Спастика нижних конечностей после спинальной операции

Спастичностью или спастикой называют двигательные нарушения, причиной которых является повышенный тонус мышц.

При нормальном состоянии мышечная ткань эластична и сгибание или разгибание конечностей происходит без всякого труда. Когда при сгибании и разгибании чувствуется сопротивление мышц, это говорит о повышении их тонуса.

Что происходит?

Внутренний механизм спастичности не изучен до конца, по мнению специалистов, это нарушение возникает в результате различных нарушений в структурах головного и спинного мозга.

Внешне спастика проявляется как повышение тонуса в мышечных тканях, который значительно увеличивается в процессе растяжения мышц.

Иными словами, спастика провоцирует мышечное сопротивление при пассивных движениях. Именно в начале движения сопротивление мышц сильнее всего, а когда скорость пассивных движений увеличивается, соответственно растет и сила сопротивления.

Мышечная спастика является причиной таких изменений мышц, сухожилий и суставов, как фиброз, атрофия или контрактура. Это приводит к усилению двигательных расстройств.

Комплекс причин

Основная причина возникновения спастичности заключается в дисбалансе сигналов, проходящих от головного и спинного мозга к мышцам.

Помимо этого, причинами могут быть:

травмы спинного и головного мозга;
перенесенные инсульты;
инфекционные заболевания, сопровождаемые воспалительными процессами мозга (энцефалит, менингит);
гипоксия (поражение, связанное с нехваткой кислорода);
наличие амиотрофического бокового склероза.

При наличии у больного спастики усугубить ситуацию могут следующие факторы:

запор и кишечная инфекция;
кожные инфекционные заболевания, которые сопровождаются воспалениями;
инфекционные заболевания мочеполовой системы;
одежда, стесняющая движения.

Независимо от того, какая степень тяжести заболевания, эти факторы могут привести к ухудшению состояния.

Спастичность и спазмы

Спастичности часто сопутствует наличие спазмов, которые проявляются в непроизвольном сокращении одной или группы мышц. В некоторых случаях спазмы сопровождаются болью, различной по интенсивности.

Возникновение спазмов может происходить как в результате воздействия какого-либо раздражителя, так и самостоятельно.

Спастичность может проявляться как в легкой, так и в тяжелой степени. В первом случае это состояние не является серьезной помехой для больного, и он в состоянии вести обычный образ жизни, тогда как при тяжелой форме человек вынужден передвигаться в коляске.

Следует отметить, что степени тяжести такого состояния, как спастика мышц, могут изменяться со временем.

Но бывают случаи положительного воздействия спастичности. Например, у больных с парезами (слабостью) в ногах есть возможность стоять самостоятельно именно за счет мышечного спазма.

Типы и виды нарушения

По квалификации можно выделить три основных вида спастики:

Флексорным типом называют повышенный тонус мышц-сгибателей при сгибании конечностей в суставах и их поднятии.
Эскстенозный тип — это повышение тонуса мышц-разгибателей в процессе разгибания конечностей в суставах.
К аддукторному типу относят повышение тонуса при перекресте в области голеней и смыкании колен.

Часто спастика возникает у больных, перенесших инсульт. В таких случаях физиотерапевтическое воздействие малоэффективно, а наличие спазмов затрудняет восстановление пациента.

Мышцы пребывают в тонусе постоянно, в них начинают происходить патологические изменения, также страдают суставы и сухожилия. Помимо этого возникают контрактуры (деформации), значительно усугубляющие проблему.

Развитие спастики происходит не сразу, как правило, это происходит через 2-3 месяца после инсульта, однако первые признаки могут быть заметны специалисту значительно раньше.

Обычно поражаются плечи, локти, запястья и пальцы, а в нижней части тела страдают бедра, колени, лодыжки и пальцы ног. При этом в верхних конечностях спастика задевает мышцы-сгибатели, а в нижних—разгибатели.

При отсутствии необходимого лечения в течение нескольких лет появляются контрактуры в суставах и костях.

Спастичность является сопутствующим явлением рассеянного склероза в большинстве случаев. Проявляется она как неожиданное сокращение группы мышц, возникающее самопроизвольно или в качестве реакции на раздражитель.

