Реконструктивные операции на позвоночных артериях

Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позвоночной артериях: При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она производится из хирургического доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Разрез артерий продольный, переходящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза. Отслойка и удаление бляшки. Если нужно, то подшивание дистальной интимы. В зависимости от калибра артерий разрез ушивается или прямо обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерация с последующей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозиция в шейно-щитовидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозиция в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии – реконструктивная операция, включающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение сосудистым протезом.

Операции на трахее: операции на трахеи производят при ее разрывах и ранениях, опухолях, неопухолевых стенозах, дивертикулах, свищах. К открытым операциям на трахеи относятся трахеотомия, трахеостомия, окончатая и циркулярная резекция, а также пластические операции при рубцовом и экспираторном стенозе, свищах трахеи.

Трахеостомия: показания: асфиксия. Доступ: по белой линии шеи. Техника: больного укладывают на спину с валиком под лопатками. Голову запрокидывают назад и фиксируют прямо по средней линии. Разрез длиной 5—6 см начинают от середины щитовидного хряща и ведут строго по средней линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Встречающиеся подкожные вены пересекают между лигатурами. Отыскивают белую линию шеи и вскрывают ее, стараясь не проникать во влагалище грудино-подъязычных мышц. Раздвинув тупыми крючками края мышц, попадают в предвисцеральное пространство, отыскивают перстневый хрящ и перешеек щитовидной железы. Для мобилизации перешейка рассекают поперек утолщенный листок четвертой фасции между верхним краем перешейка и перстневидным хрящом. Затем перешеек тупым инструментом отделяют от трахеи и сдвигают крючками вниз. На широкий перешеек накладывают два зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают и перевязывают кетгутом. Сдвигая клетчатку предвисцерального пространства, обнажают верхние кольца трахеи и фиксируют их однозубыми крючками. Чтобы предотвратить боковое смещение трахеи, еще двумя однозубыми крючками фиксируют трахею по бокам. Продольным разрезом рассекают II и III кольца трахеи, поперечным разрезом — промежуток между II и III или III и IV хрящевыми кольцами. В рану трахеи вводят расширитель и одновременно подтягивают эндотрахеальную трубку. Щиток трахеотомической трубки устанавливают в сагиттальной плоскости и канюлю вводят в трахею. Затем канюлю поворачивают так, чтобы щиток оказался во фронтальной плоскости, и продвигают ее вниз. После введения канюли перевязывают сосуды и накладывают 1—2 шва на кожу. Осложнения: кровотечение, воздушная эмболия, ранение пищевода, обтурация трахеи.

Операции на щитовидной железе: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы (струмэктомия): показания: узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли (рак) щитовидной железы. Доступ: воротникообразный разрез на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки. Техника: верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают от верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу — обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина, далее выделяют железу из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края — узловыми шелковыми или капроновыми швами . Осложнения: асфиксия, афония, тетания, кровотечение.

Понятие о радикальных операциях при раке щитовидной железы: при поражении одной доли щитовидной железы папиллярным раком производят гемитиреоидэктомию с перешейком, субтотальную тиреоидэктомию или тотальную тиреоидэктомию. При фолликулярном раке проводят субтотальную резекцию щитовидной железы, а при медуллярном и анапластическом раке - тиреоидэктомию. При мультицентричной первичной опухоли, захватывающей обе доли, показана тиреоидэктомия. Лимфодиссекция шейных лимфоузлов показана при наличии в них метастазов.

Операции на пищеводе: эзофаготомия: показания : ранения шейной части пищевода, инородные тела в нем, новообразованиях пищевода. Доступ: разрез проводят слева от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. Техника: больного укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову отводят вправо и назад. Послойно рассекают кожу, клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией и наружную стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Переднюю яремную вену пересекают между лигатурами. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу выделяют из влагалища и сдвигают латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с третьей шейной фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кверху или пересекают. В медиальную сторону крючком отводят левую долю щитовидной железы с трахеей и покрывающими ее мышцами, в латеральную — грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком. Раздвинув таким образом края раны, обнажают переднюю поверхность позвоночника. В нижнем отделе раны выделяют, перевязывают двумя лигатурами и рассекают между ними нижнюю щитовидную артерию. Тупым инструментом разделяют клетчатку у левого края трахеи и обнажают пищевод. Вместе с клетчаткой смещают левый возвратный нерв с поверхности пищевода. Пищевод выделяют со всех сторон пальцем или инструментом, берут на резиновую или тесемчатую держалку. На стенку пищевода вне слизистой оболочки накладывают две держалки, между которыми проводят продольный разрез. Предварительно отграничивают рану, чтобы предупредить попадание в нее содержимого пищевода. Инородное тело удаляют пальцем или инструментом. Перед зашиванием пищевода продольную рану держалками растягивают, чтобы она получилась поперечной. Накладывают два ряда узловых швов. Первый ряд кетгутом — через слизистую и подслизистую оболочки, второй ряд шелком — через мышечную оболочку и адвентицию. Осложнения: ранение вен; повреждение сосудисто-нервного пучка, нижней щитовидной артерии, щитовидной железы, возвратного гортанного нерва; инфицирование околопищеводной клетчатки.

Шов раны пищевода: показания: повреждения пищевода, травмы. Техника: швы на рану пищевода следует накладывать в продольном направлении, независимо от направления длинника раны. Наиболее целесообразны двухрядные узловые швы на атравматичной игле. Наиболее часто для внутреннего ряда швов употребляют кетгутовую нить. Наружный ряд накладывают с помощью нерассасывающихся шовных материалов (ремиз, шелк, синтетическая нить).

Понятие об операции удаления лимфоузлов шеи: показания: туберкулез лимфатических узлов, метастазирование в лимфатические узлы шеи. Доступ: разрезы Кютнера и де Кервена – оба разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и обнажают весь сосудистый пучок. Для расширения доступа проводят разрез, который в способе Кютнера проводится на 2 см ниже processus mastoideus, а в способе де Кервена – на 2 см выше ключицы. Техника: вскрывается влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, мышцу послойно перерезают и кожно-мышечный лоскут оттягивают тупым крючком латерально. Разделяют пластинки по желобоватому зонду, чтобы не повредить рядом расположенные кровеносные сосуды, обнажая сосудисто-нервный пучок, вдоль влагалища которого лежат лимфатические узлы. Иссекают увеличенные лимфоузлы. Операция заканчивается обработкой раны антисептическим раствором и глухим швом. Осложнения: повреждение сосудов и нервов.

Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи: показания: воспалительные процессы. Доступы: косые, поперечные. Вскрытие флегмон дна полости рта: производят продольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта, под языком. Вскрытие со стороны шеи: продольный разрез ведут через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию от подбородка книзу до подъязычной кости; продольно, строго между передними брюшками правой и левой двубрюшных мышц, рассекают по желобоватому зонду вторую фасцию шеи и raphe mylohyoidea. Тупым путем проникают в промежуток между подбородочно-подъязычными мышцами и через толщу подбородочно-язычной мышцы — в рыхлую клетчатку подъязычной области. Гнойную полость дренируют полосками перчаточной резины. Вскрытие подчелюстной флегмоны: разрез кожи длиной 5—6 см, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут книзу на 2—3 см и параллельно краю нижней челюсти кпереди от ее угла. Оттянув тупым крючком кверху г. marginalis mandibuli n. fascialis, осторожно рассекают капсулу железы и в ней лицевую вену, предварительно перевязанную двумя лигатурами. Гной эвакуируют. В ране оставляют дренажную резиновую трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6—8 см книзу от уровня угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по желобоватому зонду. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом; вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие позадипищеводной флегмоны: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу — кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном. Вскрытие флегмоны фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка: разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего и заднего краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины. Вскрытие флегмоны предвисцерального пространства шеи: поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4—5 см выше яремной вырезки. В широко открытом гнойном инфильтрате предвисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

Операции при кривошее: доступ : разрез ведут поперечно, на 1-2 см выше ключицы, от одного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другого. Техника: при рассечении покровов и второй фасции шеи обнажают грудинную и ключичную ножки мышцы, подводят под них зонд Кохера и над зондом пересекают. От верхнего конца ножек отсекают участок мышцы длиной несколько сантиметров. Иссекают также рубцы, имеющиеся в задней стенке влагалища мышцы. Операцию заканчивают наложением послойных швов на рану. Осложнения: повреждение крупных вен шеи.

Операции при врожденных кистах и свищах шеи: доступ: при высоких кистах и свищах шеи применяют доступ из одного разреза, а при низких – из двух разрезов. Техника: после введения в свищ метиленового синего производят окаймляющий разрез кожи в поперечном направлении. Длина разреза должна быть не менее 2-3 см. Для удобства последующих манипуляций вокруг свищевого хода предварительно накладывают кисетный шов, нити его служат держалками. Подтягивая за нити, тщательно иссекают стенки свищевого хода от окружающих тканей. Наиболее трудная часть операции – препаровка глубокой части свища в том месте, где он непосредственно подходит к подъязычной кости. Выделенный свищевой ход перевязывают тонкой кетгутовой лигатурой и отсекают. На мышцы и фасции шеи накладывают отдельные тонкие кетгутовые швы. Далее накладывают швы на кожу.

Топографическая анатомия груди

Границы грудной клетки. Стенки груди, раriеtes thoracis, и грудная полость, cavum thoracis, составляют вместе грудь, thorax. Верхняя граница груди проходит по верхним краям рукоятки грудины и ключиц, а сзади - по горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка. Нижняя граница проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам и сзади по ХII ребру и остистому отростку ХII грудного позвонка. Мышечно-фасциальный слой грудной клетки представлен сзади широчайшей мышцей спины, сбоку – передними зубчатыми мышцами, спереди – большой и малой грудными мышцами. В толще собственно грудной клетки располагаются межреберные мышцы: наружные и внутренние, пространство между которыми заполнено клетчаткой с межреберными артериями, венами и нервами.

Верхнее отверстие груди, apertura thoracis superior, ограничено задней поверхностью рукоятки грудины, внутренними краями первых ребер и передней поверхностью первого грудного позвонка. Нижнее отверстие груди, aperture thoracis inferior, ограничено задней поверхностью мечевидного отростка грудины, нижним краем реберной дуги, передней поверхностью десятого грудного позвонка.

Выделяют предгрудинную, грудную, подгрудную, лопаточную, подлопаточную, позвоночную области.

Проекции органов грудной полости

Проекция плевры. Нижние границы плевры проходят по среднеключичной линии по VII ребру, по передней подмышечной – по VIII ребру, по средней подмышечной линии - по X ребру, по лопаточной линии - по XI ребру, по околопозвоночной - до XII грудного позвонка. Задние границы соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2-3см выше ключицы.

Проекция легких. Передняя граница левого легкого, из-за сердечной вырезки, начиная от хряща IV ребра, отклоняется к левой среднеключичной линии. Нижние границы легких соответствуют справа по грудинной, слева по окологрудинной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии - верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии - нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии -VIII ребру, по лопаточной линии - X ребру, по околопозвоночной линии - XI ребру. При вдохе граница легкого опускается. Верхушка легких определяется на 3-4см выше ключицы.

Тимус расположен в верхнем межплевральном пространстве, сверху граничится яремной вырезкой грудины, выше уровня II ребра, с боков границами пристеночной плевры.

Проекция сердца. Верхняя граница сердца соответствует горизонтали, проведенной на уровне прикрепления к грудине хрящей III ребер. Правая граница – линия, соединяющая верхний край правого II ребра с верхним краем III ребра на 1см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5см от правого края грудины. Нижняя граница идет от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5см. Левая граница – линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне II межреберья на 2,5см левее края грудины, далее вверх до точки, расположенной на 1,5-2см кнутри от среднеключичной линии. Верхушка сердца проецируется слева в V межреберье ниже места соединения хряща V ребра. Граница между предсердиями и желудочками идет между прикреплениями к грудине хрящей III левого и VI правого ребра.

История реконструктивной хирургии окклюзионных поражений артерий сравнительно невелика. В 1947 г. португальский хирург Дос Сантос сообщил о первой выполненной им эндартерэктомии из бедренной артерии. В настоящее время оперативные вмешательства при облитерируютих заболеваниях артериальных стволов получили распространение почти во всех странах мира. Операции на сосудах отличаются определенным своеобразием и специфичностью. Для их выполнения требуются специальные инструменты и различного размера атравматические иглы. Шовным материалом является пластмассовая нить, составляющая одно целое с иглой.

Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций:
1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атероскле-ротической бляшки вместе с патологически измененной ннтнмой сосуда;
2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восстановление магистрального кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распространенность закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. При выборе операции обязательно учитывают этиологию окклюзионного заболевания. Так, при эндартериите (артериите) методом выбора всегда является протезирование или шунтирование, так как результаты эндартерэктомии при этой форме патологии весьма неблагоприятны.

Во Всесоюзном научном центре хирургии разработан и впервые применен в клинической практике метод ультразвуковой эндартерэктомии. Сущность метода заключается в том, что эндартерэктомию производят с помощью специальных волноводов с рабочей частью в виде колец или лопаточек, на которые подаются ультразвуковые колебания, значительно облегчающие удаление патологически измененной интимы. Наиболее радикальным является эверсионный вариант эндартерэктомни, при котором всю измененную интиму под контролем зрения удаляют при выворачивании резецированного сосуда (рис. 1С7).

Наиболее травматичной при распространенных окклюзиях, а в техническом отношении наиболее простой операцией считается шунтирование. Проксимальный и дистальиый анастомозы используемого для шунтирования трансплантата накладывают с артериальной магистралью конец в бок. Принципиально важное значение имеет тот факт, что при этой операции сохраняется кровоток в системе коллатералей пораженных сосудов, в обход которых накладывают шунт.

Операция протезирования по сравнению с эндартерэктомией и шунтированием получила более ограниченное распространение. Это вмешательство наиболее оправдано при небольших по протяжению (5—7 см) закупорках сосудов на почве эндартериита (артериита) или при гипоплазии окклюзированных сосудов. При операциях шунтирования н протезирования в настоящее время в качестве трансплантатов используют в основном синтетические протезы или аутовены. Сосудистые протезы из полимеров вполне себя оправдывают при пластике артериальных стволов диаметром более 7—8 мм (аорта, подвздошные артерии, плечеголов-ной ствол, сонные и подключичные артерии). За рубежом, в частности в США, чаще используют вязаные дакроновые трансплантаты, в СССР-отечественные тканые или плетеные протезы из лавсана или фторлон-лавсана. Основные требования к протезам заключаются в следующем: материал пластмассы по отношению к тканям организма должен быть интактным, стенки протеза должны быть достаточно пористыми, а протез — гофрированным, эластичным и неперегибающимся.

Кроме лавсановых протезов, во Всесоюзном научном центре хирургии используются и другие виды оригинальных отечественных синтетических трансплантатов, в частности полубиологические. Преимущество таких комбинированных протезов заключается в том, что после имплантации пропитывающий стенку крупнопористого трансплантата коллаген рассасывается. По мере его рассасывания окружающие ткани быстро прорастают протез через освобождающиеся поры. Это обеспечивает сравнительно высокую скорость образования неоинтимы трансплантата.

Синтетические протезы непригодны для замещения сосудов диаметром менее 6—7 мм. В этих случаях, как правило, быстро наступает тромбоз. Лучшим пластическим материалом в подобной ситуации является аутовена — большая подкожная вена бедра. Применяемые для протезирования артерий конечностей отдельными хирургами лнофилизированные артерии, взятые у трупа, себя не оправдали, а использование специально обработанных с целью ликвидации антигенных свойств ксенотрансплантатов (гетероартернн) еще не вышло за рамки клинического эксперимента и не может быть рекомендовано для широкого использования.

Операция на сонной артерии — показания
Противопоказания к операции
Виды хирургического вмешательства
Каротидная эндартерэктомия
Реконструктивная операция на сонной артерии
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Стентирование сонной артерии
Каротидное протезирование
Вмешательство при извитости сосудов
Подготовка к операции пластики сонной артерии
Послеоперационный период
Возможные осложнения после операции

Операция на сонной артерии, как лечение сердечно-сосудистых заболеваний, является одной из наиболее часто диагностируемых в наше время.

Основная их причина – атеросклероз, отложение липидов во внутреннем слое артерий, которое возникает вследствие нарушения жирового обмена.
Довольно часто поражаются сонные артерии, что значительно нарушает мозговое кровообращение.

Основной метод лечения облитерующего атеросклероза – хирургическое вмешательство, т.е. операция на сонной артерии.

Операция на сонной артерии — показания

Показаниями для оперативного лечения сонных артерий служат их анатомические изменения и клиническая картина.

Операция необходима, если у пациента обнаружены:

стеноз – значительное сужение просвета сосуда;
сегментарная закупорка внутренней или наружной сонной артерии;
аневризмы — мешкообразные изменения, выпячивания сосудистых стенок.

Операция на сонной артерии при стенозе или закупорке каротидных артерий обязательно рекомендуется:

стенотическое сужение просвета артерии превышает 70%;
внутренняя поверхность сосуда неровная или изъязвленная;
периодически имеют место симптомы нарушения работы головного мозга -ухудшение зрения, координации, чувствительности, разговорной речи и т.д.;
вышеуказанные расстройства наступают внезапно;
патологическая симптоматика имеет склонность к прогрессии;
на сонной артерии, расположенной с противоположной стороны, обнаруживаются аналогичные изменения;
сочетание со стенозом или обтурацией подключичной или брахиоцефальной артерии, изменения позвоночной артерии.

Операции на сонных артериях дают хорошие результаты у больных, неврологическая симптоматика которых проявляется периодически и имеет слабо выраженный характер.

Противопоказания к операции

Хирургические вмешательства не проводят при наличии:

полной обтурации части сонной артерии, заходящей за основание черепа;
заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, почек в стадии декомпенсации;
острых ишемических расстройств головного мозга;
тяжелых нарушений сознания и комы;
внутримозгового кровоизлияния.

Виды хирургического вмешательства

Существует ряд оперативных вмешательств, выполняемых на сонных артериях.

Каротидная эндартерэктомия представляет собой классическое хирургическое вмешательство, целью которого является удаление атеросклеротической бляшки.

Для пластической коррекции сосуда используют подходящий биологический или синтетический материал.

Этапы операции следующие:

Введение антикоагулянта с целью предотвращения свёртывания крови, перекрытие обеих артерий зажимом.
Проведение разреза по передней стенке сосуда.
Введение эластичных шунтов для сохранения кровотока и профилактики гипоксии мозга – кровоснабжение органа остается достаточным, а оперативное поле обескровленным.
Отделение бляшки от сосудистой стенки — циркулярно отслаивают атеросклеротическое наслоение, пересекают, высвобождают.
Промывание сосуда с целью удаления оставшихся холестериновых крошек и профилактики последующего тромбообразования.
Закрытие операционной раны при помощи импланта;
Прошивание, удаление шунта, проверка герметичности установленной заплаты.
Удаление зажимов, установка фиксатора в устье внутренней сонной артерии для восстановления кровообращения каротидного бассейна.
Установление дренажа, послойное ушивание тканей.

Современные медицинские технологии позволяют воспользоваться различными методиками оперативных реконструкций, но алгоритм для техники доступа остается неизменным:

проводят надрез кожных покровов позади ушной раковины ниже края нижней челюсти — надрез соответствует проекции кивательной мышцы до границы средней и нижней трети шеи;
рассекают подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи до выявления бифуркации – места раздвоения сосуда;
на лицевую вену перевязывают;
выделяют общую сонную, подъязычный нерв и внутреннюю сонную артерии.

Дальнейшая тактика хирурга зависит от цели реконструкции.

Данный вид оперативного вмешательства назначается при наличии явлений стеноза во внутренней сонной артерии в зоне устья при условии, что размеры бляшки не превышают 2 см, а состояние сосудистых тканевых структур удовлетворительное.

выделение бифуркации артерии, проверка показателей в ответ на перекрытие кровотока;
если толерантность организма подтверждена, сосуд отсекают от гломуса с последующим рассечением в области устья;
отслаивание внутреннего слоя вместе со средней оболочкой — внешний слой захватывается и выводится в противоположном направлении;
отслоение атеросклеротических наложений до неповрежденного участка артерии;
выведенную часть сосуда осматривают на наличие внутренних отслоений, промывают физиологическим раствором;
при отсутствии в промывных водах волокон внутренней оболочки артериальные стенки ушивают;
при их наличии показана дальнейшая ревизия и пластика.

Под этим термином понимают восстановление кровотока при помощи сосудистого расширителя – стента.

В этом случае бляшку не извлекают, а прижимают ее к внутренней сосудистой стенке, в результате восстанавливается нормальный кровоток.

Стентированиие проводят под местным обезболиванием и активным рентгенконтролем.

Операция на сонной артерии включает следующие этапы:

прокол плечевой или бедренной артерии и введение антикоагулянта;
в сосуд вводят стент с раздувающимся баллоном;
устанавливают сетчатый фильтр-корзинку для улавливания случайно оторвавшихся фрагментов бляшки;
балонную часть стента располагают на уровне атеросклеротических наслоений;
раздувают баллон, который расправляет стенозированный участок сосуда;
катетер удаляют, оставляя стент, который поддерживает правильную форму просвета артерии.

Показанием к проведению каротидного протезирования является поражение обширного участка внутренней сонной артерии при сочетании с кальцинозом. Оперативное вмешательство имеет следующий алгоритм:

резекция сосуда в области устья и на пораженном участке;
постановка эндопротеза, имеющим аналогичный диаметр, что и внутренняя сонная артерия.

Если обнаружена аневризма, проводят:

пережатие сосуда;
иссечение его части с атеросклеротическими наслоениями;
введение шунта с трансплантатом;
формирование анастомоза;
извлечение шунта;
удаление воздуха из просвета сосуда и трансплантата;
снятие зажимов.

Вмешательство при извитости сосудов

Под воздействием патологических факторов на ее стенки внутренняя сонная артерия может изогнуться и поменять своё направление. Тогда она образовывает перегибы или складки.

У каждого третьего пациента, перенесшего инсульт, выявляют извитость сонных артерий.

В зависимости от характера артериальных изменений происходит выбор техники оперативного вмешательства:

образование петли – койлинг;
изгиб под острым углом – кинкинг;
увеличение длины сосуда.

Пораженный фрагмент отсекают, затем проводят выпрямление сосуда – редрессацию.

Подготовка к операции пластики сонной артерии

Перед проведением пластики извитой сонной артерии проводят тщательное обследование пациента:

измерение профиля артериального давления — контроль колебаний показателей в течение суток;
определение липидного спектра и свертываемости крови, а также уровня глюкозы в крови;
электрокардиограмму и ЭхоКГ;
доплерографию или магнитно-резонансную томографию сосудов шеи с целью определения точной локализации атеросклеротической бляшки.

Послеоперационный период

Первые сутки после операции пациент проводит в отделении анестезиологии и реанимации или в палате интенсивной терапии. В течение трёх последующих дней требуется соблюдать постельный режим.

На четвёртые сутки разрешают медленный подъем с кровати, кратковременные прогулки по ровной местности под контролем врача.

В течение двух недель исключаются:

физические нагрузки;
наклоны;
приседания;
какие-либо другие резкие движения;
употребление алкоголя и алкогольсодержащих напитков;
курение.

Так как стентирование проводится с применением рентгеноконтрастного препарата, с целью скорейшего выведения его из организма рекомендовано увеличить количество выпиваемой жидкости.

Когда послеоперационный период заканчивается, пациент отправляется домой.

В течение года не менее двух раз он должен явиться на консультацию и профилактический осмотр специалиста.

Показано ежедневное измерение кровяного давления, подъем которого может вызывать опасные и неблагоприятные реакции.

Обязательным является приём предписанных лекарственных средств.

Также с осторожностью совершаются повороты в шейном отделе позвоночника. Рекомендуют принимать душ, а не ванны.

С целью профилактики образования новых атеросклеротических бляшек следует придерживаться рациональной гипохолестериновой диеты.

Основными её частями являются:

минимальное содержание соли;
5–6-кратный прием ищи через равные промежутки времени малыми порциями;
запеченные или паровые блюда.

Возможные осложнения после операции

Оперативные вмешательства, проводимые на сонных артериях, проводятся по хорошо отработанным техникам с использованием новейшей высокоточной аппаратуры. Это помогает избежать множества неблагоприятных последствий.

Но иногда после операции имеется риск появления ряда осложнений, к которым относят:

инфаркт миокарда;
острое нарушение мозгового кровообращения — инсульт;
нарушения дыхания;
гипертонический криз;
поражение нервных стволов;
присоединение вторичной инфекции;
внутреннее кровотечение;
повреждение сосудистой стенки с последующим формированием тромба;
реакции гиперчувствительности если у пациента обнаружилась аллергия на материал стента.

Прогноз после операции на сонной артерии благоприятный. Однако, любое заболевание легче предупредить, нежели лечить.

С этой целью следует придерживаться активного образа жизни, правильного питания и режима дня, а также своевременно лечить имеющиеся заболевания.

Читайте также: