Операция на шею через рот

В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

• стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
• сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
• сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
• отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания

Основными показаниями к трахеостомии являются:

• острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
• нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
• бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

• коникотомия (минитрахеостомия);
• конико-крикотомия;
• чрескожная (пункционная);
• трахеостомия (стандартная методика);
• чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Техника выполнения

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

• простая техника исполнения;
• выполняется под местной анестезией;
• не сопровождается повреждением сосудов;
• низкий риск развития инфекционных осложнений;
• минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

• кровотечение;
• подкожная эмфизема;
• эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
• трахеоэзофагеальная фистула;
• инфицирование трахеостомы;
• погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

• раствор фурацилина 1:5 000;
• цинковую мазь или пасту Лассара;
• 2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
• стерильное растительное масло или вазелиновое;
• стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
• стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
• 2 почкообразные тазики;
• шприц Жане или электрический отсос.

Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 - 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

Такого в практике краснодарских хирургов еще не было. В краевую клиническую больницу №1 обратился 61-летний житель Ейска . Мужчина страдал от сильной боли в шее, а его голова постоянно заваливалась набок.

Этот вид онкологии, по словам медиков, не чувствителен к лучевой и химиотерапии. Единственный метод лечения - хирургический.

Фото: пресс-службы «НИИ - Краевая клиническая больница №1.

- Большую сложность представляло расположение опухоли, - объясняют хирурги. - Она вышла за пределы позвонка и практически полностью его окружила, захватив крупные магистральные сосуды и нервы. Чтобы удалить ее наиболее безопасным путем, нужно заходить с двух доступов: со стороны шеи и нижней челюсти.

При планировании операции продумывалась каждая деталь, обсуждалась каждая мелочь. Самые рискованные моменты хирургии отрабатывались в патанатомическом зале клиники.

Уникальное вмешательство заняло 16 часов. Вначале рентгенхирурги остановили кровоснабжение опухоли, частично обезопасив работу с ней. Затем нейрохирург Игорь Басанкин через задний доступ освободил часть опухоли от прилегающих тканей, сосудов и спинного мозга. Он зафиксировал позвоночник, прикрепив его с помощью специальной затылочной пластины к черепу больного.

Фото: пресс-службы «НИИ - Краевая клиническая больница №1.

- На третьем этапе челюстно-лицевой хирург Грант Забунян распилил нижнюю челюсть пациента, тем самым открыв доступ к пораженному отделу позвоночника через ротоглотку. - добавляют медики. - После этого нейрохирурги завершили выделение опухоли и удалили ее цельным блоком через рот.

Операция прошла успешно. Пациент благополучно выписался из больницы спустя две недели после операции.

В мире подобные операции – штучные. Немногие специалисты их способны успешно выполнить. Для юга это первое оперативное вмешательство подобного рода.

Понравился материал?

Подпишитесь на ежедневную рассылку, чтобы не пропустить интересные материалы:

• Подписка

Сетевое издание (сайт) зарегистрировано Роскомнадзором, свидетельство Эл № ФC77-50166 от 15 июня 2012. Главный редактор — Сунгоркин Владимир Николаевич. Шеф-редактор сайта — Носова Олеся Вячеславовна.

Сообщения и комментарии читателей сайта размещаются без предварительного редактирования. Редакция оставляет за собой право удалить их с сайта или отредактировать, если указанные сообщения и комментарии являются злоупотреблением свободой массовой информации или нарушением иных требований закона.

Приобретение авторских прав и связь с редакцией: kp@kp.ru

• Беларусь
• Бишкек
• Казахстан
• Молдова

• Астрахань
• Барнаул
• Белгород
• Биробиджан
• Благовещенск
• Брянск
• Владивосток
• Владимир
• Волгоград
• Вологда
• Воронеж
• Донецк
• Екатеринбург
• Ижевск
• Иркутск
• Казань
• Калининград
• Калуга
• Камчатка
• Кемерово
• Киров
• Краснодар
• Красноярск
• Крым
• Курск
• Липецк
• Магадан
• Москва
• Мурманск
• Нижний Новгород
• Новосибирск
• Омск
• Орел
• Пенза
• Пермь
• Псков
• Ростов-на-Дону
• Рязань
• Самара
• Санкт-Петербург
• Саратов
• Сахалин
• Севастополь
• Северный Кавказ
• Смоленск
• Сыктывкар
• Тамбов
• Тверь
• Томск
• Тула
• Тюмень
• Улан-Удэ
• Ульяновск
• Уфа
• Хабаровск
• Челябинск
• Чита
• Чукотка
• Югра
• Якутия
• Ямал
• Ярославль

Общие сведения о реабилитации

В настоящее время реабилитация онкологических больных приобретает все большее значение в связи с увеличивающимся числом излеченных больных (Герасименко В. Н., 1977).

Необходимо отметить, что выживаемость больных при раке далеко не равноценна полному выздоровлению.

Обширные хирургические операции, интенсивная лучевая, цитостатическая и гормональная терапия, используемые в онкологической практике, приводят к серьезным нарушениям различных функций организма.

Больной может считать себя здоровым только в том случае, если он сохраняет способность к нормальной жизни и работе. Конечной целью лечения является оказание помощи больному с тем, чтобы он снова мог занять свое прежнее положение в семье и обществе. Реабилитация онкологического больного должна рассматриваться как итог, достигнутый в области профилактики, диагностики и лечения злокачественного заболевания.

За последнее десятилетие накоплен значительный опыт в лечении больных злокачественными опухолями головы и шеи. Развитие методов комбинированного лечения привело к продлению жизни больных на многие годы. Как уже было отмечено, основным методом лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями головы и шеи является комбинированный, где расширенное хирургическое вмешательство занимает ведущее положение.

Расширенные и комбинированные оперативные вмешательства в хирургии рака головы и шеи связаны с определенными трудностями, обусловленными прежде всего образованием послеоперационных дефектов, возможность закрытия которых местными тканями ограничена.

Кроме того, после расширенных операций по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи возникают обезображивающие изъяны, ведущие к нарушению ряда важных функций, в частности, акта глотания, жевания, речи, дыхания. Поэтому удаление местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи — это только один из этапов лечения больных.

Другой, не менее важной и ответственной задачей, является реабилитация этих больных, возвращение их к обычному образу жизни и труду, что достигается различными путями. С одной стороны, разрабатываются способы устранения послеоперационных дефектов с помощью лицевого (эктопротезы) и зубного протезирования (Чуйков В. М., 1976).

Это в известной мере позволяет уменьшить степень наносимых операцией функциональных и косметических нарушений. С другой стороны, имеются попытки устранения дефектов посредством косметических и функциональных пластических операций (Матякин Г. Г., 1977; Клим К. И., 1979).

Большинство авторов при удалении злокачественных новообразований считают целесообразным производить пластические операции, включающие наименьшее число этапов. В пользу преимущества первичных восстановительных операций высказываются Н. Н. Блохин (1956), Н. М. Михельсон (1962), П. В. Наумов (1966), А. Т. Аббасов (1967), И. А. Сорочан (1971), Б. М. Втюрин, К. И. Клим (1976), Н. Н. Блохин, Б. Е. Петерсон (1979).

В настоящее время продолжается поиск наиболее эффективных методов первичной пластики дефектов кожи и слизистой оболочки после расширенных и комбинированных операций в области головы и шеи.

Это ключ к хирургической реабилитации больных после расширенных операций. В этом плане мы на протяжении нескольких лет изучали возможность реабилитации больных с опухолями головы и шеи.

Поскольку расширенные и комбинированные операции по поводу местнораспространенных злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы приводят не только к обезображивающим дефектам, но и к нарушению функции глотания, дыхания, жевания и речи, мы решили осветить вопросы медицинской реабилитации больных с указанной локализацией опухоли.

Операции на слизистой оболочке органов полости рта

Первичная пластика послеоперационных дефектов слизистой оболочки органов полости рта

Первичную пластику послеоперационных дефектов слизистой оболочки органов полости рта мы выполняли при помощи шейного и дельто-пекторального кожно-фасциальных лоскутов на питающей сосудистой ножке. Первичная пластика шейным лоскутом применена у 22 больных, дельто-пекторальным лоскутом — у 7.

Шейный кожный лоскут на ножке выкраивается на боковой поверхности шеи в проекции грудино-ключично-сосцевидной мышцы с основанием в зачелюстной области. Такое расположение лоскута позволяет включить в него наиболее крупные артериальные сосуды кожи шеи, что обеспечивает хорошее кровоснабжение, высокую жизнеспособность его тканей, а непосредственная близость к ожидаемому дефекту позволяет восстановить поверхность образовавшегося изъяна в самых оптимальных условиях.

В отличие от других авторов, мы в подкожную клетчатку лоскута включаем и наружную яремную вену. Это значительно увеличивает жизнеспособность шейного лоскута. Заготовленный кожный лоскут имеет удлиненную языкообразную форму с округленными краями на конце. Ширина ножки лоскута составляет 5-7 см, длина — 10-14 см (рис. 64, а).

Рис. 64. Первичная пластика послеоперационных дефектов слизистой оболочки полости рта: а — разрез кожи и выкраивание шейного лоскута: б — этап перемещения шейного лоскута к дефекту; в — окончательный вид послеоперационной рамы. Формирование оростомы в зачелюстной области

Опрокидывание кверху выкроенного лоскута и широкая мобилизация кожи обеспечивают хороший обзор операционного поля, а также создают оптимальные условия для проведения операции на лимфатических путях шеи.

Наряду с этим опрокидывание лоскута и перегиб его питающем ножки на 180° на время выполнения основного этапа операции — удаления первичной опухоли и клетчатки шеи — позволяют оценить состояние его кровоснабжения. При адекватном кровоснабжении мы перемещали лоскут и пришивали его к краям дефекта тканей (рис. 64, б). В области основания питающей ножки формировали временную оростому (рис. 64, в).

Изучение особенностей заживления ран после 22 подобных операций (табл. 35) показывает, что полное приживление перемещенного лоскута отмечено у 10 больных. Некоторое натяжение трансплантата, которое наблюдалось при закрытии дефекта бокового отдела дна полости рта и языка, при закрытии изъянов, расположенных в области переднего отдела дна полости рта, привело к расстройству кровообращения с последующим краевым или более распространенным некрозом лоскутов.

При заживлении ран первичным натяжением с полным приживлением шейного лоскута реабилитация функций глотания и дыхания наступала в среднем в течение 1,5 месяца. В противном случае лечение затягивалось на более продолжительное время (в среднем 0,5 года).

На основании собственных наблюдений мы считаем, что показанием к использованию шейного лоскута на ножке являются дефекты слизистой оболочки отделов средней, задней трети и корня языка, дна полости рта, щек и ретромолярного пространства, а также большие кожные изъяны околоушно-жевательной, щечной, подчелюстной областей и сонного треугольника шеи.

Опыт показывает, что не следует использовать этот лоскут для замещения дефектов тканей переднего отдела дна полости рта, нижней губы и подбородка при сохранении непрерывности нижней челюсти, так как в результате натяжения тканей и перегиба питающей ножки возникает нарушение кровообращения в дистальном отделе лоскута.

Нецелесообразно использование шейного лоскута для пластики изъянов, если его питающая ножка до операции попадала в зону облучения. Примером успешной пластики шейным лоскутом может служить следующее клиническое наблюдение.

Больная П., 56 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 5.11.1977 г. по 12.01.1978 г. по поводу рака слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти справа, IIIа стадии, T3N0M0. Биопсия № 180097 — плоскоклеточный ороговевающий рак.

Послеоперационное течение гладкое. Заживление раны первичным натяжением. 4.10.1977 г. под местным обезболиванием с помощью 20,0 мл 0,25% раствора новокаина произведено закрытие оростомы. В настоящее время здорова. Срок наблюдения — 8 лет.

Пластика дельто-пекторальным лоскутом

Возмещение послеоперационных дефектов слизистой оболочки дна полости рта, значительной части языка может быть успешно проведено дельто-пекторальным кожным лоскутом на медиальной питающей ножке.

После радикального удаления злокачественной опухоли с резекцией переднего сегмента нижней челюсти дистальный участок выкроенного лоскута вводят в полость рта через разрез тканей в подчелюстной области и помещают так, чтобы кожная поверхность его восполняла дефект слизистой оболочки дна полости рта и языка (рис. 66, а).

Рис. 66. Методика пластики дефектов мягких тканей слизистой оболочки дна полости рта и языка дельто-пекторальным лоскутом: а — раневая поверхность и дефекты тканей после удаления злокачественной опухоли; б — замещение дефекта мягких тканей слизистой оболочки дна полости рта кожей — дистальным участком дельто-пекторального лоскута на медиальном основании; в — окончательный вид послеоперационной раны. Формирование оростомы в подчелюстном треугольнике и застебление питающей ножки лоскута

Подкожную клетчатку лоскута по краям и среднюю часть его фиксируют несколькими узловатыми кетгутовыми швами к мышцам языка и жировой клетчатки кожи подчелюстной области. Затем накладывают узловатые шелковые швы между краями лоскута и дефекта слизистой оболочки полости рта, формируя культю языка, дно полости рта и подбородочную область (рис. 66, б).

В подчелюстном треугольнике у места введения дельто-пекторального лоскута в полость рта формируют оростому путем сворачивания лоскута в форме трубки эпидермисом внутрь. У основания лоскуту придается вид круглого кожного стебля (рис. 66, в).

Наши наблюдения позволяют говорить о том, что с целью создания контура дна полости рта следует использовать формирующие тампоны из быстротвердеющей пластмассы, покрытые йодоформной марлей. Ими закрывают участок кожного лоскута, восполняющий дефект тканей между слизистой оболочкой нижней губы и нижней поверхностью культи языка.

Тампон фиксируют лигатурами. Оростому закрывают турундой с ксероформом на ближайшие 2-3 недели, до полного приживления кожного трансплантата. После приживления лоскута в полости рта питающую ножку отсекают под местной анестезией.

Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятное расположение сосудов в лоскуте, протяженность застебленной питающей ножки следует сократить до минимума, с тем чтобы предупредить перегибы, отрицательно отражающиеся на кровоснабжении трансплантата. Недопустимо также натяжение ножки. Избежать этих ошибок можно путем тщательного планирования пластической операции.

Описанный метод пластики послеоперационных дефектов мягких тканей переднего отдела слизистой оболочки дна полости рта и языка нами был использован у 7 больных (табл. 36) и у 2 — с дефектами щеки. Полное приживление лоскута имело место в четырех наблюдениях (рис. 67, а-в). Нарушение кровообращения в виде краевого некроза отмечено у трех больных.

Таблица 36. Непосредственные результаты пластики дельто-пекторальным лоскутом на медиальном основании

Рис. 67. Больной Л. со злокачественной опухолью дна полости рта. Блок удаленных тканей. Кратерообразная опухолевая язва охватывает ткани дна полости рта. языка, фронтальной и горизонтальной ветви нижней челюсти

В двух случаях — частичный некроз лоскута из-за присоединения банальной инфекции в подлоскутном пространстве. Иссечение некротизированных участков лоскута производили на 8-10-е сутки. К этому времени жизнеспособный участок лоскута срастался с подлежащими тканями и тем самым уменьшались возможность попадания слюны и инфекции под лоскут и его дальнейшее отторжение.

Следует отметить, что из двух больных, которым дефект слизистой щеки был возмещен дельто-пекторальным лоскутом, в обоих случаях было нарушение кровообращения в виде краевого и частичного некроза лоскута. Поэтому мы считаем, что дельто-пекторальный лоскут может с успехом применяться только при первичной пластике дефектов переднего отдела слизистой дна полости рта и языка.

Таким образом, наши наблюдения показали, что применение дельто-пекторального лоскута расширяет показания к хирургическому лечению и способствует реабилитации утраченных функций дыхания, глотания и речи в среднем в течение 1,5-2 мес у больных с местнораспространенными опухолями слизистой оболочки дна полости рта.

Из 30 больных, подвергшихся расширенным и комбинированным операциям по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта, которые жили 3 года и более, 13 занимались умственным трудом, 5 — физическим. Остальные 12 пациентов находились на II группе инвалидности.

Шея. Верхняя граница: нижний край нижней челюсти, вершина сосцевидного отростка, верхняя выйная линия, наружный затылочный бугор.

Нижняя граница: яремная вырезка, ключица, акромиальный отросток лопатки, остистый отросток С VII.

Внешние ориентиры: нижняя челюсть, сосцевидный отросток, остистый отросток С VII, подъязычная кость, гортань, кивательная мышца.

Анатомо-топографические области – ориентиры при выполнении оперативных вмешательств. Передняя и задняя области разделены фронтальной плоскостью проведенной через вершины сосцевидных отростков, поперечные отростки С VII, акромиальный отросток лопатки. По срединной линии области делятся на правые и левые. В передней области 2 Тр-ка:

1. Латеральный (ограничен: задним краем кивательной мышцы, передним краем трапецивидной мышцы, ключицей).
2. Медиальный (ограничен: передним краем кивательной мышцы, срединной линией, нижней челюстью).

Латеральный включает:

1. Trigonum omotrapezoideus.
2. Trigonum omoclavicularis (доступ к подключичным сосудам, плечевому сплетению).

Медиальный включает:

1. Trigonum omotracheale.
2. Trigonum caroticum (доступ к основному сосудисто-нервному пучку).
3. Trigonum submandibularis.
4. Trigonum submentalis (непарный).

Trigonum submandibularis включает : Тр—к Пирогова (ограничен: сверху m. hypoglossus, сзади m. digastricus, спереди край m. milohyoideus, дно m. hypoglossus) – доступ к a. lingualis.

Фасции шеи: Фасции сращены с сосудами, органами, удерживают эти образования, защищают их, определяют направление распространения воспалительных процессов. Фасции связаны с венами шеи, поэтому не спадаются.

Классификация Шевкуненко:

1. Поверхностная фасция шеи представляет собой общую поверхностную фасцию, футляр для m. platysma.
2. Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется сверху к нижней челюсти, снизу к переднему краю грудины и ключицы. Футляр для трапецивидной и кивательной мышц, подчелюстной слюнной железы.
3. Глубокий листок собственной фасции шеи (парус Ришара) прикрепляется сверху к подъязычной кости, снизу к заднему краю грудины и ключицы, латерально m. omohyoideus. Футляр для m. omohyoideus. По срединной линии 2 и 3 фасции срастаются.
4. Внутришейная фасция париетальный (охватывает весь комплекс органов и футляр вокруг основного сосудисто-нервного пучка) и висцеральный (вокруг каждого органа дополнительное покрытие) листки.
5. Предпозвоночная фасция покрывает длинные мышцы шеи и головы, симпатический ствол. Футляр для лестничных мыши, подключичных сосудов, плечевого сплетения.

Классификация Боброва:

1. Поверхностная фасция – 2 фасция по Шевкуненко.
2. Средняя фасция – 3 фасция по Шевкуненко.
3. Глубокая фасция – 5 фасция по Шевкуненко.

Международная классификация:

1,2,3 фасции по Боброву + футляр для основного сосудисто-нервного пучка.

Клетчаточные пространства шеи.

Замкнутые:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство (2-3 фасции). Сообщается со слепым мешком Грубера на задней поверхности кивательной мышцы.
2. Фасциальный мешок поднижнечелюстной слюнной железы (2 фасция). Риск распространения воспаления на нижнюю челюсть.
3. Клетчаточное пространство кивательной мышцы (2 фасция).
4. Клетчаточное пространство щитовидной железы (между висцеральным листком 4 фасции и щитовидной железой со своей капсулой). Здесь распложены клетчатка, сосуды, нервы.
5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (под 5 фасцией).

Незамкнутые (сообщающиеся):

1. Предорганное или претрахеальное (между париетальным и висцеральным листком 4 фасции). Сообщается с передним средостением.
2. Позадиорганное (между 4 и 5 фасциями). Сообщается с задним средостением.
3. Клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка. Сообщается с областью лица, передним и задним средостением.
4. Клетчаточное пространство бокового Тр-ка шеи (между 2 и 5 фасциями). Сообщается с надостной и подмышечной ямками, передним средостением, клетчаткой верхней конечности.

Рефлексогенные зоны шеи – анатомические образования, воздействие на которые приводит к болевому шоку и требует дополнительного введения анестетиков.

1. Основной сосудисто-нервный пучок – проекция от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти до грудинной ножки кивательной мышцы.
2. Синокаротидная зона – место деления ОСА, верхний край щитовидного хряща.
3. Места выхода соматических сплетений. Шейное – середина заднего края кивательной мышцы. Плечевое – между средней и нижней третью заднего края кивательной мышцы.
4. Симпатический ствол. Верхний узел – С II–III. Средний – С VI. Нижний – С VII–Th I
5. А. subclavia ? симпатических волокон.

Операции на органах шеи.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому : Профилактика плевропульмонального шока при открытом пневмотораксе. Больной находится на спине, под плечи подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, рука и надплечье опускается книзу. Находят точку пересечения заднего края кивательной мышцы и наружной яремной вены. Пальцем надавливают до упора в поперечный отросток позвоночника, при этом сосудисто-нервный пучок смещается медиально. 2 мл 0,25% р-ра новокаина п/к, затем продвигают иглу до поперечного отростка – 10 мл новокаина, после чего вводят 40–50 мл новокаина.

Блокируется диафрагмальный нерв, n. vagus, симпатический ствол. При достижении результата возникает гиперемия лица и белочной оболочки глаза на соответствующей половине, синдром Клода Бернара-Горднера (птоз, миоз, эндофтальм).

Перевязка ОСА и НСА.

Показания: резекция нижней челюсти, опухоли области лица, аневризма. ОСА — желательно сшить т.к. при перевязке в 30% гибель, больше остаточных изменений. Накладываются 3 лигатуры не ближе 1 см до места бифуркации. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.
2. НСА и а. subclavia.
3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).
4. Правой и левой ВСА (виллизиев круг).
5. ВСА и базиллярной артерией (виллизиев круг).

Перевязка НСА – рекомендуется перевязывать после отхождения а. thyroidea superior. Кровоснабжение восстанавливается за счет анастомозов между:

1. Правой и левой НСА.
2. НСА и а. subclavia.
3. НСА и ВСА (а. ophtalmica).

Особенности операций на шее: к разрезам те же требования, что и к разрезам в области лица (закулисные или по естественным складкам кожи, ушивание п/ж/к, использование атравматических игл, наложение косметического шва, внутридермальный шов Холстеда). Особенности операций на венах шеи:

1. Сращены с фасцией, не спадаются при повреждении.
2. Давление ниже атмосферного.
3. Отсутствуют клапаны. При ранениях м.б. воздушная эмболия. Поэтому при пересечении вены сначала накладывается зажим, а затем производится разрез.

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания: тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные заболевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Анатомические особенности:

1. Богатое кровоснабжение – а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аорты).
2. Возвратные нервы – прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.
3. Паращитовидные железы – прилежат к задней поверхности щитовидной железы в области полюсов.

Осложнения:

1. Кровотечение.
2. Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.
3. Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны — осиплость, с 2 сторон — афония). Поэтому операция под м/а.
4. Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.
5. Излишнее удаление ? микседема.
6. Тетания – удаление паращитовидных желез.

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под перешейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них перешеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеотомия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеотомической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалительным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приводящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной анестезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции — на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют перешеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, прокалывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, нижний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине разреза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При правильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую синхронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.
2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. направлено вверх.
3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции ? сдавление яремных вен ? ? оттока венозной крови из синусов черепа). Необходимо дополнительное наложение швов.
4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.
5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.