Степень тяжести мышечных спазмов у больных с рассеянным склерозом может быть разной, как легкая, так и тяжелая, проявляющаяся в виде сильных и продолжительных спазмов. Форма тяжести со временем может меняться.

При рассеянном склерозе спастичность возникает в мышцах конечностей, в редких случаях затрагивает мышцы спины.

Оценочные критерии

Тяжесть спастичности оценивается по баллам, наиболее распространена шкала Эшуорта. В соответствии с ней выделяют следующие степени нарушения:

0 — мышечный тонус в норме;
1 — тонус мышц повышен незначительно и проявляется в начальных стадиях напряжения с быстрым облегчением;
1а — незначительное повышение тонуса в мышцах, которое проявляется в меньшей части от общего количества пассивных движений;
2 — тонус повышен умеренно на протяжении всего пассивного движения, при этом оно осуществляется без затруднений;
3 — тонус повышен значительно, есть затруднения в процессе пассивных движений;
4 — часть конечности, пораженная парезом, полностью не сгибается и не разгибается.

Симптоматика

К основным симптомам спастичности мышц можно отнести:

повышенный тонус в мышцах;
судороги и непроизвольные сокращения мышц;
процесс деформации в костях и суставах;
болевые ощущения;
нарушения осанки;
повышенная активность рефлексов;
появление контрактур и спазмов.

Кроме перечисленного, у больных при резких движениях возникает острая боль в конечностях.

Диагностические мероприятия

В процессе диагностики специалистом прежде всего изучается история болезни, а также и то, какие лекарственные препараты принимает пациент и страдает кто-либо из близких родственников больного неврологическими расстройствами.

Спастичность диагностируется при помощи тестов, суть которых в оценке движений конечностей и мышечной активности при активных и пассивных движениях.

При осмотре пациента специалист определяет, есть ли сопротивление конечностей при пассивном сгибании и разгибании. Если сопротивление присутствует, это является признаком спастики, а повышенная легкость при движениях может быть признаком парезов.

Методы лечения в зависимости от причин

При правильном и своевременном лечении убрать спастику можно полностью. Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функциональные возможности конечностей и купировать болевые ощущения.

Методы лечения и препараты подбираются в зависимости от того, какова тяжесть заболевания, какими нарушениями оно было вызвано и как долго болеет пациент.

Лечение проводится по нескольким направлениям, а именно:

медикаментозная терапия;
физиотерапия;
хирургическое вмешательство.

Рассмотрим каждый метод в подробностях.

Как правило, назначается несколько препаратов, действие которых направлено на снятие болей и расслабление мышц. Лекарственная терапия проводится с использованием:

Дантролена;
Габалептина;
Баклофена;
Имидазолина;
препаратов-бензодиазепинов.

Также используются анестетические препараты краткосрочного действия, например, Лидокаин или Новокаин.

Кроме этого могут быть назначены мышечные инъекции ботулинического токсина. Суть лечения заключается в том, чтобы прервать процесс нервной передачи, тем самым способствуя расслаблению мышц. Действие препарата долгосрочно и длиться несколько месяцев.

К методам физиотерапии относятся:

лечебная гимнастика;
массажи;
иглорефлексотерапия;
электрофорез.

Комплекс упражнений для каждого больного подбирается индивидуально, в зависимости от состояния. Следует отметить, что ЛФК эффективна при борьбе о спастичностью после инсульта.

Методы массажа также могут быть разными, в одних случаях необходим массаж в виде легких поглаживающих движений, другие случаи требуют активного разминания.

Иглотерапия при спастике оказывает по большей части общий эффект, воздействие этого метода на проблему не столь велико.

Электрофорез назначается с целью стимулирования мышц тепловым и электрическим воздействием.

Этот метод применяется в тяжелых случаях, например, если спастика препятствует ходьбе. Суть хирургического метода во введении Баклофена в спинномозговую жидкость или пресечении чувствительных нервных корешков.

При отсутствии своевременного лечения спастика пагубно влияет на состояние суставов и сухожилий, провоцируя атрофию и прочие патологические изменения, например, появление контрактур.

Вывод прост и сложен одновременно

Что касается прогноза, то он в каждом случае индивидуален. Исход зависит от того, насколько повышен мышечный тонус, какова степень
тяжести заболевания и прочих факторов.

Спастика приводит к появлению контрактур, способных существенно осложнить процесс ухода за больным.

В качестве мер профилактики следует следить за правильным положением головы, рук и ног больного. Для этого могут применяться специальные приспособления, например, лангеты и ортезы.

Также рекомендуется чаще менять положение тела, а при выполнении различных движений следить за изменениями мышечного тонуса. В случае ухудшения необходимо незамедлительно обращаться за помощью к специалистам.

Также как и лечение боли, лечение спастики имеет длительную историю и претерпело определённую эволюцию. Основой терапии является дифференцированный комплексный подход с использованием современных методов лечения совместно с социальной реабилитацией.

Консервативное лечение

При обсуждении подходов к лечению спастических парезов следует учитывать, что это весьма динамичный феномен. В связи с этим терапия подобных

больных должна быть не только индивидуальной и тщательно спланированной, но и постоянно мониторируемой [30, 32, 35, 51, 88, 122, 129, 131, 134 ].

Перед началом терапии необходимо оценить роль спастичности в двигательной дезадаптации пациента, так как нередко она полезна в функциональном плане, и способствует передвижению пациента. [129, 131, 134].

Первым этапом является консервативная терапия, включающая медикаментозной лечение и физиотерапию.

Основной группой препаратов являются периферические миорелаксанты. Они могут использоваться как в качестве монотерапии, так и в составе общей реабилитационной стратегии; последний подход используется чаще. Эти препараты обеспечивают полезный базовый эффект, который позволяет, например, укладывание парализованной конечности в наиболее удобное положение или адекватное использование отреза. Иногда, особенно при мягкой спастичности, применение миорелаксантов может быть эффективно в, качестве монотерапии для уменьшения таких функциональных проблем, как клонус. Вместе с тем антиспастические средства обладают и побочными эффектами — непереносимость и усиление общей слабости [56, 66, 67, 77].

Для лечения спастичности в основном используются бензодиазепины (диазепам, баклофен) и бензотиадиазолы (тизанидин или сирдалуд), способные тормозить полисинаптические рефлексы с меньшим влиянием на моносинаптические [67,77].

Из других антиспастических средств используется мидокалм — миорелаксант центрального действия, оказывающий угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации и обладающий Н-холинолитическими свойствами.

В клинической практике нередко наблюдаются больные со спастическими парезами, у которых изменения мышечного тонуса выражены преимущественно в одной или нескольких группах мышц. В этой ситуации системный эффект пероральных миорелаксантов нежелателен, поэтому предпочитают локальные методы воздействия на спастичность [77].

Несколько лет назад в мире большое внимание уделялось таким локальным технологиям, как фенольная и алкогольная блокады периферических нервов. В последнее время с этой целью используют местные инъекции ботулинового токсина типа А (Ботокс, Диспорт). Применение этих методов позволяет проводить более адекватную укладку парализованной конечности и наложение отреза [98].

Если спастичность резистентна к пероральным миорелаксантам и ботулиническому токсину типа А используется интратекальное введение Баклофена. Для этого применяют специальный насос, имплантируемый субарахноидально, дозировано вводящий препарат. Метод широко используется в мире, причем в некоторых центрах, как дополнение к локальным технологиям, таким, как введение ботулинового токсина типа А. Этот лечебный подход не опасен, хотя возможны нежелательные эффекты, связанные с несостоятельностью насоса или нарушением в системе катетера. Основными ограничениями этой технологии, в том числе и в России, являются отсутствие сертифицированного антиконвульсанта для подоболочечного введения и высокая стоимость имплантируемой системы [73, 77, 79, 128, 133].

При неэффективности консервативного лечения в течение 3 месяцев применяются хирургические методы воздействия.

Хирургическое лечение

Методы хирургического лечения модернизировались параллельно с развитием учения о механизмах спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы.

Гипотермия спинного мозга. В литературе имеются единичные сообщения о локальной гипотермии спинного мозга для купирования спастичности после позвоночно-спинномозговой травмы. Антиспастический эффект во всех случаях был непродолжительным и требовал повторного проведения процедуры, поэтому на сегодняшний день процедура не нашла широкого применения, так как эффект процедуры длится около двух - трёх недель, а также нет унифицированного

протокола проведения гипотермии. Остаются дискутабельными способы проведения гипотермии [16].

Впервые задняя ризидиотомия была произведена Фоерстером в 1908 году с целью уменьшения спастики. Толчком к этому послужили исследования Шеррингтона, проведённые в 1898 году на животных, когда децеребрационная ригидность уменьшалась после пересечения задних корешков спинного мозга определённых сегментов. При этом эффект объяснялся прерыванием афферентации моносинаптической дуги рефлекса растяжения и полисинаптического рефлекса отдёргивания конечности. В последующем применение этой методики ограничивалось нежелательными эффектами: нарушением чувствительности и функции сфинктеров. Чтобы сократить эти побочные эффекты некоторыми хирургами в 1960-1970-е годы были предприняты попытки разработки более избирательных методик, особенно в лечении синдрома у детей, больных церебральным параличом. Существует несколько модификаций задней ризотомии [31, 46, 82, 115].

Для избежания нежелательных чувствительных нарушений в 1967 году была предложена модификация методики, заключающаяся в оставлении одного из пяти корешочков, составляющих корешок, на протяжении от L1 до S1 корешков. Позднее, в 1980 годах с применением микрохирургической техники, стала производится резекция от 1/3 до 2/3 корешочков каждой группы задних L1-S1 корешков [93, 105, 109, 115, 126].

С целью уменьшить побочное воздействие ризотомии на постуральный тонус у амбулаторных пациентов был предложен топографический выбор корешочков для резекции. Во-первых, было необходимо предоперационно разграничить полезную спастику (т.е. поддерживающий правильную осанку тонус — мышцы живота, четырёхглавые, средние ягодичные) и вредную (тонус, поддерживающий неправильную позу тела - сгибатели бедра, приводящие мышцы, трёхглавые мышцы голени). Это делалось параллельно с определением вызванной двигательной активности открытых корешочков уровня L1-S2 посредством прямой электростимуляции каждой группы задних корешочков с окончательным определением корешочков для резекции [93, 94].

Поиск специальных рефлекторных кругов, ответственных за спастику привёл к тому, что была предложена функциональная задняя ризидиотомия. Метод основан на использовании интраоперационно биполярной стимуляции задних корешков и анализе типов мышечных ответов на ЭМГ. Ответственными за спастику считались ответы, характеризующиеся долговременным тоническим сокращением, также возникающим после разряда или распространяющиеся к дистальным мышечным группам. Эта методика получила особенно широкое применение у детей с церебральным параличом [35, 38].

Чрезкожная терморизотомия, или чрезкожная радиочастотная ризидиотомия, первоначально стала применяться Уематсу (Uematsu) с 1974 года для лечения боли, позже, с 1980 года, другими - для нейрогенной гиперрефлексии детрузора и спастичности в конечностях [121, 123].

Методика основана на различном температурном пороге разрушения различных волокон задних корешков спинного мозга. Процедура проводится под местной анестезией, со стимуляционной пробой на определение нужных групп мышц. Вмешательство может проводиться на шейном, поясничном или сакральном уровнях.

Преимущества метода в его малой инвазивности, малой травматичности для нервных структур. Хотя процедура и может проводиться повторно, её отрицательной стороной является непродолжительный противоспастический эффект, который в среднем он составляет 5-9 месяцев с частыми рецидивами спастичности.

Продольная миелотомия была предложена в 1951 году. Суть метода в разделении задних и передних рогов пояснично-крестцового утолщения, T11-S2 сегментов, проводимом изнутри спинного мозга после продольного рассечения спинного мозга по задней срединной борозде, достигающего эпендимального канала. В группе из 25 пациентов у 60% спастика регрессировала полностью, а в 36% была остаточная спастика в одной или обеих ногах. У большинства пациентов в течение следующего года мышечный тонус несколько нарастает, но не достигает уровня, доставляющего неудобства пациенту. В 27 % случаев в той или иной степени нарушалась функция мочевого пузыря. Продольная миелотомия показана в случаях спастической параплегии со сгибательными спазмами и при отсутствии остаточного контроля над движением, мочевыделительной и сексуальной функций. Недостатком методики является высокая вероятность нарушения функции тазовых органов и формирования болевого синдрома в отдаленном периоде. Количество наблюдений на сегодняшний день малое, при этом риск осложнений достаточно велик [62, 82, 106].

Хирургия на ВЗЗК была впервые предпринята в 1972 году для лечения упорной боли.[34] Так как при этом уменьшался мышечный тонус, методика стала применяться у пациентов с локализованной спастичностью [51,78,90]. Цель данного метода, названного микро-DREZотомией (МДТ), селективно разобщить малые ноцицептивные и большие миотатические волокна (располагающиеся латеральнее и центральнее соответственно), сберегая при этом большие лемнисковые волокна, расположенные медиально. Это также усиливает подавляющее влияние тракта Лиссауэра и клеток заднего рога [71, 115, 116, 121].

МДТ заключается в нанесении микрохирургических разрезов на глубину 2-3 мм под углом 35° к фронтальной плоскости спинного мозга на шейном уровне и 45° на пояснично-крестцовом уровне. Процедура выполняется биполярной коагуляцией вентролатерально от зоны вхождения задних корешочков в заднебоковую борозду на протяжении выбранных для вмешательства сегментов. При параплегии доступ к сегментам L2 — S1 или S5 осуществляется через ламинектомию Т11 - L2 позвонков, а при гемиплегии верхних конечностей необходима С4 - С7 гемиламинектомия с сохранением остистых отростков для доступа к сегментам C5 - T1. Для определения уровня спинного мозга, ответственного за нежелательную спастику используется биполярная

электростимуляция передних и/или задних корешков, оценивая при этом ответные мышечные сокращения. Порог раздражения двигательных волокон втрое ниже порога чувствительных корешочков. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг может помочь точно определить уровень спинного мозга, протяжённость МДТ и избежать повреждения длинных волокон. Однако, это вмешательство сопряжено с риском осложнений, связанных с повреждением смежных нисходящих и восходящих путей, что приводит к усугублению двигательного дефицита, нарушению глубокой чувствительности, формированию болевого синдрома [34, 45].

Эпидуралъная стимуляция спинного мозга

С конца 1970-х годов для купирования спастического синдрома стала применяться эпидуральная стимуляция спинного мозга. Суть метода заключается в восполнении нисходящих центральных, надсегментарных импульсов к поражённым сегментам спинного мозга с подавлением гиперреактивности сегментарных двигательных нейронов. В литературе встречаются различные сообщения о эффективности процедуры при повреждении спинного мозга, но в большинстве случаев признается её эффективность главным образом у пациентов с частичным повреждением спинного мозга, слабо и умеренно выраженным спастическим синдромом. Последние исследования показали эффективность в ряде случаев в улучшении функции мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь). Важным этапом является тщательный отбор пациентов с учетом преимущественной локализации, выраженность спастики по стороне и оси тела [28, 53, 94].

Преимущество метода заключается в его малой инвазивности, без какой- либо деструкции нервных структур. Однако к настоящему моменту накоплен недостаточный материал по применению стимуляции спинного мозга у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления.

Таким образом, существует много предпосылок для изучения спастического и болевого синдромов после тяжёлой позвоночно-спинномозговой травмы.

Необходимо рассмотреть особенности их клинического проявления и возможного взаимовлияния. Согласно литературным данным многие авторы подчёркивают необходимость единого подхода к оценке и лечению посттравматического спастического и болевого синдромов. Высокая выраженность этих синдромов и неадекватность консервативного лечения требует более детального изучения методов хирургического лечения. Конечной целью этих исследований должна быть разработка принципов дифференцированного подхода к лечению спастического и болевого синдромов у пациентов после тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы без потенциала двигательного восстановления.

Черных И.А. Клиника и хирургическое лечение спастического и болевого синдромов после позвоночно-спинномозговой травмы

Спастика представляет собой нарушение нервно-мышечной деятельности, для которого характерен повышенный рефлекс тонического натяжения с избыточными конвульсиями связок (интенсивные клонические судороги), возникающие из-за возбуждения рефлекса растяжения.
Наиболее часто спастика возникает из за детского церебрального паралича (ДЦП).
Клиницисты обычно выделяют плегии, когда речь идет о полном параличе, и парезы, когда имеют в виду слабость определенной части туловища.
Причины спастики.
Первентрикулярная лейкомалация – повреждение белого мозгового вещества, наиболее часто характеризуемое некрозом (отмиранием) тканей или коагуляцией (сгустками или осадками) вблизи боковых пазух мозга, а также опухолями, инсультом, рассеянным склерозом – воспалительным заболеванием, которое характеризуется отслоением миэлинового волокна, покрывающего выступы клеток головного мозга.
Травматические повреждения спинного мозга, опухоли спинного мозга, эпидуральный абсцесс (нагноение между чешуйками твердой оболочки спинного мозга), spina bifida (врожденная патология спины, развившаяся во время беременности у плода), сирингомиэлия (общее название заболеваний, характеризующихся развитием цист (замкнутых полостей, в которых может содержаться жидкость или воздух), а также образование полостей в спинном мозге, и спинальная ишемия (венозный тромбоз).
Болезнь Баттена (нейродегенеративное заболевание, характеризуемое накоплением липофусцина м мозге и других тканях), болезнь Тай-Саха (когда в нервных клетках в избыточном количестве накапливаются ганглиозиды), синдром Ретта (болезнь, при которой не может нормально развиваться серое вещество мозга и которая бывает практически только у женщин), спастический тропический парапарез (патология спинного мозга, вызванная заражением лимфотропным вирусом), Спиноцеребеллярная атаксия (генетическое, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушениями координации во всех подвижных частях тела, энцефалит Расмунсена (воспалительное неврологическое заболевание с приступами, нарушениями координации, энцефалитом), сиалидоз (также наследственное заболевание с патологическими накоплениями мукополисахаридов и муколипидов), синдром Пезизеуса – Мерцбахера (генетическое заболевание центральной нервной системы, поражающее двигательные функции, координацию и развитие интеллекта).

Методы лечения
Физиотерапия – в основном используется для растяжения мышц и сохранения подвижности суставов, уменьшая опасность их повреждения. Для очень малоподвижных мышц применяется с целью постепенного растяжения. Иногда показана хирургическая процедура для разреза мышцы или удлинения связки.
Лекарственная терапия – медикаменты, уменьшающие рефлекс натяжения. Отличаются по механизму воздействия; одни действуют на рецепторы головного мозга, другие – на спинной мозг. Baclofen – активизирует подавляющие рецепторы спинного мозга, Tizanidine — как релаксант мышц, целевые рецепторы находятся в головном мозге, Diazepam также действует как релаксант мышц, но его рецепторы находятся в спинном мозге. Некоторые клиницисты пользуются Dantrolene- , который ослабляет мышцы, препятствуя накоплению кальция. Поскольку реагирующая на допамин дистония может вызвать синдром, напоминающий спастическую дисплегию, детям с неясной этиологией спастики необходимо применять терапию L-dopa.
Токсин ботулина – эффективное средство, вызывающее кратковременное расслабление спастической мышцы. Возможно, токсин ослабляет сигнал, идущий от рецептора растяжения. Препарат наиболее эффективен в случаях, когда спастикой затронуто только несколько мышц. Инъекции следует повторять каждые 3 – 6 месяцев. Альтернативой ботулину является фенол или этанол, которым инервируют большие и сильные мышцы (кратковременно), лднако существует опасность вызвать боли в соответствующих нервах.

На изображении: токсин Ботулина как эффективное средство против спастики.
Интратекальный баклофен – часть детей чувствует улучшение от имплантируемого насоса, подводящего баклофен непосредственно в спинномозговую жидкость, позволяя достичь его концентрацию в нужном месте без существенных побочных эффектов. Насос хирургически имплантируется под кожу передней стенки живота и заполняется через замкнутый, стерильный порт. Трубочка от насоса расположена в месте, охватывающем спинной мозг. Однако при таком методе не исключено развитие менингита и передозировка, а длительная эффективность не доказана.

Хирургические методы лечения

Дорсальная ризотомия.Впервые для лечения спастики задним подходом проведена 1908 Фоерстером.. Побочные эффекты , ограничивающие чувствительную функцию и деятельность сфинктера, ограничили применение метода. Для снижения побочных эффектов в 60-е и 70-е годы пытались развить селективные операции для детей с ДЦП.
Задняя селективная ризотомия, также снижающая побочные эффекты Фоерстера, была предложена Гросом с коллегами, когда для каждого нерва сохраняли по одному из пучка от L1 до S1. Затем Ouaknin предложил микрохирургическую технику, когда рассекали от одной до двух третей в каждой группе корешков нервов со стороны спины — от L1 до S1.

Изображение: Окончание спинного мозга с задними корешками, селективно рассеченными под ЭМГ контролем (W.Peacock)

Секторная задняя ризотомия: с попыткой снизить побочный эффект на постуральный тонус амбулаторных больных, предполагавшая топографический отбор корешков, подлежащих рассечению. Грос с учениками перед операцией оценивали спастику, положительно воздействующую на постуральный тонус (мускулатура живота, m. quadriceps, m. gluteus medius ), и мешающую спастику ( флексоры и абдукторы бедра, подколенная связка, m. triceps surae ). Было проведено картирование вызванной мышечной активности с электростимуляцией каждой группы корешков от L1 до S2, а затем рассечение по предварительному плану.
Частичная задняя ризотомия: Fraioli и Guideti описали процедуру, когда рассекали дорсальную часть каждого отобранного корешка за несколько миллиметров до вхождения в постлатеральную борозду спинного мозга. Получен хороший результат без существенного сенсорного дефицита.
Функциональная задняя ризотомия. В поисках организованных соединений, вызвающих спастику, Фазано с коллегами предложили оригинальный метод, заключающийся в биполярной интраоперативной стимуляции задних корешков с анализом различных электромиографических ответов рефлексов. Ответы, характеризующие .постоянные тонические сокращения, по типу разряда или распространения на отдаленные группы мышц, считали спинальными соединениями, вызывающими спастику. Функциональную заднюю ризотомию, сначала предназначенную для лечения детей с ДЦП, распространили и на другие операции, модифицируя их.
Результаты дорсальной ризотомии. Во многих публикациях последних лет приводятся результаты для детей с ДЦП (независимо от техники проведения дорсальной ризотомии). Вкратце – примерно у 75% пациентов после года и позднее был отмечен почти нормальный мышечный тонус без спастики . ограничивающей сознательные движения конечностей. После неоднократной и серьезной физиотерапии и программы реабилитации большая часть детей гораздо стабильнее сидела и лучше ходила. Однако надо отметить, что уже существующее ортопедическое уродство этим методом не лечится.
Продольная миэлотомия: Метод предложил Бишоф, сделали более избирательными Пурпе и Латинен. Производилась переднее отделение между люмбосакральными увеличенными частями задних и передних отростков на протяжении от Th12 -S2, со стороны спинного мозга изнутри проводился разрез до эпиндемального канала. У Латинена в серии из 25 больных у 60% спастика прошла, у 36% сохранилась частично в одной или обеих ногах. В течение года у большинства больных мышечный тонус повысился, однако существенную спастику не вызывал. У 27% больных появились нарушения функции мочевого пузыря. Продольная миэлотомия показана только больным со спастической параплегией, когда у пациента уже отсутствуют навыки управления мышцами, нарушена функция мочеиспускания и половая функция.
Хирургия зоны вхождения задних корешков (DREZотомия). Селективная задняя ризотомия (микро DREZотомия), предложена в 1972 году.(Sindou et al. Acta Neurochir,1995) для лечения стойких болей, она показана также пациентам с фокальной гиперспастикой. Согласно методу, пересекают малые ноницептивные и большие митотактические волокна (соответственно, латеральные и центральные), сохраняя большие леминескальные волокна, расположенные медиально. Этим улучшается ингибиторная деятельность задних отростков. Микро DREZотомия больным с параплегией на уровне L2-S5 сегментов проводят в сочетании с ламинэктомией Th11-L2, а при гемиплегии верхней конечности проводят гемиламинэктомию C4-C7, сохраняя processus spinosus. Для того, чтобы выявить уровень спинного мозга, вызывающий спастику, проводят биполярную электростимуляцию передних и задних корешков с оценкой мышечного ответа. Двигательный пороговый ток при стимуляции передних корешков составляет одну треть от тока стимуляции задних. Затем открывают латеральную часть DREZ для проведения микрохирургическогог рассечения на глубину 2-3 мм под углом в 35-45 градусов вентролатерально по всей борозде на уровне выбранного сегмента. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг позволяет идентифицировать уровень вмешательства и сохранить тракт длинных волокон.

На изображении схема проведения Микро DREZотомии

DREZ-томия спиного мозга при састическом параличе ног: Надрез нерва на месте выхода из спиного мозга

Показания к микро DREZотомии
Для взрослых – при выраженной фокальной спастике у больных с параплегией, тетраплегией или гемиплегией. Показана в случае, когда спастика локализована в определенной группе мышц, инервирующих один или несколько нервов. Когда спастична вся конечность, микро DREZотомия является методом выбора.

Микро DREZотомия показана больным с параплегией, особенно лежачим по причине болезненных спазмов при флексии, и с гемиплегией с не уменьшающейся спастикой верхней конечности. Ее можно также проводить при нейрогенном мочевом пузыре с неингибируемым сокращением, из за которого моча течет мимо катетера.
Микро DREZотомия также может быть эффективной для уменьшения болей и снижения чрезмерной спастики.
Результаты: В серию больных Sindou и коллег включены 45 пациентов с односторонней микро DREZотомией по поводу спастики верхних конечностей, 121 больной с двусторонней люмбосокральной микроDREZотомией (L2-S1 или S5) из за прогрессирующей спастики ног и 12 больных с двусторонней люмбосокральной микроDREZотомией (S2-S3 или S4) по поводу гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря. Эффект можно начать оценивать только через 3 месяца. Результат, позволивший отказаться от использования противоспазменных препаратов, достигнут у 78% больных со спастикой верхней конечности и у 75% больных со спастикой нижних конечностей. У 88% больных со спастической параплегией спазм прошел или заметно ослабел. Сравнивая с больными с рассеянным склерозом (75% с хорошим результатом) лучше показатели были у тех больных, у которых спастику и спазм был вызван повреждением спинного мозга (80% улучшения). Тогда как у больных с повреждением головного мозга их было только 60%. При уменьшении спастики уменьшилось непроизвольное мочеиспускание и нарушения артикуляции (90% случаев). У больных с гемиплегией верхней конечности особенно увеличился объем движений в локте и плече (если оно не окостенело), и менее выражен в основании ладони и пальцах. В нижних конечностях улучшение объема движений в суставах сильно зависело от ретракции до операции. Когда результаты оказывались недостаточными, проводилась дополнительное ортопедически — хирургическое вмешательство. Все пятеро параплегических больных с неуменьшаемой гиперэкстензией излечились полностью. У 50% больных с проблемами верхних конечностей улучшилась мышечная активность в плече и руке, но только у половины из них восстановилась чувствительность ладони. Только у 10% больных со спастикой нижних конечностей после операции было заметно улучшение моторных функций (у большинства они до операции вообще отсутствовали). Зато в этой группе больных основным приобретением было лучшее самочувствие, возможность продолжать физиотерапию и уменьшение зависимости от посторонних. Объем мочевого пузыря увеличился у 85% из 38 пациентов с гиперактивным нейрогенным мочевым пузырем. В большинстве случаев боли стали менее мучительными. Микро DREZотомия всегда вызывает выраженное снижение чувствительности. Поскольку большая часть пациентов находились в тяжелом состоянии, 5 больных (4%) скончались, 4 – из за респираторных проблем, один – из за пролежней. У двоих больных с рассеянным склерозом было кратковременное обострение в послеоперационном периоде, у двух других появилась постоперативная клиника.
Длительное значительное избавление от чрезмерной спастики удается достичь у 80% больных. Таким образом, комбинируя Микро DREZотомию с дополнительной ортопедической хирургией , удается улучшить комфорт существования больного, уменьшить деформацию суставов и увеличить объем свободных движений ( Taira et al, Acta Neurochir, 2003). Различные нейроаблативные методы можно комбинировать. Независимо от этиологии спастики и ситуации, необходимость в ортопедической хирургии следует рассматривать только тогда, когда спастику уже уменьшена посредством физиотерапии и использования фармакологии, а лишь затем выбирать и-или нейрохирургическое вмешательство, если это возможно.

Читайте также: