Шаблон осмотра терапевта при остеохондрозе

Какими симптомами обычно проявляется остеохондроз позвоночника?

Типичное проявление заболевания – боли. Как правило, они ноющие, беспокоят постоянно, сопровождаются чувством онемения, ломотой в руках, ногах. Обычно болевые ощущения усиливаются во время резких движений, поднятия тяжестей, физической работы, чихания, кашля, длительного пребывания в однообразной неудобной позе.

На боль реагируют мышцы, окружающие позвоночник. В них возникает напряжение. Из-за этого больной может находиться в анталгической позе – такой, в которой боль беспокоит не так сильно. Постепенно это приводит к искривлению позвоночника.

Со временем, если не лечить заболевание, боль усиливается, становится мучительной. Возникают другие признаки остеохондроза:

Правильное лечение симптомов остеохондроза позвоночника

Залог эффективного лечения – правильная и своевременная диагностика. В нашей клинике во время неврологического осмотра врач-специалист оценит ваши симптомы, степень нарушения тех или иных нервных функций.

У нас вы можете пройти обследование на новом оборудовании современного образца – это поможет детально разобраться, что происходит с вашим позвоночным столбом, нервными корешками, окружающими тканями, мышцами.

Лечение должно быть направлено не просто против симптомов остеохондроза. Нужно постараться устранить причину, а если это невозможно – понять, как можно наиболее эффективно держать болезнь под контролем, не дать ей прогрессировать. Невролог составит правильную программу лечения, будет корректировать её с учетом изменений вашего состояния.

Если долго не лечиться – может наступить момент, когда консервативные, безоперационные методы уже не помогут, встанет вопрос о хирургическом вмешательстве. Обратитесь к неврологу. Позвоните нам сейчас: +7 (495) 230-00-01.

Оставьте свой номер телефона

Для того чтобы победить врага, его нужно знать в лицо. Так и в случае с любым заболеванием: внимательный осмотр врача, современные инструментальные исследования и лабораторные анализы помогают установить точный диагноз, понять, что происходит в организме пациента и назначить эффективное лечение остеохондроза.

Неврологический осмотр в диагностике остеохондроза: как проходит прием в кабинете невролога?

Во время приема врач задаст вам некоторые вопросы:

• Какие жалобы вас беспокоят?
• В каком месте обычно возникают боли?
• Как долго беспокоит боль? Насколько она сильна?
• Каков характер болевых ощущений: они колющие, стреляющие, ноющие, тянущие?
• Когда обычно у вас возникают симптомы? Что их провоцирует?
• Когда, после чего вам становится лучше?

Затем доктор проведет неврологический осмотр, проверит чувствительность вашей кожи, силу и тонус мышц, рефлексы, чувство равновесия, координацию движений. Невролог может нажать на определенные точки рядом с вашим позвоночником, чтобы определить боль. После этого для уточнения диагноза вам назначат программу обследования.

Наши врачи-неврологи работают по единым стандартам: вас внимательно осмотрят, ничего не пропустят, назначат все необходимые исследования.

Какие методы диагностики применяют при остеохондрозе?

Чаще всего при остеохондрозе назначают следующие методы диагностики:

• Рентгенография. Её проводят, как минимум, в двух проекциях: в анфас и в профиль. При необходимости делают снимки в других положениях.
• Рентгенконтрастные исследования. Для того чтобы лучше рассмотреть патологические изменения в позвоночном столбе, вам могут ввести раствор контрастного вещества в позвоночный канал (миелография), межпозвонковый диск (дискография), сосуды (ангиография). Эти исследования проводят только по специальным показаниям.
• Компьютерная томография. Помогает более детально, по сравнению с рентгенографией, рассмотреть костные структуры, обнаружить уменьшение высоты межпозвонкового диска, костные выросты на позвонках.
• Магнитно-резонансная томография. Помогает с высокой точностью обнаружить изменения в мягких тканях.

Профилактика остеохондроза

Для того чтобы сохранить спину здоровой, соблюдайте рекомендации:

Не дожидайтесь осложнений остеохондроза. Посетите невролога, пройдите обследование. У нас записаться на прием можно круглосуточно по телефону +7 (495) 230-00-01.

Почему возникает остеохондроз?

Остеохондроз позвоночника – заболевание, у которого нет одной конкретной причины. К его возникновению приводят разные факторы:

У кого чаще всего возникает остеохондроз?

Некоторые условия способствуют возникновению проблем с позвоночником:

Что происходит с позвоночником во время остеохондроза?

Далее дистрофический процесс распространяется на сами позвонки, межпозвоночные суставы. Мышцы, окружающие пораженный отдел позвоночника, постоянно находятся в напряжении, в них возникают уплотнения.

Для того чтобы компенсировать повышенные нагрузки на позвонки, на них появляются костные выросты (остеофиты), увеличивающие их поверхность.

В зависимости от того, в каком месте происходят патологические изменения, выделяют шейный, грудной и поясничный остеохондроз. Могут быть поражены сразу два или все три отдела.

Работая врачом в районной больнице очень часто не хватает времени для более полного первичного осмотра врача и его документирования. Поэтому я попытался создать шаблон, используя который, практически невозможно пропустить ту или иную систему организма, плюс занимает меньше времени на заполнение.

Первичный осмотр врача________________________

____________________________________________________________________________________
ANAMNESIS MORBI.

Заболел(а) остро,постепенно. Начало заболевания с_______________________________________

____________________________________________________________________________________
За мед.помощью (не)обращался в ЦРП,ВА____________к врачу_________________.Амбулаторное лечение: нет,да:______________________________________________________________________
Эффект лечения:есть,нет,умеренный. Обращение в СМП:нет,да___раз(а).Доставлен в пр.покой по
экстренным показаниям(да,нет) с места ДТП,улицы,дома,работы,общественного места через____
мин,час,дн.СМП сделано:______________________________________________________________
Госпитализируется в_________________________отделение ЦРБ.

ANAMNESIS VITAE.
ВЗР/ДЕТ: от___бер,___родов(естест,опер). Течение беременности: б/патол., осложненное _______________________________________________________________в сроке________нед.
Родился (лась) доношенным (ой) (да,нет),в сроке____нед, весом______гр,
рост____см. Грудное вскармливание(да,нет,смешанное) до___года(лет).Вакцинации в срок,мед-
отвод по причине_________________________Осмотр педиатра регулярен(да,нет). Общее развитие соответствует возрасту(да,нет),полу(да,нет),развитие по муж/женскому типу.
Состоит на”Д”(да,нет) врача____________________с ДЗ:___________________________________
Регулярность лечения(да,нет,амб,стац).Последняя госпит.____________где__________________
Перенесенные заб:ТБС нет,да______г. Вир.Гепатит нет,да_______г.Бруцеллез нет,да__________г
Операции:нет,да___________________________осложнения_________________________________
Гемотрансфузии: нет,да_________г ,осложнения__________________________________________
Аллергоанамнез:спокоен,отягощен_____________________________________________________
Жил-быт.условия: (не) удовл.Питание (не) достаточное.
Наследственность (не)отягощена_______________________________________________________
Эпид,анамнез:контакт с инф.больным с симптомами:_____________________________(да,нет),
где:________________________________когда____________________________________________
Вредные привычки: курение нет,да____лет ,алкоголь нет,да____лет ,наркотики нет,да_____лет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние (средней,тяжелой крайне-тяжелой,терминальной) степени тяжести,(не)стабиль-
ное,обусловленное___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Сознание(ясное,заторможенное,сомнолентное,ступорозное,сопорозное,кома___ст)
По шк.Глазго_____баллов.Поведение: (дез)ориентирован,возбужден,спокоен.Реакция
на осмотр:спокойная,негативная,плаксивая.Положение больного: активное,пассивное,вынужденное
____________________________________________________________________________________
Конституция: астеничная,нормостеничная,гиперстеничная.Пропорциональное да,нет__________
______________________________Симметричное да,нет___________________________________
Кожа: чистая,высыпания______________________________________________________________
Обычного цвета,бледная,(суб)иктеричная,землистая,гиперемирована________________________
Цианоз: нет,да,диффузный,локальный___________________________________________________
Влажность: сухая,нормальная,повышенная,гипергидроз.Видимые слизистые:бледные,розовые, гиперемированны_____________________________________________________________________ Влажность:сухие,снижена,нормальная,повышенная.Особенности____________________________
Жировая клетчатка: слабо,умеренно,чрезмерно выражена,(не)равномерна___________________
Перифер.отеки: нет,да,генерализованные,локальные______________________________________
Перифер.л/узлы увеличены:нет,да_________________________________________Т_________*С_
Мышцы:гипо,нормо,гипер тонус.Развиты:слабо,умеренно,выражено. Рост_____см, вес_____кг.
Судороги: нет,да.Тонические,клонические,смешанные._____________________________________
Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное да,нет__________________________________
Гр.клетка: симметрична да,нет________________деформации нет,да_________________________
При дыхании подвижность обеих половин симметрична да,нет______________________________
Патологическое втяжение податливых участков грудной клетки:нет,да_____________
Участие доп..группы мышц в акте дыхания: нет ,да_____________________________________
Пальпаторно: болезненность: нет,да справа по___________________линии,на ур_____________ребра,
слева по_________________________________линии,на ур__________________ребра.
Голосовое дрожание проводится равномерно да,нет___________________________________________
Перкуторно: нормальный легочной звук да,нет____________________________________________
Нижние границы легких смещены нет,да,верх,вниз,справа,слева.____________________________
Аускультативно дыхание: везикулярное,пуэрильное,жесткое,бронхиальное,ларинготрахеальное,
саккадированое,амфорическое,ослабленное, по типу Куссмауля,Биота,Чейна-Стокса,Грокка Над
всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах________________________Хрипы:
нет,да;сухие(высокого,низкого,среднего тембра),влажные(мелко,средне,крупно пузырчатые,крепитация),
над всеми легкими,справа,слева,верхних,средних,нижних отделах.
Шум трения плевры: нет ,да, с обеих сторон,справа,слева___________________________________
Одышка: нет,да,инспираторная,экспираторная,смешанная. ЧДД_______ в минуту.
Сердечно-сосудистая с-ма.
При осмотре: Яремные вены набухшие да,нет. С-м *пляски каротид*отр,пол.С-м Мюссе отр,пол.
Верхушечный толчок определяется нет,да в______м/р. Сердечный толчок нет,да,разлитой.
Эпигастральная пульсация нет,да________________________________________________________
Пальпаторно: С-м*Кошачьего мурлыкания* отр,пол,над аортой,на верхушке,___________________
Перкуторно: Границы сердца в норме,смещены-вправо,верх,влево___________________________
Аускультативно: Тоны-ясные,приглушены,ослаблены,звучные за счет искусственного клапана,
особенности тонов_____________________________________________________________________
Сердечные шумы-функциональные,органические.Особенности:______________________________
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Ритм sin-да,нет.Тахикардия,брадикардия,тахиаритмия,брадиаритмия. ЧСС_____ в минуту.
Пульс наполнение и напряжение: малое,слабое,полное,напряженное,удовл.свойств,пустое,ните-
видное,отсутствует. Частота Ps____в мин. Дефицит пульса : нет , да____________в минуту
АД____________________________________мм.Hg. ЦВД___________________см H2O.
Органы ЖКТ.
Язык: влажен,суховат,сухой. Чистый,обложен______________________налетом________________
Глотание нарушено нет,да______________________________________________________________
Пищевод проходим: да,затруднено,нет___________________________________________________
Живот: правильной формы да,нет________________________________________________________

Грыжевые выпячивания: нет,да__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Величина: впалый,норм,увеличен за счет-ожирения,асцита,пневматоза к-ка,опухоли,непроход-ти.
Пальпаторно: мягкий,мышечный дефанс,напряжен. Болезненный нет,да в_____________________
_____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________обл.
С-м Кохера пол,отр. С-м Воскресенского пол,отр. С-м Ровзинга пол,отр. С-м Ситковского пол,отр.
С-м Крымова пол,отр. С-м Волковича 1-2 пол, отр. С-м Ортнера пол,отр. С-м Захарьина пол,отр.
С-м Мюсси-Георгиевского пол,отр. С-м Керте пол,отр. С-м Мейо-Робсона пол,отр.
Флюктуация свободной жидкости в бр.полости:нет,да______________________________________
Аускультативно: перистальтика кишечника: активная,вялая,отсутствует. Печень: увеличена нет,да
на____см ниже реберной дуги,сморщена,уменьшена,болезненна да,нет
Консистенция:пл-эласт,мягкая,твердая. Край: острый,закруглен. Чувствителен: нет,да___________
Желчн.пузырь: пальпируется-нет,да___________________________________,болезненный: нет,да.
Селезенка: пальпируется нет,да. Увеличена: нет,да,плотная,мягкая.Перкуторно длинник______см.
Стул:регулярен,запоры,частый.Консистенция: водянистая,слизеобразная,жидкая,кашицеобразная,
нормально-оформленная,твердая. Цвет: обычный,желтый,зеленый,ахоличный,черный.
Примеси: нет,слизь,гной,кровь. Запах: обычный,зловонен. Гельминты нет,да___________________
Мочевыделительная система.
Область почек визуально изменена: нет,да,справа,слева____________________________________
_____________________________________________________________________________________
С-м Пастернацкого отр,пол,справа,слева. Пальпируются: нет,да,справа,слева___________________
Диурез: сохранен,регулярен,снижен,частый,малыми порциями,ишурия(острая,хрон,пародоксаль,
полная,неполная),никтурия,олигоурия_______мл/сут,анурия______мл/сут.
Болезненность: нет,да,вначале,в конце,в течении всего мочеиспускания.
Выделения из уретры: нет,слизистые,гнойные,сукровичные,кровянистые,др.___________________
Половая система.
Наружние половые органы развиты по муж,жен,смешанному типу. Правильно: да,нет___________
_____________________________________________________________________________________
Муж: визуально мошонка увеличена нет,да,слева,справа. Варикоз вен нет,да,слева____степени.
Пальпаторно болезненна нет,да,справа,слева. Грыж.выпячивания нет,да,справа,слева. Характер__
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Жен: Выделения из влагалища скудные,умеренные,обильные. Характер: слизистый,творожистый,
кровянистый,кровь. Цвет: прозрачный,желтый,зеленоватый. Зловонный нет,да_________________
Видимые повреждения: нет,да,характер__________________________________________________
STATUS NERVOSUS.
Лицо симметричное: да,нет. Сглаженность носогубного треугольника: слева,справа.
Глазн.щели D S. Гл.яблоки: по центру,конвергированы,дивергированы,синхр.влево,синхр.вправо.
Зрачки D S. Фотореакция: живая,вялая,отсутствует. Диаметр зрачка: OD сужен,средний,расширен.
OS сужен,средний,расширен. Движения гл.яблок: сохранены,ограничены______________________
_____________________________________________________________________________________

Нистагм нет, да: горизонт., вертик., ротацион; крупно-, средне-, мелко-размашыстый; постоянный,
в краевых отведениях. Парезы: нет,да. Гемипарез: слева, справа. Парапарез: нижний, верхний.
Тетрапарез. Девиация языка: нет вправо, влево. Глотание нарушено: нет, да____________________
_____________________________________________________________________________________
Пальпация нерв.стволов и точек выхода болезненна: нет,да_________________________________
_____________________________________________________________________________________
Тонус мышц D S. Гипо-, а-,нормо-,тония (слева, справа). Сухожильные рефлексы: справа оживлены,
снижены, отсутствуют, слева оживлены, снижены, отсутствуют.______________________
Менингеальные знаки: Ригидность затыл.мышц на_____пальца. С-м Кернига отр,пол.___________
С-м Брудзинского отр,пол. Корешковые знаки: С-м Ласега отр,пол._______Дополнитель.данные:
STATUS LOCALIS:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
________________________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1 ОАК(развернутый),ОАМ. 5 УЗИ.
2 БХК, КОАГУЛОГРАММА,Гр.крови и Rh. 6 ЭКГ.
3 М/Р,RW. 7 ФЛ.ОРГ.ГР.КЛЕТКИ.
4 Кал на я/г,копрология,бак.посев кала. 8 ФГДС

9 R-графия в двух проекциях____________________________________________________________
10 Консультация врача-________________________________________________________________

РЕЖИМ____ СТОЛ №____
1
2
3
4
5

Ибраимов Н.Ж.
Врач анестизиолог-реаниматолог
Жамбылской ЦРБ.

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА

Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________

Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________

Зев: чистый, гипермированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены

Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке.

АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,

Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________

ОСМОТР ТЕРАПЕВТА

Дата ________________________ Жалобы ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез: __________________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ___________________________________________________________________

Лимфатические узлы: _______________________________________________________________________

Суставы: (не) изменены______________________________________________________________________

Зев: чистый, гипермированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены

Число дыханий ____________ в мин. В легких: дыхание везикулярное, ______________ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ______________, звонкие) Притупление перкуторного звука в области ____________________________________________________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные; I,II акцент II т. на аорте: шум систолический – на верхушке во II межреберье справа, диастолический – на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке.

АД сидя ______________ лежа _____________ Пульс __________ ударов в мин _____________ ритмичный,

Наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен ________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом. Живот мягкий, вздут; при пальпации – разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней части трети живота (справа, слева по средней линии) в правом подреберье, в зоне Шоффара _________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см. Край уплотненный, _________________ болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры: спастический, атонический.

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки ____________________________________________________________________________________

Дополнительные данные ____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________ Лечение________________________________________

___________________________________________ _____________________________________________

___________________________________________ _____________________________________________

___________________________________________ ______________________________________________

___________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Режим постельный, домашний, амбулаторный

Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.

Активное посещение, явка в поликлинику_____________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на _______ см. Край уплотненный, _________________ болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры: спастический, атонический.

Мочеиспускание: нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки ____________________________________________________________________________________

Дополнительные данные ____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________ Лечение________________________________________

___________________________________________ _____________________________________________

___________________________________________ _____________________________________________

___________________________________________ ______________________________________________

___________________________________________ _____________________________________________

_____________________________________________

Режим постельный, домашний, амбулаторный

Больничный лист № _______ с ____________________________ по _____________________ 20 ___ г.

Активное посещение, явка в поликлинику_____________

Студенческая медицинская карта амбулаторного больного

Форма №025/у-04

Утв.приказом МЗ России

Куратор: студент группы Л-622Плахота А.А.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов.

1998 – Сахарный диабет 2 типа

2005 – Гипертоническая болезнь. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г.)

Гипертоническая болезнь III стадия I степень повышения АД. Риск 4.

ХСН II Б III ФК.

2005 – диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия; Диабетическая нейропатия нижней конечности.

2006.13.07. – ампутированная культя средней трети бедра

2008 – катаракта; Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению.

№наименования заболевания код МКБ

3. ГБ 3 ст риск 4

Осмотр терапевта (первичный). 11.12.2012г.

Жалобы: 1) давящие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся 1 дозой нитроспрея в течение 5 минут.

2) периодические головокружения и головные боли, возникающие про подъеме артериального давления выше 130/90 мм.рт.ст.

3) периодический кожный зуд и сухость во рту.

Anamnes morbi – считает себя больной с 1988 года, когда находясь на работе потеряла сознание. Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу, где впервые был поставлен диагноз Сахарный диабет 2 типа. Данных за уровень сахара крови на тот момент не сохранилось. Был назначен манинил по 5 мг 2 таблетки утром и 1 таблетка вечером за 30 минут до еды. Уровень сахара проверяла не регулярно. Стационарно не лечилась. В 1998 году обратилась к терапевту с жалобами на сухость во рту, головокружение. Из обследования уровень сахара крови натощак был 12 ммоль/л. Была направлена к эндокринологу с последующей госпитализацией в Кировский Областной Эндокринологический Диспансер. Был дополнительно к 1 манинила назначен инсулин. Максимальный подъем уровня сахара крови до 19 ммоль/л. Проверяет не регулярно.

В 2005 году перенесла сильный стресс. Начала впервые отмечать боли в области сердца. Перенесла инфаркт миокарда передний без Q, и в 2009 году инфаркт миокарда нижний с Q.

В 2005 году началось повышение артериального давления. Максимальные цифры до 220/110 мм рт.ст. постоянно наблюдалась у кардиолога, принимала лекарства. Данные о препаратах не сохранились.

6 декабря была госпитализирована в реанимационное отделение первой городской больницы города Кирова. Прошла обследование и лечение. Ведет дневник артериального давления.

С 2005 года отмечала появление сосудистых звездочек на правой ноге. Не лечилась, не обращалась ко врачу. Со временем появились трофические изменения (2 язвы). Их лечение было не эффективным, началась гангрена. 13 июля 2006 года – ампутация правой конечности в средней трети бедра. Дана инвалидность I группы.

С 2005 года развилась диабетическая ретинопатия, а с 2008 года начальная катаракта.

С 2008 года атеросклероз нижних конечностей.

Anamnes vitae – в течение жизни работала экономистом в местах лишения свободы. Испытывала постоянные стрессы. Условия жизни были неблагоприятные.

Операции, гемотрансфузии и перенесенные заболевания:

1964 год – удаление фибромы;

1975 год – аппендэктомия;

1976 год – гидроторакс, переливание плазмы крови.

1988 год – холецистэктомия

2006 год – ампутация правой ноги.

Наследственность: брат умер от сердечной недостаточности.

Данные объективного обследования:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Рост 150 см, вес 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м³ - избыточная масса тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен, отмечается сухость кожи левой нижней конечности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко – эластической консистенции, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение их сохранено, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст.

Пульс 60 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул со склонностью к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

Периферические отеки стопы и голени левой нижней конечности.

Осмотр нижних конечностей: ампутационная культя правой нижней конечности; левая нижняя конечность – местная температура не изменена, язв и рубцов нет, участков гиперкератоза и деформации пальцев не выявлено.

Исследование чувствительности: левая нижняя конечность - болевая чувствительность снижена на стопе, усиливается кверху.

Определение пульсации артерий: a.dorsalis pedis – не определяется, a.tibialis posterior – не определяется, a.poplitea – не определяется. На бедренных артериях справа и слева – ослаблена.

Гемоглобин 113 г/л

Эритроциты 3,67 х10 12 /л

Лейкоциты 6.2 х10 9 /л

нейтрофилы палочкоядерные 1 %

нейтрофилы сегментоядерные 47 %

СОЭ 23 Мм/ч Заключение: снижен уровень гемоглобина.

2. Биохимический анализ крови: (07.12.12)

Глюкоза 9,5 ммоль/л

Билирубин общий 14 мкмоль/л

Индекс авидности – 3,23

Т4 – 13,78 Заключение:Все показатели в норме

3.гликемический профиль: (14.12.12)

В 9.00 7,2 ммоль/л

В 11.00 8,5 ммоль/л

В 15.00 7,6 ммоль/л

В 19.00 9 ммоль/л Заключение:повышение уровня сахара в крови

4. Исследование мочи (15.12.12)
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1010
Белок – 0,2
Сахар - отрицательно
Лейкоциты – 6-8-10 в поле зрения

Эритроциты 0-5 в поле зрения
Заключение: признаки воспаления.

5. анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1,5 в поле зрения

Мышечные волокна – немного

Нейтральный жир – не обнаружен

Жирные кислоты – не обнаружены

Непереваренная клетчатка – умеренное количество

Заключение:концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией. Небольшое расширение левого предсердия. Склероз аорты, аортального клапана.

8. ЭКГ от 06.12.12.: синусная тахикардия ЧСС=120 в минуту. ЭОС горизонтальная.

9. Holter – EGG: доминирующий ритм синусный, девиации ST нет. Ригидный ритм.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: Диабетическая макроангиопатия: окклюзия бедренной артерии слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Ампутационная культя правого бедра.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.)

Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия нижней конечности.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД. Риск 4. ХСН IIБ IIIФК.

Нефропатия смешанного генеза. ХБП III. ХПН-0.

Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Анемия легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:данных жалоб, анамнеза, объективного обследования и проведенных исследований.

1) режим: амбулаторный

2) соблюдение диеты низкоуглеводной, малосолевой до 3-4 г в сутки. Употребление воды не более 1,5 литров в день.

3) дозированные физические нагрузки, борьба с гиподинамией.

4) медикаментозное лечение:

Rp.: “Betaloc Zoc” 0.05

S. внутрь по 1 таб.утром и 1 таб. Вечером под контролем ЧСС и АД.

Rp.: CORAXANI 0,005

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером под контролем ЧСС и АД.

Курс приема непрерывный.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: ARIFON RETARDI 0.0015

S. внутрь по 1 таб.утром

Прием препарата непрерывный

S. внутрь по 1таб.на ночь

Прием препарата непрерывный

Rp.: VEROSPIRONI 0.025

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата инепрерывный

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

Rp.: EGITROMBI 0.075

S. внутрь по 1 таб.в ужин в течение 3 месяцев (с 20 декабря 2011года)

Rp.: LIPTONORMI 0.02

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием препарата

Rp.: PEKTROLI 0.04

S. внутрь по 1 таб.утром

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером

Rp.: Sol.Ins.Novomix 3 ml (ana 100 EД)

S. подкожно за 5 минут до еды 18 Ед перед завтраком,

10 ЕД перед обедом,

14 ЕД перед ужином

Непрерывный прием препарата

D.S. 1 доза под язык при приступах стенокардии

Rp.: ALMAGEL 170 ml

D.S. внутрь по 1 одной мерной ложечке при приступах изжоги.

Диспансерный осмотр больного

ФИО Бондарь Тамара Алексеевна

Дата рождения 17.01.1934 г.

Адрес постоянного места жительства: г. Киров, улица

Место работы: пенсионер. Инвалидность II.

Давящие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся 1 дозой нитроспрея в течении 5 минут; периодические головные боли и головокружения, при подъеме АД выше 130/90 мм рт.ст.; периодически зуд кожи и сухость во рту.

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Рост 150 см, вес 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м³ - избыточная масса тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен, отмечается сухость кожи левой нижней конечности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко – эластической консистенции, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение их сохранено, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст.

Пульс 60 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул со склонностью к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

Периферические отеки стопы и голени левой нижней конечности.

Осмотр нижних конечностей: ампутационная культя правой нижней конечности; левая нижняя конечность – местная температура не изменена, язв и рубцов нет, участков гиперкератоза и деформации пальцев не выявлено.

Исследование чувствительности: левая нижняя конечность - болевая чувствительность снижена на стопе, усиливается кверху.

Определение пульсации артерий: a.dorsalis pedis – не определяется, a.tibialis posterior – не определяется, a.poplitea – не определяется. На бедренных артериях справа и слева – ослаблена.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: Диабетическая макроангиопатия: окклюзия бедренной артерии слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Ампутационная культя правого бедра.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.)

Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия нижней конечности.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД. Риск 4. ХСН IIБ IIIФК.

Нефропатия смешанного генеза. ХБП III. ХПН-0.

Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Анемия легкой степени тяжести.

План диспансеризации:

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог – 2 раза в год; невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, мочи - 2 раза в год, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), сахар крови – 2-4 раза в год, ЭКГ - 2 раза в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Флюорография 1 раз в 2 года.

Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Следующий диспансерный осмотр –январь 2013.

Годовой эпикриз за 2012

Дата написания эпикриза: 12.12.12.

ФИО Бондарь Тамара Алексеевна

Дата рождения 17.01.1934года

Адрес постоянного места жительства: г. Киров, ул.

За последний год отмечается ухудшение состояния. Была госпитализирована дважды по поводу гипертонического криза.

Рекомендации участкового врача соблюдала.

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог, невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – по показаниям.

Клинический анализ крови, мочи, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), ЭКГ - 1 раз в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Диагноз в динамике тот же.

Оценка эффективности диспансеризации: неэффективна.

Заключение: за последний год отмечалось ухудшение состояния, диспансеризация проведена неэффективно.

Мероприятия на следующий год:

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог – 2 раза в год; невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, мочи - 2 раза в год, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), сахар крови – 2-4 раза в год, ЭКГ - 2 раза в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Флюорография 1 раз в 2 года.

Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Следующий диспансерный осмотр – ежемесячно в течении всего года.

Проблемный лист

1. Риск возникновения криза

· Контроль АД, ЧСС

· Постоянный прием гипотензивных препаратов:

Rp.: “Betaloc Zoc” 0.05

S. внутрь по 1 таб.утром и 1 таб. Вечером под контролем ЧСС и АД.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: ARIFON RETARDI 0.0015

S. внутрь по 1 таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: VEROSPIRONI 0.025

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата инепрерывный

· Соблюдение малосолевой диеты

2. Риск инфаркта миокарда

· Постоянный прием назначенных препаратов:

Rp.: CORAXANI 0,005

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером под контролем ЧСС и АД.

Курс приема непрерывный.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

S. внутрь по 1таб.на ночь

Прием препарата непрерывный

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

· Соблюдение диеты, дозированные физические нагрузки под контролем ЧСС

· Контроль ОАК, ОАМ, сахара крови, биохимических показателей крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина)

· Избегать психоэмоционального напряжения.

Ожидаемые результаты: стабилизация показателей и отсутствие ухудшения состояния.

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

Rp.: EGITROMBI 0.075

S. внутрь по 1 таб.в ужин в течение 3 месяцев (с 20 декабря 2011года)