Симптом силина при переломах позвоночника
ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Наиболее часто у взрослых ломаются позвонки в местах перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные, верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные. Причины: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника.
Классификация переломов по стабильности. Стабильность определяется целостностью заднего связочного аппарата и межпозвонковых суставов Стабильные повреждения Отрыв угла Клиновидная компрессия менее 50% высоты тела позвонка Взрывные переломы, возникающие при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника: при этом ломаются замыкательные пластины позвонка, студенистое ядро внедряется в тело позвонка и разрывает его изнутри на несколько фрагментов по принципу гидравлического удара Нестабильные повреждения Вывих и переломовывих позвонка Перелом с клиновидной компрессией более 50% тела в переднем отделе Флексионно-ротационный перелом.
Боль в повреждённом отделе позвоночника Кровоподтёк и ссадина в точке приложения силы
Изменения физиологической кривизны: сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, сколиоз Симптом вожжей - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы При переломе поясничных позвонков - боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, псевдоабдоминальный синдром - клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой
Симптом Силина - усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине.
Визуализация. Проводят рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости - прицельную рентгенографию, томографию позвоночника, рентгенографию в боковых проекциях, МРТ. На рентгенограммах выявляют клиновидную деформацию тела позвонка в боковой проекции.
Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра новокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик Репозицию проводят по методам Уотсона-Джонса-Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом) Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4-6 мес
Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК Функциональный метод Древинг-Горилевской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5-2 мес ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета Метод постепенной репозиции Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7-10 сут Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию На 15
20 сут накладывают экстензионный корсет на 4-6 мес Оперативную заднюю фиксацию позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника
После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины При взрывных переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом.
Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до Th5 применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона.
Перелом и вывих шейных позвонков.
См. также Перелом позвонков сенильный, Повреждения шейного отдела позвоночника, Повреждения шеи разгибателъные, Перелом поперечных отростков позвонков, Перелом остистых отростков позвонков
МКБ. Т08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне
I. По частоте закрытые переломы позвоночника среди всех переломов занимают скромное место, достигая от 0,2-1,2%. По данным С.Я.Фрейдлина они составили 0,5%; по В.В.Гориневской - 0,2%; Бабича В.П. - 0,4%; Э.В.Базилевской - 2-2,5%. Однако, следует сказать, что в ряде отраслей промышленности (горнорудная, строительно-монтажная и др.) переломы позвоночника встречаются чаще. В последние годы в связи с ростом транспортных травм повреждения позвоночника имеют ' тенденцию к увеличению. Повреждения позвоночника крайне разнообразны, однако в условиях мирного времени превалируют по частоте закрытые переломы позвоночника (96,3%), на открытые приходится не более (3,7%). В большинстве случаев наблюдаются не осложненные повреждения (без нарушения спинного мозга и корешков его - 97,2%) и реже - осложненные (2,8%).
II. Анатомо-функциональные особенности позвоночника: позвоночник представляют собой костно-связочный аппарат, обладающий прочностью и большой эластичностью. В вертикальном положении его удерживают мышцы и позвонки, соединенные в сложный комплекс при помощи упругой фиброзно-хрящевой прокладки межпозвонковых дисков с пульпозным ядром и фиброзным кольцом, а также связочно-сумочного аппарата, скрепляющего их. Подвижность отделов позвоночника различна: она более выражена в шейном и поясничном отделах, ограничена в грудном и почти отсутствует в крестцово-копчиковом. Кроме опорной функции, позвоночник является вместилищем для спинного мозга. В процессе филогенеза и постепенного перехода человека в вертикальное положение возникли функциональные искривления позвоночника: Лордоз —в шейном и поясничном отделах, Кифоз — в грудном и крестцово-копчиковом. В процессе жизни, бытовой и трудовой деятельности позвоночник постоянно испытывает естественную осевую нагрузку. Она увеличивается при тяжелых трудовых процессах, длительном пребывании на ногах, при езде в транспорте и т.д. при чрезмерной осевой нагрузке на позвоночник может наступить повреждение каких-либо анатомических структур, образующих позвоночный столб, при этом наиболее ранимыми отделами будут места наиболее выраженного искривления позвоночника (лордоз или кифоз), а также локализация перехода лордоза в кифоз. Изолированное повреждение позвоночника наблюдается в 72% случаев (по отношению ко всем повреждениям позвоночника), в 28% наблюдается одновременное повреждение спинного мозга и его корешков. Известна зависимость: чем выше уровень повреждения позвоночника, тем чаще наблюдается повреждение спинного мозга (З.В.Базилевская) - в шейном отделе - 44%, в грудном - 33%, в поясничном - 23%.
III. Классификация повреждений позвоночника:
1) Закрытые (без повреждения кожного покрова и мягких тканей).
2) Открытые (с повреждением кожного покрова и мягких тканей), в том числе огнестрельные, колото-резаные, делятся на:
По уровню повреждения:
а) верхне-шейный отдел -I- IV позвонки
б) нижне-шейный отдел - IV-VII позвонки
в) верхнегрудной отдел - I-VII позвонки
г) нижнегрудной отдел - УШ-ХП позвонки
в) верхнепоясничный - Ι-Π позвонки
е) нижепоясничный - Ш- 1У-У позвонки
ж) крестцовый отдел
з) копчиковый отдел
По локализации повреждения:
а) изолированные переломы (тело, дужка, отросток-суставной, поперечный, остистый);
б) множественные переломы (тело, дужка, или в других сочетаниях);
в) перелом в сочетании с вывихом или подвывихом (полным, неполным, односторонним, двухсторонним);
г) изолированное повреждение связочного аппарата или одновременно с переломом, с вывихом.
По виду повреждения;
а) по линии перелома (линейный, оскольчатый);
б) вывих подвывих позвонка (односторонний, двусторонний);
г) повреждение связочного аппарата;
д) разрыв межпозвонкового диска.
По сочетанности повреждения - повреждение позвоночника: а) с повреждением органов брюшной или грудной полости; б) с повреждением костей и суставов конечностей, таза; в) с повреждением черепа и головного мозга.
По тяжести повреждения: 1) не осложненные повреждения (без повреждения спинного мозга и его корешков); 2) осложненные повреждения (с повреждением спинного мозга и корешков его): а) сотрясение головного мозга и корешков; б) ушиб спинного мозга и корешков; в) сдавление спинного мозга и корешков; г) анатомический перерыв (полный или частичный) спинного мозга и корешков.
По стабильности повреждения:
1. Стабильное - повреждена передняя опорная ось позвоночника.
2. Нестабильное - повреждение задней опорной (стабилизирующей) оси позвоночника или передней и задней одновременно, вывихи (повреждения всех связок).
По механизму травмы:
Компрессионные переломы: Дисторзионныс переломы:
1. сгибательный 1. разгибательный
2. сгибательно-вращательный 2. флексионно-дисторзионный
3. взрывной (раздробленный)
По степени вовлечения спинного мозга и его элементов
1. Не осложненные переломы
2. Осложненные повреждения:
сотрясение спинного мозга;
ушиб спинного мозга и корешков;
сдавление спинного мозга;
анатомический перерыв спинного мозга /полный или частичный/.
КЛИНИКА ПЕРЕЛОМОВ
Клинический диагноз повреждений позвоночника ставится на основании анамнеза, клинической картины, рентгенологических данных, а также ряда специальных методов исследования таких как: спинно-мозговая пункция, контрастная рентгенография позвоночника, электро-физиологических исследований/.
При исследовании больных с различными повреждениями позвоночника следует учитывать следующие данные:
1. МЕХАНИЗМ повреждения должен учитываться при падениях с высоты, при сгибании тела, осевой нагрузке на позвоночник, локального приложения силы к области позвоночника, помнить о транспортных переломах.
3_. ЖАЛОБЫ больных на острые, локализованные боли в позвоночнике разной интенсивности, усиливающиеся при движениях, особенно ходьбе по неровной почве, езде в транспорте и т.д.
4. ПРИ ОСМОТРЕ определяется СГЛАЖЕННОСТЬ поясничного лордоза или усиление грудного кифоза, редко можно определить гиббус.
5. Напряжение длинных мышц спины носит название симптома ВОЖЖЕЙ.
7. ЛОКАЛЬНАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ на уровне остистого отростка сломанного позвонка или вышележащего позвонка, а также в паравертебральных областях. Определяется увеличение межостистого промежутка над сломанным позвонком.
8. Симптом ОСЕВОЙ НАГРУЗКИ определяется в положении больного лежа, путем,легкого давления на голову или поколачивания по пяткам. .
9. Симптом КАЗАКЕВИЧА - определяется в положении лежа. Поднятие прямых ног вызывает боль в позвоночнике.
10. Симптом СИЛИНА определяется в том же положении больного. Дополнительной пальпацией остистого отростка сломанного позвонка вызывает резкую боль.
12. Симптом НЕРИ. При резком сгибании в шейном отделе позвоночник; возникают боли в месте перелома позвоночника.
13. При переломе поперечных отростков характерен симптом ПОЙРА боль в позвоночнике возникает при наклоне тела больного в здоровую сторону. Кроме того, имеется локальная болезненность при пальпации паравертебрапьной области.
14. Необходимо проверить неврологические расстройства при осложненном переломе позвоночника /двигательные расстройства, чувствительные, вегетативно-трофические/. Они проверяются общепринятыми приемами.
15. Расстройство функции тазовых органов.
16. При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе, некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Эти явления возникают при раздражении брюшины и корня брыжейки забрюшинной гематомой из сломанного позвонка.
Данные РЕНТГЕНОГРАФИИ обязательны для окончательного решения вопроса о степени повреждения костной структуры позвоночника.
Рентгенография проводится в 2-х проекциях, прицельно на поврежденную область. Следует выделять следующие симптомы:
1 .Ось позвоночника /сглаженность лордоза или усиление кифоза, и наличие торзии, сколиоз/.
2.Сглаженность талии позвонка.
3.Деформация тела позвонка в виде клиновидной формы. В норме высота тела позвонка в передних и задних отделах одинаковая.
4.Меняется форма позвонка в виде сглаженности талии, и изменения замыкательных пластинок (деформированы, вогнуты).
5.Наличие линии перелома. Может быть разрыв или прерывистость кортикального слоя, наличие ступеньки на замыкательных пластинках.
6.Уплотнение костной структуры позвонков обусловлено сгущением костных балок при компрессии. Особенно это видно у краниальной замыкающей пластинки.
7.Смещение позвонков по ширине, под углом и по оси друг другу.
8.Клин Урбана (треугольный костный выступ тела позвонка в просвет спинно-мозгового канала).
Формулировка полного клинического диагноза проводится с учетом всех классификационных признаков. Например: компрессионный, сгибательный, стабильный, не осложненный перелом тела L1 позвонка.
Следует сказать о транспортировке пострадавшего. Она осуществляется в положении больного на щите лежа на спине. Если транспортировка осуществляется на мягких носилках, то больного кладут на живот.
В настоящее время лечение переломов позвоночника строго дифференцированное: выделяют консервативные и оперативные способы.
КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.
Среди них различают: 1) фиксационный метод с одномоментной репозицией и последующей иммобилизацией гипсовым корсетом; 2) метод постепенной репозиции; 3) функциональный метод.
1). Фиксационный метод показан при компрессионных переломах с большой деформацией около половины высоты тела позвонка и более. Под наркозом или при анестезии тела позвонка (по Шнеку) производится форсированное разгибание позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома.
Репозиция может производиться путем провисания тела на разновысоких столах по методу Уотсона-Джонса-Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом (метод Девиса). Сущность такой репозиции заключается в натяжении передней продольной связки, которая в норме ограничивает разгибание позвоночника кзади. При компрессионных переломах передняя продольная связка натягивается и разъединяет сломанные фрагменты, восстанавливая высоту тела позвонка. В 30% случаев связка повреждается, тогда репозиция не удается.
Гипсовый корсет должен препятствовать сгибанию позвоночника. Поэтому он имеет 3 точки опоры: грудина, симфиз спереди и поясничный отдел позвоночника сзади.
С первых же дней проводятся физиотерапия, массаж, ЛФК. Срок фиксации 4-6 месяцев. Трудоспособность восстанавливается к 1 году после перелома.
2). Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментной. Он может применяться при всех нестабильных повреждениях. Репозиция производится этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 недель, путем подкладывания валиков высотой до 12 см под место перелома. Репозицию можно проводить на специальных устройствах. Через 2 недели накладывают корсет.
Расправление сломанного позвонка не производится. Вколоченность перелома является благоприятным условием для быстрого сращения. Для разгрузки по оси применяется продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. С первых дней проводится лечебная гимнастика, направленная на укрепление и развитие мышц позвоночника. Интенсивность
упражнений увеличивают по мере уменьшения боли. Ходить больные начинают с 2 месяцев, сидеть - с 4-х- трудоспособность восстанавливается с 6-8 месяцев.
Оперативные методы лечения можно подразделить на операции на передних отделах позвоночника и на задних отделах.
I. Операци на задних отделах фиксируют дужки и остистые отростки.
1 Метод: Показан при стабильных компрессионных не осложненных переломах. 1). Фиксация позвоночника стяжкой Цивьяна-Рамиха за остистые отростки. Сшивание остистых отростков разгружает тело сломанного позвонка на весь период сращения. С этой же целью можно использовать фиксацию остистых отростков лавсановой лентой или металлической проволокой. Фиксация корсетом не требуется. При этом больные встают на ноги через 2 недели, значительно сокращается срок нетрудоспособности. После! сращения перелома металлические конструкции удаляют.
2 Метод: Показан при нестабильных осложненных переломах. С целью стабилизации позвоночника применяется фиксация металлическими пластинами Вильсона-Каплана. Пластины укладываются вдоль дужек позвонков и после репозиции отломков фиксируются винтами к остистым отросткам. Создается прочная стабилизация задних отделов позвоночника.
Для надежной фиксации переломов позвоночника используется метод заднего спондилодеза. При этом костные трансплантаты укладываются к дужкам позвонков и, срастаясь, создают костный блок на этом уровне, но этот метод требует дополнительную фиксацию гипсовым корсетом на 4-6 месяцев.
П. Операции на передних отделах.
Последние годы все шире применяются операции на передних отделах позвоночника или средний спсндилодез. Эти операции являются сложными в техническом плане и выполняются только высококвалифицированными хирургами. Впервые в мире эта операция сделана В.Д.Чаклиным в Свердловске в 1931 году. Операция заключается в частичной или полной резекции тела сломанного позвонка и замещением его костным трансплантатом.
Показанием к этой операции являются: раздробленные переломы,] травматический спондилолистез и случаи, когда не удалось исправить! клиновидную деформацию тела позвонка.
После замещения сломанного позвонка костным трансплантатом больной] находится в постели 3 месяца с последующим ношением корсета в течение 1 года.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОГНОЗ.
Реабилитация лиц, перенесших переломы позвоночника должна проводиться комплексно (Г.С. Юмашев) и направлена на восстановление, правильной оси позвоночника, хорошего мышечного корсета, подвижности,
трудоспособности пострадавшего. Осуществляется это следующим путем: 1) правильным проведением периода лечения в стационаре; 2) периода амбулаторного лечения. При этом лечебная гимнастика и массаж должны продолжаться в течение длительного времени - более года. Периодически назначаются электролечение, грязи и ванны.
В зависимости от тяжести повреждения индивидуально определяется степень утраты трудоспособности: так, для лиц тяжелого физического труда до 1 года со дня травмы, 6-8 месяцев - для лиц легкого физического труда.
Лица, перенесшие перелом позвоночника подлежат диспансерному наблюдению с проведением ежегодно комплекса лечебных мероприятий (ЛФК, массаж, электро-бальнео-процедуры).
При неправильном или недостаточном лечении, нарушении больным режима может возникнуть посттравматический остеохондроз с постоянными болями в позвоночнике.
Лекция № 2
Функции позвоночника:
2. Футляр для спинного мозга и его элементов
Анатомо-физиологические особенности:
а) межпозвонковые диски - амортизаторы (снижают давление и нагрузки на спинной мозг)
б) связки (надостистые, межостистые, желтая, передняя продольная)
Позвоночник имеет переднюю и заднюю оси:
1. Передняя опорная ось: тело позвонка - диск. Повреждения этой оси - стабильные повреждения
2. Задняя опорная ось: дужки - суставные и остистые отростки - над- и межостистые, желтая связки. Повреждения этой оси - нестабильные, так как задняя опорная ось осуществляет стабилизирующую функцию по отношению к позвоночнику, следовательно создаются условия для повреждения спинного мозга (осложненные переломы)
Повреждения обеих осей - нестабильные.
Отделы позвоночника:
1. Шейный ( верхний шейный CI - CIV, нижний шейный CV - CVII )
2. Грудной ( верхний грудной ThI - ThVII, нижний - ThVIII - ThXII )
3. Поясничный ( верхний поясничный LI - LII, нижний - LIII - LIV )
Локализация переломов - в местах перехода кифоза в лордоз, на стыках подвижных и неподвижных частей (например: череп - СI, СVI-ThI, ThXII-LI, последний - наиболее тяжелый).
Механизмы перелома:
1. Сгибательный - одномоментное сгибание туловища вперед (падение с высоты на ноги или ягодицы, падение груза на грудь). Повреждение передних отделов тел позвонков - клиновидная деформация (стабильный перелом). Выраженная клиновидная деформация - если высота тела позвонка уменьшается в 2 раза, это ведет к разрыву связочного аппарата и перелом становится нестабильным.
2. Сгибательно-вращательный - то же с ротацией позвоночника, что приводит к повреждению связок - перелом нестабильный, часто бывают вывихи тел (смещение без нарушения целостности костной основы)
3. Разгибательный - чаще в шейном отделе, стабильный перелом.
4. Компрессионный (раздробленный) - ломающая сила действует при выпрямленном позвоночнике строго по оси, структуры задней опорной оси остаются целыми, перелом стабильный.
5. Флексионно-дисторзионный (сгибание с растяжением) - происходит при хорошо фиксированном туловище (например: при автомобильных авариях за счет ремней безопасности), разрывы связок и тел позвонков - перелом нестабильный, осложненный.
Классификация переломов:
I. В зависимости от целостности кожных покровов
1. Открытые (ножевые, пулевые ранения)
непроникающие ( без повреждения dura mater )
II. По уровню (отделу позвоночника)
III. По локализации
1. Изолированные переломы
в) поперечного отростка
г) суставного отростка
2. Множественные переломы
3. Cочетанные - повреждение нескольких систем одним агентом
2. Компрессионные (костные балки внедряются друг в друга)
3. Вывихи и подвывихи позвоночника (повреждения дисков, связок, но не костных структур)
5. Разрывы связок
6. Разрывы дисков
V. По стабильности
VI. По механизму травмы
1. Компрессионные (сгибательные, сгибательно-вращательные, раздробленные)
2. Дисторзионные (разгибательные, флексионно-дисторзионные)
VII. По степени вовлечения спинного мозга
Повреждения спинного мозга при закрытых переломах:
1. Сотрясение спинного мозга
2. Ушиб спинного мозга и корешков
3. Сдавление спинного мозга
4. Анатомический перерыв спинного мозга
Структура диагноза:
1. Характер повреждения
5. Уровень перелома
Например: компрессионный сгибательный стабильный неосложненный перелом LI,
оскольчатый сгибательно-вращательный нестабильный осложненный перелом LII
Клиника:
зависит от механизма повреждения
1. Вынужденное положение (не может ходить, наклоняться)
а) симптом Томсона: сидит, упираясь руками (разгрузка позвоночника)
б) при переломах шейного отдела - удерживают руками голову
2. Могут быть жалобы на острые локализованные боли в позвоночнике различной интенсивности, усиливающиеся при тряске в транспорте и т.п. нагрузке
3. При осмотре: сглаживание поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, симптом “вожжей”: напряжение длинных мышц спины
4. При пальпации: выстояние остистого отростка ( горбик - hibbus ), локальная болезненность на уровне остистого отростка сломанного позвонка ( симптом “звонка” )
5. Специальные симптомы:
а) симптом осевой нагрузки: мягкое давление на голову или поколачивание по пяткам в положении лежа вызывает усиление боли
б) симптом Казакевича: поднятие выпрямленной ноги вызывает усиление боли
в) симптом Силина: тоже с пальпацией остистых отростков вызывает усиление боли
г) симптом Дежерина: симптом кашлевого толчка
д) симптом Нери: резкое сгибание шеи (до касания подбородком груди) вызывает боль в сломанном позвонке
е) симптом Поэра: наклон тела в здоровую сторону вызывает боль при переломе поперечного отростка
6. Неврологические симптомы: двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические нарушения, нарушения тазовых функций (при осложненных переломах)
7. У детей при падении на спину - спрашивать не было ли нарушений дыхания (“не вздохнуть”) - компрессия корешка грудного сегмента.
Рентгенологические симптомы переломов позвоночника:
1. Нарушения позвоночной оси: сглаженность лордоза, усиление кифоза
2. Нарушения равномерности, сужение межпозвонковых щелей,
3. Cнижение высоты позвонка
4. Деформация тела позвонка (клиновидная форма)
5. Сглаженность талии тела позвонка спереди и сзади
6. Наличие линии перелома, “ступеньки”
7. Уплотнение костной структуры позвоночника (гомогенность из-за вклинивания костных балок друг в друга)
8. Смещение позвонков (по ширине, под углом друг к другу)
9. Клин Урбана (клиновидный выступ позвонка в просвет спинномозгового канала)
Лечение переломов позвоночника:
I. Транспортировка: на щите или жестких носилках, на мягких носилках только на животе
II. Консервативное лечение:
1. Фиксационный метод с одномоментной репозицией и наложением гипсового корсета. Показания: компрессионный перелом с большой деформацией тела (примерно на 2 /3 высоты). Обезболивание: новокаиновая блокада. Форсированное разгибание позвоночника, наложение корсета.
а) путем провисания туловища на раздвижных столах
б) метод Дейвиса: в положении на животе тянут вверх
Сущность репозиции - натяжение передней продольной связки и восстановление высоты тела позвонка.
Гипсовый корсет препятствует сгибанию позвоночника. Накладывается в положении разгибания, с тремя точками опоры: грудино-ключичное сочленение, лоно спереди, уровень перелома в поясничном отделе сзади. Отрицательные качества корсета - атрофия мышц.
2. Метод постепенной репозиции - репозиция в течение нескольких дней с поэтапным усилением нагрузки, усилением прогибания в поясничном отделе (переразгибание до 15 см) с последующим наложением корсета
3. Функциональный метод по Древинг - Гориневской - при уменьшении высоты тела позвонка на 1 /3 высоты. Постель с наклоном, тяга за подмышки (кольца), под место перелома подкладывается валик. Отрицательное качество - атрофия мышц.
Вывихи - вправление, металлический воротник ЦИТО или гипсовая повязка на шейный отдел.
III. Оперативное лечение
1. На задних отделах позвоночника при стабильных (компрессионных) переломах: на остистые отростки накладываются металлические стяжки проволокой, что приводит к веерообразному расхождению тел. Трудоспособность восстанавливается через 1 месяц.
2. При нестабильном переломе: стяжка Вильсона-Каплана (две пластинки вдоль остистых отростков через 3-5 позвонков) - временно.
3. Переломы в шейном отделе - проволочный шов
4. Спондилодез: в телах позвонков выдалбливают паз, в который вводится костный трансплантат из гребня подвздошной кости ( компрессия более 1 /3 высоты позвонка -
5. Ламинэктомия: удаление отростков, дужек, твердой мозговой оболочки
Здесь - лишь собранная из открытых источников информация. Никакого авторства
Консервативные методы лечения травмы позвоночника
Самыми распространенными консервативными методами лечения переломов позвоночника являются: метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета, функциональный метод, а также метод постепенной репозиции с последующим наложением корсета.
Одномоментная репозиция показана при значительных травмах, например компрессия тела позвонка на половину тела и более. Противопоказаниями для этого метода являются переломо вывихи с замыканием суставных отростков, экстенсивные переломы, повреждения передней стенки спинномозгового канала, переломы суставных отростков и дужек, травматические спондилолистозы, преклонный возраст пострадавшего, а также общее тяжелое состояние, сопутствующие повреждения и заболевания. Принципом метода является расправление сломанного позвонка быстрым разгибанием позвоночника с последующим наложением корсета до сращения перелома. Репозицию проводят при надежном обезболивании по методу Белера, хотя так же часто используют анестезию по Шнеку. Местное обезболивание дополняют подкожным введением анальгетиков. Репозицию позвонка можно проводить на разновысоких столах - это метод Уотсона Джонса Белера, или подтягиванием вверх ног больного, лежащего вниз лицом, - это метод Девиса.
Однако более целесообразна репозиция позвонков на специальном ортопедическом столе. Этот метод является более универсальным, безопасным, а также легче переносится больными, в отличие от других методов может проводиться при нестабильных переломах и переломо вывихах позвонков без замыкания суставных отростков. Длительность этого метода составляет приблизительно около 10 мин под наркозом и 40-50 мин под местной анестезией. Корсет накладывают сразу же после репозиции и рентгенологического контроля проведенной операции. Он имеет три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области наибольшего лордоза. Основная задача такого корсета - препятствие сгибанию позвоночника и поддержание его постоянно в положении разгибания, именно поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет накладывают по методу Юмашева Силина Таламбума. Основной принцип, который необходимо соблюдать при наложении такого корсета, - по возможности максимально открытая спина, что впоследствии облегчает воздействие на область спины гигиенических процедур, физиотерапевтических мероприятий, а также сделает возможным массаж мышц спины. Физиопроцедуры, лечебную гимнастику и массаж проводят с первых дней после наложения корсета. Ходить в корсете показано только с третьей недели после репозиции. Снимают корсет спустя 4-6 месяцев. Трудоспособность возвращается спустя год после травматизации позвоночника. В дальнейшем и в случаях значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета.
Функциональный метод. Он показан при незначительной степени компрессии (не более одной трети высоты тела позвонка) при отсутствии сдавления содержимого, находящегося в спинномозговом канале.
Принцип метода: иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, ранняя лечебная физкультура, гимнастика, направленная на создание полноценного мышечного каркаса. Расправление и репозицию позвонков при этом не производят. Полученная деформация постепенно корригируется за счет компенсаторного искривления смежных участков позвоночника. Корсет при этом также не накладывается. Для осевой нагрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные впадины на наклонном щите. Под физиологические лордозы подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальное расслабление позвоночника. Валики необходимо подобрать такого размера и высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но ни в коем случае не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься лечебной физкультурой. Комплекс лечебной гимнастики должен состоять из четырех периодов по возрастающей трудности. В основу комплекса входят разгибательные направленные упражнения, которые способствуют укреплению мышечного корсета спины. Срок постельного режима не должен превышать двух месяцев. Сидячее положение больной должен принимать спустя три месяца после перелома. Реабилитация проходит в течение года после перелома. Метод постепенной репозиции. Показаниями для этого являются те же, что и при одномоментной репозиции. Кроме того, постепенная репозиция может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома. Например, при полном повреждении суставных отростках с обеих сторон, при переломо вывихах позвонков без замыкания суставных отростков и т. д. Принцип метода заключается в том, что репозицию осуществляют постепенно с увеличением разгибания позвоночного столба в течение 1-2 недель, с последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию производят на постели с щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Спустя 2-3 дня высоту валика увеличивают и доводят до 10-12 см к 7-10-му дню.
Постепенная репозиция осуществляется с помощью специальных конструкций, которые могут обеспечить постепенное разгибание позвоночника. Одновременно с постепенной репозицией необходимо проводить занятия лечебной физкультурой, гимнастикой, массажем, а также физиотерапевтические мероприятия. На 14-20-й день накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Последующие лечение точно такое же, как и после одномоментной репозиции. Оперативная аллопластическая задняя фиксация позвоночника. Она показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.
Принцип метода заключается в том, что после репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Из за этого нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период зарастания перелома. При этом методе не применяется внешняя иммобилизация позвоночника. Вправление сломанного позвонка осуществляется в предоперационный период методом одномоментной или постепенной репозиции позвонка. Стабильные переломы позвонков без повреждения спинного мозга и стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха контрактором Вейфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышечного каркаса спины по методу Юмашева-Силина. При операции этими методами фиксации задействованы остистые отростки позвонков, лежащие выше и ниже поврежденного сегмента.
Операцию проводят под рентгенологическим контролем. При нестабильных переломах тел позвонков с нарушением целостности передней стенки спинномозгового канала производят фиксацию металлическими пластинами. Особенности этой операции в том, что фиксации подлежат по два смежных позвонка выше и ниже поврежденного участка. В период реабилитации необходимо большое внимание уделять лечебной физкультуре, гимнастике и массажу. Все мероприятия должны быть направлены на постепенное укрепление мышечного корсета спины. Срок постельного режима зависит от степени тяжести перелома позвоночника и объема повреждения мышц спины во время операции. Так, например, при операции по методу Юмашева-Силина больных поднимают на ноги спустя 4-6 дней, после фиксации по методу Циявина и Рамиха - через 14-16 дней, а после фиксации пластинами, при которой происходит еще большее повреждение мышц спины, срок постельного режима увеличивается до 3 недель. Вопрос о восстановлении трудоспособности решается спустя 2-3 месяца. Однако прогноз для таких больных благоприятный только в том случае, если пациент в течение года после операции не будет нагружать себя физически. Металлические фиксаторы подлежат удалению не раньше, чем спустя год после операции.
При взрывных переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка и мешает срастанию перелома, показано оперативное удаление обломков позвонка и замещение тела костным трансплантатом.
Лечение переломов среднегрудных и верхнегрудных позвонков
Среднегрудные и верхнегрудные позвонки плотно фиксированы грудной клеткой, поэтому переломы в этом отделе позвоночника практически никогда не приводят к компрессии и вывихам позвонков. По той же причине добиться значительных результатов в расправлении сломанных позвонков практически не удается. Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Древингу и Гориневской. При переломе позвонков до пятого грудного вытяжение проводится не за подмышечные впадины, а за голову петлей Глиссона.
Лечение переломов и вывихов шейных позвонков
Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе большую угрозу повреждения спинного мозга, поэтому проводится только опытными специалистами. Самый распространенный метод репозиции шейных позвонков является вытяжение петлей Глиссона, а при повреждении трех верхних позвонков - скелетное вытяжение за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите.
Сущность метода заключается в подвешивании груза от 6-7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или поднимании головного конца кровати на 50-60 см. При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи необходимо подложить валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к пострадавшему. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди; после репозиции груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати необходимо опустить до высоты 25-30 см.
Дальнейшее ведение больного может идти по двум путям.
Через 5-7 дней после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в фиксированном положении шейного отдела. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником около 3 месяцев. Этот корсет должен опираться своей нижней частью на надплечья, грудину, верхний отдел позвоночника, а своей верхней частью поддерживать голову, упираясь в затылочную область и подбородок.
При стабильном переломе также может быть и функциональный метод ведения больного. При этом срок постельного режима колеблется от полутора до двух месяцев. Обязательно должны проводиться физиотерапевтические мероприятия, лечебная гимнастика, а также массаж. Если консервативное лечение вывиха к желаемым результатам не привело или предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения, необходимо проводить оперативное лечение (диск эктомия и передний спондилолидез или удаление выступающего кзади фрагмента тела позвонка, с заменой тела позвонка). Задняя оперативная фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.
Лечение переломов позвонков, осложненных повреждением содержимого спинномозгового канала
Наиболее тяжелыми и прогностически неблагоприятными повреждениями позвоночника являются переломы позвонков, осложненные повреждениями спинного мозга. При любом повреждении позвоночного столба могут возникнуть различные повреждения спинного мозга - от ушибов и ссадин до полного перерыва коркового и мозгового вещества спинного мозга. В тех случаях, когда существует подозрение на сдавление спинного мозга, обязательно должна проводиться его декомпрессия. Если сдавление спинного мозга обусловлено смещением позвонка, обязательно должна проводиться репозиция перелома, которая может проводиться вытяжением, а если перелом располагается в шейном отделе, то производится закрытая ручная репозиция. Однако этот метод таит в себе большую опасность дальнейшего повреждения спинного мозга, поэтому многие врачи считают более целесообразным методом вправления шейного позвонка открытое вправление.
Универсальным мероприятием при длительно текущем сдавлении спинного мозга является декомпрессионная ламинэктомия. Суть этой операции заключаются в удалении дужек сломанного позвонка по одной у соседних позвонков сверху и снизу. В ходе операции длинные мышцы спины отсекаются по обе стороны от остистых отростков и дужек. Остистые отростки и дужка удаляются специальными кусачками. Доходят до поврежденных корешков, которые сшивают с использованием микрохирургической техники. Затем ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы, фасцию и кожу. Если же во время ламинэктомии не обнаруживается полного перерыва спинного мозга, то операция может быть закончена задней фиксацией металлическими пластинами или костным трансплантатом. Такая фиксация обеспечивает практически полную стабилизацию в зоне повреждения позвоночника. При нестабильном повреждении в шейном отделе к ламинэктомии может быть добавлен и передний спондилодез. В случаях компрессии спинного мозга в шейном отделе спереди вместо ламинэктомии целесообразнее проводить транскорпоральную (через тело позвонка) декомпрессию спинного мозга и костнопластическую замену тела позвонка. Но если заблаговременно до операции имеется абсолютная уверенность в полном перерыве спинного мозга в шейном отделе, то декомпрессивные операции и какие либо манипуляции не имеют никакого смысла.
Лечение
Лечение больных с осложненными переломами позвонков, как после операции, так и не оперируемых, направлено на профилактику пролежней, уросепсиса (инфицирования патогенной флорой мочевыделительной системы), восходящей мочевой инфекции, легочных осложнений, а также восстановление утраченных функций позвоночника и подготовку к протезированию. Для профилактики пролежней используют кровати со специальными конструкциями, сложные системы вытяжения, различные круги под выступающие части тела, многократные перевороты в постели, протирание и массаж. С целью предотвращения восходящей мочевой инфекции показано раннее наложение надлобкового свища (при неспособности больного самостоятельно мочиться), медикаментозное лечение, а также промывание мочевого пузыря растворами антисептиков. С целью профилактики легочных осложнений проводится дыхательная гимнастика. При отсутствии спонтанного дыхания используют трахеотомию и вспомогательное или управляемое дыхание.
Читайте также:
