После удаления секвестрированной грыжи межпозвонкового диска l5-s1

Секвестрированная грыжа – тяжелое осложнение остеохондроза , являющееся последней стадией развития межпозвоночной грыжи любого отдела позвоночника. Под этим термином подразумевается отделение части пульпозного ядра диска в позвоночный канал, тесно граничащий с самой чувствительной к любым влияниям анатомической структурой – спинным мозгом. Тут же расположены многочисленные нервные корешки, компрессия которых чревата парезами или параличами.

Анатомия диска

Секвестрированные грыжи диагностируются у 10% больных с ранее поставленным диагнозом протрузия или межпозвонковая грыжа.

Что такое секвестрированная грыжа

В норме старение межпозвоночных дисков происходит равномерно и постепенно. Но под действием отягчающих факторов, к числу которых принадлежат малоподвижный образ жизни, ожирение, тяжелая физическая работа, нагрузка на них распределяется неравномерно. Результатом становится развитие остеохондроза , очаговых дистрофически-дегенеративных изменений дисков и как следствие сначала протрузии, а затем и грыжи.

Патогенез развития грыжи диска

Она может иметь различную локализацию. Поэтому различают медианные, фораминальные, парамедианные межпозвоночные грыжи. Если отрицательное действие внешних факторов не устраняется, происходит отделение части пульпозного ядра — секвестра. Он получает возможность свободно перемещаться по позвоночному каналу, что существенно осложняет диагностику заболевания и лечение, а также представляет серьезную опасность для спинного мозга.

Виды грыж по расположению

При этом после отделения секвестра автоматически запускается процесс некротизации межпозвонкового диска, так как происходит нарушение единственного механизма его питания – диффузного. Сам секвестр так же начинает претерпевать изменения. Он обезвоживается, его концы заостряются и приобретают черты травмоопасных режущих граней.

Поскольку отделившаяся частица хряща может как подниматься вверх, так и спускаться вниз, она легко может сдавить дуральный мешок, спровоцировать воспалительный процесс, присоединение отека, а главное – стеноз спинного мозга, его травму и сдавление нервных корешков. Это создает риск:

• нарушение кровоснабжение в невральных структурах;
• компрессии и ишемии нервов;
• развития стойкого паралича;
• появления сильных болей.

Секвестрированная грыжа диска

Даже локальный воспалительный процесс способен стать причиной нарушения функций спинного мозга. Ведь он неизбежно сопровождается отеком, который приводит к повышению давления в центральном канале, реактивной ишемии, эпидуриту, нарушения проводимости по нервным волокнам , парезу или параличу.

Секвестрированная грыжа может быть следствием межпозвоночной грыжи любого отдела позвоночника. Поскольку чаще всего они образовываются в поясничном и шейном отделе, секвестрированная грыжа так же чаще всего берет начало от грыжи диска L4–L5, L5–S1, C5–C6.

Симптомы

Основным признаком перехода грыжи в последнюю стадию своего развития является быстрое нарастание неврологической симптоматики. При этом ее характер напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника изначально происходил дегенеративно-дистрофический процесс.

При секвестрированной грыже шейного отдела наблюдается острая и сильная боль в шее, голове, отдающая в плечевой пояс и руки, скачки артериального давления, слабость в пальцах рук, появления онемения кожи. Клиническая картина нередко напоминает спинальный инсульт, т. е. также присутствует нарушение чувствительности и подвижности рук. Если все же секвестрированная грыжа спровоцировала поражение спинного мозга, будут наблюдаться:

Остеохондроз позвоночника

• быстро нарастающее снижение восприимчивости к болевым и температурным раздражителям в одной половине тела или обеих;
• резкая слабость в ногах или половине тела;
• полное отсутствие чувствительности ниже точки расположения секвестрированной грыжи, паралич и расстройство мочеиспускания.

В грудном отделе секвестрированные грыжи возникают редко, из-за наличия реберного корсета состоящего из двенадцати пар ребер и мышечно- связочного аппарата грудной клетки.

Чаще всего образуется секвестрированная грыжа в поясничном отделе позвоночника, причем на уровне L4–L5, L5–S1. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне 2-го позвонка поясничного отдела изначально угроза его поражения отсутствует. Но при этом существует другая опасность – повреждение структур конского хвоста . Он представляет собой сплетение нервов, визуально напоминающий собранные в одну точку волоски. Каждый из них отвечает за иннервацию определенной области, в результате секвестрированная грыжа диска L4–L5 и L5–S1 может вызывать:

Грыжи диска L4-L5, L5-S1

• мощные стреляющие боли, усиливающиеся при чихании, кашле, плаче или натуживании;
• распространение болей на ягодицы, промежность, передние, задние и боковые поверхности бедер, голеней, колени и стопы;
• онемение, снижение или полную потерю чувствительности зон, за иннервацию которых отвечает пораженный нерв;
• снижение выраженности сухожильных рефлексов;
• уменьшение мышечной силы нижних конечностей;
• нарушение контроля над опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки;
• половое бессилие у мужчин.

Чем выше расположен секвестр, тем большую опасность он представляет.

Появление симтомов кауда синдрома(слабость в ногах, нарушение мочеиспускания, дефекации, появление онемение в промежности) – повод для немедленного вызова бригады скорой помощи и госпитализации больного в нейрохирургический стационар для проведения экстренной операции.

Диагностика

Лучшим методом обнаружить проблему считается МРТ. Но для получения объективных данных, оценки секвестрированной грыжи по размеру и степени влияния на окружающие структуры необходимо выполнение исследования на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. или выше.

Аппарат МРТ

В качестве дополнительного метода исследования может использоваться компьютерная томография. Рентген же окажется бесполезным, поскольку сможет показать строение только костных структур.

Лечение секвестрированной грыжи

Строение межпозвонкового диска

Таким образом, при секвестрированной грыже операция становится единственной возможностью сохранения двигательной способности больного и устранения постоянной угрозы. В рамках подготовки к ней назначаются инъекции НПВС, миорелаксанты и ношение полужесткого корсета. Иногда для купирования очень сильных болей выполняются блокады, но они способны смазать симптоматику, вследствие чего больной не сразу сможет заметить признаки начала развития осложнений.

Развитие ишиаса при грыже диска

Если в ходе этого периода все же начинается развитие осложнений, требуется экстренное оперативное вмешательство. О подобном говорят:

• сильные боли, не поддающиеся устранению с помощью лекарств;
• увеличение зоны онемения и нарастания парестезии;
• усиление слабости в руках, ногах;
• возникновение признаков местного воспалительного процесса.

При неосложненной секвестрированной грыже операция проводится под общим наркозом следующими видами операций:

• удаление секвестра;
• удаление видоизмененного диска;
• установка вместо него протеза или имплантата для сохранения функций позвоночника в полном объеме (если это невозможно, выполняется спондилодез).

Для удаления отделившейся части пульпозного ядра могут использоваться микродискэктомия, открытая дискэктомия и ламинэктомия . Вид оперативного вмешательства подбирается на основании положения секвестра в позвоночном канале. Если результаты МРТ показывают относительную доступность, проводится минимально травматичная операция – микродискэктомия.

Она подразумевает выполнение разреза до 2 см в проекции локализации секвестрированной грыжи. Нейрохирург последовательно обнажает позвонки и фасеточные суставы . Затем он отодвигает желтую связку и сдавленный нерв и .удаляет секвестр.

Операция микродискэктомия

Если он расположен в труднодоступном месте, врачам приходится прибегать к более травматичным процедурам. Дискэктомия аналогична микродискэктомии, но предполагает создание крупного доступа. Это расширяет операционное поле и существенно увеличивает возможности хирурга, но реабилитация будет более длительной, а восстановительный период до 3-х недель. Если же добраться до секвестра сильно мешают дужки позвонков может проводиться их удаление, т. е. ламинэктомия .

Удаление межпозвоночного диска приводит к образованию свободного пространства между телами позвонков. Для закрытия этого дефекта может применяться методика транспедикулярной фиксации, т. е. установки подобранного по размеру кейджа в образовавшуюся полость и фиксация его титановыми конструкциями к телам позвонков.

Самым доступным способом сохранить целостность позвоночника является проведение спондилодеза, т. е. сращения позвонков между собой. Но применение этой методики ограничивает подвижность прооперированного позвоночно-двигательного сегмента, пациент не теряет возможность наклоняться или поворачиваться с нормальной амплитудой, но на мостик встать не сможет.

Протез диска M6L

Для сохранения естественной биомеханики позвоночника используют протезирование диска. Лучшими эндопротезами сегодня считаются М6. Они полностью биосовместимы и позволяют совершать все те же движения, что и нормальный межпозвоночный диск. Они сконструированы по его образу и подобию, но требуют от хирурга точного владения методикой установки. При этом при их монтаже практически отсутствуют риски развития нежелательных последствий, а высокая крепость и износостойкость обеспечивают отсутствие необходимости в дальнейшем проводить повторную операцию для замены протеза.

Восстановление и реабилитация

Когда удаление секвестрированной грыжи осталось позади, начинается восстановительный период. Что делать в это время, врач подробно расскажет каждому пациенту. После операции пациент вынужден оставаться в стационаре 5–7 дней. Хотя иногда требуется находиться под медицинским наблюдением более длительное время. Вставать и ходить пациентам обычно разрешается через 3 часа после операции, но сидеть можно на следующий день.

Зачастую для ускорения восстановительных процессов назначаются:

• физиопроцедуры (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез);
• медикаментозная терапия для уменьшения болей и риска инфицирования раны;
• ЛФК.

Магнитотерапия при грыже диска

Одним из важнейших компонентов реабилитации являются индивидуально подобранные упражнения при секвестрированной грыже. Они направлены на укрепление мышечного корсета, что позволит уменьшить и равномерно распределить нагрузку на все межпозвоночные диски. При ежедневных занятиях вероятность образования грыж в других позвоночно-двигательных сегментах снижается, а организм быстрее восстанавливается.

Нередко требуется ношение бандажей для уменьшения нагрузки на прооперированный участок позвоночника. Также несколько месяцев потребуется избегать серьезных физических нагрузок, резких движений и продолжительного сидения. Для оценки качества протекания восстановительного периода пациенты должны периодически проходить контрольные осмотры у нейрохирурга.

Таким образом, секвестрированная грыжа довольно опасна и может становиться причиной необратимой инвалидности. Но своевременное ее удаление с выполнением реконструктивно-пластической операции позволяет добиться полного устранения болей, неврологических нарушений и восстановления двигательной функции в полном объеме.

При возникновении секвестрированной грыжи диска l5 s1 лечение без операции направлено в первую очередь на снятие клинической симптоматики и улучшение состояния пациента. Полное избавление от проблемы невозможно, поскольку происходят необратимые изменения, и даже оперативное вмешательство не всегда бывает успешным.

Что такое секвестрированная грыжа и основные признаки заболевания

Что такое секвестрированная грыжа позвоночника ? Это патология является самым тяжелым видом грыжи. Ее возникновение обусловлено разрушением хрящевой ткани и разрывом фиброзного кольца. Основное отличие секвестрированной грыжи заключается в том, что пульпозное ядро выпадает в спинномозговой канал, что приводит к сильному сдавливанию нервов. Данный факт и обуславливает клинические проявления недуга.

Основные симптомы заболевания включают возникновение боли в области выпячивания — пояснице. Характерной чертой является резкое усиление неприятных ощущений во время движений. Секвестрация грыжи диска на уровне поясничного отдела характеризуется разноплановыми проявлениями. Боль может не только локализоваться в области поражения, но и распространяться на ягодицы или даже всю ногу.

При ущемлении спинномозговых нервов развивается нарушение чувствительности в области иннервации. Результатом этого состояния является онемение стопы, ухудшение и даже исчезновение рефлексов.

Секвестрированная грыжа диска l5 s1 в силу особенностей расположения спинномозговых нервов и области иннервации характеризуется в первую очередь изменением чувствительности большого пальца ноги и ягодиц. Пациент отмечает возникновение бегающих мурашек, покалывание. В случае длительного нахождения в одном положении возможно полное онемение пальцев.

Секвестрированная грыжа диска способна спровоцировать появление боли как в одном месте, так и в нескольких одновременно:

• колене;
• бедре;
• стопе.

К основным признакам секвестрированной грыжи диска l5 s1 относятся постоянные боли в области поясницы и крестцово-подвздошном отделе. Неприятные ощущения преследуют человека, не дают ему возможности полноценно расслабиться и отдохнуть. Их интенсивность резко увеличивается при физических нагрузках, переохлаждении и воздействии других факторов.

Эффективность консервативной терапии

Лечение секвестрированной грыжи позвоночника необходимо начинать как можно быстрее, при возникновении первых признаков недуга. Это связано с тем, что только на ранних стадиях развития патологии, когда выпячивание небольшого размера, есть возможность добиться положительного результата. В противном случае удается достичь улучшения самочувствия пациента и снижения интенсивности клинической симптоматики, однако полностью убрать грыжу не получится.

Сложность терапии заключается в тяжелом доступе к патологическому образованию. Поэтому применение медикаментозных препаратов не всегда дает желаемые результаты.

Лечение заболевания должен назначать специалист после тщательного осмотра пациента и прохождения необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования. Грамотно разработанная терапевтическая схема поможет:

• снять выраженность клинической симптоматики;
• укрепить мышечный корсет;
• не допустить прогрессирования выпячивания.

Главное правило — следовать всем рекомендация врача касательно не только приема медикаментозных препаратов, но и образа жизни. Нужно убрать все факторы, способные привести к прогрессированию недуга.

Лечение заболевания должно быть комплексным и включать применение медикаментозных препаратов и физиотерапевтерапии.

Уменьшение проявлений клинической симптоматики

Лечение при секвестрированных грыжах позвонков направлено на то, чтобы добиться улучшения самочувствия пациента.

Для этого следует убрать воспалительный процесс. С этой целью используют препараты:

• из группы НПВС;
• ненаркотических анальгетиков;
• глюкокортикостероиды.

Данные средства обладают противовоспалительными, обезболивающими и жаропонижающими свойствами. В лечении патологии используются в разных лекарственных формах:

• мази;
• гели;
• таблетки;
• внутримышечные или внутривенные инъекции.

В первую очередь назначают препараты из группы НПВС, которые нужно использовать очень осторожно. Это обусловлено их свойствами оказывать негативное влияние на состояние слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Длительное применение способно спровоцировать развитие язвенной болезни. Основные представители:

• Диклофенак;
• Ибупрофен;
• Мовалис;
• Вольтарен и др.

В случае наличия противопоказаний к их применению используют ненаркотические анальгетики — Анальгин и др. Однако зачастую они не оказывают желаемый терапевтический эффект.

При отсутствии положительного результата от проводимого лечения целесообразным является применение глюкокортикостероидов. Они обладают мощными противовоспалительными, противоотечными, обезболивающими свойствами. При этом характеризуются большим количеством ограничений к применению и солидным списком побочных реакций. Гормональные средства используют короткими курсами и только под наблюдением врача, чтобы не допустить развития осложнений. В лечении секвестрированной грыжи поясничного отдела позвоночника в основном применяют Преднизолон и др.

Зачастую добиться обезболивающего эффекта очень тяжело в связи с сильным спазмом мышц. В этом случае целесообразным является применение миорелаксантов — Сирдалуда, Мидокалма и др. С их помощью можно убрать спазм, чтобы больной смог расслабиться и отдохнуть. Эти препараты применяются в течение 2–3 дней и только по назначению врача.

Ликвидировать боль, снять отек и мышечный спазм поможет новокаиновая блокада. Ее способен провести только специалист, поскольку это тонкая манипуляция, требующая профессиональных навыков и умений. Недостатком этого метода лечения является то, что новокаиновые блокады способны только временно убрать клиническую симптоматику. Их нельзя делать часто — каждая процедура несет определенный риск.

В тяжелых случаях облегчить сильную боль и улучшить самочувствие пациента могут только наркотические анальгетики. Это очень серьезные препараты, применяемые в тяжелых ситуациях. Они относятся к лекарствам строгой отчетности и используются только в условиях стационара.

Мочегонные, ноотропные, противосудорожные и иные средства в терапии патологии

К другим препаратам, рекомендованным для включения в комплексное лечение секвестрированных грыж, относятся диуретики. С их помощью можно убрать отек тканей, в результате уменьшится давление на спинномозговые нервы. Для этого чаще всего используют Гипотиазид или Фуросемид. Их применение желательно проводить коротким курсом, всего лишь в 1–3 дня.

Обеспечить ткани нужными питательными веществами и активизировать микроциркуляцию помогут ноотропные средства (Актовегин, Трентал и др.).

В случае возникновения судорог и других признаков нейропатической боли целесообразным является применение антиконвульсантов (Финлепсин и др.).

Не оказывают быстрого эффекта, но крайне необходимы для предотвращения дальнейшего разрушения костной ткани хондропротекторы и витамины группы В. Их нужно принимать длительным курсом, не менее 2–3 месяцев.

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапия показана к применению исключительно вне периода обострения. Ее можно проводить только по согласованию с врачом, особенно массаж и лечебную физкультуру.

Мануальная терапия является довольно эффективным терапевтическим методом, однако при этом она весьма опасна. Малейшее неверное движение грозит тяжелыми осложнениями. Данную процедуру должен проводить только высококвалифицированный специалист.

С целью укрепления мышечного каркаса рекомендована лечебная физкультура. Однако нельзя заниматься самостоятельно. Разработать комплекс движений, необходимых в каждом случае, должен врач по ЛФК. Первые упражнения проходят под его наблюдением, а дальнейшие занятия пациент может проводить дома.

Из физиотерапевтических методов лечения больному с секвестрированной грыжей поясничного отдела показано применение:

• ультразвука;
• магнитотерапии;
• диадинамических токов на точки Вале;
• вытяжение и др.

Выбор необходимого лекарственного средства, способ введения, дозировку, кратность применения и длительность лечения должен определить врач. Секвестрированная грыжа позвоночника — тяжелая патология, требующая специализированного подхода. Поэтому ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, чтобы не усугубить состояние и не спровоцировать развитие осложнений.

Среди вариантов течения осложненного остеохондроза различных существует самый опасный. Это секвестрированная грыжа позвоночника. Как протекает и по каким причинам развивается секвестрация межпозвоночного диска? Можно ли радикально вылечиться без операции, или состояние требует только радикального лечения? Но перед ответом на эти вопросы следует дать определение: что же такое секвестр межпозвонкового диска?

Секвестр на изображении справа.

Секвестрированная грыжа диска: определение

При обычном течении дистрофически — дегенеративного процесса, когда нет никаких жалоб и признаков, то старение межпозвонковых дисков происходит физиологически, и не существует их очаговой деструкции. Когда имеются нарушение целостности диска, то говорят о развитии протрузии (первично) либо о появлении грыжи (как правило, вторично). При развитии протрузии деформированный диск представляет собой пока единое целое, с нормальной анатомической последовательностью слоев диска. Так, может возникнуть выпячивание пульпозного ядра, но всё равно оно будет удерживаться, пусть и деформированное, наружными циркулярными слоями фиброзного кольца.

В случае разрыва фиброзного кольца возникает грыжа, которая устремляется за пределы анатомического края нормального диска. Локализация грыж может быть различной: медианная, фораминальная, боковая. Но грыжа и другие участки диска составляют между собой единое целое: это один хрящ. Но если возникает свободно лежащий и перемещающийся, оторвавшийся фрагмент межпозвонкового диска, не связанный в единое целое с его остатками, то возникает секвестр. Процесс секвестрации — наиболее нежелательный из всех вариантов формирования осложненной грыжи.

Практически всегда фрагмент межпозвонкового диска оказывается выпавшим в спинномозговой канал. Как известно, внутри спинномозгового канала до уровня второго поясничного позвонка лежит спинной мозг, окруженный мозговыми оболочками.

Спинной мозг – мягкая структура, эластичный тяж. Появление рядом с ним осколка хряща, зачастую с острыми краями, свободнолежащего и способного к перемещению, является серьезным фактором развития острой спинномозговой травмы. Увеличен риск развития кровоизлияния под твердую мозговую оболочку, компрессии, ишемии, появления стойких параличей и очень сильного болевого синдрома. Кроме этого, компрессии, или давлению секвестра могут быть подвержено расположены симметрично и отходящие от спинного мозга сегментарные спинномозговые корешки с развитием очаговой симптоматики на уровне сегмента.

Теория общей патологии определяет секвестр вне зависимости от его структуры и природы как длительно существующий, не подвержены аутолизу, или саморастворению некротизированный, или погибший участок ткани. В данном случае, это свободная, выпавшая грыжа. Эти дополнения (длительность существования и факт некроза) очень важны.

Процесс некротизации в межпозвонковых дисках после отрыва секвестра происходит автоматически, вследствие прекращения особого, или диффузного типа питания в хрящевой ткани. Сместившись со своего места, участок хряща подвергается значительным изменениям. Это может быть:

• обезвоживание, или оссификация;
• тенденция к заострению концов хрящевого фрагмента с формированием травмоопасных режущих кромок;
• присоединение вторичной инфекции;
• формирование воспаления.

МРТ. Полный стеноз.

В случае наличия выраженного воспаления, выпадение фрагмента приводит к образованию зоны резко развившегося отёка. Это может вызвать настолько высокое давление в центральном канале, что будет нарушена функция спинного мозга. Вначале возможно развитие реактивной ишемии, а затем — эпидурита и поперечного миелита в зоне формирования секвестра. Наконец, не исключается и развитие гнойного воспаления.

Причины развития и факторы риска

Формирование секвестра обычно завершает длительный патофизиологический процесс деструкции и формирования вначале протрузии, а затем и грыжи. Можно считать, что секвестр – это результат разрушения диска, ведь именно он вызывает наиболее тяжелые осложнения.

Как правило, уже у пациента достаточно длительное время существуют протрузии, единичные или множественные грыжи на одном или нескольких уровнях. На этом фоне развиваются выраженные дистрофические процессы в межпозвонковых дисках.

Продолжается процесс их обезвоживания и увеличения их хрупкости. На этом фоне любой фактор, как механический, так и физический, приводит либо к превращению протрузии в грыжу, либо к настолько сильному расширению и тракции грыжевого фрагмента, что он физически отделяется от основного хрящевого массива. Схематично процесс образования секвестра можно представить в несколько этапов:

• возникает обычное выпячивание, или неосложненная протрузия;
• она достигает критических размеров, и пульпозное ядро под большим давлением упирается в ткани фиброзного кольца, то есть возникает критическое состояние между протрузией и грыжей;
• разрывается фиброзное кольцо, и у пациента имеется полноценная грыжа с угрозой фрагментации;
• секвестр формируется окончательно, и фрагмент заполняет собой полость спинномозгового канала.

Таким образом, до появления самого секвестра почти никогда нельзя сказать, сформируется ли он у пациента, либо речь будет идти о возникновении обычной грыжи.

Наиболее частыми механизмами формирования секвестра являются:

Выше были перечислены производящие факторы, которые действуют довольно короткий промежуток времени, либо вообще протекают очень быстро, и приводит к образованию секвестра. Но эти факторы наслаиваются на иные, которые воздействуют длительный период времени, и чаще всего связаны с малоподвижным образом жизни. Особенно вреден тот вид деятельности, который связан с длительными периодами гиподинамии, перемежающиеся с интенсивной физической нагрузкой и с риском развития переохлаждения. Такова трудовая деятельность водителей-дальнобойщиков.

Как правило, секвестрация никогда не возникает у здорового, молодого человека. Конечно, есть такие варианты острой спинальной травмы, когда повреждаются структуры центрального канала. В этом случае чаще всего речь идет о спортивной и цирковой травме, когда в качестве секвестра выступают фрагменты костного вещества позвонков, но не только лишь разрушенный межпозвонковый диск.

Клинические симптомы

Общими признаками для секвестрированной грыжи всех локализации будет большая опасность, быстрое развитие прогрессирующей неврологической симптоматики. В случаи локализации в шейном и грудном отделе — это симптомы поражения спинного мозга, подобные спинальному инсульту, очень сильная выраженность болевого синдрома при воздействии на корешки. Как правило, дебют, связанный с образованием секвестра всегда проявляется острой и сильной болью.

Поясничный отдел

Наиболее часто секвестрированная грыжа позвоночника возникает, как и в других случаях, в поясничном отделе позвоночника. Это локализация при прочих равных шансах на значительное ухудшение качества жизни имеет одно неоспоримое преимущество: в центральном канале позвоночника спинной мозг уже закончился, и в нём лежат только так называемые структуры конского хвоста. Конечно, существует риск их повреждения, но при этом у пациента уже не будет риска миелита, и возможности получить полный паралич нижних конечностей. В данном случае возникает клиническая картина синдрома конского хвоста.

При типичном течении возникает очень сильно выраженный болевой синдром, пациент испытывает:

При формировании синдрома конского хвоста типичная картина может быть дополнена появлением резких, стреляющих болей в области промежности, которые отдают дальше в ноги. У пациента возникает онемение кожи промежности, нарушение функций тазовых органов в виде императивных позывов к мочеиспусканию либо недержание мочи, у мужчин развивается выраженная эректильная дисфункция вплоть до импотенции.

Грудной и шейный отделы

Эти отделы были объединены, ведь в них в центральном канале позвоночника проходит спинной мозг. Мы не будем подробно останавливаться на типичных симптомах остеохондроза, говорящих о существовании грыжи диска. Это, например, такие симптомы, как:

• боль в шее или в груди, которая отдает в руку или плечо, опоясывающая боль по типу межреберной невралгии;
• диффузное расстройство чувствительности, онемение, покалывание в области шеи,
• слабость в шее, в мышцах рук, в кистях или пальцах;
• вегетативные расстройства, связанные с изменением артериального давления, похолоданием и покраснением кожи, изменением кожной температуры.

Кроме вышеперечисленных симптомов, необходимо перечислить опасные признаки поражения спинного мозга. Они должны расцениваться как осложненное течение секвестрированной грыжи в шейном и грудном отделе позвоночника, и требовать немедленной госпитализации в нейрохирургический стационар на щите, с транспортировкой по правилам вероятного перелома позвоночника. К этим симптомам относятся:

• прогрессирующее ослабление чувства болевой и температурной чувствительности на одной половине тела, что говорит о компрессии бокового столба спинного мозга;
• наличие резкой слабости в ногах, или даже уже на уровне туловища на одной стороне, а на другой стороне – пропажа болевой и температурной чувствительности, что говорит о поперeчном миелите, или компрессии, выраженном отеке половины поперечника спинного мозга;
• наиболее грозным является симптом компрессии секвестром всего поперечника спинного мозга (гематома, отек, полный поперечный миелит). В данном случае у пациента будет полное отсутствие всех видов чувствительности книзу от локализации секвестра, и одновременно будет наблюдаться центральный паралич и наличие расстройств мочеиспускания по центральному типу.

В том случае, если речь будет идти о грудном или нижнегрудном поражении, то это будет паралич в ногах. Если же говорить о самой неблагоприятной локализации осложненного секвестра в области верхнешейного утолщения, то здесь будет речь идти о спастической тетраплегии, то есть полном параличе рук и ног и пропаже всех видов чувствительности.

Основные принципы диагностики

С другой стороны, с помощью таких методов исследования, как миелография, можно обнаружить уровень формирования отёка и воспаление в центральном канале, А вот такие методы, как обычная рентгенография, не сможет определить секвестирование хряща, но зато она с большой достоверностью покажет наличие костного секвестра вследствие перелома тканей позвонков.

В плане дифференциальной диагностики наибольшую сложность представляет собой различие обычной межпозвонковой грыжи без секвестра, но с интенсивным болевым синдромом и обнаружение самого секвестра. Без МРТ это сделать просто невозможно, а предположить секвестрацию по выраженности клинической симптоматики можно только на первичном этапе диагностики.

Но выраженность неврологических расстройств и болевого синдрома обычно заставляет врача думать о целом ряде возможных событий и осложнениях на данном уровне поражения. Речь может идти о спондилите, возникновении абсцесса, гематомы, метастазов опухоли в позвоночник, развитии дисцита, аневризмы и диссекции грудной или брюшной аорты, и даже о развитии базального инфаркта миокарда при сильной загрудинной боли.

Лечение секвестрированной грыжи позвоночника

Подвижный секвестр с острыми краями является источником постоянной потенциальной опасности, а также стойкой инвалидизации, и чем выше он расположен, тем больше опасность. Некротизированная хрящевая ткань не рассасывается. В отличие от костной ткани, которая при нормальных условиях хорошо кровоснабжается и регулярно обновляется, разрушаясь остеокластами, хрящ в нормальных условиях постепенно растворяется сам, постепенно превращаясь в синовиальную смазку. После того, как он обособляется и становится обломком – секвестром, то этот уникальный тип диффузного питания разрушается, и хрящ, будучи осколком, уже не может самостоятельно рассосаться. Все обещания вылечить секвестрированную грыжу консервативно, рассосать или лизировать хрящ, ни к чему не приводят. И лишь только в том случае, если речь идёт о маленьком секвестре, который находится в широком позвоночном канале вдали от нервных структур костного хвоста, и есть риск его обрастания, или интерпозиции жировой клетчаткой или связками, которые зафиксируют обломок в одном положении, можно обойтись без оперативного вмешательства.

Показания к оперативному лечению

Естественно, наилучший способ – это получение согласия пациента с самого начала установки диагноза и плановая его подготовка к операции. Обычно в течение недели пациент получает курс консервативного лечения. Это применение инъекций нестероидных противовоспалительных препаратов с целью уменьшить отечность и выраженность болевого синдрома, это миорелаксанты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру и улучшают её кровоснабжение. Пациент с охранительной целью носит полужесткий корсет, чтобы резкое движение не стало источником новых осложнений.

Состояниями, говорящими за прогрессирование осложнений, являются:

• появление сильных и упорных болей, которые изменили свой характер и не купируются с помощью лекарственных препаратов;
• расширение зоны онемения и усиление парестезии;
• прогрессирование слабости в руках, в стопах, возникновения симптомов центральных параличей в той зоне, где их не было;
• появление признаков местного воспаления — симптомы перифокальной реакции, появление признаков гнойного или серозного эпидурита, а также перемещение (подвижность) секвестра в полости центрального канала, что является постоянным фактором риска поражении нервных структур.

Виды оперативных вмешательств

Обычно оперативное вмешательство при неосложненном секвестре является трехмоментным. Вначале принимаются меры по удалению самого секвестра — секвестрэктомия, как источника потенциальной опасности. Затем ликвидируются остатки разрушенного межпозвонкового диска на данном уровне, и третьим этапом проводится реконструктивно-пластическая операция. В идеальных случаях, например, как в нейрохирургических клиниках Чехии и других развитых стран Западной Европы, это протезирование, то есть замена диска на новый. Современные материалы имеют настолько хорошие амортизационные свойства, что не только с успехом могут конкурировать с хрящевой тканью здоровых молодых людей, но и превосходить их по физическим и биохимическим характеристикам.

В отечественных клиниках иногда приходится выполнять операцию спондилодеза, то есть производить сращивание двух соседних позвонков в единый монолит. Довольно часто при секвестрации грыжи выполнить традиционные оперативные вмешательства, такие как микродискэктомия, лазерное удаление грыжи просто невозможно по причине значительного удаления секвестра в полость позвоночного канала, а также массивного разрушения хрящевой ткани в данном сегменте.

Реабилитация

Только лишь после проведённого оперативного вмешательства и удаления секвестра можно применять такие средства симптоматической терапии, как иглоукалывание, лечебная физкультуру, мануальные методики, иные упражнения при отсутствии риска травмы структур центральной нервной системы. В послеоперационном периоде показаны физиопроцедуры, электрофорез с витаминами, новокаином.

Последствия и прогноз

Выше были детально описаны самое разное осложнения секвестра грыжи межпозвонкового диска, осталось назвать только некоторые, которые редко встречаются:

• в том случае, если в спинномозговой канал попало большое количество мелких фрагментов пульпозного ядра, то это может способствовать развитию аутоиммунного воспаления. Дело в том, что в структуре пульпозного ядра существуют гигантские молекулы — полимеры, содержащие соединения белка. Появление белка там, где его никогда не было, например, в спинномозговом ликворе при проникающем ранении вызывает выраженный иммунный ответ и наработку антител к собственным хрящевым структурам. Наличие этого процесса – дополнительное показание к операции;
• изредка при проникающем ранении твердой мозговой оболочки возникает ликворея, или утечка спинномозговой жидкости. Это чревато возникновением воспалительной реакции в данном сегменте, разрастания фиброзной ткани.

При своевременном оперативном лечении с выполнением протезирования диска все функции полностью восстанавливаются, ликвидируется боль, проявления неврологической симптоматики, а движения восстанавливаются в полном объеме.