Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE): a randomized controlled trial / D. Wasserman, V. Carli, C. Wasserman et al. // BMC Public Health. - 2010 - No. 10. - P. 192-206.

ЭПИЛЕПСИЯ И АНЕСТЕЗИЯ

УМБАЛ „Д-р Г. Странского " ООО- г. Плевна, " Клиника по анестезиологии и интенсивного лечения " Медицински университет, г. Плевна

EPILEPSY AND ANESTHESIA

UMHAT "Dr. G.Stranski" Ltd.-city of Pleven, Clinic in Anaesthesiology and Intensive Care, Medical University - city of Pleven

Эпилепсия - заболевание, которое было известно еще с древних времен. Гиппократ, который также страдал этой болезнью еще в 400 г. до н. э. описывает её как душевное страдание.

Она находится на втором месте в списке наиболее распространенных неврологических патологий, зарегистрированных во всем мире. Часто пациенты с диагнозом эпилепсии подвергаются хирургическому вмешательству по различным причинам. Это серьезный вызов для анестезиолога, требующий его глубоких познаний в области анестезиологии и неврологии.

Ключевые слова: эпилепсия, анестезия, анестетики.

Keywords: epilepsy, anesthesia, anesthetics.

Введение: Эпилепсия - заболевание, которое который также страдал этой болезнью еще в 400 г. было известно еще с древних времен. Гиппократ, до н. э. описывает её как душевное страдание.

Известно, что эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, которое характеризуется различными типами припадков -двигательные, сенсорные, психические, поведенческие и другие.

Это вторая наиболее распространенная неврологическая патология во всем мире.

Причины эпилепсии различны:

- Генетические - юношеская миоклоническая эпилепсия;

- инфекции - бактериальные, вирусные;

- нарушения обмена веществ и др.

Эпилептические припадки возникают на основе гипервозбудимости группы нейронов, которая может оставаться ограниченной или генерализироваться.

Припадки разделены на два типа:

1. Частичные (очаговые, фокальные) припадки, при которых эпилептические события начинаются с определенной вспышки в коре головного мозга. Частичные припадки бывают:

• Простые - без потери сознания;

• комплексные - с нарушениями в сознании;

• Частичные припадки с вторичной генерализацией.

2. Генерализованные припадки - эпилептический припадок начинается и охватывает два (оба) основных полушария. Эти приступы всегда приводят к частичной или полной потере сознания. Они могут быть:

•Абсанси- на лицо краткое нарушение сознания;

• Миоклонические судороги - с внезапными генерализированными мышечными схватками;

• Клонические припадки - чаще у детей с феб-рильными судорогами;

• Тонические припадки - обычно являются ночными;

• Тонико-клонические (Grand mal) - внезапная потеря сознания, с последующими тоническими и клоническими фазами.

Наиболее тяжелым проявлением эпилепсии является эпилептический статус. Это состояние требует неотложной медицинской помощи и адекватной реанимации. Об эпилептическом статусе говорят, когда приступы многократны и с продолжительностью более 30 минут, сознание не восстанавливается. (1)

Для эпилептического статуса характерными являются тонико-клонические судороги, освобождение тазовых резервуаров, падение корня языка назад.(2)

Вывод пациента из эпилептического статуса иногда является чрезвычайно трудной задачей. Огромное значение имеет обеспечение проходимых дыхательных путей и подача 100% кислорода. Должно быть предотвращено прикусывание языка и дополнительные травмы головы и тела во время эпилептического припадка.

Часто пациенты с диагнозом эпилепсии подвергаются хирургическому вмешательству по различным причинам. Это серьезный вызов для анестезиолога, требующий его глубоких познаний в области анестезиологии и неврологии.

Предоперационная подготовка всегда должна включать в себя приложение междисциплинарного подхода. (3)

Очень часто, именно в пери операционный период регистрируют эпилептические припадки, а провоцирующие факторы для этого весьма разнообразны: пери операционное стресс, прекращение приема противоэпилептических препаратов, боль и многие другие. (4)

Во время предвапительного анестезиологического обследования необходимо от дифференцировать эпилепсию и связанные с ней эпилептические припадки с другими заболеваниями, протекающими аналогично и с подобными клиническими проявлениями.

Когда предстоит операция больного с эпилепсией, лечение должно быть продолжено до дня операции и в день операции.

Обязательный интраоперационный мониторинг включает в себя:

- Неинвазивное измерение артериального давления; (5)

- Частота сердечных сокращений;

При выборе анестетиков для этой группы пациентов принимаются во внимание взаимодействия между противоэпилептическими и анестезирующими препаратами. (6)

Доказано, что некоторые лекарственные средства, применяемые для лечения эпилепсии, вызывают индукцию или ингибирование изоферментов цитохрома Р450, что приводит к изменению метаболизма многих анестетиков. (7) (Patsalos ПН.)

Известно также, что ряд анестетиков может быть про-судорожными (вызывающими судороги), противосудорожными средствами, или оба, Табл. 1:

Про-конвульсантные и антиконвульсантные эффекты анестетиков (8)_

Анестетики Про-конвульсанты Антиконвульсанты

Wichard и др. (2013) показали, что Севоран вызывает субклиническую пароксизмальную корковую электрическую возбудимость у хирургических больных с и эпилепсией в условиях хирургических уровней MAK. (9)

Благодаря способности Этомидата активировать GABA -ергические р2-рецепторы, он демонстрирует про-судорожное действие. (10)

Другим часто используемым анестетиком является Пропофол. Введение высоких доз пропофо-ла способствует ингибировать GABA -ергические рецепторы, благодаря чему он оказывает свое про-тивосудорожное действие.

Опиоидные анальгетики оказывают сильное противосудорожное действие, в то время как морфин и фентанил являются препаратами с выраженным стимулирующим действием. (11)

Вывод: Эпилепсия является социально значимым заболеванием, которое с учетом его высокой частоты требует, чтобы эта болезнь была достаточно познаваема анестезиологами.

Различные проявления заболевания и взаимодействие анестезиологических с противоэпилеп-тическими медикаментами, а так же и риск пери операционной судорожной активности бросает им серьезный вызов.

1. Bhagat H., Dasch HH. Anaesthesiologist's role in the management of an epileptic patients. Indian J Anaesth. 2006; 50: 20-6.

2. Mairkord H., Boon P., Englesen B, Göke K., Shor von S., Tinuper P. et al. EFN Sguidelin on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neuro. 2010; 17:348-55 [PubMed].

3. Nisen AD., Jakob AK. Aho LE. Et al. Perioperative seizures in patients with a history of a seizure disorder. Anesth Analg. 2010; 111:729-735.

4. Perks A. Cheema S., Moharaj R. Anaesthesia and epilepsy. Br J Anaesth 2012; 108:562-571.

5. Holtkamp M. The anaesthetic and intensive care of status epilepticus. Curr Opn Neurol. 2007; 188-93 [Pub Med].

6. Kofke WA. Anaesthetic management of the patient with epilepsy or prior seizures. Curr Opin Anesthesiol. 2010; 51:676-85 [Pub Med].

7. Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs. Lancet Neurol. 2003:2:347-356.

8. Andrew P Gratix, Simon M Euright. Epilepsy in anaesthesia and intensive care. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2005) 5 (4):118:121.

9. Wichard WS. Schobben AF., Leijten FS. Perioperative substitution of anti-epileptic drugs. J Neurol. 2013; 260: 2865-2875.

10. Voss LJ., Sleigh JW., Barnard SC end al. The howling cortex: seizures and general anesthetics drugs. Anest Analg. 2008:107& 1689-1703.

11. Fodale V. Schifilliti D., Pratico C. end al. Remifentanil and the brain. Acta Anaesthesiol. Scand. 2008: 52:319-326.

Общая анестезия. Ингаляционные и внутривенные анестетики обладают антиконвульсивным действием. Механизмы, лежащие в основе разнонаправленного влияния этих препаратов на ЦНС, остаются недостаточно изученными. Разные типы ответа пациентов на введение анестетика могут объясняться различиями в биодоступности, одновременным воздействием на возбуждающие и ингибиторные нейроны, разной скоростью поступления препарата и изменения его концентрации в сыворотке. В зависимости от глубины анестезии данные препараты вызывают характерные изменения на ЭЭГ. На начальном этапе введения анестетиков характерно усиление бета-активности, которое затем сменяется прогрессирующим замедлением основной активности (вплоть до прямой линии) или формированием паттерна "вспышка-подавление".

В послеоперационном периоде замедление обычно персистирует в течение нескольких дней и, в редких случаях, недель. Как и общие анестетики, все галогензамещенные ингаляционные препараты обладают антиконвульсивным эффектом и способны останавливать эпилептический статус. Среди летучих анестетиков галотан обладает наименьшим возбуждающим воздействием на ЦНС, энфлуран - наибольшим, изофлуран и десфлуран занимают промежуточное положение. Изменение валентности этих соединений, которая зависит от степени фторирования атомов углерода, образующих эфирную связь с кислородом, может параллельно влиять на возбудимость коры мозга. Изофлуран, наименее фторированный и наиболее основной из этих эфиров, вызывает наименьшую реактивность коры. Механизм индуцированной энфлураном гипервозбудимости у людей остается неизвестным. У животных энфлуран ингибирует синапсы и стимулирует возбуждающую нейротрансмиссию в кортикальных и субкортикальных областях.

Пациенты, использующие кетогенную диету, могут спокойно подвергаться общей анестезии. Во время оперативного вмешательства должны использоваться внутривенные препараты, не содержащие углеводов. В случае, если пациенту предстоит длительная операция, следует обязательно мониторировать уровень глюкозы и рН. У больных на кетогенной диете гликемия, как правило, стабильна, но нередко развивается метаболический ацидоз, требующий назначения внутривенных бикарбонатов.

Энфлуран. Большинство анестезиологов избегают применения энфлурана у больных эпилепсией, т. к. он способен снижать "порог приступов". У детей и взрослых без эпилепсии в анамнезе энфлуран может вызывать эпилептиформную активность, сопровождающуюся миоклонусом лица или конечностей, а иногда - генерализованными тонико-клоническими судорогами. У пациентов с эпилепсией повышается амплитуда (но не частота) спайковой активности на ЭЭГ. Эпилептогенный очаг может быть активирован при применении энфлурана у пациентов во время хирургического лечения эпилепсии. По мере углубления наркоза энфлураном на ЭЭГ выявляются высокоамплитудные спайки и спайк-волны, переходящие в феномен "вспышка-подавление". Несмотря на то, что низкие концентрации (1-1,5%) энфлурана, использующиеся у пациентов с нормальным РаСО 2 (40 мм рт. ст.), редко провоцируют приступы, повышение концентрации препарата до 2-3% или гипервентиляция ассоциируются с высоким риском припадков. Гипервентиляция, ведущая к повышению РаСО 2 от 20 до 40 мм рт. ст., так же влияет на риск приступов, как снижение концентрации энфлурана на 1%. В связи с тем, что гипервентиляция часто используется анестезиологами для уменьшения мозгового кровотока и внутричерепного давления, следует избегать назначения энфлурана в случаях, когда она показана. Повышение РаСО 2 с 40 до 60 мм рт. ст. увеличивает минимальную концентрацию энфлурана, при которой происходят приступы, на 1%.

Генерализованные тонико-клонические и миоклонические приступы после наркоза энфлураном могут происходить как в раннем послеоперационном периоде, так и в течение нескольких дней после вмешательства. Роль других нейротропных препаратов в подобных случаях остается неясной. Проконвульсивный эффект может быть следствием воздействия на организм органических и неорганических фторированных производных энфлурана. Хотя диазепам и тиопентал нередко используются анестезиологами как антиконвульсивные препараты, существуют данные, что их применение потенциирует эпилептиформную активность, спровоцированную применением энфлурана. Закись азота подобным эффектом не обладает. Галотан имеет антиконвульсивный эффект и может прекращать эпилептический статус. В случае, если он не комбинируется с другими анестетиками, галотан не повышает возбудимость ЦНС. Описано несколько редких случаев провокации эпилептических приступов галотаном, использовавшимся совместно с закисью азота. В редких случаях острые волны с максимальной амплитудой в области вертекса регистрируются в течение недели после операции под галотановым наркозом. Одной из причин этого может служить эпилептогенный метаболит галотана - трифторуксусная кислота.

Изофлуран - наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Это изомер энфлурана, обладающий минимальным эпилептогенным потенциалом. Препарат имеет выраженное антиконвульсивное действие и способен как останавливать лекарственно-индуцированные судороги у животных, так и прекращать эпилептический статус у людей (при вдыхании смеси, содержащей 0,5-3% изофлурана). Описано несколько редких случаев провокации эпилептических приступов изофлураном, использовавшимся совместно с закисью азота. Изофлуран снижает частоту и ограничивает зону распространения спайков на электрокортикограмме у пациентов с эпилепсией.

Севофлуран - ингаляционный анестетик, который может вызывать дозозависимые эпилептиформные разряды на ЭЭГ при хирургическом уровне анестезии и является более эпилептогенным, чем изофлуран. Введение препарата может провоцировать появление эпилептиформной активности у детей с эпилепсией или без в анамнезе. У детей в возрасте до 5 лет применение севофлурана ассоциировалось с судорожными приступами в редких случаях. Пациенты с резистентной эпилепсией, получавшие препарат в дозе 0,5 МАК, имели достоверно меньшую представленность спайков на ЭЭГ по сравнению с больными, получавшими 1,5 МАК. У пациентов без эпилепсии электроэнцефалографические и клинические проявления приступов наблюдались при дозах от 2 МАК. Использование мидазолама, тиопентала или закиси азота предотвращает появление эпилептиформной активности, спровоцированной севофлураном.

Закись азота обладает достаточно низким эпилептогенным потенциалом и широко используется для анестезии пациентов с эпилепсией и без. Препарат существенно не влияет на возбудимость нейронов лимбической системы. Из 11 пациентов с эпилепсией, подвергнутых анестезии закисью азота в связи с необходимостью стоматологического лечения, у 9 не было выявлено никаких изменений на ЭЭГ во время наркоза, а у 2 отмечалось снижение частоты эпилептиформных разрядов.

Барбитураты. В зависимости от используемой дозы некоторые барбитураты обладают антиконвульсивными свойствами: низкие дозы препаратов у больных эпилепсией могут ассоциироваться с приступами, высокие - ведут к формированию феномена "вспышка-подавление".

Тиопентал используется для прекращения приступов, в т. ч. и вызванных передозировкой местных анестетиков. Проконвульсивный эффект тиопентала меньше по сравнению с метогекситалом, он реже провоцирует эпилептиформную активность у пациентов с эпилепсией. Тиопентал может быть более предпочтительным препаратом для введения в наркоз, чем метогекситал.

Читайте также:

Спинальная анестезия при эпилепсии

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Цветанова К.Т.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Цветанова К.Т.

EPILEPSY AND ANESTHESIA