После операции опухоли шеи

Отеки после операции - это распространенное явление после хирургического вмешательства на любой части тела. Отечность образуется по причине скапливания большого количества лимфы в поврежденных тканях. Данный процесс является ответом иммунной системы, которая старается обеспечить нормальное функционирование организма человека, даже несмотря на недавнее оперативное вмешательство. Рассмотрим в статье более подробно причины появления отечности, способы снятия отеков и методы лечения.

Почему появляется отечность?

После повреждения мягких тканей отек появляется практически всегда, однако может иметь разную выраженность. На степень проявления отечности после операции оказывают влияние следующие факторы:

образ жизни пациента;
индивидуальные особенности организма;
состояние здоровья;
придерживается ли пациент всех рекомендаций врача;
состояние лимфатической и иммунной систем пациента.

В большинстве случаев уменьшение отека на лице после операции напрямую зависит от того, какие усилия прилагает больной после операции для восстановления здоровья в реабилитационный период. Соблюдение всех предписаний врача позволит улучшить состояние здоровья в минимально короткие сроки. Заниматься самолечением в данной ситуации не рекомендуется, это может привести к ухудшению состояния.

Виды отеков

Отеки условно делятся на несколько видов:

местные или локальные, которые образуются в определенных участках тела;
общего кровообращения, что образуются в разных местах одновременно из-за нарушений в работе внутренних органов.

Почему после операции отек появляется около пораженного участка кожи, подскажет только квалифицированный врач.

Продолжительность

Сколько времени отекает рука после операции или нога, напрямую зависит от масштабности и сложности хирургического вмешательства. С целью минимизации риска появления воспалительной реакции пациенты в послеоперационный период должны находиться под постоянным наблюдением врача.

Согласно медицинской статистике, отечность после снятия повязки остается еще 14-21 день. После операции важно постоянно наблюдаться до момента заживления раны не только у лечащего врача, но и у нефролога.

Чем опасен отек

Даже после самой незначительной операции может сформироваться отечность, однако никакой опасности для здоровья пациента она не несет. Согласно медицинской статистике, отекать нога после операции или рука может уже через 24-48 часов после операции, и так же после такого же промежутка времени симптоматика исчезает, при этом не оставляя никаких следов.

Не стоит паниковать в случаях, если:

припухлость имеет небольшие размеры;
оттекла только та часть тела, где ранее была выполнена операция;
набухла та травмированная конечность, на которую была оказана большая нагрузка.

Бить тревогу нужно, если одновременно с появлением отека после операции наблюдаются сбои в работе печени, почек и сердца. В данной ситуации стоит немедленно обратиться к врачу.

Осложнения

В период проведения оперативного вмешательства организм пациента поддается сильной нагрузке, поэтому отечность может сопровождаться тромбозом, застоем крови и межклеточной жидкости. Рассмотрим более детально типы осложнений.

Тромбоз после операции возникает преимущественно у пациентов преклонного возраста. Опасна эта патология тем, что не имеет видимых симптомов, поэтому диагностировать его на первой стадии развития довольно сложно. В тяжелых случаях может возникнуть тромфоэмболия легочной артерии. Обнаружить заболевание можно только с помощью проведения УЗИ.

О застое крови и межклеточной жидкости свидетельствует отечность шеи, конечностей и области вокруг глаз, которая может появляться как после операции, так и в виде самостоятельной патологии. Если у пациента были проблемы с сердцем или с почками, то после хирургического вмешательства имеющиеся заболевания могут усугубиться.

Основные принципы терапии послеоперационных отеков

Эффективное устранение отечности напрямую зависит от строгого соблюдения принципов лечения. Симптоматическая терапия включает следующие мероприятия:

уменьшение количества потребляемой воды;
снижение употребления пищи с большим содержанием соли;
проведение контроля суточного диуреза;
прием мочегонных средств с целью выведения излишка жидкости в организме;
проведение контроля уровня электролитов в крови, а особенно калия.

Уменьшить боль, которая сопровождает отечность

Для уменьшения болевых ощущений, которые в большинстве случаев могут сопровождать патологию, врачи рекомендуют прикладывать холодные компрессы или пузырь со льдом. Длительность процедуры 10-15 минут, после чего воспаление и отечность уменьшаются. В некоторых случаях можно использовать прохладные компрессы на основе отваров лекарственных трав, например, зверобоя или подорожника. Такие процедуры не только уменьшат отеки, но и значительно ускорят процесс заживления послеоперационных ран. Применять вышеупомянутые методы в восстановительной терапии можно только после согласования с лечащим врачом. В ином случае может возникнуть аллергическая реакция, которая только усугубит состояние пациента.

Медикаментозная терапия

Уменьшить отечность вполне возможно с помощью разных лекарственных препаратов, которые применяются только по назначению врача. Отличным вариантом станет использование мазей и гелей, основное действие которых направлено на ускорение оттока лимфы и минимизации гематомы. Могут быть прописаны противовоспалительные средства, противоотечные компрессы, а также наружные препараты с экстрактом медицинской пиявки.

Как убрать отечность с помощью народных средств

После операции сильные отеки можно убрать не только с помощью медикаментозной терапии, но и благодаря средствам народной медицины. Основная цель применения собственноручно приготовленных отваров — это выведение лишней жидкости, которая скапливается в мягких тканях. Действенными методами можно считать следующие рецепты:

Чтобы снять отечность с нижних конечностей, используется настой ромашки или зверобоя. В мягкие ткани можно втирать оливковое масло или накладывать компрессы на основе уксуса. Также снять воспаление поможет настой валерианы, которым протираются пораженные участки кожи.
Отеки после операции на лице в домашних условиях можно убрать с помощью протирания кожи кусочками льда из настоя ромашки или чая. Уменьшить послеоперационный отек можно с помощью прикладывания сырого картофеля и огурца к воспаленным местам.
Можно также применять настой на основе спорыша. Сухая смесь травы заливается крутым кипятком. Настаивается отвар несколько часов, после чего принимается внутрь несколько раз в сутки.
Достаточно популярным средством является сок алоэ, который быстро и эффективно снимает воспаление и болевые ощущения. К пораженному участку прикладываются разрезанные листки алоэ и выдерживаются 2-3 часа.

Снять отечность после операции с лица

Чтобы избавиться от послеоперационного отека, который возник на лице, стоит легко массировать пострадавшие участки кубиками льда из ромашкового чая. Отличным вариантом станет применение масок из сырого картофеля и огурца. Протирание лица отваром из листьев зеленого чая позволит не только убрать отечность, но и быстро тонизировать кожные покровы.

На самом деле в большиестве случаев отеки после хирургического вмешательства не представляют опасности для здоровья человека, но все-таки от них стоит быстрее избавиться. Перед тем как использовать средства народной медицины, следует проконсультироваться с лечащим врачом. Это позволит избежать появления аллергической реакции или ухудшения общего состояния здоровья.

После радикальных операций показано проведение комплекса мероприятий по профилактике шока, пневмонии, нагноения операционной раны, расстройств мозгового кровообращения. К другим важным вопросам послеоперационного ведения больных относятся: организация и осуществление рационального питания после операций на органах полости рта и глотки, производство шинирования, уход за верхними дыхательными путями, стомой трахеи и трахеотомической трубкой и др.

Работы сотрудника лаборатории анестезиологии нашего института А. В. Суджяна показали, что полноценное парентеральное питание можно осуществить с помощью жировых эмульсий и аминокислот.

Противошоковая терапия, начатая еще в операционной, должна проводиться и в палате под наблюдением хирурга и анестезиолога. Для этого больных помещают в согретую постель и в течение нескольких часов после операции прикладывают к конечностям грелки. В палате продолжается внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Через носовые ходы или трахеотомическую трубку налаживается подача увлажненного кислорода. После расширенных операций нужно стремиться восполнить потерянную кровь; если тенденции к нормализации артериального давления не имеется, то переливание крови продолжается и в послеоперационной палате. Введение сердечных средств и анальгетиков производится в течение 2 суток через 6-8 часов.

Инъекции антибиотиков, проводившиеся до операции, следует продолжить и в послеоперационном периоде, однако после определения бактериальной чувствительности к ним.

В целях улучшения вентиляции легких и мозгового кровообращения вскоре после операции больные должны переводиться в полусидящее положение. Дыхательные упражнения проводятся несколько раз в день по 3-5 минут. Однако радикальные операции, особенно расширенные, по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, щитовидной железы и гортани вызывают выраженное угнетение вентиляции и легочного газообмена в раннем послеоперационном периоде. Это показано исследованиями, проведенными в нашей клинике С. П. Свиридовой. Наиболее глубокое угнетение вентиляции и легочного газообмена установлено после оперативных вмешательств, приводящих к выключению верхних дыхательных путей из акта дыхания. В этих случаях в раннем послеоперационном периоде установлены наибольшие нарушения функционального состояния системы кровообращения, характеризующиеся снижением сократительной способности миокарда в результате кислородного голодания.

Исследования С. П. Свиридовой в клинике продолжил М. И. Попков. Занимаясь изучением мер профилактики изменений внешнего дыхания у онкологических стоматологических больных, он показал, что в раннем послеоперационном периоде в комплексе профилактических и лечебных мероприятий основная роль принадлежит борьбе с дыхательной недостаточностью. После операций по поводу злокачественных опухолей головы и шеи весьма важным в профилактике дыхательной недостаточности оказался лечебный наркоз. Его проведение должно входить в комплекс мероприятий вместе с дегидратационной терапией, тщательным туалетом верхних дыхательных путей. Повязки не должны вызывать повышения внутричерепного давления и нарушения регуляции дыхания.

Правильный уход за послеоперационной раной в значительной мере обеспечивает ее заживление. Однако хорошее заживление ран в основном обусловлено точным соблюдением анатомических структур и бережным отношением к тканям во время операции. Нередко отрицательно влияют на заживление раны предоперационное облучение и химиотерапия (особенно регионарная). Повязки мы сменяем на следующий день после операции. Узкие марлевые тампоны удаляем через 48 часов. Через оставленные резиновые дренажные трубки (сразу же после удаления тампонов) вводят по 200 000 ЕД пенициллина в 4-5 мл физиологического раствора. Резиновые трубки удаляют на 4-5-е сутки после операции.

Вопрос о вставании больного с постели после радикальной операции лучше решать индивидуально. Сроки эти очень часто удлиняются в связи с возрастом больного, сопутствующими заболеваниями, особенностями операции и послеоперационного периода. Необходимо учитывать также явления отека мозга и нарушения мозгового кровообращения (головные боли, тошнота и др.) и интенсивность, длительность цианоза и отека лица.

Среди наиболее тяжелых и грозных осложнений в послеоперационном периоде мы наблюдали следующие.

Затрудненное дыхание, асфиксия . Развиваются обычно после расширенных и комбинированных операций на органах полости рта и иссечений шейной клетчатки, удаления распространенных опухолей щитовидной железы и т. д. После таких операций мы стремимся в конце вмешательства произвести трахеотомию и поставить на несколько дней трубку. Нередко мы ставим ее перед началом основной операции и используем для проведения наркоза. Такая тактика резко уменьшила количество срочных трахеотомий. В тех случаях, когда в ближайшем послеоперационном периоде развивается затрудненное дыхание (вызванное разными причинами) и при проведении консервативной терапии оно прогрессирует, мы также производим трахеотомию. Благодаря этой тактике мы не наблюдали ни одного случая смерти от асфиксии. Мы полностью разделяем точку зрения Д. А. Арапова и Ю. В. Исакова, что трахеотомию следует рассматривать как весьма эффективный лечебный метод при неотложных состояниях.

Следует отметить, что мы неоднократно наблюдали затрудненное дыхание и асфиксию после перевязки наружной сонной артерии, выполнявшейся под местной новокаиновой анестезией. Асфиксия в таких случаях развивалась медленно на фоне общего беспокойства. Состояние больных становилось настолько угрожающим, что мы вынуждены были прибегнуть к трахеотомии. Только после этого производилась радикальная операция, которая не отличалась ни в клиническом, ни в топографо-анатомическом отношении от подобных вмешательств у других больных. Видимо, рефлекторная асфиксия явилась результатом недостаточного обезболивания области бифуркации общей сонной артерии, когда больные жаловались на боли при выделении наружной сонной артерии и вели себя беспокойно. Через 2-4 суток трахеостомическую трубку удаляли и заживление наступало без осложнений. Кстати, затрудненное дыхание наблюдается также после перевязки и резекции наружной сонной артерии (операция Н. Н. Петрова) при опухолях гайморовой полости, языка и др. Поэтому местную новокаиновую анестезию нужно проводить более тщательно, послойно, с учетом фасциально-футлярного строения шеи.

Ранение грудного протока . С такими осложнениями мы встретились около 10 раз. Нужно сказать, что тактика при ранении шейного отдела грудного протока до сих пор окончательно не решена.

Имеется мнение, что при ранении нужно прошить и завязать проток. Другие считают, что достаточно наложить пристеночную лигатуру. М. Н. Фивейская, А. С. Лурье, Н. И. Махов экспериментально и в клинике показали, что поврежденный грудной проток можно пересадить в рядом лежащую вену (например, позвоночную). Многие являются сторонниками тугой тампонады марлей. А. П. Кияшов на основании экспериментов утверждает, что лучшим способом остановки истечения лимфы является тампонада раны мышечным лоскутом на ножке. Возможность использования мышечного лоскута в клинике подтвердили Slaughter и Southwick. Имеются и другие способы остановки истечения хилезной жидкости: тампонада фибринной пленкой, применение рентгенотерапии.

Мы считаем, что при повреждении грудного протока во время операции нужно его немедленно перевязать во избежание попадания в рану лимфы и инфицирования ее. К месту лигатуры грудного протока и на время операции следует подвести большой марлевый тампон и продолжить операцию. Перед наложением швов на кожу марлевый тампон из надключичной области следует удалить и место расположения грудного протока затампонировать мышечным лоскутом на питающей ножке.

Нарушение мозгового кровообращения . После резекции внутренней яремной вены, а иногда и после иссечения клетчатки вокруг нее развивается застойный цианоз лица и отек. Эти осложнения наблюдаются у многих больных, однако степень их развития различна. Обычно вскоре после операции определяется цианоз лица, который у разных больных держится от 10-12 часов до 3 суток. Одновременно с цианозом развивается отек той половины лица, на стороне которой производилась операция. Обычно с увеличением отека постепенно исчезает цианоз лица. Иногда к вечеру после операции определяется умеренный отек, который в последующие дни не увеличивается. В других случаях отек начинает развиваться лишь на 2-3-й сутки и достигает максимальных размеров только к 15-18-му дню. Отек лица, как правило, бывает умеренный, а порой и незначительный и не зависит от возраста и общего состояния больных. Мы наблюдали больных, у которых после операции Крайля и других расширенных оперативных вмешательствах отек лица стал развиваться на 6-е сутки. Отек был небольшим, не изменялся в течение примерно 20 дней, и пациенты были выписаны домой. Затем отек лица стал увеличиваться и достиг значительной степени, в связи с чем встал вопрос о повторной госпитализации. Постепенно отек уменьшился, но полностью не исчез даже спустя 6 месяцев. У других оперированных отек постепенно исчезает, однако легкая пастозность тканей сохраняется долго.

Интенсивность отека лица безусловно зависит от индивидуальных особенностей венозной и лимфатической систем головы и шеи. У наших больных, видимо, компенсация оттока венозной крови и лимфы из черепа была удовлетворительной, так как серьезные расстройства мозгового кровообращения наблюдались редко. Лишь у некоторых больных спустя 8-15 дней после операции наблюдалась кратковременная потеря сознания, которая обычно наступала во время дефекации. Поэтому в комплексе послеоперационного ухода важное место отводится нормализации функции желудочно-кишечного тракта.

В целях улучшения мозгового кровообращения, особенно если к концу операции появляются такие признаки нарушения оттока венозной крови, как инъекция склер и сильный цианоз лица, производят небольшое поднятие головы. По мере того как больной выходит из состояния наркоза, мы переводим его, как указывалось выше, в полусидящее положение. Одновременно приступаем к выполнению комплекса лечебных мероприятий, описанных в разделе послеоперационного ухода.

Нагноение послеоперационных ран . Оно наблюдается чаще у ослабленных больных, которым ранее проводилась неоднократная лучевая терапия большими дозами. Такие осложнения, особенно на шее, весьма опасны. Поэтому чем раньше будет широко открыта и дренирована рана при одновременной энергичной местной и общей терапии (антибиотики, сердечные и т. д.), тем реже будут развиваться другие осложнения (глоточные свищи, кровотечения, пневмония и т. д.).

Кровотечения при аррозии общей сонной артерии . Это осложнение обычно смертельно. По нашим данным, они развиваются чаще в период стихания воспаления и вялого гранулирования ран шеи. В этих случаях в одной из стенок раны расположена сонная артерия и четко определяется ее пульсация. При наступившем аррозивном кровотечении из общей сонной артерии мы успели у 6 больных перевязать артерию и у 3 наложить сосудистый шов (у одного из них через день пришлось также перевязать общую сонную артерию). В остальных случаях, а их большинство, кровотечения заканчивались гибелью больных. Следует отметить, что все больные, которым удалось остановить кровотечение, остались живы. Благополучно завершились также операции у 2 больных, описанных В. В. Лазо и А. А. Емельяновым, которым при аррозии общей сонной артерии были наложены сосудистые швы. Возможно, в тех случаях, когда стенка сосуда на каком-то протяжении находится в длительно заживающей ране шеи и может развиться аррозивное кровотечение, следует заранее активно вмешаться: мобилизовать этот участок артерии, наложить сосудистые швы и прикрыть их мышечным лоскутом, выкроенным из рядом расположенных мышц шеи.

Пневмоторакс и эмфизема средостения . Это осложнение редко встречается при операциях на шее.

При раке щитовидной железы и операции Крайля часто удаляются паратрахеальные узлы, спускающиеся в средостение, метастазы в надключичной области. При этом иногда ранится плевра. Однако пневмоторакс бывает и без механического повреждения купола плевры и вскрытия средостения, как это имело место у нашего больного А., 42 лет. Под интубационным наркозом произведены тиреоидэктомия по поводу рака и операция Крайля справа с удалением загрудинного узла; последний удален довольно легко. Через два часа диагностирован двусторонний пневмоторакс и пневмомедиастинум. Наложенная постоянная активная аспирация воздуха из плевральной полости привела к выздоровлению. Полностью исключить механическое повреждение плевры нельзя, так как вмешательство в средостении было. Несмотря на то что во время операции не обнаружено изменения дыхания и самостоятельное дыхание восстановилось за полчаса до окончания операции, а симптомы пневмоторакса и эмфиземы средостения развились через 2 часа после операции, можно предположить, что у больного наступил отек гортани, ларингоспазм, повысилось внутригрудинное отрицательное давление и произошел разрыв имевшихся у него старых сращений (в анамнезе туберкулез легких).

По данным Мемориального госпиталя США, из 18 больных с пневмотораксом и эмфиземой средостения двое умерли в первый день после операции на щитовидной железе и шейной эксцизии. Из упомянутых 18 больных лишь у одного осложнение возникло в результате вскрытия верхушки плевры. По поводу этих осложнений в литературе доминируют две точки зрения: разрыв медиастинальной плевры происходит вследствие высокого внутримедиастинального давления или является следствием легочной интерстициальной эмфиземы. Эти осложнения даже при своевременной диагностике - тяжелые и опасные. Лучшим методом лечения является постоянный дренаж плевральной полости.

Нужно иметь в виду, что после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей области головы и шеи иногда развиваются и многие другие осложнения (воздушная эмболия, медиастинит, остеомиелит и т. д.).

При выполнении расширенных и комбинированных операций у больных с местнораспространенным раком щитовидной железы, как правило, необходимо резецировать те или иные анатомические образования, вовлеченные в опухолевый процесс (кольца шейного отдела трахеи, возвратные нервы, мышечный слой шейного отдела пищевода).

Кроме того, после таких операций возможны осложнения, которые требуют постоянного внимания со стороны лечащего врача и самого больного.

Все это говорит о том, что подобные больные нуждаются в реабилитации как во время выполнения расширенных операций, так и в послеоперационный период.

Реабилитация во время выполнения расширенных операций

Как уже было отмечено при описании техники выполнения расширенных и комбинированных операций, чаще всего вместе с опухолью приходится резецировать и возвратные нервы. Так, из 105 расширенных и комбинированных оперативных вмешательств резекцию возвратных нервов мы произвели у 27 больных, у 12 резецирован правый возвратный нерв, у 11 — левый, в 4 случаях произведена двусторонняя резекция возвратных нервов.

Наши наблюдения показывают, что если протяженность резецированного участка нерва не превышает 1,5 см, то уже на операционном столе можно произвести пластику возвратного нерва путем сшивания периневрия с помощью атравматических игл орсилоновой нитью. Из 27 больных, у которых были резецированы нервы, в 13 случаях удалось выполнить пластику нерва, что явилось важным звеном в реабилитации этих больных.

Из 13 больных у 7 впоследствии отмечалось полное восстановление подвижности гортани и громкой разговорной речи. Надо сказать, что у некоторых больных мы с успехом выполняли отсроченную пластику возвратных нервов. Для иллюстрации приводим одно из наших клинических наблюдений.

Больная Б., 46 лет, находилась в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии с 17.09 по 6.11.1980 г. по поводу рака щитовидной железы IIIа стащи, T3N0M0; состояние после перадикальной операции.

В Республиканской клинической больнице 7.03.1980 г. по поводу гигантского зоба было произведено его вылущивание с резекцией правого возвратного нерва. Результат гистологического исследования удаленного зоба № 251871 — фолликулярный рак. После этого была направлена в НИИО.

При поступлении в отделение больная жаловалась на охриплость, неприятное ощущение при глотании, затрудненное дыхание, особенно при вдохе и легкой физическом нагрузке. В нижних отделах шеи — послеоперационный рубец, плотный, слегка болезненный.

Соответственно правой доле щитовидном железы определяется плотная опухоль, ограниченно смещаемая. Увеличенных лимфатических узлов па шее не наблюдается. Ларингоскопически: правая голосовая складка неподвижна.

15.10.1980 г. произведена боковая расширенная тпреондэктомия с пластикой возвратного нерва. В блок удаленных тканей включены участок мышечного слоя шейного отдела пищевода и паратрахеальная клетчатка.

Возвратный нерв прослежен, в области средней щитовидной артерии найден пораженный участок, дистальный и проксимальный концы его сшиты атравматической мглой орсилоновой нитью. Послеоперационный период протекал гладко. Заживление рамы первичным натяжением. Результат гистологического исследования препарата № 266563-4 — сосочковый рак щитовидной железы.

В лимфатических узлах паратрахеальной клетчатки — метастазы сосочкового рака. В послеоперационный период назначена терапия, направленная на восстановление проводимости нерва (витамин В1, В6, прозерин, электростимуляция).

Спустя 3 месяца после операции у больной появилась громкая разговорная речь, восстановлена подвижность правой истинной голосовой складки. Дыхание стало свободным. В настоящее время без признаков рецидива и метастазов. Работает бухгалтером. Срок наблюдения — 6,5 лет.

В процессе исследований помимо восстановления непрерывности возвратного нерва мы осуществляли и пластику мышечного слоя шейного отдела пищевода. Если дефект достигал 3,5 см, то пластику выполняли путем сближения окружающих тканей. Если дефект был более 3,5 см — пластика проводилась при помощи мышечных лоскутов из грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Такая пластика мышечного слоя шейного отдела пищевода была выполнена нами у 9 больных.

При прорастании злокачественных опухолей в мягкие ткани и кожу переднебоковых отделов шеи иссекаются значительные участки кожи, после чего остаются огромные дефекты. В таких случаях мы возмещали их первично при помощи дельто-пекторальных кожных лоскутов на питающей ножке.

Пластика дефектов мягких тканей и кожи переднебоковых отделов шеи после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспространенного рака щитовидной железы нами успешно была осуществлена у 7 больных. Приводим одно из подобных клинических наблюдений.

Больная Ц., 58 лет, поступила в отделение опухолей головы и шеи НИИ онкологии 12.05.1975 г. с диагнозом: рак щитовидной железы с метастазами в лимфатические узлы шеи справа, IIIб стадии, T3N4М2. Правая доля щитовидной железы замещена опухолевыми образованиями. плотной консистенции размером 5х4 см.

На боковой поверхности шеи определяется конгломерат узлов (10х15 см) с четкими контурами ограниченной смещаемости, прорастающий кожу на участке 6х7 см. 27.05.1975 г. произведена комбинированная операция: тиреоидэктомия + расширенная операция Крайла справа, с иссечением мягких тканей переднебоковых отделов шеи.

Препарат удален в одном блоке. Образовавшийся кожный дефект (10х8 см) замещен дельто-пекторальным лоскутом с медиальным основанием. Заживление раны первичным натяжением. На 23-и сутки после хирургического вмешательства начат послеоперационный курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр. 21.07.1975 г. больная выписана из клиники в удовлетворительном состоянии. В настоящее время здорова. Срок наблюдения — 10 лет.

Как видно из приведенного наблюдения, первичная пластика с использованием дельто-пекторального лоскута сравнительно проста, легко переносится больными, позволяет одномоментно ликвидировать огромные дефекты переднебоковых отделов шеи и в случае необходимости дает возможность своевременно назначить курс лучевой терапии.

Соблюдая радикализм при выполнении расширенных и комбинированных тиреоидэктомий, мы резецировали 2-3 и более кольца трахеи, формируя в таких случаях обширные плановые трахеостомы. При этом больные значительно легче переносят операцию, и послеоперационный период протекает более гладко.

Из 105 расширенных и комбинированных операций плановые трахеостомы нами были наложены у 32 больных. У 7 трахеостомы закрылись самостоятельно, остальные 25 пользуются постоянной трахеостомой. В двух случаях дефекты передних отделов трахеи мы закрыли местными тканями, однако в одном случае из-за нарастающих явлений стеноза пришлось вновь наложить трахеостому.

Это связано с тем, что у таких больных кроме значительного дефекта трахеи имеется, как правило, неподвижность одной из половин гортани. Одному больному наряду с пластикой дефекта трахеи через ларингофиссуру была произведена подслизистая резекция обеих голосовых складок. В результате больной дышал естественным путем, но страдала голосовая функция.

У 10 больных после операции наблюдалось нагноение ран с образованием пищеводных свищей. После целенаправленной усиленной консервативной терапии в восьми случаях они закрылись самостоятельно, в двух — пластически закрыты местными тканями. Недостаточность паращитовидных желез наблюдалась у 7 больных, из них у одной — в тяжелой форме, из-за чего она в течение 1,5 лет после операции принимала хлористый кальций внутривенно.

Таким образом, осуществление во время расширенных и комбинированых тиреоидэктомий первичной пластики возвратных нервов, пластики шейного отдела пищевода, дефектов мягких тканей передней поверхности, переднебоковых отделов шеи дельто-пекторальным лоскутом способствует реабилитации этой тяжелой категории больных.

После расширенных операций по поводу распространенного рака щитовидной железы 44 наблюдаемых нами больных жили три года и более. Из них умственным трудом были заняты 17 человек, физическим — 11, остальные 16 не работали в связи с пенсионным возрастом.

Восстановительно-реконструктивные операции

Выполненные исследования показали, что применение восстановительно-реконструктивных операций при пластике обширных дефектов после расширенных и комбинированных операций по поводу злокачественных новообразований головы и шеи занимает основное место в комплексе медицинских реабилитационных мероприятий.

При анализе результатов расширенных и комбинированных операций у 106 больных с местнораспространенным раком слизистой оболочки органов полости рта можно отметить, что применение первичной пластики послеоперационных дефектов при помощи шейного и дельто-пекторального кожно-фасциальных лоскутов на сосудистой ножке у 29 больных позволило значительно ускорить восстановление функции глотания, речи и дыхания. При первичном заживлении раны процессы медицинском реабилитации происходят в течение 1,5 месяцев.

Кроме того, применение кожных лоскутов на питающей ножке дает возможность производить наиболее радикальные иссечения опухолей слизистой полости рта со значительным сокращением сроков заживления ран, и, что очень важно, оказывает положительный психологический эффект.

Успех медицинской реабилитации больных после расширенных и комбинированных операций по поводу местнораспростраиенного рака гортани обеспечивается несколькими существенными моментами: повышением иммунореактивности организма перед пластической операцией, соблюдением оптимальных сроков оперативных вмешательств в зависимости от примененных доз облучения.

Так, если больной до операции не подвергался лучевой терапии или получил предоперационный курс дигидротестостерона (ДГТ) в плане комбинированного метода в дозе 45 Гр, то оптимальный срок пластики — 2-4 месяца. После полного курса лучевой терапии в дозе 55-67 Гр наиболее благоприятные сроки пластики — 6-8 месяцев.

Из 258 оперированных нами больных дефекты глотки и шейного отдела пищевода, образовавшиеся после операции плановой фарингостомы или возникшие спонтанно в результате расхождения швов и некроза тканей в послеоперационный период, имели место у 68 (26,3%) больных.

Многолетнее изучение особенностей реабилитации больных со злокачественными опухолями головы и шеи позволяет говорить о том, что методика пластики дефекта глотки и шейного отдела пищевода зависит от величины, формы и состояния тканей по краям дефекта и состоит из двух последовательных этапов: создания внутренней выстилки местными тканями и образования наружной стенки дефектов глоточно-пищеводного пути.

Особый интерес представляет создание наружной выстилки дельто-пекторальным кожно-фасциальным лоскутом на питающей ножке с медиальным основанием и шейно-плечевым кожным лоскутом. Такая выстилка характеризуется простотой и доступностью, легко переносится больными, требует незначительной коррекции в процессе восстановления дефекта и позволяет закрыть обширные дефекты глотки и шейного отдела пищевода в течение 3-5 недель.

При значительных дефектах (10х20 см) с лучевыми повреждениями мягких тканей шеи и рубцово-измененных краях пластику необходимо выполнять при помощи филатовского стебля, изготовленного на передней поверхности грудной клетки. Формирование круглых стеблей рядом с дефектом значительно сокращает этапы пластики и сроки пребывания на койке (до 2-4 месяцев). Раннее замещение обширных дефектов глотки и шейного отдела пищевода не только устраняет утраченные функции глотания, речи у больных, но и благотворно влияет на их психику..

В комплексе медицинской реабилитации больных с местнораспространенным раком щитовидной железы большое значение имеет осуществление во время расширенных и комбинированных тиреоидэктомий первичной пластики возвратных нервов, пластики шейного отдела пищевода, дефектов мягких тканей передней поверхности, переднебоковых отделов шеи дельто-пекторальным кожно-фасциальным лоскутом.

Кроме того, одним из важных моментов реабилитации этой категории больных являются устранение обширных дефектов пищевода, трахеи путем пластики мягких тканей, а также своевременная гормонотерапия при недостаточной функции щитовидной железы.

Таким образом, в комплексе реабилитационных мероприятий больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства по поводу местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы, особое место занимает устранение послеоперационных дефектов с использованием для пластики шейного, дельто-пекторального и шейно-плечевого кожных лоскутов на питающих ножках, которые всецело оправдали себя как пластический материал, обладающий высокой жизнеспособностью и возможностью приживления в самых неблагоприятных условиях.

Из 158 наших больных, подвергшихся расширенным операциям по поводу распространенного рака слизистой оболочки полости рта, гортани и щитовидной железы, которые жили 3 года и более, умственным трудом были заняты 53 больных, физическим — 39, остальные 66 не работали в связи с пенсионным возрастом и наличием II группы инвалидности.

Дальнейшее изучение и совершенствование использования указанных лоскутов, потенциальные возможности которых полностью не раскрыты, будут способствовать значительному облегчению реабилитации больных после хирургического удаления местнораспространенных злокачественных опухолей головы и шеи.

Читайте также: