Пояснично-крестцовый отдел позвоночника прямая и боковая проекция

На полученном снимке тела позвонков и межпозвоночные диски на всем протяжении поясничного отдела позвоночника проецируются изолированно друг от друга.

Информативность снимка. Снимок дает возможность изучить форму, контуры и структуру поясничных позвонков, высоту и форму межпозвонковых дисков, особенности статики позвоночника, выявить наличие искривлений позвоночника и торсии позвонков. На снимке видны тела позвонков в виде крупных прямоугольников, величина которых нарастает сверху вниз; ножки дуг в виде четких овалов, проецирующихся на верхненаружные части тел; дуги с отходящими от них суставными, поперечными и остистыми отростками (рис. 247, а, б). Остистые отростки в верхнем отделе проецируются на нижележащие диски или тела нижележащих позвонков, а в нижнем отделе, в зависимости от выраженности лордоза, либо наслаиваются на изображение тел этих же позвонков, либо их верхушки направлены вверх и выходят за пределы проекции этих позвонков (см. рис. 247, б).


При небольшой выраженности поясничного лордоза, а также в случаях значительного лордоза, но при правильно подобранном угле направления пучка рентгеновского излучения изображение тел позвонков не переслаивает друг друга, четко видны межпозвоночные диски между ними. Путем соединения внутренних контуров ножек дуг на снимке могут быть реконструированы боковые стенки позвоночного канала. На снимке видно изображение либо всего крестца, либо только верхней его половины. При этом в виде нешироких раздваивающихся полос просветления определяются щели крестцово-подвздошных суставов. На технически правильно выполненных снимках хорошо видны детали строения каждого из позвонков. Можно точно локализовать участки деструктивных изменений (рис. 248).

СНИМОК ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения позвонков и межпозвоночных дисков на всем протяжении поясничного отдела позвоночника. На снимке должен быть отображен верхний отдел крестца, так как только в таком случае может быть оценено состояние диска между V поясничным и I крестцовым позвонками.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной лежит на боку. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Фронтальная плоскость тела перпендикулярна, сагиттальная — параллельна столу. Средней линии стола соответствует фронтальная плоскость, проходящая на 6—8 см кпереди от поверхности спины, соответствующая проекции тел поясничных позвонков.

Кассету размером 30X40 или 24X30 см располагают в кассетодержателе в продольном положении, верхний край ее находится на уровне X грудного позвонка. Пучок излучения центрируют на тело 111 поясничного позвонка, который находится на уровне нижнего края реберной дуги (рис. 249).

Можно прибегнуть к другому способу получения более правильного изображения позвонков при подобных изгибах позвоночника: съемку следует проводить пучком рентгеновского излучения, направленным в каудальном направлении на 8—1 5° к вертикали в зависимости от выраженности изгиба (см. рис. 206).

При рентгенографии нижних поясничных позвонков и пояснично-крестцового стыка в боковой проекции центрация пучка рентгеновского излучения должна производиться на тело V поясничного позвонка или диск между V поясничным и I крестцовым позвонками, что соответствует границе верхней и средней трети расстояния между гребнем подвздошной кости и большим вертелом бедра.

В том и другом случае ориентация кассеты и центрация пучка рентгеновского излучения соответствуют приведенным выше.

Если на снимке изображение крестца срезано краем пленки, а нижние грудные позвонки видны не достаточно отчетливо, счет поясничных позвонков можно правильно провести исходя из того, что гребень подвздошной кости проекционно накладывается на диск между IV и V поясничными позвонками.

Боковой снимок поясничных позвонков дает важную информацию для диагностики аномалий развития, дегенеративно-дистрофических, воспалительных, опухолевых заболеваний и травматических поражений этого отдела позвоночника (рис. 254—256).

СНИМОК ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок предназначен для выявления суставных отростков поясничных позвонков и образованных ими межпозвоночных суставов (дугоотростчатых соединений). Выполнение этого снимка показано в тех случаях, когда плоскости рентгеновских суставных щелей этих суставов находятся под углом к фронтальной плоскости тела и поэтому не выявляются на снимках в прямой проекции.

Укладка больного для выполнения снимка. Больного вначале укладывают на спину, как для выполнения прямого заднего снимка поясничных позвонков, затем поворачивают в сторону так, чтобы фронтальная плоскость тела составила с плоскостью стола угол в 30—45°. При повороте больной не должен смещаться в отношении средней линии стола. Для фиксации тела в заданном положении под нижний отдел грудной клетки и таз подкладывают мешочки с песком. Кассету размером 24X30 или 30X40 см располагают в кассетодержателе в продольном положении, верхний край ее находится на уровне мечевидного отростка грудины. Пучок рентгеновского излучения направляют на тело 111 поясничного позвонка, проекция которого соответствует уровню нижнего края реберной дуги.

Экспонирование пленки лучше всего производить при неглубоком дыхании больного. Фокусное расстояние — 100 см (рис. 257).

Информативность снимка. При правильно подобранном угле наклона фронтальной плоскости тела к плоскости кассеты, соответствующем плоскости расположения суставных щелей межпозвоночных суставов (дугоотростчатых соединений), на снимке хорошо видны верхние и нижние суставные отростки всех поясничных позвонков и образованные ими суставы, находящиеся на стороне, прилежащей к пленке (рис. 258). Суставные отростки отдаленной от пленки стороны на снимке не выявляются. Для сопоставления, как правило, выполняют правый и левый косые снимки. Снимок несет важную информацию для диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений в суставах позвоночника.

СНИМКИ ПРЕСАКРАЛЬНЫХ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ОТВЕРСТИЙ В КОСОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПРОЕКЦИИ (ПО КОВАЧУ)

Назначение снимков. Снимки предназначены для выявления пресакрального межпозвоночного отверстия, расположенного между V поясничным и I крестцовым позвонками, плохо различимого на снимках в боковой проекции.

СНИМКИ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ ВЫПОЛНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

Назначение исследования. Исследование направлено на выявление смещений поясничных позвонков в связи с нарушением функции двигательного сегмента.

Укладка больного для проведения исследования. Чаще всего для выявления переднего и заднего смещения позвонков снимки выполняют в условиях максимального сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника. Реже, для определения смещений позвонков в сторону, прибегают к съемке при боковом сгибании позвоночника — вправо и влево:

1. Больного устанавливают боком к вертикальной стойке. Фронтальная плоскость перпендикулярна, сагиттальная — параллельна плоскости стойки.

Больной либо придерживается за спинку стоящего впереди стула, либо закладывает руки за голову.

При необходимости снимки могут быть выполнены в положении больного лежа на спине на снимочном столе.

Информативность исследования. На снимках, произведенных в условиях сгибания и разгибания позвоночника, хорошо видно изменение высоты межпозвоночных дисков в передних и задних отделах в соответствии с направлением наклона тела (рис. 263, а, б, а). При патологической подвижности определяется смещение позвонков вперед или назад с деформацией передней стенки позвоночного канала на уровне смещения. Патологическая подвижность позвонков может быть самым начальным проявлением хондроза когда другие рентгенологические признаки поражения диска еще отсутствуют.

Функциональный блок позвонков характеризуется неизменяемостью высоты диска как при сгибании, так и при разгибании позвоночника.

На снимках, произведенных в условиях бокового сгибания позвоночника, в норме высота дисков меняется: на стороне сгибания высота их снижается, на противоположной стороне — увеличивается (рис. 264, а, б). При патологических изменениях диска эта закономерность нарушается, могут наблюдаться смещения позвонков в сторону.

Критерии правильности технических условий съемки и правильности укладки. Наиболее частые ошибки при выполнении исследования. При проведении исследования съемки позвоночника в прямой и боковой проекциях выполняют с учетом тех же требований, что и при выполнении обычных обзорных снимков. В зависимости от выраженности лордоза подбирают оптимальный угол наклона пучка рентгеновского излучения с тем, чтобы позвонки не наслаивались друг на друга на снимках в прямой проекции.

При наличии сколиоза больной должен быть установлен так, чтобы выпуклость сколиоза была обращена к поверхности стойки при выполнении проб со сгибанием и разгибанием позвоночника.

Функциональное исследование включает обязательное выполнение двух снимков: сгибания вперед и разгибания назад, или же бокового сгибания вправо и влево. Исследование не должно ограничиваться выполнением только одного из этих двух снимков, иначе могут быть просмотрены даже выраженные смещения позвонков.

Про рентгеноскопию поясничного отдела

Рентгенография является наиболее доступным и информативным методом обследования. Рентген поясничного отдела позвоночника можно выполнить практически в любом медицинском учреждении:

1. в амбулатории (поликлинике);
2. в стационаре (зачастую в больницах и госпиталях есть отдельное рентгенологическое отделение);
3. в травмпункте;
4. в частном медицинском центре.

Результат рентгена показывает структурные изменения в костных тканях, межпозвонковых дисках и суставных областях позвоночных сочленений.

Обычно результат рентгенографии печатается на специальной рентгеновской пленке. Она довольно дорогостоящая, требует бережного обращения, но позволяет врачу детально рассмотреть нарушения в структуре поясничного или крестцового отдела. “Пленчатые” рентген-снимки можно оцифровывать, т. е. перевести в цифровой формат и хранить на электронном носителе. Это позволит обеспечить относительно большую безопасность по сравнению с любым физически распечатанным снимком. Цифровые рентгенограммы можно распечатать в любой момент, а также выбрать определенный участок снимка.

Современные цифровые рентген-аппараты позволяют записывать данные рентгенографии на электронный носитель (диск или флеш-карту). Для записи и последующего прочтения такого электронного рентген-снимка необходима специальная программа, что может вызвать определенные сложности при предъявлении результатов другим специалистам.

Третий вариант визуализации результатов рентгена — печать на бумаге. Такой способ подходит для получения заключения от специалиста. Например, когда оригинал рентген-снимка на пленке остается в архиве медучреждения, а пациенту необходимо проконсультироваться с другим специалистом на основе данных обследования пояснично-крестцовой области. Печать рентгена на бумаге не позволяет рассмотреть изменения детально, тем более выявить патологии структуры костных тканей (например, при остеопорозе). Зато снимок показывает изменения осанки, искривления позвоночника и локализацию межпозвонковой грыжи.

Подготовка

Несмотря на простоту проведения рентгена пояснично-крестцового отдела, перед исследованием требуется специальная подготовка. Как правило, рентген позвоночника проводится в 2-х проекциях (прямой и боковой), что позволяет определить и выявить изменения в различных плоскостях. Скопление газов в кишечнике или невыведенные каловые массы могут отбрасывать тени на скелетные структуры, что существенно затруднит описание снимков. Поэтому к проведению рентгена поясничного или крестцового отдела позвоночника настоятельно рекомендуется готовиться:

1. За 1-2 дня до исследования исключить из рациона продукты питания, усиливающие брожение и способствующие метеоризму (газообразованию):
   1. бобовые;
   2. капуста (особенно в свежем виде);
   3. свежий дрожжевой хлеб и сдобные булки;
   4. рекомендуется снизить потребление сладкого, в том числе газированных напитков;
   5. молоко (не касается кисломолочной продукции).
2. Воздержаться от приема пищи в течение 6-8 часов перед исследованием. Поэтому предпочтительнее проводить рентген пояснично-крестцового отдела утром, пропуская завтрак.
3. Воздержаться от приема жидкости по аналогии с пищей. Можно выпить небольшое количество воды (не более 100 мл) за 1-2 часа до исследования.
4. Провести процедуру очищения кишечника путем постановки очистительных клизм (накануне вечером перед исследованием и с утра, за 1-3 часа до рентгена).

ВАЖНО! Если у пациента диагностирован хронический метеоризм, то рекомендуется готовиться к исследованию за 2-3 дня. Нужно начать прием ветрогонных препаратов. Это позволит очистить кишечник от газов и провести рентген без затруднений.

Гарант здоровья ваших суставов! Смотрите по этой ссылке.

Если рентгенография проводится в условиях стационара, то обо всех подготовительных процедурах подробно расскажет медперсонал (медицинская сестра или лечащий врач). Постановка очистительных клизм также проводится медицинской сестрой. В том случае, если обследование назначено амбулаторно, необходимо самостоятельно подготовиться к рентгенографии. Принципы те же:

1. отказ от продуктов, способствующих газообразованию;
2. отказ от пищи за 7 часов до исследования, от воды — за 2 часа;
3. очищение кишечника с помощью двукратного клизмирования.

ВАЖНО! Для очистительных клизм используется кипяченая вода комнатной температуры — от 21°C до 35°C. Объем жидкости зависит от комплекции и возраста человека.

Рентген пояснично-крестцового отдела проводится недолго — от 10 до 30 минут, в зависимости от необходимости пересъемки и количества функциональных проб (о них будет рассказано ниже). Если исследование назначено ребенку, то родителям стоит поговорить с малышом, объяснив, что больно не будет, но двигаться во время рентгена нельзя. Любое движение способствует снижению четкости рентген-снимка, может спровоцировать образование теней на позвонках, что может быть воспринято врачом-рентгенологом как патология.

Проведение

Рентгенологическое изображение получается за счет разности в излучаемых и возвращающихся электромагнитных волнах. Часть излученных волн “теряется” в исследуемых структурах, образуя на конечном снимке затемненные участки. Чем выше плотность структуры, тем темнее участок готового снимка.

В зависимости от предполагаемого диагноза, врач назначает определенные положения, в которых пациенту необходимо находиться при исследовании. Это позволяет получить снимки в различных плоскостях. В медицинской терминологии плоскости принято называть проекциями. Соответственно, рентген пояснично-крестцового отдела позвоночника чаще всего проводится в 2-х проекциях.

Основными проекциями для рентгена поясницы и крестца являются прямая (фронтальная) и боковая. Прямая проекция может быть выполнена в двух вариациях:

1. передняя (пациент расположен спиной к трубке рентген-аппарата, лицом — к флюоресцирующему экрану или к рентгеновской кассете);
2. задняя (пациент расположен лицом к рентгенологической трубке, а спиной обращен к экрану или кассете).

Боковая проекция выполняется при повороте пациента перпендикулярно к экрану и трубке, т. е. плечо (правое или левое) упирается в экран или кассету.

При исследовании поясничного и крестцового отделов важно выявить возможные смещения позвонков в момент поворота, поэтому часто используются две дополнительные косые проекции. Каждая из них показывает угол смещения позвонков и выполняется по аналогии с боковыми, но пациент должен быть обращен к флюоресцирующему экрану под углом в 45°.

Помимо прямой, боковой и косой проекции для более детального исследования могут назначаться и другие положения. Они будут отличаться углом наклона корпуса пациента и позволяют врачу определить степень и стадию развивающейся патологии.

Показаний к проведению рентгена поясничного и крестцового отдела уйма. К основным можно отнести:

1. Наличие болезненности любой интенсивности в области спины.
2. Ощущение онемения или бегающих мурашек (парестезий) в нижних конечностях.
3. Диагностирование травм позвоночника.
4. Ограничение подвижности поясницы.
5. Искривление позвоночника.
6. Определение локализации межпозвоночных грыж и участков защемления нервных корешков.

Необходимо подчеркнуть, что рентгенография считается неинформативной при диагностике патологических процессов в мышцах и связочном аппарате. Для этих структур предпочтительнее использовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Современные рентгенологические аппараты считаются относительно безопасными, поэтому абсолютных противопоказаний к проведению рентгена поясницы нет. Существует свод рекомендательных норм, которых придерживаются специалисты, назначая данное исследование.

Рентгенологическое излучение в дозах, необходимых для проведения рентгена пояснично-крестцового отдела, считается безопасным, но способно пагубно воздействовать на развивающийся плод. По этой причине рентген крайне нежелателен для женщин в период беременности. Так же не рекомендуется проводить обследование в период менструаций. Для мужчин абсолютных противопоказаний не существует.

Интересно знать: лицам, страдающим от ожирения 2-3 степени рентген проводить не желательно. Высока вероятность получения неинформативных снимков.

Функциональные пробы

Под функциональными пробами необходимо понимать функциональную рентгенографию позвоночника. Этот метод обследования поясницы включает в себя набор из нескольких проекций, подобранных индивидуально для каждого пациента. Функциональные пробы позволяют получить наиболее полную картину по заболеванию и максимально корректно подобрать лечение.

Полное функциональное рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника заключается в проведении трех основных проб:

1. задняя прямая проекция;
2. правая и левая боковые проекции в положении максимального сгибания;
3. правая и левая боковые проекции в положении максимального разгибания.

Подбор проб и угла поворота должен осуществляться по принципу максимальной взаимной противоположности. Только так можно определить истинное положение позвонков в момент смещения и вычислить максимально доступный объем движений.

Функциональные пробы можно проводить в нескольких положениях:

1. лежа;
2. сидя;
3. стоя.

Наиболее правильным считается проведение рентгенографии в положении стоя. При невозможности пациента находиться в вертикальном положении исследования функциональными пробами выполняется в положении сидя. И только при абсолютной невозможности усадить пациента исследование выполняется в горизонтальном положении.

ВАЖНО! Функциональное рентгенологическое исследование (ФРИ) проводят при обследовании пояснично-крестцового отдела и грудино-поясничного перехода. Это позволяет увидеть изменения во всех диапазонах движений.

Критерием правильности укладки для боковых снимков поясничного отдела позвоночника является одноконтурность задней поверхности тел, представленной в виде четкой линии (рис. 1). При не совсем точной укладке эта линия раздваивается (рис. 16).

Физиологическим изгибом для поясничного отдела позвоночника является лордоз. Следует правильно расценивать уклонения от этого состояния на боковых рентгенограммах, отличая истинные нарушения соотношений от кажущихся, зависящих от проекции.

Рис. 1. Схема с нормального бокового снимка поясничного отдела позвоночника мальчика 14 лет при прямом положении туловища.
Линия, проведенная по задним поверхностям тел позвонков, является прямой.

Рис. 2. Схема с нормального бокового снимка поясничного отдела позвоночника того же мальчика при отклонении туло­вища назад.
Линия, проведенная по задним поверхностям тел позвонков, является дугообразной.

На рис. 1, 2 и 3 на схемах с 3 боковых снимков показаны нор­мальные соотношения между поясничными позвонками при обычном положении, при сгибании и разгибании, т. е. представлены возможные экскурсии поясничного отдела позвоночника в нормальных условиях.
Как видно из приведенных схем, в норме угловых изгибов не бы­вает; линии, проведенные по задним поверхностям тел позвонков, могут быть прямыми, выпуклыми и вогнутыми. Таким образом, в нормальных условиях при сгибании может наблюдаться физиологический слабо вы­раженный круглый кифоз (рис. 3), однако угловой кифоз — всегда выражение патологии, точно так же, как и смещение по оси.
Форма нормальных позвоночных дисков на боковых рентгенограм­мах поясничных позвонков зависит от степени сгибания и разгибания этого отдела позвоночного столба в момент снимка.

Клиновидная форма межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, выражающаяся в большей высоте межпозвоночных пространств в вентральном отделе, улавливается лишь при прямом положе­нии позвоночника и при отклонении назад (рис. 2). При сгибании кпе­реди замыкающие пластинки тел позвонков становятся параллельными друг другу.

Рис. 3. Схема с нормального бокового снимка поясничного отдела позвоноч­ника того же мальчика при наклоне туловища кпереди.

Рис. 4. Схема с бокового снимка поясничного и крестцового отделов позвоночника мальчика 4 лет.

Нормальные соотношения между телами поясничных позвонков на боковых снимках характеризуются равномерным нарастанием высоты межпозвоночных пространств в каудальном направлении. Следует под­черкнуть, что самым высоким является диск между Lv и S I , и что форма его всегда остается клиновидной, даже при резком сгибании кпереди поясничного отдела позвоночного столба.
При деструкции межпозвоночных дисков получается нарушение ука­занных соотношений, высота дисков снижается и контуры тел позвонков нарушаются. На соответствующем уровне исчезает физиоло­гический лордоз и получается нередко выпрямление всего вышележащего отдела позвоночного столба.
Физиологический лордоз поясничной части позвоночника в нормаль­ных условиях резче всего выражен в нижнем отделе, на границе с крест­цом, причем степень выраженности лордоза индивидуально различна. Это зависит, как выше указано, от степени наклона тела Lv кпереди, выраженности клиновидной формы его тела и клиновидной формы нижеле­жащего диска, а также и от положения крестца (рис. 5, 6, 7). В нор­мальных условиях, независимо от степени лордоза, линии, проведенные по задней поверхности тел поясничных и крестцовых позвонков, всегда дугообразны.

Рис. 6. Схема с бокового снимка нор­мального пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 42 лет.

Рис. 7. Схема с бокового снимка нор­мального пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 41 года.
Положение крестца приближается к горизонталь­ному, имеется небольшой пояснично-крестцовый угол (помечено пунктиром) — так называемый „острый" крестец.

Анализ положения крестца при значительном спондилолистезе (рис. 5, /) приводит к заключению, что при спондилолистезе кре­стец приближается к вертикальному положению (что на заднем снимке обусловливает прекрасную видимость крестцовых отверстий) и наклон таза уменьшается (так как симфиз поднимается кверху). Кроме того, хо­рошо видно, что при спондилолистезе имеется не усиленный лордоз, как при остром крестце, а коленчатый изгиб линии, проведенной по задним поверхностям тел поясничных и крестцовых позвонков; этот изгиб обу­словлен обнажением верхней поверхности крестца в силу смещения тела кпереди.
Из анализа приведенных на рис. 5, 6, 7 схем видно, что при спондилолистезе крестец занимает положение, противоположное положе­нию при остром крестце, когда пояснично-крестцовый угол очень мал. Как правилоно указывают Рохлин, Шаков и Шморль, при спондилоли­стезе пояснично-крестцовый угол не уменьшается, а увеличивается.
Таким образом, рассматривать усиленный лордоз при остром крестце как предрасположение к спондилолистезу, как преспондилолистез по Вайтмену, безусловно неправильно.

Рис. 8. Схема с бокового (/) и заднего (//) снимков пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчины 53 лет.

При небольшом спондилолистезе, когда все же на боковом снимке (рис. 8, I) имеются все рентгенологические признаки соскальзывания тела Lv кпереди, а именно: явления остеохондроза диска между Lv и S I , увеличение пояснично-крестцового угла, щель в межсуставном участке дуги и коленчатый изгиб линии, проходя­щей по задним поверхностям тел Lv и S I крестец имеет тенденцию к вертикальному положению. Это подтверждается задним снимком (рис. 8, II), где в прилегающем к пленке крестце хорошо видны крест­цовые отверстия, но щель спондилолиза не видна вследствие наклонного положения Lv по отношению к крестцу (остистый отросток Lv смещен кверху). Кроме наклона кпереди тела Lv , в данном случае имеются также явления листетического сколиоза (т. е. соскальзывание кпереди со­провождается сколиозом и торзией). Эти особенности Бик, Глорье, Мов­сесян, Рохлин считают обусловленными асимметричным расположением щелей спондилолиза.
Имеются две теории происхождения спондилолистеза. Большинство авторов, следующих за Нейгебауэром, считает причиной спондилолистеза спондилолиз, т. е. индивидуальную особенность, выражающуюся в не­срастании дуги в межсуставном ее участке. Другие, в частности Мейер-Бургдорф, расценивают спондилолиз не как аномалию окостенения, а как вторичное изменение — результат однократной травмы или суммирования микротравм.
Надо полагать, что в большинстве случаев спондилолистез является следствием врожденного несрастания дуги Lv в межсуставном ее участке и последующего остеохондроза ни­жележащего диска, на который па­дает максимальная нагрузка всего туловища.

Рис. 8а. Схема с бокового снимка пояснично-крестцового отдела позвоноч­ника женщины 54 лет.

Спондилолиз встречается в лю­бом отделе позвоночного столба, но, однако, чаще всего в дуге Lv.
В Lv cпондилолиз определяется на задних снимках лишь при вы­прямлении физиологического лордо­за и то не всегда, что объясняется своеобразием расположения щели спондилолиза. Анатомический и рентгеноанатомический анализы со­ответствующих препаратов показы­вают, что щель спондилолиза видна лишь тогда, когда плоскость ее со­впадает с направлением пучка цен­тральных лучей. Между тем, таким образом щель спондилолиза распо­лагается довольно редко.
В отличие от спондилолистеза при псевдоспондилолистезе в свя­зи с деформирующим артрозом в межпозвоночном суставе (art. inter-vertebralis) происходит изменение соотношений суставных фасеток в этом суставе, в частности — наклон верхней суставной фасетки кпереди, удлинение дуги вышележащего по­звонка и смещение тела этого позвон­ка кпереди (рис. 8а). Межпозво­ночный диск между телами указанных поясничных позвонков обычно подвергается дегенеративным изменениям. В этих случаях наблюдается снижение высоты соответствующего межпозвоночного пространства (рис. 8а).
Имея четкое представление о том, что спондилолистез влечет за со­бой вертикальное положение крестца, при усиленном лордозе пояснич­ного отдела позвоночника, когда крестец на заднем снимке проекционно укорочен, искать щель спондилолиза не приходится.
Определяющиеся в некоторых случаях на фоне тела Lv щели (рис. 9) нельзя трактовать в качестве спондилолиза, как это нередко неправильно делается; эти просветления обусловлены нормальными ана­томическими деталями, а именно — рентгеновскими суставными щелями межпозвоночных суставов между Lv и S I , имеющими слева (/) обычное фронтальное, а справа (II) — более редкое сагиттальное располо­жение.
Искать на заднем снимке щель, обусловленную спондилолизом, можно лишь тогда, когда имеются рентгеноанатомические признаки выпрямления физиологического лордоза, т. е. видимость замыкающих пластинок в теле Lv и видимость крестцовых отверстий (рис. 10).

Рис. 9. Схема с задних снимков пояснично-крестцовой области при усиленном лордозе (/ и II).

Рис. 10. Схема с заднего снимка пояснично крестцовой области позвоночника мужчины 34 лет.

В обоих случаях при постоянной нагрузке посте­пенно развивается дегенера­тивное поражение соответ­ствующего диска, вследствие чего получается соскальзы­вание кпереди вышележа­щей части позвоночного стол­ба. При псевдоспондилоли­стезе соскальзывание имеет протяженность лишь в не­сколько миллиметров, даже в очень резко выраженных случаях, а при спондилоли­стезе оно имеет тенденцию к нарастанию. Остеохондроз при псевдоспондилолистезе выражен значительно сла­бее.

На боковых снимках при псевдоспондилолистезе хорошо видны и снижение высоты межпозвоночного диска, и явления деформи­рующего артроза в межпоз­воночных суставах, которые имеют косое расположение (рис. 8а).
Так, последовательное правильное проведение рентгеноанатомиче­ского анализа задних снимков пояснично-крестцовой области с учетом соотношений между поясничными и крестцовыми позвонками позволяет уточнить рентгенодиагностику спондилолиза, спондилолистеза и псевдо­спондилолистеза.
Форма тел нормальных поясничных позвонков в боковой проекции напоминает прямоугольники с несколько вогнутыми передними сторо­нами. Высота тел нормальных позвонков индивидуально различна, но в каудальном направлении нарастает равномерно.
Тело V поясничного позвонка, как правило, имеет клиновидную форму, так как в вентральном отделе оно значительно выше, чем в дор­зальном (рис. 7). Недопустимо эту нормальную особенность, имеющуюся у каждого человека и во все возрастные периоды, рассматри­вать в качестве компрессионного перелома.
Передние и задние поверхности тел поясничных позвонков во все возрастные периоды на строго боковых снимках ограничены одним контуром, передним — очень тонким и задним — более склерозированным (рис. 12, 14, 15). При неправильной укладке контур задней по­верхности раздваивается (рис. 16).
Прилежащие к дискам поверхности тел поясничных позвонков в пе­риод роста одноконтурны, у взрослого — двуконтурны.

Рис. 11. Схемы со снимков поясничных и крестцовых позвонков девочки 9 лет в двух проекциях.
Значительная деструкция тел и межпозвоночных дисков нескольких поясничных позвонков, приведшая к слиянию их в единое клиновидное образование, в котором много казеозных масс. Сосчитать количество позвонков, вовлеченных в тубер­кулезный процесс, можно лишь по дугам, точнее по межпозвоночным отверстиям.

Рис. 12. Схема с бокового снимка пояснич­ных позвонков мужчины 40 лет.
Деформация тел позвонков по типу рыбьих.

В зависимости от высоты стояния Liv и Lv проекционно прикрытым оказывается или один Lv или также и Liv (рис. 5).
Структура тел поясничных позвонков (как и позвонков других отделов) при различ­ных патологических процессах изменяется неодинаково. Так, при туберкулезных спондили­тах на фене общего остеопо­роза определяются иногда цен­тральные каверны (рис. 16), а при остеомиэлитах позвоночни­ка в известной фазе процесс характеризуется реактивным преходящим склерозом (рис. 13). Представленная серия очень поучительна как с точки зрения течения патологическо­го процесса, так и в смысле возрастных особенностей позвоночника. Очень интересен рефлекторный спазм заднего отдела диска в начале заболевания и исчезновение этого спазма при выздоровлении.
Нормальные соотношения между телами и дугами в поясничном от­деле позвоночника на боковом снимке таковы, что ниже тел позвонков располагаются лишь нижние суставные отростки. Остистые отростки видны позади суставных на уровне тел и имеют форму прямоугольников с закругленными углами. Ширина трех верхних остистых отростков одинакова, на четвертом она уменьшается, остистый отросток Lv уже всех (рис. 6, 7, 8). Все остистые отростки видны на фоне мягких тканей, остистый отросток Lv— на фоне гребней подвздошных костей.

Рис. 13. Схемы с 3 боковых серийных рентгенограмм позвоночника одной и той же девочки, страдающей остеомиэлитом позвоночника: в 11-летнем возрасте (/), в 13 лет (II) и в 1б лет (III). Слева —картина через 4 месяца после начала заболевания.

Рис. 14. Схема с бокового и заднего снимков поясничного и крестцового отделов позвоночника мужчины 28 лет.

Иногда индивидуальные особенности остистых отростков поясничных позвонков таковы, что верхушки их располагаются очень близко друг к другу; это приводит в некоторых случаях при увеличении нагрузки к тому, что в указанных участках образуются вторичные суставные соеди­нения, в которых могут развиваться и улавливаться типичные рентгено­логические признаки артроза и деформирующего артроза. Указанные особенности сопутствуют иногда синдрому поясничных болей (Рохлин, Свиридов, Тагер, Бааструп, Майер, наши наблюдения).
Компрессионный перелом тел поясничных позвонков, отличающийся клиновидной деформацией на боковом снимке, может сопровождаться иногда переломом соответствующих дуг. В таких случаях силой тяги жел­тых связок отломки дуги вместе с остистыми отростками смещены в каудальном направлении. Это улавливается и в боковой, и в задней проекциях.

Рис. 15. Схема с правильного бокового снимка пояснично-крестцовой области мужчины 19 лет.
Одиночными стрелками указаны апофизы ости­стых отростков, двойными — апофизы крыла подвздошной кости, тройной — пуля.

Рис. 16. Схема с не совсем правильного бокового снимка поясничных позвонков мужчины 35 лет.

Раздробление остистого отростка Z.jjj при касатель­ном ранении (указано одиночной стрелкой). Следы физиологического склероза в апофизах остистых от­ростков других позвонков (помечено двойными стрелками).

В силу анатомического своеобразия межпозвоночных суставов в поясничном отделе позвоночника не бывает чистых вывихов, как в шейном отделе, а наблю­даются лишь переломо-вывихи. Это имеет свое отражение в рентгенов­ском изображении (рис. 14).
Не следует трактовать в качестве травматических изменений на бо­ковых снимках наличие у верхушек остистых отростков апофизов, кото­рые в виде чешуек огибают их (рис. 15).
На рис. 16 в боковой проекции представлено раздробление ости­стого отростка Ьш при касательном ранении и фаза физиологического склероза в апофизах соседних остистых отростков.
В данном случае на неправильном заднем снимке (рис. 17, I) повре­жденный остистый отросток Ьш проекционно накладывался на левый нижний суставной отросток того же позвонка, симулируя повреждение последнего. Между тем на повторном правильном заднем снимке (рис. 17, //) повреждение остистого отростка устанавливалось без труда.

Рис. 17. Схема с заднего не совсем правильного (/) и с повторного правильного (//) задних снимков поясничных позвонков того же больного (см. рис. 16).

Рис. 18. Схема с неправильного (/) и правильного (//) задних снимков позвоночника мужчины 21 года со сколиозом, сопровождающимся торзией.
На снимке I анатомические детали расположены асимметрично: остистые отростки отклонены от сре­динной плоскости в выпуклую сторону, а рентгеновские суставные щели межпозвоночных суставов и корни дуг в виде кружков видны лишь с одной противоположной стороны. На снимке II расположение указанных анатомических деталей оказывается симметричным.

Кроме того, в данном случае на правильном заднем снимке рентгенов­ские суставные щели межпозвоночных суставов улавливаются с обеих сторон между всеми позвонками. Исключение составляет сустав между Lv и Si где щель видна лишь слева, в то время как справа она не определяется вследствие фронтального расположения.
Мягкие ткани в поясничном отделе позвоночника на боковых сним­ках сзади однородны, спереди негомогенны из-за наличия газа в кишеч­ных петлях. Иногда удается уловить тени натечных абсцессов, которые осо­бенно хорошо выражены при их обызвествлении.