Ранение шейного отдела пищевода и трахеи

Одновременные повреждения дыхательных и пищеварительных путей нередки из-за тесной близости трахеи и пищевода на шее. Воздухоносно-пищеварительные повреждения наблюдаются в 10% случаев проникающих повреждений. Как отмечалось выше, первостепенна оптимизация проходимости дыхательных путей.

При необходимости неотложного проведения воздуховода, наилучшим выбором все еще остается эндотрахеальный доступ через гортань, особенно если он осуществляется умелым специалистом. Приступая к работе с каждым пациентом, у которого могут быть трудные для обычного подхода дыхательные пути, следует всегда рассматривать возможность хирургического введения воздуховода.
Однако эксперт в области экстренной работы с дыхательными путями должен предпринять попытку оротрахеальной интубации в быстрой последовательности.

Хирургическим способом выбора для восстановления проходимости дыхательных путей в истинно неотложной ситуации является крикотиреоидотомия. Трахеостомию следует рассматривать только у взрослых, когда имеется неотложная потребность во введении воздуховода в случае подозрения на частичный отрыв гортани от трахеи. Даже в такой ситуации следует, по возможности, предпринять попытку осторожной интубации трахеи через гортань в исполнении специалиста.

После достижения постоянной проходимости дыхательных путей, и решении об избирательном подходе к лечению, доступные возможности включают гибкую волоконно-оптическую ларингоскопию, гибкую эзофагоскопию, гибкую бронхоскопию и контрастную эзофагографию. Можно надежно исключить экстравазацию, используя водорастворимый контраст и снимки в нескольких проекциях. Равную 85% чувствительность и специфичность этого исследования можно довести почти до 100%, дополнив его эзофагоскопией.

Увеличивающийся опыт гибкой эндоскопии и технологический прогресс привели к уменьшению зависимости от применения обоих исследований, с переносом акцента на эндоскопию. Для того, чтобы проксимальные 3-5 см шейного отдела пищевода непосредственно ниже перстнеглоточного сфинктера можно было легко пройти при введении и извлечения аппарата, необходима визуализация этой зоны, если она не была ранее специально изучена.

В то время как прямую ларингоскопию следует использовать для выявления повреждений гортани, волоконно-оптическая бронхоскопия применяется для обнаружения травм трахеи и бронхов. В качестве альтернативы, при КТ шеи можно выявить повреждения, требующие дальнейшего обследования или оперативного вмешательства.

Повреждения гортани и трахеи могут происходить, как при проникающей, так и при закрытой травме шеи. Симптомы включают стридор, острую дыхательную недостаточность, болезненность шеи и подкожную эмфизему. Предпочтительным методом диагностики возможных повреждений гортани и трахеи является сочетание прямой ларингоскопии и бронхоскопии. Часто встречаются сопутствующие повреждения; поэтому необходима диагностическая оценка на предмет возможных повреждений артерий и пищевода.

Классификация острой травмы гортани включает повреждения выше голосовой щели, в области голосовой щели и ниже голосовой щели. Хотя некоторые повреждения затрагивают все три уровня, изолированные повреждения выше голосовой щели обычно приводят к вдавлению верхней вырезки щитовидного хряща. Неизменно присутствует вертикальный перелом щитовидного хряща, часто сопровождающийся разрывом щитовидно-надгортанной связки.

Это приводит к западению надгортанника и выбуханию мягких тканей околонадгортанного пространства в просвет гортани. Повреждения в области голосовой щели обычно приводят к перелому щитовидного хряща с раздроблением и сглаживанием щитовидной вырезки. Щиточерпаловидные мышцы разрываются с переходом линий разрыва на истинные голосовые связки, складки преддверия и черпалонадгортанные складки. Повреждения ниже голосовой щели обычно затрагивают нижнюю часть щитовидного и перстневидный хрящ.

Если нет перелома перстневидного хряща, симптомы могут быть минимальными или состоять из кашля с кровохарканьем и шейной эмфиземы. Отрыв гортани от трахеи с сокращением пересеченной трахеи вниз может произойти при поперечном ударе в шею сразу же ниже перстневидного хряща. Повреждения ниже голосовой щели часто вызывают быстрое нарушение проходимости дыхательных путей, требующее экстренной хирургической коррекции.

Хотя хирургический подход часто будет диктоваться гемодинамическим статусом пациента, но задачей должно стать раннее окончательное восстановление, так как при отсроченном восстановлении чаще отмечается образование стриктуры в месте анастомоза. Повреждения трахеи обычно можно зашить первично однорядным узловым швом из трех или четырех полигликолидных швов. При сочетанием повреждении пищевода и/или артерии, необходима интерпозиция хорошо кровоснабжаемой ткани, такой как лопаточно-подъязычная или грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Этот оперативный маневр уменьшает возможность образования трахеопищеводного или трахео-артериального свища. Если имеется тяжелое повреждение гортани и трахеи, показано выполнение трахеостомии. Помимо образования свища, другие осложнения включают возможную эрозию артерий от соседства с дренажами, развитие ларинготрахеального стеноза и продолжающийся сепсис в сочетании с медиастинитом. Эти осложнения минимизируются своевременной диагностикой, ранним вмешательством и адекватным хирургическим лечением. При тяжелых повреждениях хрящевого каркаса гортани рекомендуются стенты.

Большинство повреждений пищевода является результатом проникающей травмы. О проникающих повреждениях пищевода редко сообщалось до Второй мировой войны. Возможно, это происходило потому, что многие умирали от сочетанных сосудистых повреждений еще до диагностики ранения пищевода. Jemerin сообщил о значительном снижении смертности от ран пищевода в случаях, когда хирургический подход включал дренирование зоны повреждения.

Barrett описал первое успешное восстановление пищевода швами. Отсрочка диагностики и лечения проникающих ранений пищевода коррелирует с повышенной частотой осложнений и смертельных исходов, с наивысшей смертностью при повреждениях грудного и брюшного отдела пищевода. Оптимальное лечение повреждений шейного отдела позвоночника включает раннее распознавание, неоперативные меры по поддержанию проходимости дыхательных путей, тщательную хирургическую обработку, двухрядный шов раны пищевода, активное дренирование и после операционную эзофагографию перед удалением дренажа.

При больших ранах пищевода, которые невозможно закрыть первично, или при существенной задержке диагностики со значительным загрязнением, оперативным подходом должно быть наложение управляемого свища с дренированием через катетер или создание эзофагостомы. Необходимой дополнительной мерой является полное парентеральное питание или наложение еюностомы для питания. Проникающие подглоточные раны можно успешно лечить консервативно. При изолированных ранах, этот избирательный подход включает назогастральный зонд для питания и семидневную парентеральную антибиотикотерапию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Диагностика повреждений сосудов шеи. Тактика"

Травмы шейного отдела пищевода

Наружные повреждения пищевода, как правило, являются следствием колотых или огнестрельных ранений. При этом отмечаются наружные и внутренние кровотечения, дисфагия, боли при глотании, выделение из раны слизи, слюны и проглатываемой жидкости, иногда воздух в мягких тканях, выявляемый в первую очередь при рентгенологическом исследовании.

При ларингоскопии обнаруживают реактивные явления в гипофаринксе и грушевидных синусах, в частности подслизистые кровоизлияния и кровь. Состояние пострадавшего обычно тяжелое. Быстро развиваются флегмоны, медиастиниты и сепсис.

Повреждения пищевода можно легко просмотреть, особенно если одновременно повреждены соседние органы. У таких больных дисфагия хотя и привлекает к себе внимание, но нередко неправильно расценивается. Для подтверждения наличия проникающего ранения пищевода производят контрастное рентгенологическое исследование с йодолиполом. Также можно дать больному выпить глоток окрашенной жидкости: ее появление в ране легко заметить. Однако отрицательные результаты этой пробы диагностического значения не имеют.

Больным, у которых повреждена шейная часть пищевода, показана срочная наружная шейная эзофаготомия со стороны травмы. Техника операции следующая. После проведения разреза по переднему краю кивательной мышцы с рассечением платизмы и поверхностной фасции шеи влагалище сосудисто-нервного пучка шеи оттесняют кзади, а грудиноподъязычную мышцу — кпереди. Лопаточно-подъязычную мышцу также оттягивают в сторону или перерезают. После этого тупым путем расслаивая ткани, проникают вглубь. Верхнюю щитовидную артерию пересекают между двумя лигатурами.

После вывихивания нижнего полюса щитовидной железы пересекают нижнюю щитовидную артерию, выходящую из-под общей сонной артерии и лежащую перед глубокой фасцией шеи. Для уменьшения вероятности травмы возвратного нерва ее следует перевязывать как можно дальше от щитовидной железы.

В результате этого щитовидная железа оказывается полностью мобилизованной и достигается хорошая обозримость пищевода [Schwemmle К., 1980].

Рану не зашивают, а широко дренируют. В нижние отделы раны вводят тампоны с противовоспалительными мазями (для отграничения пути в средостение). В конце операции, перед наложением швов на стенку пищевода, вводят носопищеводный зонд, если это не было сделано ранее, на 10—12 дней; назначают антибиотики.

Внутренние механические травмы глотки, пищевода, гортани и трахеи

Травмы носовой части глотки. Внутренние механические травмы носовой части глотки обычно наносят во время операции. Признаками повреждения носовой части глотки являются боли и кровотечение. При этом кровь может одновременно выделяться изо рта и из носа. Неотложная помощь сводится в основном к остановке кровотечения. При продувании слуховых труб может появиться эмфизема, не требующая лечения.

Травмы ротовой части глотки. Область дужек, края мягкого неба и задняя стенка глотки нередко оказываются травмированными при выполнении операции с целью удаления миндалин, аденоидов и опухолей носоглотки. При тонзиллэктомиях происходит ампутация небноязычных дужек или язычка, могут образоваться большие подслизистые гематомы, возникают кровотечения.

Среди больных с внутренними травмами глотки значительный процент составляют дети. Ранящими предметами являются карандаши, ручки, палки, дудки, остроконечные игрушки, иглы, кости и т. п. Ссадины и ранения слизистой оболочки и мышечной ткани локализуются в области дужек, небной занавески, миндалин, задней стенки глотки, корня языка, валлекул.

Симптомами повреждения глотки являются боли, особенно сильные при глотании, кровотечение, слюнотечение, изредка эмфизема в парафарингеальной клетчатке. При осмотре выявляют поверхностные ссадины или рваные раны различных размеров с кровоизлияниями в окружности. За последние десятилетия нередкими стали ранения глотки и корня языка, наносимые клинком ларингоскопа. При ранении поверхностного венозного сплетения в области корня языка ларингоскопом или остроконечным инородным телом может возникнуть сильное кровотечение.

Внутренние повреждения глотки по сравнению с наружными являются более легкими и обычно не требуют хирургической обработки. Назначают покой, холод на шею, антибиотики, в 1-е сутки — голодание, а в последующем — щадящую диету. Для остановки кровотечения из корня языка может быть произведено криовоздействие на эту область.

Травмы гортанной части глотки и пищевода. Внутренние травмы гортанной части глотки и пищевода происходят при попадании туда инородных тел, манипуляциях по их извлечению, при бужировании пищевода, аспирации жидкого содержимого из этих отделов, введении желудочного зонда, длительном нахождении последнего в пищеводе. Гортанная часть глотки может травмироваться также клинком ларингоскопа и бронхоскопом.

Обычная диагностическая эзофагоскопия, особенно проводимая под местной анестезией, и, реже, фиброскопия пищевода или желудка также представляют опасность в данном отношении. Возникновению повреждений пищевода способствует наличие остеофитов шейных позвонков, сдавление его увеличенной щитовидной железой, расширенной аортой, появление эзофагоспазма.

В пожилом возрасте в связи с истончением стенок пищевода перфорация его происходит особенно легко, в частности и при биопсиях. Описаны повреждения пищевода при интубации опухолей и кардиодилатации с применением зондов-баллонов. Возможна перфорация пищевода эндотрахеальной трубкой или ее проводником при слепой интубации трахеи во время проведения наркоза.

Встречаются так называемые гидравлические разрывы пищевода, возникающие в том случае, если больной со стенозом или обтурацией его дистального отдела форсированно пытается проглотить жидкость. Травмы пищевода происходят также во время хирургических операций на соседних органах, в частности при трахеостомии.

Б. Д. Комаров и соавт. (1983) проанализировали истории болезни 202 больных с инструментальными ными повреждениями пищевода за период с 1958 по 1982 г. Из них у 171 были разрывы с ложным ходом, у 31 — непроникающие повреждения. В последнее время абсолютное количество перфораций возросло в связи с массовым распространением гастроскопии [Thiel М., 1981, и др.].

Внутренние травмы пищевода подразделяются на проникающие (перфорации) и непроникающие. Последние представлены гематомами, эрозиями и ранениями с повреждением также мышечных слоев стенки. Через некоторое время могут развиться различные осложнения, иногда для этого достаточно всего несколько часов. В ряде случаев травмы бывают множественными.

Свежая травма пищевода имеет вид ссадины линейной или неправильной формы с набухшими краями, покрытыми свертками крови. Проникающие повреждения (перфорации) представляют собой рваную рану с зияющими имбибированными кровью краями. К ране прилежит ход различной длины, заполненный геморрагической жидкостью, которая уже через несколько часов становится гнойной.

При травмах стенки грушевидного синуса или пищевода пострадавший ощущает боли в горле или по ходу пищевода, усиливающиеся при глотании, у него появляются дисфагия, слюнотечение, иногда осиплость, подкожная эмфизема, а в случае перфорации в абдоминальном отделе напряжение мышц брюшной стенки.

Уровень травмы сам больной определяет нечетко. При повреждениях грушевидного синуса или шейного отдела пищевода больной правильно указывает сторону повреждения. К общим симптомам травмы относят бледность, цианоз, холодный пот, одышку (в случае развития медиастинальной эмфиземы или пневмоторакса), тахикардию.

Наиболее резко выражена симптоматика в случае перфорации стенки пищевода значительного размера или если одновременно травмирована плевра либо стенка брюшной полости. При этом нарушается глотание, в слюне и слизи может быть примесь крови, что указывает на высокую локализацию повреждения. Сильные боли за грудиной — признак травмы грудного отдела пищевода. В зоне перфорации появляется эмфизема, постепенно распространяющаяся на клетчатку шеи или средостения. При перфорации грушевидного кармана или верхних отделов пищевода может отмечаться болезненность при пальпации боковой поверхности шеи и появиться симптом Шлитлера, выражающийся в болезненности при давлении на гортань или трахею спереди.

Обычным осложнением непроникающих повреждений стенки пищевода является развитие местных реактивных воспалительных явлений в виде локального эзофагита, который быстро проходит. Реже возникает периэзофагит или абсцесс стенки. При перфорациях пищевода, как правило, возникают и быстро развиваются тяжелые осложнения — периэзофагиты, флегмоны шейной подкожной жировой клетчатки, медиастиниты. Эзофагит проявляется болями в пищеводе, в частности и при глотании, температура тела может быть нормальной или субфебрильной, общее состояние ухудшается. В области травмы при осмотре через эзофагоскоп выявляют признаки воспаления.

При периэзофагите повышается температура тела, иногда появляется озноб, могут отмечаться боли при поворотах головы. В случае высокой локализации травмы возникает болезненная припухлость на шее, в грушевидном кармане скапливается слюна (симптом Джексона), может наблюдаться вынужденное положение головы. При исследовании крови обычно выявляют повышение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

На боковых рентгенограммах по Земцову обнаруживают расширение ретротрахеального пространства и выпрямление физиологического лордоза шейной части позвоночника, сужение воздушного столба трахеи. При абсцессах стенки пищевода, встречающихся, впрочем, довольно редко, в общем наблюдается клиническая картина периэзофагита. При эзофагоскопии выявляют локальное выпячивание одной из стенок пищевода, при надавливании на которое выделяется небольшое количество гноя.

При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса развивается медиастинит. Абсцедирование медиастинальной клетчатки при запущенных медиастинитах приводит к сдавлению трахеи с декомпенсацией дыхания, резко выраженной тахикардией, сильной давящей болью за грудиной, иногда иррадиирующей в спину.

Ранение шей

Ранения шей описаны и протекают тяжело вследствие расположения в

области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.

Различают:резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи.

При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием

ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления

окружающей клетчатки и медиастинита.

При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица.

При огнестрельных ранениях гортани и трахеи об­ширные повреждения

приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются

кровянистая мокрота и воздух .

Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфи­земой лица игрудной клетки.

Ранения сонных артерий сопро­вождаются профузным ,часто смертельным

кровотечением. Ча­ще повреждается общая сонная артерия, по­звоночная, щитовидная, подъязычная артерия.

При ранениях вен шеи одновременно с кровотечением воз­можна воздушная

эмболия. Воздух засасывается вследствие отрицательного давления в

грудной клетке через зияющую рану в венозной стенке. Вены на шее не

спадаются, так как сращены с плотными фасциями.

Эмболия проявляется свистящим звуком при всасывании воздуха в рану, бледностью кожных покровов. Возникает тампонада правых отделов сердца воздухом с после­

дующей асистолией и остановкой дыхания.

При ранениях шеи может повреждаться грудной лимфати­ческий проток, из

которого истекает до 1 л лимфы. Постоянное истечение лимфы приводит к

смерти от истощения.

При ранениях сосудов шеи возникают травматические арте­риальные и

артериовенозные аневризмы. В месте ранения обра­зуется пульсирующая

опухоль, над которой выслушивается систолический шум.

Лечение.

Первая помощь

1-при ранениях крупных сосу­дов шеи заключается во временной остановке

кровотечения пальцевым прижатием артерии.

2-Может быть наложен жгут с шиной на противоположной стороне,

предохраняющей здоро­вый сосуд от сдавления.

3-Иногда под контролем зрения на кро­воточащий сосуд может быть наложен

временно кровоостанав­ливающий зажим.

4-введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина.

5-Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами.

6-При нарушении дыхания накладывают трахеостому.

7- Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану

дренируют резиновым выпускником.

8-При ранении общей и внутренней сонных, подключичной ар­терий накладывают сосудистый шов.

9-При ранениях вен концы их перевязывают лигатурами или накладывают сосудистый шов.

10- В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правого желудочка и предсердия.

11- Поврежденный грудной лим­фатический проток перевязывают.

Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода

Повреждения пищевода, могут быть термичес­кими (прием горячей жидкости), химический (случайного или преднамеренного приема кислот (чаще уксусная кислота) или щелочей (чаще нашатырный спирт, каустическая сода). Тяжелое повреждение отделов пищеварительного тракта бывает также при приеме раствора перманганата калия, пергидроля, ацетона (действуют на ткани как окислители).

При химических ожогах пищевода могут одновременно возникать ожоги ротовой полости, гортани, отек легких, острая дыхательная недостаточность.

Наиболее тяжелые повреждения воз­никают в местах физиологических сужений пищевода (в области надгортанника, глоточно-пищеводного сфинктера, на уровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией).

Различать четыре стадии патологоанатомических изменений:

I стадия – гиперемия и отек слизистой оболочки,

II стадия – некроз и изъязвления (К концу 1-й недели начинается отторжение некротизированных участков от подлежащих тканей и образование поверхностных или глубоких изъязвлений).

III стадия – образование грануляций ( Поверхностные изъязвления быстро эпителизируются 1–2 мес).

IV стадия – рубцевание.

Заживление происходит медленно, сморщивание соединительной ткани и формирование рубца возможно в течение 2–6 мес. Развиваются сращения и деформация пищевода. Рубцово-язвенный процесс в пищеводе после химических ожогов может длиться годами (может развиваться раковая опухоль).

Клиническая картина.

Вслед за приемом едкой щелочи или кислоты появляются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, многократная рвота, дисфагия вследствие спазма пищевода в области ожога и отека слизистой оболочки. Глотание невозможно. Больные возбуждены, испуганы. Кожные покровы бледные, влажные. Дыхание учащено, имеется тахикардия.

Отмечают различной степени явления шока: возбуждение или заторможенность, вялость, плохая реакция на окружающую обстановку, сонливость, акроцианоз, тахикардия, снижение артериального давления, глухие тоны сердца, уменьшение количества мочи вплоть до анурии.

Через несколько часов после ожога наряду с симптомами шока появляются симптомы ожоговой токсемии: повышение температуры тела до 39°, заторможенность сменяется возбуждением, иногда возникают бред, мышечные подергивания. Дыхание частое, поверхностное, частота пульса до 120–130 в минуту, артериальное давление снижено вследствие гиповолемии. У больных появляется мучительная жажда в результате дегидратации, дизэлектролитемии. При исследовании крови отмечают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение гематокрита, гипо- и диспротеинемию. В тяжелых случаях наблюдается гиперкалиемия, гипохлоремия и гипонатриемия, метаболический ацидоз.

При сопутствующем ожоге гортани и голосовых связок могут быть осиплость голоса, затрудненное-дыхание, асфиксия.

В тяжелых случаях развивается токсическое поражение паренхиматозных органов (острая печеночная и почечная недостаточность). Отравление уксусной эссенцией может вызвать развитие внутрисосудистого гемолиза. У больных появляется желтуха, моча приобретает цвет мясных помоев, отмечается билирубинемия, гемоглобинурия, нарастает анемия. В результате аспирации у больных может развиться трахеобронхит, пневмония. При прямом повреждении сосудов в области ожога возникают ранние кровотечения. Иногда на 5–7-й день развивается психоз (психическая травма, стресс, боль, ожоговая токсемия).

Неотложная помощь на месте происшествия :

1. Для снятия боли больным показано введение наркотиков (промедол, морфин и др.).

2. Для уменьшения саливации и снятия спазма пищевода вводят атропин, папаверин, ганглиоблокаторы.

3. Целесообразно промывание полости рта.

4. Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, дипразин и др).

5. Промывание желудка с помощью резинового зонда(.нейтрализация яда). В зависимости от характера принятого вещества для промывания желудка используют слабые растворы щелочи или кислоты. При ожоге кислотами целесообразно питье 2%- раствора гидрокарбоната натрия, окиси магния (жженой магнезии), альмагеля, при отравлении щелочами–1–1,5% раствора уксусной кислоты.

6. В первые 6–7 ч вводят антидоты.

Лечение: стационарное.

1. Больным проводят противошоковую и дезинтоксикационную терапию – введение глюкозо-новокаиновой смеси, нейролептиков (дроперидол), реополиглюкина, гемодеза, альбумина, желатиноля, плазмы, растворов электролитов.

2. Для нормализации деятельности сердечно-сосудистой системы назначают сердечные гликозиды, кортикостероиды.

3. Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют путем введения 5% раствора бикарбоната натрия.

4. Для борьбы с гиповолемией проводят парентеральное питание больных в течение 3–4 дней.

5. Для профилактики вторичной инфекции и пневмонии назначают антибиотики широкого спектра действия.

6. С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с 1-х суток дают через каждые 30–40 мин по 1–2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, 5% раствор новокаина, антибиотик, с 3-го дня их кормят охлажденной пищей.

7. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" бужирование пищевода.

8. Формированию рубцов препятствует также назначение кортикостероидов (кортизон, преднизолон и др.), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают воспалительные изменения в пищеводе.

9. В настоящее время признано целесообразным проведение раннего (с 9–11-го дня) бужирования пищевода в течение 1–1 1/2 мес в сочетании с подкожным введением лидазы или ронидазы в течение 2 нед. Слишком раннее, раньше этого срока начатое бужирование дает противоположный эффект, вызывая обострение воспалительного процесса в пищеводе и усиление рубцевания.

10. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротических тканей.

11. Бужирование пищевода небезопасно и может осложниться его перфорацией с развитием гнойного медиастинита и плеврита, поэтому его следует проводить с большой осторожностью.

12. Для профилактики рубцовых стенозов пищевода применяется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая уменьшает глубину зоны некроза, отграничивает лейкоцитарную инфильтрацию, способствует очищению раневой поверхности и вызывает эпителизацию ее к концу 1-го месяца. ГБО подавляет образование соединительной ткани, что приводит к развитию более рыхлого, тонкого и эластического рубца пищевода.

13. При возникновении ранних кровотечений проводят гемостатическую терапию.

14. При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосу-дистого гемолиза необходимо применение ощелачивающей терапии (5% раствор бикарбоната натрия) и форсированного диуреза.

15. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа.

16. При поражении гортани и развитии асфиксии больным накладывают трахеостому.

17. При перфорации пищевода необходимо срочное хирургическое вмешательство.

18. В течение всего острого периода заболевания нужен тщательный уход за полостью рта.

19. Для контроля за изменениями в пищеводе периодически проводят эзофагоскопию.

Рак пищевода

Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизи­тельно одинаково часто.

Клиническая картина.

Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обыч­но точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия посте­пенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды.

Отмечаются срыгивание пищи, неприятный запах изо рта. Воз­можны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-трахеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает профузное кровотечение. Из общих симптомов при злокачественной опухоли следует отметить поте­рю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слю­нотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляе­мость.

Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полос­тей, а также в надключичные лимфатические узлы.

Лечение.

При раке пищевода производят резекцию пи­щевода и применяют лучевую терапию. Лучевое лечение (рент­генотерапия) показано больным пожилого и старческого возраста при локализации опухоли в средней и верхней третях пи­щевода.

Противопоказаниями к операции служат преклонный воз­раст больных и тяжелые сопутствующие заболевания. У неоперабельных больных при нарастании дисфагии для питания накладывают гастростому.

Гастростомия- наложение искусственного наружного желудочного свища.

Кормят больного следующим образом: к трубке подсоединяют ворон­ку, в которую вливают жидкую и полужидкую пищу. После кормления воронку вынимают, трубку складывают вдвое, завя­зывают и убирают под повязку.

Для предотвращения выпаде­ния трубки ее перевязывают тесьмой, которую затем закреп­ляют вокруг туловища поясом или фиксируют полосками лип­кого пластыря.

При засорении трубку промывают водой через шприц или воронку. При подтекании желудочного сока и маце­рации кожи трубку заменяют на более широкую. Если трубка выпала, ее промывают, смазывают вазелином и без усилия вво­дят в гастростомическое отверстие на глубину 6 — 8 см. Необ­ходим тщательный уход за кожей вокруг свища.

Кожу систе­матически обмывают, смазывают цинковой пастой или жиро­вой эмульсией. Замену трубки может производить фельдшер. Если трубку ввести не удается, больного следует направить к хирургу.

Для уменьшения страданий неоперабельным больным на­значают наркотические анальгетики, спазмолитические сред­ства.

Стеноз гортани

Стеноз гортани- сужение ее просвета, которое препятствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути.

Причины стеноза гортани

Причинами острого стеноза гортани могут быть:

местные воспалительные заболевания: отек гортани, острый инфильтративный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина;

местные невоспалительные процессы: различные виды травм (гематома), инородные тела и т. д.;острые инфекционные заболевания: грипп, корь, скарлатина, дифтерия и др.;

общие заболевания организма: болезни сердца, сосудов, легких, почек и др.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 2379 ;