Поясничной области кровоснабжение и иннервация

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Трупный комплекс органов забрюшинного пространства.

2. Таблицы и муляжи по теме занятия.

3. Набор общехирургического инструментария.

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	-	Учебная комната

Содержание темы

Клиническая ситуация

В урологическое отделение доставлен больной с жалобами на боли в поясничной области, справа. После проведенного обследования (УЗИ) и на основании лабораторных исследований данного больного был поставлен диагноз: почечно-каменная болезнь, гидронефроз правой почки, функция правой почки сохранена. Проведено оперативное вмешательство – правосторонняя пиелотомия, поставлен дренаж, рана ушита, наложена асептическая повязка.

1. Чем ограничена поясничная область?

2. Какие доступы применяются при пиелотомии?

1. Границы поясничной области:

ü верхняя – XII ребро;

ü нижняя – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

ü медиальная – задняя срединная линия (linea mediana posterior);

ü латеральная – вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).

2. При пиелотомии применяют доступ по Фёдорову или Бергману-Израэлю.

Доступ по Фёдорову начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него.

Доступ по Бергману-Исраэлю начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперёд, проходя на 3-4 см выше переднее-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки.

Поясничная область (regio lumbalis):

ü верхняя – XII ребро;

ü нижняя – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

ü медиальная – задняя срединная линия (linea mediana posterior);

ü латеральная – вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта). Околопозвоночной линией (linea paravertebral), т.е. вертикальной линией, проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), поясницу разделяют на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

Послойная топография наружной поясничной области:

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superflcialis).

4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis) лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную область.

5. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis) образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

6. Широчайшая мышца спины (т.latissimus dorsi) начинается от остистых отростков шести нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и задней четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri).

7. Наружная косая мышца живота (т.obliquus abdominis externus) представлена своей мышечной частью, прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцей спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigoпит lumbale).

8. Внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus) выстилает только наружно-нижнюю часть изучаемой области. Таким образом, во внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы – поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), имеющий следующие границы:

• верхняя — задняя нижняя зубчатая мышца (т.serratus posterior inferior);

• нижняя — внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus);

• изнутри — мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae);

• снаружи — XII ребро.

9. Апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis т.transversi abdominis)полностьюперекрывает область. В пределах поясничного четырёхугольника через апоневроз поперечной мышцы, являющейся его дном, проходит подрёберный сосудисто-нервный пучок (a., v. et n.subcostalis).По ходу этих образований в поясничный четырёхугольник может прорваться гной из забрюшинной клетчатки.

10. Квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной половине изучаемой области. При доступе к почке пересекается только наружная половина этой мышцы.

11. Квадратная фасция (fascia quadrata) – часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащая на квадратной мышце поясницы. Кнутри от неё находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Послойная топография внутренней поясничной области

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosis т.latissimi dorsi).

5. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции(lamina superficialis fasciaethoracolumbalis) начинается от остистых отростков поясничных позвонков.

6. Мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae),представляет собоймощную мышцу, расположенную между остистыми и поперечными отростками позвонков.

7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis)начинается от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (т.erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции и переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m.transversi abdominis).Участокпояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонков утолщен и называется пояснично-рёберной связкой (lig.lumbocostal, BNA).

8. Поперечные отростки поясничных позвонков (processus transversus)и межпоперечные связки(ligg.intertransversaria).

9. Большая круглая мышца (т.psoas major) и квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области.

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение поясничной области осуществляется ветвями подрёберной (a.subcostalis) и четырёх поясничных (a.lumbales) артерий, отходящих от аорты.

• Поясничные артерии, отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы (т.psoas major) и квадратной мышцы поясницы (т.quadratus lumborum), отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

• Дорсальные ветви подрёберной и поясничных артерий проходят между поперечными отростками поясничных позвонков, отдают спинномозговые ветви (rr.spinales), через межпозвоночное отверстие заходящие в спинномозговой канал и кровоснабжающие спинной мозг и его оболочки, и направляются к мышцам спины и коже поясничной области.

Иннервируютпоясничную область задние ветви пяти нижних межрёберных и поясничных (пп.lumbales) нервов, которые проходят назад между поперечными отростками поясничных позвонков и иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной области, разделяются на латеральные и медиальные ветви.

Дата добавления: 2016-04-14 ; просмотров: 752 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Мыш.слои: 1й мыш.слой под собственной фасцией -: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.. 2й мыш.слой - медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis. 3й мыш.слой образуют медиально m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, а латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Фасции:Следующий слой поясничной области — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и m. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.Клетчатка поясничной области, заключенная в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.Кровосн.: Подреберная артерия располагается совместно с подреберным нервом вдоль нижнего края XII ребра, спереди от квадратной мышцы поясницы. После прободения апоневроза поперечной мышцы живота артерия и нерв ложатся между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Поясничные артерии начинаются от брюшной аорты. Две верхние поясничные артерии располагаются позади ножек диафрагмы, две нижние — по переднебоковой поверхности позвоночного столба. R. lumbalis из а. iliolumbalis. Медиальный отдел – rr.dorsales от поясничных и подреберной артерий, проникающих назад между поперечными отростками позвонков.Иннервация:поясничные иподреберный нервы.( rami dorsales ,nn. clunium superiores) ,plexus lumbalis(n. iliohypogastricus n. Ilioinguinalis) Подреберный и подвздошноподчревный нервы отдают ramus cutaneus lateralis. Другие нервы сплетения располагаются следующим образом: n. genitofemoralis – большая поясн.мышца; n. cutaneus femoris lateralis и n. Femoralis-лат.край бол.поясн.мышцы, a n. obturatorius — у медиального ее края. Поясн.грыжи-это смещение пульпозного ядра межпозвоночного диска с разрывом фиброзного кольца. Слабые места:треуг.Пти(между широч.м.спины и нар.косой м.живота в месте их прикр-я к подвзд.кости),треуг.Лесгафта-Грюнфельда.Виды люмботомий: Вертикальный разрез Симона, горизонтальный - Пеана, и косые - Федорова и Бергмана-Израиля.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства: границы, фасции, клечаточные пространства, пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия, дренирования забрюшинных флегмон.

Границы: спереди - пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с принадлежащими ей органами;сзади - задняя стенка полости живота, частью которой является поясничная область. Фасции:f.endoabdominalis,f.retroperitonealis(prerenalis,retrorenalis),f.retrocolica(f.Toldi), Клетч.пр-ва: собственно забрюшинное,околопочечное, околокишечное. Пути распр-я гн.процессов: плевра,предбрюш.кл.пр-во передне-бок.стенки живота,кл.МТ, кл.поддиафрагмального пространства, околомочеточн.кл-ка. Техника:Абсцессы и флегмоны, локализующиеся в переднем забрюшинном пространстве, вскрывают разрезом по Пирогову. Гнойники, располагающиеся высоки или в паранефральыой клетчатке, вскрывают и дренируют путем люмботомии.

Топографическая анатомия сосудов и нервов забрюшинного пространства: висцеральные и париетальные ветви брюшной аорты. Скелетотопия аорты и нижней полой вены. Топография солнечного и поясничного сплетений. Нервы поясничного сплетения. Зоны иннервации.

Висц.ветви:непарные-чревный ствол,верх.,нижн.брыж.артерии, парные-сред.надпочечн.,почечная,яичковая(яичниковая)арт.Париет.:нижн.диафр.арт.,поясничные арт.(4). Скелетотопия аорты: брюш.аорта расп. на передней поверхности поясничных позвонков, левее срединной линии, начинаясь на уровне XII грудного позвонка, и доходит до IV– V поясничных позвонков, где разветвляется на две общие подвздошные артерии (aa. iliacae communes).Скелетотопия НПВ: образуется на уровне IV поясничного позвонка из слияния двух общих подвздошных вен, немного ниже деления аорты и тотчас направо от него.Топография солнечного спл-я: образуется из двух полулунных узлов 2,5 см длины и 1,5 см ширины, расположенных в рыхлой забрюшинной клетчатке по бокам брюшной аорты на уровне XII грудного и I поясничного позвонков.Поясн.спл-е: образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней части IV такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нерва.Ветви и зоны инн-и:1)rr. musculares к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. intertransversarii laterales lumborum.2)N. Iliohypogastricus-лат.край m. psoas major,m. quadratus lumborum,поперечная и внутренняя косая мышцы живота, кожа верхней части ягодицы и пахового канала,3)N. ilioinguinalis - m. psoas major,кожа лобка и мошонки или большой половой губы.4)N. genitofemoralis тоже проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых одна, г. femoralis, направляется к паховой связке, проходит под нее и разветвляется в коже бедра тотчас ниже этой связки. Другая ветвь, r. genitalis, прободает заднюю стенку пахового канала и присоединяется к семенному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичка.5)N. cutaneus femoris lateralis-кожа бедра.6)N. femoralis, паховой связкой или дистальнее бедренный нерв делится на двигательные и чувствительные ветви. Из них первые снабжают гребенчатую, портняжную и четырехглавую мышцы, вторые - кожу, подкожную клетчатку и фасции в области нижних двух третей передней и передневнутренней поверхности бедра, передневнутренней поверхности голени, иногда и внутреннего края стопы у медиальной лодыжки.7)N. obturatorius инн-т m. obturatorius externus, тазобедренный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и m. pectineus, a также кожу над ними.

Кровоснабжение поясничной области осуществляется ветвями подрёберной (a.subcostalis) и четырёх поясничных (a.lumbales) артерий, отходящих от аорты.

Поясничные артерии, отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы (т.psoas major) и квадратной мышцы поясницы (т.quadratus lumborum), отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

Дорсальные ветви подрёберной и поясничных артерий проходят между поперечными отростками поясничных позвонков, отдают спинномозговые ветви (rr.spinales), через межпозвоночное отверстие заходящие в спинномозговой канал и кровоснабжающие спинной мозг и его оболочки, и направляются к мышцам спины и коже поясничной области.

Иннервируют поясничную область задние ветви пяти нижних межрёберных и поясничных (пп.lumbales) нервов, которые проходят назад между поперечными отростками поясничных позвонков и иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной области, разделяются на латеральные и медиальные ветви.

Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной, покрывающей мышцы поясничной области и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominalis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота – поперечной фасции (fascia transversalis); у квадратной мышцы поясницы – квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы – поясничной фасции (fascia psoatis).

Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).

Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Започечная фасция (fascia retrorenalis) является задним листком почечной фасции (fascia renalis), которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)] покрывает почку со всех сторон равномерным слоем снизу и продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

Почка (ren), покрытая плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).

Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)].

Предпочечная фасция (fascia prerenalis) является передним листком почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia preureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки. Сверху листки почечной фасции теряются в клетчатке поддиафрагмального пространства.

Околоободочная клетчатка (paracolon) сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок, ее выраженность зависит от степени упитанности и может достигать в толщину 1-2 см. Вверху околоободочная клетчатка достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Заободочная фасция (fascia retrocolica) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой – нисходящая (colon descendens).

Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).

Поясничная область [regio lumbalis (PNA, JNA, BNA)].

Анатомия

Поясничная область является парной; верхняя ее граница — XII ребро, нижняя — подвздошный гребень (crista iliaca), латеральная — задняя подмышечная линия (linea axillaris post.), к-рая отделяет ее от латеральной области живота, медиальная — околопозвоночная линия (linea paravertebralis), отделяющая Поясничную область от позвоночной области (рис. 1). Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) отделяет Поясничную область от забрюшинного пространства (см.). Линией, проведенной по латеральному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae), Поясничная область делится на медиальный и латеральный отделы, покрытые кожей, подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией (fascia superficialis); строение более глубоких слоев в этих отделах различно.

Медиальный отдел, особенно нижняя его часть, глубже поверхностной фасции, характеризуется массивным скоплением жировой ткани (см.), распространяющейся в область ягодицы. Еще глубже идет задняя стенка влагалища мышцы, выпрямляющей позвоночник. Она образована поверхностным листком пояснично-грудной фасции (fascia thoracolumbalis) и апоневрозами широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) и нижней задней зубчатой мышцы (m. serratus posterior inferior). Следующим слоем является толстая мышца, выпрямляющая позвоночник, затем идет передняя стенка ее влагалища (представляющая собой глубокую пластинку пояснично-грудной фасции), кпереди от к-рой, между XII ребром и подвздошным гребнем, располагается квадратная мышца поясницы (т. quadratus lumborum), покрытая спереди фасцией, являющейся частью внутрибрюшной фасции (рис. 2).

В латеральном отделе глубже поверхностной фасции лежит широчайшая мышца спины, еще глубже располагаются последовательно нижняя задняя зубчатая мышца, наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis), внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominis) и поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) — рис. 3. Поперечная мышца живота покрыта со стороны брюшной полости поперечной фасцией (fascia transversalis).

В связи с различной степенью участия названных мышц в образовании брюшной стенки в пределах П. о. здесь образуются относительно слабые участки, которые могут стать местом возникновения грыж (рис. 4). Одним из таких участков является треугольник (или ромб) Лесгафта — Гринфельта, известный также под названием поясничного пространства (spatium lumbale), ограниченного сверху нижним краем задней нижней зубчатой мышцы и нижним краем XII ребра, латерально и снизу — краями внутренней и наружной косых мышц живота, медиально — мышцей, выпрямляющей позвоночник. Дно этого треугольника образует поперечная мышца живота. Другим слабым местом является описанный Пти (J. L. Petit) поясничный треугольник, который ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы живота, сзади — латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу — подвздошным гребнем. Дно треугольника образуют внутренняя косая мышца живота и лежащая глубже ее поперечная мышца живота, составляющие всю толщину мышечного слоя брюшной стенки в этом участке.

Кровоснабжение и иннервация. Артерии кожи и мышц П. о. происходят из задних ветвей поясничных артерий (aa. lumbales), являющихся ветвями брюшной аорты. Вены являются притоками поясничных вен (vv. lumbales), впадающих в нижнюю полую вену. Кожа П. о. иннервируется задними ветвями 9—12 грудных спинномозговых нервов (рис. 1 к ст. Пояснично-крестцовое сплетение). Мышцы П. о. иннервируются задними ветвями 1—4 поясничных спинномозговых нервов (мышца, выпрямляющая позвоночник, нижняя задняя зубчатая мышца), ветвями плечевого сплетения (широчайшая мышца спины), 6—12 межреберными нервами (наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца живота), поясничным сплетением (квадратная мышца поясницы). В Поясничной области проходят подреберный (n. subcostalis), подвздошно-подчревный (п. iliohypogastricus) и подвздошно-паховый (n. ilioinguinalis) нервы.

Патология

Повреждения поясничной области наблюдаются довольно часто. При закрытых повреждениях П. о.— ушибе (см.), растяжении (см. Дисторсия), перенапряжении и разрыве мышц (см. Разрывы), как правило, образуются вне- и внутримышечные гематомы (см. Гематома), что может сопровождаться сдавлением ветвей пояснично-крестцового сплетения (см.) с выраженным болевым синдромом и нарушением функций соответствующих нервов.

Открытые (особенно огнестрельные) и тяжелые закрытые травмы П. о. (падение с высоты, автотравма) часто сопровождаются повреждением глубокорасположенных органов забрюшинного пространства (см.), органов брюшной полости, а также позвоночника (см.) и спинного мозга (см.).

Лечение травм П. о. определяется характером повреждений. Травмы без повреждения органов лечат в основном консервативными методами (покой, физиотерапия, дозированная лечебная гимнастика); при ранах производят хирургическую обработку их (см. Раны, ранения). При повреждении органов осуществляют соответственно экстренные лапаротомию (см.), люмботомию, ламинэктомию (см.).

Заболевания. Среди гнойно-воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки П. о. наиболее часто встречаются фурункулы (см. Фурункул) и карбункулы (см. Карбункул), клин, течение и лечение к-рых в этой области не представляет каких-либо особенностей.

Флегмона (см.) и абсцесс (см.) поясничной области могут быть осложнением раневого процесса или новокаиновых блокад (околопочечнойf паравертебральной) при нарушении правил асептики.

Глубокую межмышечную флегмону П. о. могут вызывать не только гноеродные бактерии, но и кишечная палочка. Флегмона возникает обычно вследствие перехода воспалительного процесса из забрюшинной клетчатки при гнойных процессах в брюшной полости или при нагноении забрюшинных гематом. Гнойные затеки при этом могут распространяться из П. о. в ягодичную область, в полость таза и, наоборот, под широкую мышцу спины и между брюшными мышцами.

Диагностика глубоких флегмон затруднена, т. к. из-за большой толщины мышечного слоя П. о. местные признаки воспаления выражены нерезко, а превалируют явления интоксикации организма.

Дифференциальную диагностику проводят с псоитом (см.), карбункулом почки (см. Почки), паранефритом (см.), нагноившейся опухолью или эхинококковой кистой (см. Эхинококкоз), ретроцекальным абсцессом (см. Аппендицит) или периренальной гематомой (см. Почки). Тщательно собранный анамнез, сравнительная пальпация кожно-мышечных складок П. о. (утолщение и отечность их на стороне поражения), рентгенологическое исследование (включая исследование брюшной полости, позвоночника, костей таза) и диагностическая пункция позволяют правильно распознать заболевание. Лечение глубокой флегмоны заключается в широком вскрытии гнойника и затеков, адекватном их дренировании (см.) и антибактериальной терапии.

Появление болей в Поясничной области далеко не всегда связано с заболеванием относящихся к ней тканей и органов. Напр., при так наз. простреле (см. Люмбаго) имеет место приступообразная резкая боль в пояснице, обусловленная чаще всего остеохондрозом поясничных межпозвоночных дисков (см. Дискоз, Остеохондроз). Менее острые, но упорные боли в П. о. возникают при воспалительных и опухолевых поражениях позвоночника и спинного мозга, заболеваниях мозговых оболочек и корешков спинномозговых нервов, образующих конский хвост, заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Редко в П. о. наблюдаются поясничные грыжи (см.). Они бывают в основном приобретенными и односторонними, чаще встречаются у мужчин. Грыжи образуются после прямой травмы П. о., падения с высоты, хирургических вмешательств, но чаще — после прорыва туберкулезного натечника (см.) через поясничный треугольник Пти или поясничное пространство Лесгафта — Гринфельта при туберкулезе позвоночника. Поясничные грыжи обычно не имеют грыжевого мешка и представлены экстраперитонеальной клетчаткой. Реже встречаются истинные грыжи с грыжевым мешком. Эти грыжи могут ущемляться. Неправильное распознавание характера грыжи может привести во время операции к вскрытию кишки и образованию калового свища.

Опухоли. Доброкачественные опухоли в П. о. встречаются часто. Это пигментные пятна, ангиома (см.), ангиофиброма (см.), липома (см.), нейрофиброма (см.) и др. Злокачественные опухоли П. о.— меланома (см.), фибросаркома (см.) и др.— встречаются сравнительно редко. Лечение определяется характером и клин, течением опухоли.

Кровоснабжение грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается ветвями аорты, шейного отдела — позвоночной артерией. Соответствующие корешковые артерии проникают через межпозвонковые отверстия в позвоночный канал. Один или два крупных артериальных ствола вступают в тело каждого позвонка сзади. Последние делятся на четыре ветви, которые, направляясь вперед, идут вверх, вниз, вправо и влево. Артериальные стволики, подходящие к поверхности позвонка, анастомозируют с сосудами длинных связок. Нередко один артериальный источник питает два позвонка. В последнем случае инфекционный, например туберкулезный, процесс может начинаться в области диска. Кровоснабжение поясничной части позвоночника со всеми его органотканевыми компонентами осуществляется через поясничные артерии — пристеночные ветви брюшной аорты. Это четыре парных сосуда, отходящие от задней стенки аорты и направляющиеся латерально на уровне I-IV поясничных позвонков.

Две верхние ветви проходят позади ножек диафрагмы, две нижние — позади большой поясничной мышцы. Над поясничными артериями перекидываются соединительнотканные тяжи в виде мостиков, и оба сосуда оказываются расположенными в своеобразных костно-фиброзных каналах, которые предохраняют артерии от сдавливания. Достигнув поперечных отростков позвонков, каждая поясничная артерия у межпозвонкового отверстия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя, идя позади квадратной мышцы, направляется к передней стенке живота, а задняя идет к мышцам и коже поясницы. Перекидываясь над спинномозговым нервом, каждая дор-зальная ветвь у заднего края межпозвонкового отверстия делится на латеральную и медиальную мышечно-костные ветви. По пути к мышцам задние ветви отдают спинальные ветви.

Венозный отток от позвонков, твердой мозговой оболочки и частично от спинного мозга осуществляется мелкими венами, идущими рядом с одноименными артериальными стволиками. Эти мелкие вены несут кровь в венозные магистрали, расположенные внутри позвоночного канала. Два передних внутренних позвоночных сплетения называются продольными позвоночными синусами. Они идут между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Два задних внутренних позвоночных сплетения находятся впереди дужек. Эти продольные магистрали связаны между собой поперечными венами. Из венозных магистралей кровь оттекает через ответвления, идущие в межпозвонковых отверстиях в сторону позвоночных вен (Baacke H., 1957). Веноспондилографические исследования показали, что вены позвоночника, с одной стороны, и вены спинного мозга и его оболочек, с другой стороны, обособлены, не имеют выраженных анастомозов (Begg А., 1954; Регеу О., 1956; Schobinger R., 1960).

До недавнего времени считалось общепринятым, что костные, эпидуральные и оболочечные структуры в области позвоночника иннервируются преимущественно возвратным нервом (синонимы: синувертебральный, менингеальный, оболочечный нерв — Luschka H., 1850)1. Это чувствительный нерв. Его волокна возникают в спинальных мозговых ганглиях и оставляют канатик несколько дистальнее их. Подобно тому, как возвратный менингеальный нерв Арнольда направляется из Гассерова ганглия кзади к оболочкам, к мозжечковому намету, также и из спинальных ганглиев подобный нерв — синувертебральный — возвращается в позвоночный канал через свое же межпозвонковое отверстие. Войдя в позвоночный канал и делясь на ветви, он направляется вверх и вниз (Tsukada К., 1938; Roof P., 1940). Ветви одной и другой стороны встречаются в области задней продольной связки. Иннервация задней стенки позвоночного канала обеспечивается ответвлениями или от указанных нервов, или от белых соединительных ветвей.

Благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой, удалось получить уточненные сведения об иннервации позвоночника (Отелин А.А., 1965; Bogduk N., 1988). Оказалось, что каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы самостоятельно или сопровождая сосуды. Источниками стволиков являются: 1) канатик; 2) его задняя ветвь; 3) передняя ветвь; 4) нерв Люшка; 5) симпатические узлы пограничного ствола; 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а имеются свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка, в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наиболее обильно снабжена свободными и инкапсулированными рецепторами надкостница в области межпозвонковых отверстий.

На шейном уровне ветви синувертебрального нерва направляются вверх, иннервируют капсулу соответствующего диска, ее поверхностные и глубокие слои (Bogduk N., 1988). Чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе нерва Люшка. Субдуральные волокна этих нервов особенно выражены в шейном отделе.
Безмиелиновые нервные волокна обнаружены в передних и задних продольных связках и в фиброзном кольце (Jung A., BrunschwigA., 1932; Мальков Г.Ф., 1946; Lindeman К., Kuhlendahl Н., 1953; Sturm А., 1958; Fernstrom U., 1960 и др.). P.Roofe (1940) установил, что фиброзное кольцо иннервируется обнаженными окончаниями тонких безмиелиновых волокон. В боковых его отделах А.А.Отелин (1965) находил осумкованные фатерпачиниевы тельца. В задней продольной связке волокна оканчиваются в форме клубочков. Некоторые волокна связаны с кровеносными сосудами. Все анатомы и физиологи сходятся на том, что существует общность чувствительной иннервации капсул позвоночных суставов, связок и мышц, сходство тех же рецепторных телец Руффини и Пачини. При этом, однако, отмечают и некоторые особенности рецепторики капсул суставов.

V.D.Wyke (1967, 1979) в согласии с данными других авторов выделяет в суставных капсулах 4 типа рецепторов: 1,11 и III — механорецепторы, IV— ноцицепторы.

I тип образован инкапсулированными тельцами, волокнаслегка миелинизированы. Это рецепторы, длительно адаптирующие наружные слои капсулы к растяжению, оказывают
рефлекторные воздействия через мотонейроны мышц всеготела, включая даже мышцы глаз, вызывают парасимпатическое торможение ноцицептивных афферентов IV типа.
II тип образован инкапсулированными коническими и продолговатыми тельцами, волокна хорошо миелинизированы. Эти рецепторы, быстро адаптирующие глубокие слои капсулы к растяжению, оказывают рефлекторно-фа-зические воздействия на мускулатуру позвоночника и конечностей и вызывают кратковременное пресинаптическое торможение ноцицептивных импульсов.
III тип — типичные рецепторы связок и мест прикрепления сухожилия к кости. По форме это длительно адаптирующие органы Гольджи. Их нет в капсулах суставов. Образованы одиночными веретенообразными широкими тельцами, волокна обильно миелинизированы, возможно, тоже тормозят ноцицептивные импульсы.
IV тип — неинкапсулированные, голые (свободные), тонко миелинизированные ноцицепторы, повсеместно встречающиеся в фиброзных тканях связок, капсул и быстро реагирующие на механические и химические раздражения. Они вызывают боль и рефлекторные ответы поперечно-полосатых и гладких мышц.

Следует, однако, указать, что вопрос об иннервации фиброзного кольца остается спорным. A.Jung и A.Brunschwig (1932), G.Wiberg (1949), C.Hirsch и Schajowich (1953), D.Stellwell (1956) нервных окончаний в нем не нашли.

В иннервации диска и других образований позвоночника вегетативные нервы принимают существенное участие (см. 6.1.5.2). Что же касается нижнепоясничных корешков, то они лишены симпатических волокон. Известно, что Якобсонов спинальный симпатический центр и соответствующие эфферентные симпатические волокна в составе передних корешков, а также белые соединительные ветви отсутствуют ниже II поясничного спинального сегмента. Источник вегетативных нарушений при патологии нижнепоясничного уровня следует искать не в сдавленном корешке, а в других структурах.

Передние ветви спинальных нервов образуют сплетения. Иннервация посегментарная. Задние ветви тех же нервов иннервируют глубокие мышцы, кожу шеи, спины и крестцовой области. Выйдя из задних межпозвонковых отверстий, они ниже грудных ПДС и крестцово-подвздошных связок образуют коннективы — заднее пояснично-крестцово-копчиковое сплетение (Trolard Р., 1882; Соколов В.В., 1947). Особенно обильное скопление связей, петель отмечено в задней длинной крестцово-подвздошной связке кнаружи от двух верхних крестцовых отверстий. Ветви нижних крестцовых и копчиковых ветвей объединяются в задних крестцово-поясничных связках.

Я.Ю.Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)