Задняя инструментальная фиксация позвоночника

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

обеспечивать стабильность тел позвонков;
гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент , искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров – поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция — показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

делает разрез мягких тканей;
отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
устанавливает поперечный стабилизатор;
ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5–7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения — реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

нестабильные переломы;
дегенеративные заболевания, в том числе остеохондроз ;
деформации позвоночника, в особенности сколиоз 3 и 4 степени;
спондилолистез ;
стеноз позвоночного канала;
повышенная подвижность сегментов позвоночного столба;
псевдоартроз.

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия , дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80– 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

Малой травматичностью;
Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
легкостью реабилитации;
возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

ожирении 4 степени;
тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
беременности на любом сроке
индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация – сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты.
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Транспедикулярная фиксация позвоночника представляет собой специальный метод восстановления позвонков после повреждения. Проводится с использованием винтов из титана. Фиксация проводится посредством оперативного вмешательства. Благодаря чему снижается нагрузка на позвоночник. Фиксируется именно те позвонки, где было повреждение.

Что представляет собой?

Сама процедура относится к сложным операциям. Он обеспечивает надёжную фиксацию в поврежденном участке. Именно поэтому его широко используют при травмах и различных заболеваниях позвоночника. Основная суть заключается в постановке титановых винтов. Такая металлическая конструкция устанавливается в позвонок через специальную ножку или по-другому педикулу. Сами титановые винты впоследствии соединяются между собой. Глубина, на которую вкручивают винт, составляет 70% от его длины.

Такая конструкция обеспечивает необходимый уровень фиксации позвоночника. Позволяет снизить нагрузку. При травмах помогает надежно фиксировать поврежденные участки. Это способствует более быстрому сращению костей. Применяется при повреждении грудного, шейного или поясничного сегмента. Так как такой способ фиксации является сложным вмешательством, то она проводится в случае отсутствия альтернативных методов.

Когда проводится данная процедура?

Транспедикулярная фиксация (ТФП) позвоночника проводится при серьезных повреждениях позвонков. К ним относят:

травматическое повреждение любых отделов позвоночника;
выраженные ушибы;
искривление позвоночного столба 3 степени;
в случае перелома позвоночника;
повышенное разрушение дисков;
вывихи;
сужение в области канала позвоночника;
наличие смещения и сформировавшаяся нестабильность позвоночного столба;
заболевания, приводящие к разрушению тканей вокруг позвонков.

Наиболее часто такой метод используют в травматологии. Он обеспечивает полноценную фиксацию, что облегчает и ускоряет процесс лечения. В некоторых случаях, данный метод используют при опухолях позвоночника.

Также проводят такую процедуру в случае превышения объема движения более 5 или 7 градусов. Это приводит к защемлению нервных окончаний и повышению нагрузки на позвонки.

В каких случаях не проводят такую процедуру?

Фиксация позвоночника не проводится при тяжелой степени остеопороза. Это такое заболевание, при котором резко ограничивается движение в суставах позвонков. Сопровождается ограничением движений. Не проводится при инфекционном поражении. Противопоказанием так же является беременность и избыточная масса тела.

Что даёт такой вид фиксации?

Процедура сопровождается внедрением в тело позвонков металлическую конструкцию. В первую очередь это обеспечивает надёжную фиксацию. Благодаря чему появляется восстановить функции позвоночника, в случае серьезного повреждения. При правильном проведении и соблюдение рекомендации по реабилитации, наблюдается хороший эффект от лечения. Важно в послеоперационный период придерживаться рекомендации врача.

Различные заболевания сопровождаются появлением болевых ощущений. Данный тип фиксации избавляет от длительных болей по ходу позвоночника. Особенно у пациентов с искривлением 3 степени.

Из чего состоит сама система?

Вся система состоит из специальных винтов и стабилизаторов. Весь материал прочный, многослойный и представляет собой единую металлическую конструкцию. На самих винтах находятся колпаки, которые предотвращают их от свинчивания. Вся система скрепляется между собой благодаря пружинам и различным механизмам. Существует несколько разновидностей винтов. Выбор зависит от конкретной ситуации.

Обязательным условием является стабилизация всей системы винтов. Этот этап проводится в конце операции. Позволяет уменьшить вероятность смещения системы.

Подготовка

Транспедикулярная фиксация (ТФП) позвоночника начинается с этапа подготовки. Перед процедурой пациенты проходят все необходимые исследования. После чего хирург проводит обследование позвоночного столба. Данный этап необходим для правильного подбора размера винтов.

С учетом типа повреждения подбирается диаметр и длина самих титановых винтов. В случае необходимости фиксации нескольких участков, тогда собирают специальный каркас. Он изготавливается из проволоки и служит в качестве шаблона. На основании этого каркаса изготавливаются титановые винты.

В ходе вмешательства фиксации подлежат несколько сегментов. Для этих целей применяют от 4 до 6 винтов. После подготовки проводится сама операция.

Как проходит операция?

После этапа подготовки проводится сама процедура. Пациента располагают на специальном столе. При этом необходимо лечь животом на опоры, это снизит давление на органы брюшной полости и уменьшит объём кровопотери. В ходе самой операции позвоночник занимает нейтральную позу. То есть он должен находиться в физиологически выгодном положении. Этому этапу всегда уделяют большое внимание. Так как правильное расположение позвоночника обеспечивает сохранение естественной биомеханики, снижению вероятности появлению болевых ощущений.

Доступ к операции проводится в необходимой области позвоночника. Поочередно от позвонков отделяются мышцы. Уделяют внимание в процессе операции сохранению связок между отростками позвонков.

Вся конструкция устанавливается с учетом особенностей анатомии и по заранее разработанному шаблону. Весь процесс вмешательство осуществляется под четким контролем со стороны рентгена.

При проведении вмешательства решается вопрос о глубине введение винта. Допускается не более 70% от его длины. Так как при более глубоком введении можно повредить нервные сплетения и спинной мозг.

После установки титановых винтов проводится стабилизация конструкции. Она необходимо для снижения риска смещения винтов в боковую проекцию.

После операции пациенту разрешается вставать через несколько дней. Разрешено занимать вертикальное положение и ходить по стационару. В некоторых случаях пациента могут отпустить домой. Спустя месяц после процедуру пациент возвращается к своей привычной жизни. В течение года происходит полное сращение костей.

Что делать после операции?

После выписки необходимо соблюдать рекомендации врача. Не стоит нагружать позвоночный столб. Следует выполнять специальные упражнения в соответствии с предписанием специалиста. При необходимости и возможности можно обратиться в центр реабилитации. Дома рекомендованы пешие прогулки и не интенсивные упражнения.

Реабилитация

После операции пациенту требуется этап реабилитации. Он состоит из нескольких направлений. К ним относят:

ЛФК;
проведение массажа;
использование физиотерапии;
механотерапия.

Цель реабилитации это восстановление функции позвоночника и возвращение к привычной жизни. Продолжительность зависит от степени вмешательства и причины проведения операции.

К лечебной гимнастике прибегают уже со второго дня после проведения процедуры. Важно, что комплекс упражнений определяет лечащий врач. Проводится ЛФК под полным контролем со стороны медицинского персонала. Соответственно в первые недели упражнения не интенсивные и щадящие. Затем комплекс гимнастики строится таким образом, что все упражнения направленны на укрепления мышц спины. Это обеспечивает снижение нагрузки на позвоночник.

Желательно после этапа реабилитации продолжать делать упражнения.

Сразу после операции ЛФК проводится в больнице. Рекомендованы изначально только дыхательные упражнения. Так же можно прибегать к обычному сжиманию и разжиманию пальцев. Аналогичные движения проводят и в локтевом и коленном суставе. Рекомендовано выполнить круговые движения в области стоп. Количество повторение не более 15 раз.

Начинания со второй недели включается комплекс, направленный на укрепления мышц спины. На этом этапе проводится усложнение движений. Увеличивают количество повторение до 25 раз.

Спустя месяц можно прибегать уже к более серьёзным комплексам. Разрешено поднимать гантели с небольшим весом. Как правило, все подбирается врачом с учетом особенностей. Ко 2 месяцу весь комплекс уже должен быть из 30 видов различных упражнений. Рекомендовано проводить их дома по несколько раз в день.

Реабилитации включается в себя поседение мануального терапевта. Массаж направлен на улучшение кровообращения. Снимает чувство дискомфорта. Продолжительность и вид массажа определяет специалист.

Напоминает по своему виду ЛФК. Отличие в том, что проводится с использованием специальных тренажеров. Все упражнения проходят под контролем инструктора. Рекомендованы короткие, но регулярные занятия. Они более эффективны. Если на момент проведения упражнений появляются боль в области позвоночника, следует сообщить об этом врачу. В целом процесс реабилитации занимает не больше одного месяца.

Сколько стоит и где можно сделать ТПФ?

Стоимость по Москве составляет от 20 до 200 тыс. рублей. Стоимость зависит от места, где будет проводить операция. По ОМС цена на процедуру меньше.

Транспедикулярная фиксация проводится в следующих клиниках Москвы:

Клинический центр МГМУ им. Сеченова. Данный центр оснащён персоналом с большим опытом работы и высокой квалификацией. Операция проводится на современном техническом оборудовании. Стоимость 40 тыс. рублей.
Клиника Семейная. Относится к центрам с многопрофильным направлением. Выполняются операции различных уровней сложности. ТПФ проводят хирурги с большим опытом работы. В центре предоставлены все удобства для прохождения послеоперационного периода. Стоимость 65 тыс. рублей.
Открытая клиника на ул. 1905 года. Оснащённый центр по лечению болезней опорно-двигательного аппарата. Работает под руководством В.И Дикуля. Стоимость 90 тыс. рублей.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Куклин Дмитрий Владимирович. Задняя инструментальная фиксация в хирургическом лечении туберкулезного спондилита и остеомиелита тел позвонков [Электронный ресурс] : Диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.26

Содержание к диссертации

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Современная хирургия воспалительных
заболеваний позвоночника и методы его инструментальной фиксации . 14
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . 31

Глава 3. ЗАДНЯЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ФИКСАЦИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗНОМ СПОНДИЛИТЕ И
ГЕМАТОГЕННОМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ПОЗВОНКОВ (методика опера
ций) . . . . . . . . . . .42

Задняя инструментальная фиксация при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите позвонков грудного и поясничного отделов. . . . . . . .42

Инструментальная фиксация при туберкулезном спондилите и гематогенном остеомиелите тел позвонков пояснично-крестцового отдела позвоночника . . . . . . . .56

Глава 4. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИИ И
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПЕРЕДНЕГО СПОНДИЛОДЕЗА
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО

СПОНДИЛИТА И ОСТЕОМИЕЛИТА ПОЗВОНОЧНИКА В УСЛОВИЯХ РАЗНЫХ ТИПОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ

Коррекция кифотической деформации у больных туберкулезом и остеомиелитом позвоночника и ее послеоперационная динамика . 61

Формирование переднего спондилодеза у больных туберкулезом и остеомиелитом позвоночника при разных вариантах задней инструментальной фиксации . 68

Глава 5. ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И

БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
СПОСОБАХ ЕГО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ . . 76

5.1. Динамика неврологического статуса и болевого синдрома у
больных с воспалительными заболеваниями позвоночника с лока
лизацией в грудном и поясничном отделах при различных спосо
бах его инструментальной фиксации . . . .76

5.2. Результаты оперативного лечения больных туберкулёзным
спондилитом и гематогенным остеомиелитом с фиксацией пояс-
нично-крестцового отдела позвоночника . . . .82

ГЛАВА 6. ОСЛОЖНЕНИЯ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ФИКСАЦИИ. 84

Практические рекомендации . . . . . . .98

Список литературы . 99

Работа начата по инициативе доктора медицинских наук, профессора, Лауреата Государственной премии РФ Анатолия Ефимовича Гарбуза, светлой памяти которого она и посвящается.

Введение к работе

Туберкулёзный спондилит в структуре костно-суставного туберкулёза у взрослых достигает 40 - 61,5%, а частота неспецифического остеомиелита позвонков составляет от 1,5% до 8% всех случаев гнойно-воспалительных заболеваний костей. Основным проявлением как специфического, так и неспецифического активного воспалительного процесса в позвоночнике является разрушение позвонков, ведущее к нарушению стабильности позвоночника, развитию его деформации (в большей степени выраженной при туберкулезном спондилите), общим соматическим реакциям, хроническим болям в спине (более выраженным при остеомиелите). В 40 - 75%о случаев воспалительные заболевания позвоночника протекают с неврологическими осложнениями разной степени выраженности (Корнев П.Г., 1971; Гарбуз А.Е., 1971-1998; Тиходеев С.А., 1988; Олейник В.В., 1994; Тиходеев С.А., Вишневский А.А., 2001; Ардашев И.П. и др., 2002; Лавруков A.M. и др., 2002; Юндин В.И., Боев М.В., 2002; Гусева В.Н. и др., 2003; Gorse G.J., Kusske J.A., Cesario Т.С., 1983; Pouchout J. et al., 1988; LoembeP.M., 1994).

Современная система лечения воспалительных заболеваний позвоночника формировалась на протяжении всего XX столетия. На начальных этапах хирургические манипуляции занимали скромное место и решали лишь ограниченные задачи удаления содержимого обширных абсцессов и предотвращения нарастания уже развившейся деформации позвоночника путем его задней костно-пластической фиксации (Корнев П.Г., 1971; Albee F.H., 1911; Hibbs R.A., 1911). Однако, во второй половине столетия, прежде всего, благодаря работам отечественной Санкт-Петербургской (Ленинградской) и британской фтизиоортопедических школ, хирургическое лечение стало ведущим в комплексном лечении воспалительных заболеваний позвоночника (Коваленко Д.Г., 1962; Корнев П.Г., 1971; Гарбуз А.Е., 1971-

2001; Тиходеев С.А., 1988; Коваленко К.Н., 1990-2000; Олейник В.В., 2000; Hodgson A.R., Stock F.E., 1956-1960). Изменения в клиническом течении воспалительных заболеваний позвоночника, связанные с достижениями последнего десятилетия в создании новых антибактериальных и иммуностимулирующих (замещающих) препаратов, несколько сузили показания для хирургического лечения неспецифического остеомиелита, однако, при туберкулезном спондилите операция остается ведущим компонентом лечения, дающим пациенту шанс на полноценное выздоровление.

Современная система хирургического лечения туберкулеза и остеомиелита позвоночника основана на применении радикальных, радикально-восстановительных и реконструктивных операций. Указанные вмешательства позволяют максимально полно ликвидировать очаги и абсцессы (принцип радикальности), заместить разрушенные отделы тел позвонков или нескольких сегментов позвоночника (принципы восстановительной и реконструктивной хирургии), тем самым воссоздать анатомическую целостность позвоночного столба. Одним из компонентов таких операций является устранение основной причины неврологических расстройств при воспалительных заболеваниях позвоночника - передней компрессии спинного мозга, требующее выполнения реконструкции позвоночного канала. Применение разработанной хирургической системы позволило в 81,5%-97% случаев добиваться излечения указанных заболеваний, что многократно превышает эффективность консервативных методов лечения (Коваленко Д.Г., 1962, 1972; Дрибинский М.Б, 1970; Корнев П.Г., 1971; Гарбуз А.Е., 1971-2001; Сивцев С.А., 1974; Ракитянская А.Ф., 1977; Тиходеев С.А., 1988; Олейник В.В., 1994, 2000; Hodgson A.R., Stock F.E., 1956; Kumar К., 1991; Aksali О. et al., 1999). Однако, в отдалённом послеоперационном периоде частота неблагоприятных исходов, особенно при последствиях туберкулёзного спондилита, постепенно увеличивается и достигает 40%. Основными причинами неблагоприятных отдаленных исходов лечения явля-

ются отсутствие костного сращения (фиброзное сращение трансплантатов выявляется в 5%-18,5% случаев), резорбция, перелом трансплантатов, образование псевдоартроза, увеличение кифотической деформации позвоночника. Этому способствует резкое нарушение васкуляризации костной ткани, фиброзное изменение костного мозга, сниженная регенеративная способность костного ложа, в которое внедряются трансплантаты (Талантов В.А., 1965; Беллендир Э.Н., 1968-1995; Корнев П.Г., 1971; Чистович А.Н., 1973; Govender S. et al., 1988; Inui К. et al., 1992). А.Е. Гарбузом с соавторами (2001) показано, что в отдаленном послеоперационном периоде свободные костные трансплантаты сохраняют свою величину лишь в 30% случаев.

Одной из причин, ведущей к неблагоприятным отдаленным результатам, является большая протяженность поражения позвоночника, причем многие авторы в последние годы отмечают рост числа больных туберкулезным спондилитом с разрушением 3 и более позвонков (Гарбуз А.Е. и др., 2001; Советова Н.А. и др., 2001; Олейник В.В., 2001). Необходимость выполнения адекватного радикального вмешательства у таких больных ведет к образованию больших межпозвонковых диастазов, при замещении которых, несмотря на применение прогрессивных способов пластики, не всегда удается достигнуть стабильного спондилодеза.

Неблагоприятны для перестройки и приживления трансплантатов значительная статическая нагрузка на них, увеличивающаяся при деформации позвоночника, и нестабильная фиксация позвоночника. Традиционные хирургические вмешательства при спондилитах, как и методы задней костно-пластической и полимерной стабилизации, не могут полностью решить проблему эффективной иммобилизации оперированного сегмента позвоночника и коррекции сформировавшейся деформации. Лишь отдельные авторы придают значение исправлению кифоза при туберкулезном поражении. При этом доказано, что ручная операционная коррекция позволяет

минимально исправить деформацию позвоночника, а у 30-70% больных она полностью теряется в послеоперационном периоде (Пронских B.C., 1971; Бенсман В.М., 1973; Сивцев С.А., 1974; Иванов А.А., 1989; Никитин Г.Д. и др., 1998; Бакин М.Н., 2000; Дулаев А.К. и др., 2000; Коваленко К.Н., 2000; Мушкин А.Ю., 2000; Гарбуз А.Е. и др., 2001).

Сохранению коррекции, достигнутой при операции ручной реклина-цией, способствует применение для передней стабилизации позвоночника небиологических имплантатов, которые не подвергаются резорбции в послеоперационном периоде (Зильберштейн Б.М., 1994; Корж А.А., Грунтов-ский Г.Х., 1985; Щапов А.Ю., 1992; Гарбуз А.Е. и др., 2001). Кроме того, проблема стабилизации позвоночника и исправления кифотической деформации частично решается путем дополнительной задней фиксации. Изучение отдаленных результатов применения в качестве фиксирующего материала проволоки из биоинертных материалов (Грицанов А.И.,1968) и коротких металлических стяжек (Цивьян Я.Л., Рамих Э.А., 1965) выявило их существенные недостатки (Юмашев Г.С., Валенцев Г.В., 1969).

С пятидесятых годов прошлого столетия в хирургии позвоночника стали применяться задние погружные фиксирующие устройства в виде ди-стракторов и контракторов (Казьмин А.И. и др., 1981; Holdsworth F.W., Hardy А., 1953; Harrington P.R., 1962). Наиболее широкое применение нашел дистрактор Харрингтона и его модификации, использовавшиеся и у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника (Бакин М.Н., 2000; Montgomery S.P., Hall J.E., 1982; Upadhyay S.S. et al., 1994).

Нельзя однозначно оценить эффективность применения при активных воспалительных заболеваниях позвоночника аппаратов наружной фиксации (Лавров В.Н., 1987; Щапов А.Ю., 1992), особенно с транспеди-кулярными опорными винтами (Лавруков A.M. и др., 2002). Также диску-табельны сообщения об использовании при туберкулезном спондилите ме-

таллоконструкций передней фиксации позвоночника (Park W.W. et al., 1999; Guven О. et al., 1999; Karatoprak O. et al., 1999).

Значительный прогресс инструментальной фиксации позвоночника связан с появлением методики и инструментария Cotrel-Dubousset (1984), нашедших широкое применение в травматологии и ортопедии. Однако, сведения о применении данной методики при воспалительных заболеваниях позвоночника единичны и, как правило, ограничиваются непосредственными результатами операции (Тиходеев С.А, Вишневский А.А., 2002; Дудаев А.К. и др., 2004; Dubousset J., Cotrel Y., 1991; Rothman Simeon et al., 1992; Dubousset J., 1999; Johnson C, Ashman R., 1999).

До настоящего времени остается открытым вопрос об инструментальной стабилизации пояснично-крестцового отдела позвоночника при его воспалительных заболеваниях, в то время как в хирургии дегенеративно-дистрофических поражений и повреждений оптимальной для данной локализации считается транспедикулярная фиксация.

Таким образом, несмотря на то, что сложившаяся система лечения воспалительных заболеваний позвоночника представляется на сегодняшний день достаточно эффективной, возможности инструментальной фиксации позвоночника в условиях активного деструктивного процесса в позвонках изучены недостаточно. Фиксация позвоночника должна обездвижить оперированные позвонковые сегменты, уменьшить статическую нагрузку на трансплантат, создать благоприятные условия для его перестройки и сращения, позволить сократить сроки активизации пациентов. Накопленный в СПбНИИФ за последние 20 лет опыт позволяет объективно оценить высказанные предположения, которые и легли в основу нашего исследования.

Цель исследования: повысить эффективность оперативного лечения туберкулёзного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника

путём применения современных методов задней инструментальной фиксации.

Задачи исследования.

Адаптировать современные методы задней инструментальной фиксации позвоночника к условиям туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника при разных уровнях поражения

Изучить возможности оперативной коррекции деформации позвоночника и ее послеоперационной динамики у больных туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника при разных вариантах его инструментальной фиксации.

Уточнить особенности формирования переднего спондилодеза после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника при раз-, личных методах задней инструментальной фиксации позвоночника.

Оценить неврологический статус и болевой синдром у больных, оперированных по поводу туберкулёзного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника с применением разных методов задней инструментальной фиксации.

Научная новизна.

Уточнена эффективность задней инструментальной фиксации у больных активным туберкулёзным спондилитом и гематогенным остеомиелитом позвоночника для коррекции кифотической деформации и ее стабилизации в отдаленные сроки после операции.

Доказано влияние различных методов задней инструментальной фиксации позвоночника на формирование переднего спондилодеза у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника.

Разработан способ фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника.

Впервые у больных, перенесших радикально-реконструктивные операции по поводу туберкулеза и остеомиелита позвоночника, изучены особенности болевого синдрома в отдаленные сроки после операции.

Практическая значимость. Эффективность лечения туберкулезного спондилита и гематогенного остеомиелита позвоночника повышена за счет того, что с помощью жесткой задней инструментальной фиксации позвоночника (методика CD-фиксации):

обеспечивается наибольшая коррекция развившейся в результате заболевания деформации позвоночника и стабильное её сохранение в отдаленном послеоперационном периоде;

снижается вероятность резорбции трансплантатов в зоне переднего спондилодеза, осуществленного на радикально-реконструктивном этапе операции;

предупреждается развитие или ликвидируется болевой синдром, с высокой частотой встречающийся в отдаленном периоде у больных, оперированных по поводу туберкулезного спондилита и остеомиелита позвоночника;

сокращаются сроки постельного режима.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации опубликованы в 12 работах. Оформлена заявка на изобретение "Способ инструментальной фиксации пояснично-крестцового отдела при воспалительных заболеваниях позвоночника" (Приоритетная справка № 2003114000 от 05 мая 2003).

Подготовленная в рамках исследования работа удостоена III премии на конкурсе молодых ученых, посвященном 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004).

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в работе Детской Городской Больницы №19 г. Санкт-Петербурга, Детской Городской Больницы г. Сочи, в работе отделения хирургии туберкулёза позвоночника у взрослых и отделения костно-суставного туберкулёза у детей и подростков Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмоноло-гии, в преподавании курса внелёгочного туберкулеза кафедры фтизиатрии, а также курса вертебрологии кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Положения, выносимые на защиту

Риск резорбции трансплантатов и нарастания кифотической деформации в отдаленные сроки после радикально-реконструктивных операций у больных туберкулезным спондилитом и остеомиелитом позвоночника может быть значительно снижен проведением дополнительной задней инструментальной фиксации.

CD-инструментарий обеспечивает наибольший корригирующий эффект и наименьший риск развития осложнений в зоне фиксации в сравнении с конструкциями полужесткого типа (пластины ЦИТО, дистрактор Хар-рингтона) у больных туберкулезным спондилитом.

Хронический болевой синдром рецидивирует в отдаленные сроки после радикально-реконструктивных операций у больных воспалительными заболеваниями позвоночника, прежде всего при туберкулёзном спондилите (до 50%). Дополнительная задняя инструментальная фиксация позвоночника конструкциями полужесткого типа не исключает рецидива болевого синдрома. CD-фиксация обеспечивает стойкую ликвидацию клинических признаков нестабильности позвоночника.

Альтернативой транспедикулярной фиксации при воспалительных поражениях тел позвонков пояснично-крестцового отдела является разра-

ботанный способ CD-фиксации этой зоны конструкциями с крючковыми опорными элементами.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 97 отечественных и 44 иностранных источников. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 10 таблицами.

Читайте также: