Поясничные доступы к почке

В забрюшинном пространстве выделяют следующие фасции: позади-ободочную, забрюшинную и внугрибрюшинную. К позадиободочной фасции прилежит ободочная кишка. Забрюшинная фасция переходит в почечную, состоящую из предпочечной и позадипочечной фасций, между которыми располагаются почка, мочеточник и надпочечник. Снаружи забрюшинное пространство ограничено внугрибрюшинной фасцией, которая покрывает мышцы, образующие брюшную полость, интимно прилегая к их эпимизию. Книзу эта фасция переходит в подвздошную и внугригазовую фасции, латерально она сращена с глубоким листком пояснично-грудной фасции.

Описанные фасциальные листки ограничивают забрюшинные клетчаточные пространства.

Почечная фасция (фасция Герогы) образуется в результате расщепления забрюшинной фасции на 2 листка - предпочечную и позадипочечную фасции - и ограничивает околопочечное клегчагочное пространство (paranephron), заполненное рыхлой жировой клетчаткой (жировая капсула почки), в которой располагаются почка, надпочечник и мочеточник, причем сзади от почки слой клетчатки толще, чем спереди.

Медиально, над большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы, позадипочечная фасция сливается с внугрибрюшинной фасцией. По срединной линии оба листка почечной фасции сливаются и прилегают к передней поверхности тел позвонков, вплетаясь в фиброзные футляры аорты, нижней полой вены, сосудов почек и вегетативных нервов верхнего брыжеечного сплетения.

Латерально, позади восходящей и нисходящей ободочной кишки, оба листка почечной фасции сливаются, образуя забрюшинную фасцию. В месте ее слияния с внугрибрюшинной фасцией образуется прочное фасциальное соединение, называемое белой линией Тольдта.

Брюшина по обе стороны от брыжейки ободочной кишки прилегает к околоободочному клегчагочному пространству, сливаясь с позадиободочной фасцией, которая, продолжаясь латерально к границе задней и боковой стенок живота, участвует в образовании белой линии Тольдта.

С целью мобилизации латерального края восходящей или нисходящей ободочной кишки возможно тупое отслаивание позадиободочной фасции, сращенной с брюшиной, от подлежащей предпочечной фасции.

Между фасциями забрюшинного пространства располагаются собсгвенно забрюшинное, околопочечное и околоободочное клегчагочные пространства.

Рис.1. Оперативные доступы к почке. Анатомические сведения

Околоободочное клегчагочное пространство ограничено позадиободочной фасцией, к которой прилегает задняя париетальная брюшина, и предпочечной фасцией. Сверху оно ограничено сращением позадиободочной и почечной фасций на уровне изгибов ободочной кишки, латерально - сращением париетальной брюшины и позадиободочной фасции с забрюшинной. Это пространство имеет большое практическое значение, поскольку во время операции именно в этом слое, в медиальном направлении от белой линии Тольдта производят мобилизацию ободочной кишки для доступа к почке.
Околопочечное клегчагочное просгрансгво ограничено предпочечной и позадипочечной фасциями, в нем располагаются почка, надпочечник и мочеточник, окруженные рыхлой соединительной тканью и жировой клетчаткой. Латерально, медиально и сверху пространство ограничено слиянием листков почечной фасции.

Собсгвенно забрюшинное клегчагочное просгрансгво ограничено позадипочечной и поперечной фасциями (часть внугрибрюшинной фасции, выстилающая поперечную мышцу живота). Латерально оно ограничено линией сращения этих фасций, содержит рыхлую соединительную ткань и жировую клетчатку.

Медиально позадипочечная фасция (задний листок фасции Героты) соединяется с внугрибрюшинной фасцией и ограничивает собсгвенно забрюшинное клегчагочное просгрансгво над большой поясничной мышцей и квадратной мышцей поясницы. Линия соединения представляет собой плотную пластину и при необходимости пересекается острым путем.

Недостатки чрезбрюшинного доступа: недостаточный обзор у больных с ожирением, риск образования спаек. Наиболее широкий обзор достигается при переднем подреберном досгупе (для односторонних операций) и особенно при верхней поперечной лапарогомии (разрез в виде перевернутой буквы V, или разрез «шевронд - идеальном доступе при удалении двусторонней опухоли Вильмса, нейробластомы или феохромоцитомы). Срединная лапарогомия применяется при пластических операциях на желудке.

У детей край реберной дуги расположен выше, чем у взрослых, что позволяет применять этот доступ при операциях на почках. В трудных случаях, при необходимости доступа к верхнему этажу брюшной полости, максимальный обзор, особенно при использовании ранорасширителя, обеспечивает расширенная верхняя поперечная лапарогомия, дополненная вертикальным срединным разрезом (Т-образный разрез, применяемый при пересадке печени).

Переднебоковой внебрюшинный доступ через передний подреберный разрез обеспечивает лучший обзор у детей, чем у взрослых, вследствие более тупого реберного угла и менее выраженной мускулатуры. У ослабленных детей состоятельность швов при этом обеспечивается прошиванием 3 фасций передней брюшной стенки. В отличие от широко применяемого поясничного разреза при этом доступе облегчается проведение ИВЛ, менее выражена боль в послеоперационном периоде, возможна более ранняя мобилизация больных. Пересечение мышц передней брюшной стенки при расширенном переднем разрезе у дегей обеспечивает более широкий доступ и применяется при удалении опухоли Вильмса.

Внебрюшинный боковой подреберный доступ через подреберный или межреберный разрез позволяет обнажить почку в месте, наиболее близком к коже; он особенно удобен у подростков, страдающих ожирением. При необходимости поясничный разрез можно расширить с помощью горакоабдоминального разреза или пересечения ребер. Недостатки боковых разрезов: пересечение крупных мышц, риск повреждения крупных нервов, относительно большие размеры разреза, расположение почечной ножки на стороне, противоположной обнажающейся боковой поверхности почки. Несмотря на это, боковой разрез предпочтителен у новорожденных, даже при двусторонней пиелопластике, когда его выполняют отдельно на каждой стороне, поскольку при этом можно избежать образования спаек в брюшной полости и кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, характерных для чрезбрюшинного доступа.

Поясничный доступ при реконструктивных операциях имеет более ограниченное применение. Дорсальная люмбогомия, несмотря на ограниченный обзор, обеспечивает оптимальный доступ к лоханочно-мочеточниковому сегменту, сопряжена с меньшей травмой мышц и нервов; послеоперационный период протекает легче, отмечаются меньшая болезненность раны и более быстрое ее заживление.

Таблица 20.1. Оперативные доступы к почке

Поясничная область.

Границы:

– сверху – XII ребро, снизу — гребень подвздошной кости;

– медиально – остистые отростки позвоночника;

– латерально – линия Лесгафта (через XI ребра).

Послойное строение:

• Поверхностная фасция, под ней в нижних отделах поясничной области пояснично-ягодичная жировая подушка (хорошо развита у женщин).

Далее выделяют 2 подотдела: медиальный и латеральный.

Медиальный расположен в остеофиброзном канале, образованном поперечными и остистыми отростками позвонков и f. thoracolumbalis, которая образует 2 листка (поверхностный и глубокий), охватывающих m. erector spinae. Глубже расположены: m. psoas major, m. quadratus lumborum.

Латеральный состоит из 3 слоев:

M. latissimus dorsi и наружная косая мышца живота.
Нижнезаднезубчатая и внутренняя косая мышца живота.
Поперечная мышца живота и f. endoabdominalis.

Слабые места поясничной области (здесь выходят поясничные грыжи и гнойные воспалительные процессы):

1. Тр-к Пти (промежуток между m. latissimus dorsi и наружной косой мышцей живота в месте их прикрепления к подвздошной кости, дно – внутренняя косая мышца живота).

2.Тр-к Лесгафта-Грюнфельда. Границы:

• сверху XII ребро и нижний край нижнезаднезубчатой мышцы;

• снизу – внутренняя косая мышца живота;

• медиально – наружный край m. erector spinae;

• дно – апоневроз наружной косой мышцы живота.

Через него проходят a., v., n. subcostales, клетчатка сообщается с поверхностными слоями.

51).Забрюшинное пространство.

Фасции:

F. endoabdominalis (f. transversalis) – расположена спереди.
F. retroperitonealis от места перехода брюшины с боковой поверхности на заднюю направляется латерально и делится на f. prerenalis и f. retrorenalis.
F. Toldti – только на протяжении восходящей и нисходящей ободочной кишок. В эмбриональный период они имеют брыжейку, это остаток брюшины и брыжейки.

Клетчаточные пространства:

Собственно забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) – расположено между f. endoabdominalis и f. retroperitonealis.

— снизу с позадипрямокишечным пространством;

— сверху с поддиафрагмальным пространством;

— латерально с предбрюшинным пространством.

Околопочечная клетчатка (paranephron) – расположена между f. prerenalis и f. retrorenalis, в ней находится почка, покрытая собственной капсулой.
Околоободочная клетчатка (paracolon) – расположена между f. Toldti и f. retroperitonealis.

52).Почки. Располагаются забрюшинно, имеют 3 капсулы.

Кровоснабжение: а. renalis отходит от брюшной аорты и делится на переднюю ветвь (кровоснабжает передние 2/3) и заднюю ветвь (кровоснабжает заднюю 1/3), между ними промежуток со слабым кровоснабжением – зона Цондека. Почечную ножку спереди назад составляют: артерия, вена, мочеточник. В 30-40% случаев почка имеет дополнительные (аберрантные) сосуды к нижнему полюсу.

Механизм фиксации почки :

Брюшное давление.
Сосудистая ножка.
Жировая капсула (резкое снижение жира способствует опущению почки).
Перемычки между f. prerenalis и f. retrorenalis в области полюса почки.
Связки – ligg. duodenorenale, hepatorenale, phrenicorenale.

Мочеточник. Длина: 28-32 см, слои:

Слизистая.
Мышечный (внутренний — продольный, наружный — циркулярный).
Адвентиция.

Расположен в клетчатке – paraureteron.

Сужения:

Лоханочное.
В области linea terminalis.
В месте впадения в мочевой пузырь.

Кровоснабжение:

— верхняя 1/3 – а. Renalis;

— средняя 1/3 – а. testicularis (ovarica);

— нижняя 1/3 – а. vesicalis inferior, которые образуют капиллярную сеть.

Вегетативные нервные пучки и сплетения. Самое крупное солнечное (чревное). Расположено в месте отхождения чревного стола (Th XII – L I). Состоит из верхнего и нижнего полулунных ганглиев + ветви (малый и большой внутренностные нервы, блуждающие нервы, симпатический ствол, грудное аортальное симпатическое сплетение, правый диафрагмальный нерв, иногда и левый). Прикрыто сплетение сальниковым бугром поджелудочной железы (панкреатит, метастазы опухолей в поджелудочную железу – выраженная боль). Другие сплетения – верхнебрыжеечное, нижнебрыжеечное, печеночное, почечное и др. подчинены солнечному.

Ветви брюшной аорты:

— париетальные (нижние диафрагмальные артерии, поясничные артерии – 4 пары);

— висцеральные (а. renalis, а. testicularis (ovarica)).

Непарные (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, нижняя брыжеечная артерия, а. sacralis media).

Оперативные доступы к почке: внебрюшинный и чрезбрюшинный (ограничен – риск инфицирования брюшной полости, используется при ревизии брюшной полости).

Внебрюшинные доступы:

Доступ Федорова(от середины 12 ребра кпереди и книзу до уровня пупка по наружному краю прямой мышцы живота, ограничен доступ к мочеточнику).
Доступ Бергмана(по биссектрисе угла между 12 ребром и m. erector spinae до передней подмышечной линии на 4 см выше передневерхней подвздошной ости).
Доступ Бергмана-Израэля(начало тоже, обходят передневерхнюю подвздошную ость и продолжают до середины паховой складки на 3-4 см выше ее).
Доступ Пирогова(параллельно паховой складке на 3-4 см выше ее, доступ к тазовому отделу мочеточника).

Нефрэктомия (операция удаления почки).

Показания: огнестрельные ранения, опухоли, пионефрос, гидронефрос, туберкулез почки.

Необходимо обязательно проверить наличие второй почки. В большинстве случаев доступ Федорова, разрезают задний листок почечной фасции, выделяют почку вместе с паранефральной клетчаткой – последовательно задний, нижний, передний, верхний полюса. Выводят в рану осторожно м.б. отрыв от сосудистой ножки, м.б. добавочные сосуды. Накладывают 2 лигатуры (между ними 1 см), зажим Федорова, отсекают сосудистую ножку. Удаляют также верхнюю 1/3 мочеточника (т.к. кровоснабжается от а. renalis), мочеточник перевязывают, обрабатывают йодом. Дренаж вводят через задний край раны, удаляют через 5 дней.

Нефротомия (рассечение почки).

Показания: инородное тело в паренхиме или лоханке. Оперативный доступ Федорова, локализацию инородного тела определяют пальпаторно, затем точно по игле, рассекают по зоне естественной делимости, удаляют инородное тело, производят ушивание почки.

Требования:

Ушивание кетгутом (нерассасывающими нельзя т.к. матрица пропитывается мочой, образуются камни).
Нить не должна контактировать с мочой.
Глубина около 1 см (мало – прорезание нитей, много прокалываются чашечки, подтекает моча).
Подводят дренаж.

Пиелотмия (рассечение лоханки).

Показания: инородные тела, камни.

Бывает: передняя и задняя (предпочтительнее т.к. сосуды проходят спереди). Выделяют почку, обнажают заднюю стенку лоханки, накладывают швы-держалки, рассекают. Удаляют инородное тело, швы накладывают тонким кетгутом не прошивая слизистой, подкрепляют подшиванием мышцы или жировой клетчатки, подводят дренаж.

Рассечение мочеточника.

Показания: камень, обтурирующий просвет. Выполняют оперативный доступ, накладывают швы-держалки, рассекают продольно.

Затем: 1. Производят ушивание не захватывая слизистую или

2. Швы не накладывают, а вводят мочеточниковый катетер.

Шов мочеточника.

Показания: ранения, оперативные вмешательства (удаление матки по Вертгейму). Ход операции: дистально накладывают швы-держалки, по линии соприкосновения накладывают узловые швы, концы срастаются на катетере.

Пластика мочеточника.

Показания: большие дефекты.

Способы;

Тонкокишечная пластика (Урсо и де Фаби).
Стенкой мочевого пузыря (Боари).
Пластика сосудами.
Пластика синтетическим материалом.

Недостатки: м.б. стриктуры (сужения), что приводит к распространению восходящей инфекции и развитию пиелонефрита, гидронефроса.

Паранефральная блокада.

Показания: кишечная, печеночная, почечная колика, облитерирующий эндартериит.

Положение: на здоровом боку с валиком под поясницу, на здоровой стороне нога согнута в колене.

Техника анестезии: шприц вводят в угол между 12 ребром и m. erector spinae и далее в клетчаточное пространство. С иглы не должна вытекать ни жидкость, ни кровь. Вводят 60-80 мл 0,25% р-ра новокаина.

Осложнения: повреждение сосудов, повреждение кишечника.

Нефропексия (подшивание почки).

Показания: опущение почки, приводящее к нарушению функции. Подшивают к 12 ребру, к глубоким слоям операционной раны. По Пытелю-Лопаткину в m. psoas major (как в гамаке).

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

Чрезбрюшинные доступы:

l срединная лапаротомия;

l параректальная лапаротомия.

Недостатки:имеют ограниченное применение,таккак в большинстве случаев операции на этом органе пред-принимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

Внебрюшинные доступы:

l продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

l поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направле-нии спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоноч-ник;

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-

ше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ по-зволяет подойти к мочеточнику на всём его протя-жении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его на-чинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо-поперечном направлении на переднюю стенку жи-вота до наружного края прямой мышцы, заканчи-вая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинирован-

ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки:ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия–операция рассечения почечной лоханки.Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

ханки и удалении камня. После извлечения камня разрез лохан-ки ушивают без захвата ее слизистой оболочки (профилактика повторного камнеобразования), к месту шва подводят дренаж. По месту выполнения разреза выделяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Нефростомия–наложение свища на почку с целью вре-менного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции органа при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом.

Нефротомия–операция рассечения почки.

Показания:камни,инородные тела почки,абсцессы,гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

Большая (полная) нефротомия:

l секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

l продольный разрез (в зоне Цондека) – проводят на 1см кзади от наружного края почки с целью мини-мальной травматизации сосудов (зона естественной делимости почки);

l поперечный разрез.

Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечнойткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

П-образные швы с глубиной захвата паренхимы до 1см во избе-жание образования мочевых свищей из-за повреждения почеч-ных чашечек.

Резекция почки–операция,заключающаяся в удалениичасти почки (полюсов) при изолированных повреждениях, абс-цессах.

Резекция почки производится плоскостным, поперечным или клиновидным сечением, при котором лучше адаптируются края раны . Для укрытия раневой поверхности используется фиброзная капсула почки или производится тампонада раны почки мышцей.

Нефрэктомия–удаление почки.

Показания:опухоли,обширные травматические повреж-дения, туберкулез почки, гидронефроз 4 степени, множествен-ный нефролитиаз.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного–на здоровом боку с подложеннымпод него валиком.

Техника:

поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-

ность выделения:задняя поверхность,нижний полюс,пе-редняя поверхность, верхний полюс – позволяет предупре-дить случайное повреждение возможных добавочных арте-рий, идущих к полюсам почки и надпочечнику);

обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-

нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии);

наложение на сосуды почки зажима Федорова и выполне-ние раздельной перевязки артерии и вены проксимальнее зажима (иногда накладывают по две лигатуры во избежа-ние опасного кровотечения);

пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа.

Нефропексия–операция,направленная на фиксацию поч-

ки при ее опущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки;

2) методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частич-ной декапсуляции почки;

3) методы фиксации почки аллопластическими материа-лами;

4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-

ванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области.

Паранефральная блокада–введение анестетика в около-почечную клетчатку для функционального выключения вегета-тивных нервных сплетений.

Показания:почечная и печеночная колики,холецистит,дискинезии желчных путей, панкреатит, перитонит, динамиче-ская кишечная непроходимость, облитерирующий эндартериит, шок при тяжелых травмах нижних конечностей.

Положение больного–на здоровом боку на валике.Техника:Вкол иглы производят в вершине угла,образо-

ванного XII ребром и наружным краем мышцы- выпрямителя туловища, и перпендикулярно к поверхности тела. Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральную клетчатку. При правильном положении иглы из нее прекращается обратное вытекание жидкости. Убедившись, что не попали в сосуд, в

околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора но-вокаина.

Осложнения:

повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-

ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ

Чрезбрюшинные доступы:

l срединная лапаротомия;

l параректальная лапаротомия.

Внебрюшинные доступы:

1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько вы-

ных повреждениях органов брюшной полости. Недостатки:ограничивают доступ к ножке почки и надпо-

чечникам, являются высокотравматичными.

Пиелотомия–операция рассечения почечной лоханки.Суть операции заключается в продольном рассечении ло-

Нефротомия–операция рассечения почки.

Показания:камни,инородные тела почки,абсцессы,гнойный пиелонефрит (для дренирования почки).

Виды:

Большая (полная) нефротомия:

l секционный разрез – выполняется по выпуклому краю почки;

l поперечный разрез.

Малая (частичная) нефротомия – рассечение почечнойткани над камнем на небольшом протяжении.

На рану почки после ее рассечения накладываются узловые

Нефрэктомия–удаление почки.

Перед операцией необходимо убедиться в наличии и функционировании второй почки!

Положение больного–на здоровом боку с подложеннымпод него валиком.

Техника:

поясничный косопоперечный доступ; выделение почки из жировой капсулы (последователь-

обнажение элементов почечной ножки; пересечение мочеточника между двумя лигатурами на гра-

нице верхней и средней его трети (верхняя треть крово-снабжается из почечной артерии);

пересечение сосудов между зажимом и лигатурами; удаление почки; дренирование почечного ложа.

Нефропексия–операция,направленная на фиксацию поч-

ки при ее опущении 3-4 степени.

Методы нефропексии:

1) методы фиксации швами, проведенными через фиб-розную капсулу или паренхиму почки;

3) методы фиксации почки аллопластическими материа-лами;

4) методы фиксации почки внепочечными тканями (око-лопочечной клетчаткой, мышцами) без или с проши-

ванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI реб-ру и мышцам поясничной области.

Положение больного–на здоровом боку на валике.Техника:Вкол иглы производят в вершине угла,образо-

околопочечную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина.

Осложнения:

повреждение паренхимы почки и введение новокаина под собственную капсулу;

повреждение сосудов почки; проникновение иглы в просвет восходящей или нисходя-

щей ободочной кишок.

Шов мочеточника–выполняется после его вскрытия примочекаменной болезни, при травме, резекции и наложении ана-стомозов.

Требования:

нельзя выделять мочеточник из околомочеточниковой клетчатки на большом протяжении (нарушение крово-снабжения);

слизистая оболочка не включается в шов (во избежание образования в просвете мочеточника конкрементов);

швы затягиваются до момента соприкосновения рассечен-ных концов (не должно быть натяжения);

шов на катетере (не должно быть сужения); герметичность (по возможности производится перитониза-

Лекция № 10

\|	следующая лекция ==>
Вегетативные нервные сплетения	\|	ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Аннотация научной статьи по ветеринарным наукам, автор научной работы — Залевский Анатолий Антонович, Бережной Александр Григорьевич

Оперативные доступы к почке , сопряженные с рассечением мышц поясничной области, чреваты повреждением нервов, релаксацией мышцы брюшного пресса, образованием поясничных грыж. В настоящей статье представлено описание оперативного доступа к почке , не обременённого этими осложнениями. При его выполнении кожу и широчайшую мышцу спины рассекают продольно её волокон над срединой ХΙΙ ребра, а само ребро разрезают циркулярной электрической фрезой по продольной оси от наружного его конца до разгибателя спины. Фрагменты ребра разводят расширителем раны и обнажают собственную клетчатку забрюшинного пространства. Её отводят кпереди вместе с почкой и обнажают заднюю поверхность лоханки и верхнего отдела мочеточника, выполняют запланированный оперативный приём, ложе почки дренируют трубчатым дренажом с боковыми отверстиями. Рану зашивают послойно, начиная со сшивания фрагментов ребра циркулярными швами.

Похожие темы научных работ по ветеринарным наукам , автор научной работы — Залевский Анатолий Антонович, Бережной Александр Григорьевич

доступом, Патент РФ №2167614, 27.05.2001.

2. Залевский А.А. Антирефлюксная операция при коротком пищеводе. Патент РФ №2179411 от 20.02.2002 Бюл. №5.

3. Шептулин А.А., Хромов В.Л., Санкина Е.А. Современное представление о патогенезе, диагностике и лечении рефлюкс-эзофагита //Клин. медицина. - 1995. №6. - С. 11-14.

4. Zalevskiy A.A., Gorbunov N.S., Shehovcova Ju.A., Russkih A.N., Shaboha A.D., Petuhova O.V. Conceptual approach to pathogenesis and surgical treatment of gastroesophageal reflux disease //Medical and Health Science Journal, MHSJ, Volume 11, issue 2. - P.56-60.

Залевский Анатолий Антонович,

доктор медицинских наук, профессор КрасГМУ им. проф В.Ф.Войно-Ясенецгого,

к.м.н., заведующий отделением урологии

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К ПОЧКЕ БЕЗ РАССЕЧЕНИЯ МЫШЦ, НЕРВОВ И СОСУДОВ

Оперативные доступы к почке, сопряженные с рассечением мышц поясничной области, чреваты повреждением нервов, релаксацией мышцы брюшного пресса, образованием поясничных грыж. В настоящей статье представлено описание оперативного доступа к почке, не обременённого этими осложнениями. При его выполнении кожу и широчайшую мышцу спины рассекают продольно её волокон над срединой XII ребра, а само ребро разрезают циркулярной электрической фрезой по продольной оси от наружного его конца до разгибателя спины. Фрагменты ребра разводят расширителем раны и обнажают собственную клетчатку забрюшинного пространства. Её отводят кпереди вместе с почкой и обнажают заднюю поверхность лоханки и верхнего отдела мочеточника, выполняют запланированный оперативный приём, ложе почки дренируют трубчатым дренажом с боковыми отверстиями. Рану зашивают послойно, начиная со сшивания фрагментов ребра циркулярными швами.

Ключевые слова Урология, оперативный доступ к почке.

Введение. Оперативное вмешательство открытым методом показано 24-25% больным с мочекаменной болезнью и практически 100% больным с онкологией почки. Недостатками известных открытых оперативных доступов к почке является рассечение межрёберных и подрёберных мышц, повреждение прилежащих нервов, парез и релаксация мышц брюшного пресса, функциональная его несостоятельность. Чаще эти осложнения возникают при повторных операциях у больных с рецидивной формой мочекаменной болезни, когда оперативный доступ выполняется с иссечением старых послеоперационных рубцов [2].

Цель исследования - разработка оперативного доступа к почке с меньшей операционной травмой и осложнениями.

Задачи исследования: 1) найти оперативный доступ к почке, не сопряжённый с поперечным

рассечением мышц, сосудов и нервов, 2) изучить параметры доступа и оценить его пригодность к применению в хирургической практике.

Материалы и методы. Оперативный доступ к почке и верхнему отделу мочеточника был найден, отработан на 27 трупах людей (17 мужского пола и 10-женского пола). Возраст объектов исследования варьировал между 23 и 72 годами. Исследования проводились в стандартном положении объекта с валиком под поясницей, с согнутой нижней конечностью условной здоровой стороны и прямой противоположной конечностью.

Поставленная задача решается за счёт того, что кожу, подкожно-жировой слой, поверхностную фасцию и широчайшую мышцу спины рассекают по ходу её волокон через средину части XII ребра на его длину (Рис. 1)

Рисунок 1 - Вид разреза в начале доступа.

Края разреза разводят и обнажают боковые дуги Х, XI, XII рёбер. XII ребро распиливают по продольной оси циркулярной фрезой (диаметр 3 см) от конца до разгибателя спины вместе с подлежащей поперечной фасцией (рис. 2).

Рисунок 2 - Вид раны доступа после рассечения XII ребра фрезой по продольной оси, и нитью,

прошитой по его краям

Апоневротические части футляров наружной косой, поперечной и внутренней косой мышц живота, фиксированные к концу XII ребра, рассекают по ходу распила. Фрагменты ребра разводят в стороны реечным расширителем с шарнирными скобами и обнажают собственную клетчатку забрющинного пространства, отслаивают её от диафрагмы вместе с паранефрием и обнажают заднюю поверхность почки, лоханки и верхнего отдела мочеточника, выполняют оперативный приём (пиелолитотомию, уретеролитотомию, удаление почки или надпочечника). Нет необходимости выделять почку из клетчатки

на всем протяжении как при поясничных доступах по Фёдорову. Удаление почки начинают с перевязки и пересечения мочеточника, затем мобилизуют, перевязываются и пересекают между зажимами почечные сосуды. Забрюшинное клетчаточное пространство дренируют трубчатым дренажом под срединой XII ребра [1,3,4].

Зашивание раны начинается со сшивания циркулярными швами идеально сопоставляющихся фрагментов XII ребра и далее послойно. При необходимости повторных операций на почке открытым методом XII ребро можно рассекать повторно, не причиняя вреда прилежащим мышцам, сосудам и нервам.

1.Разединение волокон широчайшей мышцы спины и продольное рассечение XII ребра на этапе доступа к почке сохраняет целостность поясничных мышц, сосудов и нервов.

2. Предлагаемый доступ к почке существенно сокращает сроки лечения больных, исключает образование послеоперационных поясничных грыж.

Список использованной литературы

1.Бережной А.Г., Залевский А.А., Капсаргин Ф.П., Бургарт В.Ю. Анатомо-клиническое обоснование оперативного доступа к почке с продольным рассечением XII ребра // Современные аспекты урологии, онкоурологии: матер. IX межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием.- Красноярск.- 2010.- С.96-97.

2. Дзеранов Н. К., Казаченко А. В., Бешлиев Д. А. и др. Осложнения открытых операций при лечении мочекаменной болезни и пути их профилактики. //Урология 2002; 6: 3—8.

3. Залевский А.А. Бережной А.Г.. Способ оперативного доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при мочекаменной болезни. Патент Российской Федерации №2387388, 27. 04.2010.

УДК 796 В.А. Матвеева

студент 2 курса строительного факультета Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет

студент 2 курса строительного факультета Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет И.С. Москаленко к.п.н., доцент кафедры физического воспитания Санкт-Петербургский государственный архитектурно-строительный университет Г. Санкт-Петербург, Российская Федерация

ЗДОРОВЬЕ ЧЕЛОВЕКА И ФАКТОРЫ, ЕГО ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ. ТРЕБОВАНИЯ К ОГРАНИЗАЦИИ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ (ЗОЖ)

Здоровье является одним из главных условий улучшения человеческого существования. Сохранить здоровье помогает правильный образ жизни.

Вести здоровый образ жизни - это значит принимать инициативное участие во всех разрядах деятельности человека: в социальной, трудовой, развлекательной, семейной, общественной и бытовой. Здоровый образ жизни - это важный компонент для:

Читайте также: