Повреждение замыкательной пластинки при переломе позвонка

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника составляют до 17 % всех травм опорно-двигательной системы.

Рис.1. Анатомо-физиологические отделы и изгибы позвоночника.

Позвонок состоит из тела, дуги, двух ножек, остистого, двух поперечных и четырех суставных отростков. В разных отделах позвоночника позвонки имеют свои особенности строения. Так, первый шейный позвонок имеет две дуги вместо тела, соединяющиеся латеральными массами. Все шейные позвонки имеют в поперечных отростках отверстия для позвоночных артерий. Между дугой, телом и ножками позвонков находятся позвонковые отверстия, из которых формируется позвоночный канал. Между телами позвонков находятся межпозвонковые диски, состоящие из фиброзного кольца и пульпозного ядра. Связочный аппарат представлен передней и задней продольными, над- и межостистыми связками, желтыми, межпоперечными связками и капсулой межпозвонковых (дугоотростчатых) суставов. Два позвонка с межпозвонковым диском и связочным аппаратом представляют позвоночный сегмент.

В анатомическом строении позвоночника различают 3 опорных комплекса: задний, средний и передний. Передний опорный комплекс состоит из передней продольной связки, передних 2/3 части тела позвонка и межпозвонкового диска. В средний опорный комплекс входят оставшаяся (задняя) 1/3 тела позвонка и задняя продольная связка. Задний опорный комплекс включает в себя остистые, суставные отростки, над-, межостистые связки, желтая связка, дужки.

Классификация.

I. Наличие осложнения (повреждение спинного мозга и корешков).

II. По характеру механизма травмы.

III. Компрессионный перелом

По степени компрессии -

- I cт. – компрессия до 1/3 высоты тела позвонка

- II ст. - компрессия от 1/3 до 1/2 высоты тела позвонка

- III cт. - компрессия более 1/2 высоты тела позвонка

IV. Взрывные переломы

V. По локализации – шейный отдел (рис.2,а) –

· перелом дужек С1 позвонка – перелом Джеферсона;

· переломы зуба С2 позвонка (рис.2,в) –

ü тип 1 – краевой перелом зуба,

ü тип 2 – перелом основания зуба,

ü тип 3 – перелом основания зуба с захватом тела.

VI. По локализации – перелом тела позвонка,

- перелом края тела позвонка,

- перелом остистого отростка,

- перелом поперечного отростка,

- перелом дужек позвонка,

- повреждение межпозвоночных дисков,

спондилолистез.

Рис.2. Рентгеногграмма шейного отдела позвоночника:

Различают неосложненные и осложненные повреждения. Неосложненными называют такие повреждения самих позвонков и связочного аппарата, при которых не происходит повреждения спинного мозга и его корешков. Осложненными считают все повреждения, которые сопровождаются неврологическими расстройствами любой степени выраженности.

Различают также стабильные и нестабильные повреждения.

Стабильными называют повреждения, сопровождающиеся повреждением одной опорной структуры. К стабильным переломам относят краевые переломы тел позвонков, перелом замыкательной пластинки, клиновидную компрессию тела позвонка со снижением высоты менее чем на половину (рис. 3, а,б).

Нестабильные повреждения сопровождаются разрушением двух и более опорных структур. Это наиболее тяжелые травмы, при которых возможно смещение позвонков со сдавлением или анатомическим повреждением спинного мозга или его корешков. Нестабильными являются вывихи и переломовывихи позвонков (рис. 3, в,г), клиновидная деформация позвонка более чем на половину его высоты, флексионно-ротационные переломы.

Такие переломы занимают промежуточное место между стабильными и нестабильными (рис. 3, д).

Рис. 3. Переломы позвонков: а — с компрессией менее 1/3 высоты тела; б — краевой (стабильные); в — с компрессией

К числу наиболее сложных и опасных травм относят переломы позвоночника, ведь даже минимальное нарушение целостности костной ткани в этом отделе опорно-двигательного аппарата требует высокопрофессионального лечения и достаточно длительного периода реабилитации, тяжелая травма может стать причиной инвалидности.

В некоторых случаях даже самое дорогостоящее лечение перелома позвоночника поясничного отдела не приносит желаемого результата, в случае если имеет место повреждение спинного мозга, точнее его разрыв, лечение последствий которого для современной медицины невозможно. Самой распространенной причиной повреждений позвоночника в поясничном отделе является повышенная осевая нагрузка. Даже при незначительной физической нагрузке могут возникнуть переломы, если имеет место снижение прочности костной ткани.

Содержание

Классификация переломов в поясничном отделе
Оказание первой доврачебной помощи
В каких случаях необходима операция
Особенности лечения переломов у детей
Специфика лечения перелома у пожилых людей
Возможные осложнения и последствия
Правила реабилитации после перелома позвоночника поясничного отдела
Мнение врачей
Итоги

Классификация переломов в поясничном отделе

Все переломы делятся на две большие группы, в зависимости от причины возникновения:

Травматические (сила, воздействующая на кость, ведет к нарушению целостности, так как превышает ее прочность).
Патологические (нарушение целостности кости возникает от воздействия слабой или умеренной силы на фоне заболеваний, ведущих к снижению естественной прочности).

В зависимости от уровня поражения позвоночника, повреждение локализуется в шейном, грудном, поясничном, крестцовом отделе или копчике. При этом спинной мозг может быть поврежден или интактен. Если при травме пострадал лишь один позвонок, то перелом считают изолированным, если 2 и более – множественным. При повреждении передних либо задних частей позвонков, позвоночник сохраняет стабильность, соответственно, перелом называют стабильным, при одновременном повреждении нескольких плоскостей ось теряет стабильность, происходит смещение и соответственно, – нестабильный перелом. По характеру переломов, повреждения позвоночника бывают:

Компрессионные:

непроникающие (смежные диски и замыкательные пластинки позвонков не повреждены);
проникающие (сопровождаются повреждением краниального позвонка, наличием вторичного смещения позвонков).

Оскольчатые.
Компрессионно-оскольчатые.

Для поясничного отдела наиболее характерен перелом позвонка, при котором изменяется высота, называется он компрессионным, лечение и терапевтическая тактика выбираются исходя из сложности повреждения.

Если высота уменьшается меньше чем на ½, то повреждение считается незначительным, при этом неврологическая симптоматика отсутствует или выражена минимально. При компрессии такой силы, которая сжимает позвонок буквально вдвое и более, констатируется средне тяжелое повреждение, сопровождающееся нарушением чувствительности ниже места перелома. При более выраженной компрессии возникает тяжелая степень перелома позвоночника в поясничном отделе, неврологическая симптоматика выражена значительно, возможны необратимые нарушения.

Виды компрессионного перелома компрессионный-перелом

В общей классификации виды компрессионных переломов подразделяются на обычные и осложненные.

В первом случае нет повреждений глубинных структур позвоночника, во втором же в патологический процесс вовлекается спинной мозг и близлежащие структуры.

Кроме собственно компрессии, т.е. вдавливания позвонков друг в друга, травматическая ситуация может спровоцировать смежные деструктивные процессы.

Комплексная травма может включать в себя:

Дистракцию – избыточное растяжение позвоночного столба с надрывом межпозвоночных дисков и мышечных волокон, повреждение отростков и тела;
Ротацию.
Полное смещение позвонка и широкое повреждение всех структур локализированного звена – дисков, связок, тела, отростков, ребер.

Непроникающие компрессионные переломы тел позвонков

Непроникающие компрессионные переломы тел позвонков составляют в среднем 38% среди прочих клинических форм.

Непроникающие компрессионные переломы тел позвонков - это такие переломы, у которых компрессия тела позвонка не сопровождается переломом каудальной и краниальной замыкательных пластинок, повреждением смежных дисков.

При таких переломах процесс репаративной регенерации травмированного тела позвонка проходит наиболее благоприятным образом в качестве ангиогенного синтеза.

Так же благополучно протекает репаративный остеогенез при компрессионных переломах тел позвонков, у каких хотя и повреждена краниальная замыкательная пластинка и краниальный диск, из них только в границах вентральной четверти, в зоне передних отделов фиброзного кольца, а величина компрессии тела не превышает 15 градусов.

Непременным условием при лечении данных повреждений появляется исправление кифотической деформации и авторитетная фиксация поврежденного отдела за время всего периода репарации сломанного позвонка фиксатором-стяжкой.

Фиксация только поврежденного отдела позвоночника позволяет наиболее функционально полноценно провести весь период восстановительного излечения.

При отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния пострадавших внутренняя фиксация поврежденного отдела позвоночника легко применяется в комплексе лечения сенильных переломов и проникающих компрессионных переломов тел позвонков у подростков.

Симптомы компрессионного перелома позвонков

Еще одним неприятным моментом компрессионного перелома является усугубление повреждений даже при небольших физических усилиях или действиях.

Например, при кашле, при глубоком вдохе. И если не применять соответствующего лечения, симптомы могут катастрофически быстро накапливаться.

В большинстве случаев симптомы компрессионного перелома позвонков связанны с защемлением нервных окончаний или спинного мозга, что проявляется как неврологические расстройства. Таким образом, заболевание будет сопровождаться не только болевыми синдромами, но и нарушением работы внутренних органов.

Защемление спинного мозга и нервных окончаний в грудном отделе позвоночника может привести к непроходимости кишечника, полной или частичной потере двигательной возможности, нарушить выполнение функций аксиальных мышц и, как следствие, – затруднение дыхания.

При пальпации врачом патологического участка позвоночника у больного отмечается появление резкой боли, вызванной спазмом мышц.

В случае, если причиной переломов стало травматическое повреждение, то оно обычно отмечено появлением гематомы. Следует помнить, что травмы зачастую сопровождаются повреждениями самой грудной клетки и ее внутренних органов.

Кроме того, неправильно назначенное активное лечение при таком заболевании, может вызвать гиповентиляцию легких и привести к пневмонии.

Перелом поясничного отдела позвоночника – это такой вид травмы спины, при котором происходит нарушение целостности позвонков на уровне поясницы.

В поясничном отделе не только сосредоточена вся вертикальная нагрузка на позвоночник, но и находится центр тяжести тела, благодаря которому человек способен поддерживать равновесие. До тех пор пока сила воздействия на позвоночник не превышает прочность позвонков, ему ничего не угрожает.

Но как только нагрузка становится выше запаса прочности костной ткани позвонков, может произойти перелом.

Разновидности переломов поясничного отдела позвоночника

Перелом позвонков поясничного отдела может быть осложненным (с нарушением нервных структур и повреждением спинного мозга) и неосложненным (без смещений костей и повреждений нервных структур). В зависимости от разных факторов выделяют несколько видов переломов:

При компрессионных происходит раздробление переднего отдела позвонка;
оскольчатые характеризуются повреждением межпозвоночного диска из-за проникновения верхнего позвонка в нижний.

Смещение верхних отделов вперед с повреждением межсуставных связей и нервных волокон относят к переломовывихам.

Самый частый фактор – это травмирование в результате неблагоприятных внешних воздействий.

К примеру, перелом позвоночника в поясничном отделе может возникнуть в результате дорожно-транспортного происшествия либо неудачного падения или прыжка.

Компрессионный перелом является частой травмой у людей, занимающихся активными видами спорта.

Возрастной фактор, которому может сопутствовать наличие такого заболевания, как остеопороз (недостаток кальция в костных структурах).

Перелом поясничного отдела позвоночника может произойти в результате появления злокачественного новообразования.

Этот вид перелома проявляет себя следующими симптомами:

ярко выраженная боль в области поясницы;
отек в области перелома.

При переломах позвоночника возможно повреждение целостности нервных структур, что следующим образом влияет на состояние здоровья:

мышечная слабость;
задержка мочеиспускания;
возможна остановка работы органов таза; частичный или полный паралич нижних конечностей.

Компрессионные переломы позвонков лечение

Всеобъемлющие компрессионные переломы тел позвонков - это вторая, наиболее тяжелая и значительная клиническая форма повреждения позвоночника, составляет около 50% среди абсолютно всех переломов тел позвонков.

Компрессия туловища позвонка при данной форме дефектов сопровождается обычно переломом краниальной замыкательной пластинки и повреждением краниального диска.

Реже, приблизительно у 5% становятся поврежденными базальная и покровная замыкательные пластинки и обакаудальный и краниальный диски.

Процесс репарации при таких переломах протекает неблагополучно, по типу вторичного костного сращения хондрального остеогенеза. В процессе репаративной регенерации при таких переломах развивается вторичное смещение компримированной части туловища позвонка, увеличение его клиновидной деструкции, увеличение кифоза.

При таких переломах только оперативное лечение в качестве частичной резекции компримированного тела позвонка по Я.Л.Цивьяну дает возможность полноценно исправить осевую деформацию позвоночника и надежно стабилизировать поврежденный отдел.

В последние годы разработан и успешно применяется метод костно-пластической резекции только поврежденной части тела сломанного позвонка и поврежденного диска. Такой способ позволяет в полной мере исправить посттравматический кифоз и благонадежно стабилизировать только один поврежденный позвоночный сегмент.

Величина костно-пластической резекции компримированной части тела позвонка соответствует районе повреждения, которая точно определяется при помощи компьютерной рентгенографии.

В последнее время после костно-пластической резекции компримированной части тела позвонка вторым этапом фиксируется только поврежденный отдел фиксатором-стяжкой, что позволяет существенно сократить постельный распорядок больного в послеоперационном периоде, уберечь его от продолжительной внешней иммобилизации позвоночника специальным медицинским фиксирующим поясом (корсетом, бандажом), сделать реабилитационный этап функционально более полноценным.

фото - фиксатор-стяжка при резекции компримированной части тела позвонка

Компрессионный перелом позвоночника может произойти у каждого человека от простого падения на ягодицы. Особенно подвержены этой травме люди старше 40 лет. В этом видео вы узнаете, как происходит перелом и что нужно сделать в первую очередь после падения

Оскольчатые переломы тел позвонков - это наиболее опасный вид проникающих переломов, составляющих в пределах 12% среди всех переломов тел позвонков.

Процесс репаративной регенерации при таких повреждениях протекает особенно негативно в виде десмального и хондрального остеогенеза.

Нередко в результате возникает ложный сустав тела позвонка, при всем при этом как правило, дислокация дорсального тела позвонка в сторону позвоночного канала и выраженный кифоз в поясничном отделе остается не устраненными в ходе консервативного лечения.

Снежные заносы, гололед, сменяющие друг друга оттепели и заморозки – приметы нынешней зимы. При такой погоде вероятность упасть на улице возрастает в разы. Компрессионный перелом позвонка может стать результатом такого неудачного падения.

Передний компрессионный перелом позвонка в грудном отделе
МРТ- и ОФЭКТ-семиотика
Дифференциальный диагноз
Патоморфология и клиника
Лечение
Компрессионные переломы позвонков T6 и T11. КТ, МРТ
Все страницы

Синоним: клиновидная компрессия позвонка. Определение: компрессионный перелом тела позвонка с деформацией передней кортикальной пластинки без повреждения средней и задней колонн позвоночного столба.

Лучевая диагностика

Наиболее типичный симптом: клиновидная деформация тела позвонка.
Локализация: средние и нижние сегменты грудного отдела.

Рентгенография.

Рентгенография в прямой проекции:

расширение тени паравертебральных мягких тканей (за счет гематомы);
оценить снижение высоты тела позвонка в данной проекции достаточно сложно.

Рентгенография в боковой проекции (наиболее информативна для выявления компрессионных переломов): клиновидная деформация тела позвонка.

В поврежденном сегменте нередко формируется кифоз.

В подавляющем большинстве случаев имеется повреждение верхней замыкательной пластинки:

нижняя замыкательная пластинка чаше остается интактной, однако в ряде случаев наблюдается сочетанное повреждение обеих замыкательных пластинок;
изолированное повреждение нижней замыкательной пластинки имеется менее чем при 5% передних компрессионных переломов.

Повреждение замыкательной пластинки обычно носит характер чашевидного или углового вдавления.

Кортикальный слой передней поверхности тела позвонка при этом деформирован по типу ступеньки.

В редких случаях плоскость перелома проходит во фронтальной плоскости.

Дорзальные элементы позвонка сохраняют целостность.

При нормальной фоновой плотности костной ткани снижение высоты тела позвонка составляет 40—50%. При большем снижении тела позвонка следует исключать перелом Шанса.

При компрессионных переломах на фоне остеопороза может формироваться vertebra plana.

КТ с костным алгоритмом реконструкции.

Определяется несколько линий перелома.
Линия перелома может распространяться на кортикальный слой дорзальной поверхности тела позвонка.
Дорзальное смешение задней кортикальной пластинки при этом отсутствует.
Дужка позвонка сохраняет целостность.
Взаиморасположение дорзальных элементов поврежденного позвонка по отношению к смежным позвонкам не изменено.

Линия перелома характеризуется МР-сигналом пониженной интенсивности и может не визуализироваться.
В теле позвонка определяются участки пониженного МР-сигнала линейной или треугольной формы.
Кортикальная пластинка дорзальной поверхности тела позвонка сохраняет целостность.
Паравертебральные гематомы при переломах тел позвонков могут имитировать неоиластический процесс.

Травма сопровождается повышением интенсивности МР-сигнала от костного мозга в теле позвонка.
Гиперинтенсивные участки обычно имеют линейную или треугольную форму.
Повреждения связочного аппарата тел позвонков отсутствуют.

Отек костного мозга в данной последовательности выглядит наиболее контрастным.
Линия перелома в теле позвонка зачастую не визуализируется.

Т1-ВИ с контрастным усилением: после травмы в костном мозге тела позвонка может регистрироваться линейное или диффузное накопление контрастного препарата.

Сцинтиграфия скелета.

В остром периоде регистрируется повышенное накопление РФП в зоне повреждения во все фазы исследования.

Дифференцировать простой компрессионный перелом от инфекционного или неопластического процесса позвонка, артропатии Шарко и дегенеративной нестабильности по данным сцинтиграфии не представляется возможным.

Оптимальный метод диагностики: КТ.

Рекомендации к методике исследования.

Спиральное сканирование с частичным перекрытием срезов.

Для выявления признаков разрыва связочного аппарата позвоночного сегмента следует выполнять реконструкции в сагиттальной и фронтальной плоскости.
Если при политравме пациенту выполняется КТ груди, дополнительно сканировать грудной отдел позвоночника нет необходимости. Изображения реконструируются из первичного массива данных с малым полем обзора и костным алгоритмом реконструкции.

Дифференциальный диагноз

Сопровождается повреждением средней и задней колонны позвоночного столба.

Если после травмы высота тела позвонка снижается больше чем наполовину при условии нормальной фоновой костной плотности, наиболее вероятно, имеет место перелом Шанса.

Травма данного типа сопровождается переломом дорзальных элементов позвонка в горизонтальной плоскости.

При компрессионно-дистракционных повреждениях происходит разрыв межостистых связок и дуго-отростчатых суставов.

Снижение высоты тела позвонка в переднем и заднем отделе.

Характерным признаком данного типа травмы является дорзальное смещение задней кортикальной пластинки тела позвонка.

В грудном отделе позвоночника взрывные переломы встречаются относительно редко за счет стабилизирующего эффекта ребер.

Деструкция кортикального слоя.

Деструкция костных трабекул (выявляется при КТ).

При КТ или МРТ в мозговом веществе тела позвонка выявляется округлое образование.

При опухолях чаще развивается деструкция нижней замыкательной пластинки тела позвонка.

При метастазах типично поражение как тел, так и дорзальных элементов позвонков.

Утолщение паравертебральных мягких тканей может быть обусловлено как формированием гематомы, так и экстраоссальным распространением мягкоткано-го компонента.

Опухолевый рост часто является мультифокальным.

Характерно поражение трех и более смежных сегментов грудного отдела позвоночника.

Типичным признаком данного процесса является волнистость контуров замыкательных пластинок.

Снижение высоты тела позвонка при этом минимально.

Типичная локализация T12—L1.

Характерно изменение обеих замыкательных пластинок.

Патоморфология

Аксиальная нагрузка и сгибание.

Ввиду наличия в грудном отделе физиологического кифоза при аксиальной нагрузке передние отделы тел позвонков повреждаются в большей степени, чем задние.

Передние компрессионные переломы позвонков делятся на две основные категории: переломы, возникающие на фоне травмы, и переломы, формирующиеся на фоне недостаточности костной ткани.

В молодом возрасте причиной такого перелома чаше всего является падение.

У пациентов пожилого возраста передние компрессионные переломы в основном формируются на фоне остеопороза.

Переломы других позвонков поясничного отдела (как смежных, так и несмежных).

Переломы костей таза и нижних конечностей.

Клиника

Наиболее типичные проявления:

Локальные боли в спине после острой травмы.
У пациентов пожилого возраста компрессионные переломы проявляются нарастающими болями в спине.
Прочие симптомы: радикулопатия и кифотическая деформация.

При нормальной фоновой минеральной плотности костной ткани тело позвонка быстро восстанавливается на фоне консервативного лечения.
У пациентов молодого возраста после таких переломов нередко преждевременно развиваются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков.
На фоне остеопороза степень компрессии позвонка может прогрессировать, что проявляется хроническим болевым синдромом.
При остеопорозе после возникновения первого перелома тела позвонка возрастает риск развития переломов других позвонков.
Неврологическая симптоматика при данном типе повреждений может развиваться отсроченно.

Лечение

В большинстве случаев консервативное лечение позволяет достичь быстрого восстановления.
При хроническом болевом синдроме и кифотических деформациях позвоночного столба выполняется вертебропластика.
Уменьшить болевой синдром и снизить риск возникновения новых переломов на фоне остеопороза позволяют бифосфонаты и кальцитонин.

Передний компрессионный перелом позвонка в грудном отделе представлен на рис. 1-3.

Рис. 1. Компрессионно-оскольчатые переломы тел T4 и T5 позвонков со смещением отломков кзади и кпереди (стрелки) с наличием перелома левого поперечного отростка T4 позвонка (пунктирная стрелка). КТ

Компрессионные переломы позвонков T6 и T11. КТ, МРТ

Рис. 2. Компрессионно-оскольчатые переломы тел T6 и T11 позвонков со смещением отломков (стрелки). КТ

Рис. 3. Передний компрессионный перелом T6 позвонка и компрессионный перелом T7 позвонка. МРТ

При магнитно-резонансной томографии выявляется снижение высоты тел T6, T7 позвонков, преимущественно в передних отделах со смещением задней части тел позвонков в позвоночный канал и передней части нижележащего позвонка кпереди с частичным повреждением передней продольной связки (изогнутые стрелки). Отмечается полный разрыв задней продольной связки (тонкие стрелки). Интенсивность МР-сигнала от костного мозга тел позвонков (толстые стрелки) и вещества спинного мозга (пунктирные стрелки) повышена на Т2-ВИ и понижена на Т1-ВИ за счет отека

Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста). СПб., 2012. С. 84-93.

Читайте также: