Попелянский я ю вертеброгенные синдромы поясничного остеохондроза

О классификации синдромов поясничного остеохондроза (Я. Ю. Попелянский, г. Казань)

После работ Дежерина (1909), Сикара (1918), М. С. Маргулиса (1937) понятие ишиаса сменилось представлениями о корешковом характере процесса, о пояснично-крестцовом радикулите. Десятки тысяч нейрохирургических верификаций утвердили вертеброгенные синдромы моно- и бирадикулярной компрессии. Клиническая индивидуальность синдромов L₄, L₅, S₁ корешков детально разработана (Бредфорд и Сперлинг, 1941; Киген, 1944; Л. С. Кадин, 1952; М. К. Бротман, 1964, 1927 и др.). Описаны варианты синдромов в зависимости от расположения грыжи диска по поперечнику; парамедианные, латеральные, фораминальные; описаны соответствующие варианты течения в зависимости от стадии выпячивания или выпадения диска (Армстронг, 1957; А. И. Осна, 1965; Б. Н. Эсперов, 1966; В. А. Шустин, 1966; И. М. Иргер, 1966; Б. Л. Дубнов, 1967; А. С. Кузнецов, 1967; Э. И. Раудам, 1968 и др.). Эта глава вертеброгенной патологии в основном завершена и ее место в учебниках невропатологии, нейрохирургии и ортопедии. Те из компрессионных синдромов, которые связаны с корешковыми артериями по механизму возникновения, являются вариантами корешковой компрессии, а по клиническим проявлениям - миелопатиями. Однако главой этой учение о пояснично-крестцовой вертеброгенной патологии нервной системы не завершается, а лишь развертывается. Наиболее часто встречаются не корешковые, а другие синдромы. Другие по механизму возникновения и по клиническим проявлениям. По механизму развития они связаны с ирритацией рецепторов в районе выпяченного или выпавшего диска (рецепторов задней продольной и других связок, фиброзного кольца, капсул суставов, сухожилий и мышц). В ответ на это раздражение возникают не только боли, но и (вследствие переключения через сегментарные аппараты спинного мозга) разнообразные рефлекторные ответы. Поэтому указанные синдромы являются болевыми и рефлекторными; рефлекторно-сосудистыми (вазомоторными), рефлекторно-нейродистрофическими (нейроостеофиброз по нашей терминологии, 1961) и рефлекторно-мышечными-тоническими. Таким образом, в основу классификации поясничных вертеброгенных синдромов может быть положен принцип, который мы считали целесообразным в отношении шейного остеохондроза - разделение их на компрессионные (корешковые) и рефлекторные (1966).

Не останавливаясь на корешковых синдромах, отметим лишь, что практически синдромы L₄, L₅ S₁ корешка, или их сочетанного поражения в конечном счете сводятся к явлениям раздражения и выполнения в соответствующих мио- и дерматомах. Сопутствующие вегетативные нарушения различной степени выраженности встречаются при компрессии любого корешка. Но наиболее значительные вегетативные расстройства обусловлены не компрессией корешка, а раздражением ткани позвоночника, т. е. корешковых структур.

Среди рефлекторных (некорешковых) синдромов различают люмбаго (острые поясничные боли) и люмбалгию (подострые и хронические боли), а также люмбоишиалгию, т. е. боли, распространяющиеся на ногу. Сензорные и вегетативные явления раздражения выступают при них на первый план, тогда как симптомы выпадения бывают часто минимальными. Таким образом, в наиболее простой форме синдромы поясничного остеохондроза могут быть представлены в следующей схеме.

Углубленному дифференцированному клиническому анализу и дифференцированному лечению схема эта может способствовать лишь в случае ее более четкой патогенетической и клинической конкретизации. Для выбора лечебных средств при одном и том же корешковом или люмбоишиалгическом процессе важно определить, где находится пораженный позвоночный сегмент и какая патогенетическая ситуация создалась в зоне его нервных элементов. Необходимо определить степень устойчивости пораженного отдела позвоночника, выраженность сколиоза и другие стороны "вертебрального" синдрома. Однако опыт консервативных и хирургических воздействий, направленных лишь на поясничную область, показал, что такой ограниченный подход бывает эффективным лишь в тех случаях, когда не успели развиться вторичные (относительно самостоятельные), отраженные процессы на отдалении от поясничной области. На определенных этапах специальные воздействия на поясничный отдел позвоночника отступают на второй план, и лечение должно быть направлено на рефлекторно возникшие нейроваскулярные, нейродистрофические или мышечно-тонические нарушения в области ягодицы, в области проксимальных или дистальных отделов ноги. Также и в области поясницы в таких случаях требуется воздействие не на корешок и не на диск, а на вторично возникшие изменения в мышцах, капсулах суставов, связках и на другие ткани поясничной области. Так как эти вторичные изменения возникают не только под влиянием статикодинамических нагрузок ("расшатывание" позвоночного сегмента, разрывы фиброзных тканей и пр.), но, главным образом, рефлекторно, требуется учет всех звеньев рефлекторного кольца и, в частности, центрального звена. Так, например, в стадии относительной ремиссии на стороне люмбоишиалгии у 56,6% появляются крампи (Я. Ю. Попелянский и В. П. Веселовский, 1972). Оказалось, что в их возникновении - играют роль не только рефлекторно возникшие нейродистрофические изменения на периферии (в трехглавой мышце голени), не только гуморальные (медиаторные) сдвиги на периферии, но и изменения в центральных аппаратах. Сказанное касается и других рефлекторно возникших на периферии расстройств.

При учете всего сказанного приведенная выше классификация может быть принята лишь как первоначальная схема. Развернутый диагноз (нацеливающий на широкий спектр лечебных воздействий) должен отразить более конкретно многообразие синдромов остеохондроза. Однако попытка создания такой классификации синдромов наталкивается на исключительные трудности подбора соответствующих критериев. Следует согласиться с М. С. Маргулисом (1937), требовавшим общебиологического подхода при классифицировании заболеваний, включая заболевания периферической нервной системы. Он настаивал на учете как этиологической, так и патоморфологической основы синдромов. Сюда, как нам представляется, следует приобщить основной критерий патофизиологический. При учете указанных критериев такой клинический диагноз как люмбаго или люмбалгия в связи с остеохондрозом L_IV-V отражает анатомический субстрат и (каким-то образом) этиологию. Но в этом диагнозе не отражены основные патофизиологические механизмы: рефлекторно возникшая контрактура в области мышц пораженного позвоночного сегмента с образованием сколиоза? Надрыв межостистой связки или перерастяжение "разболтанной" капсулы сустава L_IV-V? Такой клинический диагноз как люмбоишиалгия в связи с остеохондрозом L_IV-V не отражает основные патофизиологические механизмы синдрома: рефлекторные вазоспастические и другие вегетативные нарушения с соответствующим характером болей? Рефлекторные мышечно-тонические нарушения в области аддукторов бедра пли в аддукторах, в частности, в грушевидной мышце? Рефлекторные нейродистрофические изменения в сухожилиях сгибателей бедра и голени с соответствующими болями в подколенной ямке? Между тем указанная патофизиологическая дифференциация (с учетом сочетания различных синдромов) определяет и дифференцированные лечебные воздействия. К сожалению, разработка синдромологии некорешковых расстройств при пояснично-крестцовых вертеброгенных заболеваниях отстает от установленной синдромологии шейного уровня.

На основании литературных данных и собственных наблюдений можно выделить в порядке первоначальной наметки (для дальнейшей разработки) следующие некорешковые . рефлекторные синдромы.

Остеохондроз - наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения по­зво­ночника, в основе которого лежит поражение пульпозного ядра межпозвонкового диска, с последующими деформациями тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, нарушениями связочного аппарата, вовлечением в патологический процесс нервной системы и сосудов.

Одна из наиболее распространенных форм остеохондроза - остеохондроз поясничного отдела, или, точнее, пояснично-крестцового отдела позвоночника. Очень многим - как мужчинам, так и женщинам - знакома боль в спине в области поясницы, крестца, нижних конечностей, вызванная различными видами поясничного остеохондроза и его осложнениями. Среди причин временной потери трудоспособности и инвалидности это заболевание занимает одно из первых мест.

Течение заболевания хроническое, как правило, с периодами обострений. Чаще всего провоцируют обострения остеохондроза поясничного отдела поднятие и перенос тяжестей, переохлаждение, стресс, травма.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника - причины, механизм возникновения и развития

Однозначной причины возникновения остеохондроза не выявлено, заболевание считается полифакторным. Наиболее популярна теория, согласно которой причиной остеохондроза позвоночника считается постоянное перенапряжение мускулатуры или гипотония мышц, нефизиологичные мышечные напряжения, что приводит к перегрузке позвонковых сегментов, ухудшению их кровоснабжения и, в конечном итоге, к дегенерации межпозвонковых дисков и суставов, результатом чего и является остеохондроз.

Причиной преждевременного старения межпозвонковых дисков также могут быть эндокринные и обменные нарушения, наследственная предрасположенность к развитию остеохондроза, аутоиммунные нарушения, микротравмы. Доказана и негативная роль висцеральных, то есть связанных с внутренними органами, патологий в развитии остеохондроза позвоночника. Значительная роль в развитии заболевания принадлежит неблагоприятной наследственности. Вклад наследственных факторов в появление поясничного остеохондроза составляет около 60%, остальная часть относится на факторы неблагоприятного внешнего воздействия на позвоночник.

Факторы, способствующие развитию остеохондроза как в поясничном, так и в других отделах позвоночника, весьма многочисленны. Основные из них: неправильная осанка, гиподинамия, перенапряжение мышц в поясничной области в результате постоянное ношение тяжестей или резкого чрезмерной нагрузки, гормональные перестройки, эндокринные и соматические заболевания, нарушение нормального кровоснабжения тканей позвоночника, эмоциональный стресс, возрастные изменения, плохое питание. Под влиянием этих факторов в структурах позвоночника постепенно нарастают процессы обезвоживания и нарушения кровообращения, артрозы и подвывихи в мелких суставах, костные разрастания, выпадения дисков - грыжи.

Наиболее очевидными причинами поясничного остеохондроза чаще всего считаются сидячий образ жизни и травмы спины. Поэтому к группе риска в первую очередь относятся те люди, чья профессия напрямую связана с нагрузками на спину. Это очень широкий круг профессий -продавцы и официанты, хирурги и учителя - все, кто вынужден проводить большую часть рабочего времени стоя. К группе риска относятся строители и грузчики, а также спортсмены, у которых по роду деятельности возникают большие нагрузки на позвоночник. Кроме того, от остеохондроза поясничного отдела страдают водители, различные офисные работники, программисты - то есть те, у кого работа в основном сидячая, и кто страдает от гиподинамии.

Симптомы остеохондроза поясничного отдела позвоночника

При поясничном остеохондрозе возможны болевые ощущения различного характера. Этот могут быть как ноющие боли, которые возникают при длительном сидении или после сна, так и острые стреляющие, застающие в самой неудобной позе и не дающие возможности разогнуться. К болям приводит защемление нервных корешков, раздражение собственных нервов позвоночного столба, отек и раздражение мышц и связок, находящихся в зоне иннервации поясничного отдела позвоночника.

Болевой синдром может быть вызван компрессией корешковых структур (радикулопатии), компрессией спинного мозга (компрессионная миелопатия), поражением спинного мозга вследствие нарушения кровоснабжения из-за пережатия, сужения (стеноза) подводящих артерий и вен (компрессионно-васкулярная миелоишемия).

Причиной компрессии может быть: протрузия и грыжа межпозвоночных дисков, спондилолистез (соскальзывание позвонка вперед по отношению к нижележащему), разрастание остеофитов и хрящевой ткани в позвоночном сегменте. В результате остеохондроз поясничного отдела позвоночника приводит к сужению канала, по которому проходят спинномозговые нервы или сосудистые структуры, и при определенных условиях (неловкое движение, физическая нагрузка, неудачный поворот туловища и т.п.) может возникнуть компрессия (сдавливание). Компрессия нервных структур приводит к различным болевым синдромам, спазмам мышц. Компрессия сосудов вызывает нарушение кровоснабжения - начинается ишемия органа, который питается от этого сосуда или артерии.

Клиническая картина при поясничном остеохондрозе определяется комплексом вертебральных симптомов (изменение статики и динамики поясничного отдела позвоночника) и эсктравертебральных симптомов, под которыми понимается нарушение функции неврологических и сосудистых структур в пояснично-крестцовой области позвоночника.

При поясничном остеохондрозе вертебральный синдром характеризуется следующим комплексом симптомов:

• нарушение конфигурации позвоночного функционально-анатомического сегмента: наблюдается уплощение или (реже) усиление лордоза, сколиоз или лордосколиоз;
• нарушение подвижности в поясничной области, уменьшение объема движений, мышечно-тонический дисбаланс, вызванный напряжением как глубоких, так и поверхностных многосуставных мышц.
• локальная боль и болезненность при активных и пассивных движениях, которая вызывает рефлекторное тоническое напряжение мышц
• нарушение рессорно-двигательных функции как межпозвонкового диска, так и в целом позвонково-двигательного сегмента.
• локальная болезненность (повышенная чувствительность) костно-связочных структур позвоночника в пораженно области (болезненность при пальпации, локальный (регионарный) вертебральный и/или вертеброзональный болевой синдром).

Экстравертебральные синдромы подразделяются на две большие группы: рефлекторные и компрессионные.

Компрессионные синдромы - это синдромы, возникающие в результате сдавливания, ущемления нервов, сосудов, спинного мозга в области поясничных позвоночно-двигательных сегментов. Компрессионные синдромы при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела подразделяются на корешковые и сосудисто-корешковые. Особым случаем компрессионного синдрома является миелопатия - ущемление спинного мозга.

Корешковые синдромы (радикулопатия) обусловлены обычно протрузиями диска, вызывающими ущемление спинномозговых корешков. Возникающие при этом корешковые симптомы соответствуют уровню пораженного позвоночного сегмента. Чаще всего поражаются корешки L4-S1.

Еще более тяжелые неврологические проявления вызывает нарушение кровоснабжения спинного мозга за счет повреждения корешково-спинномозговых артерий. При этом развивается хроническая дисциркуляторная миелопатия, обычно на уровне поясничного утолщения спинного мозга.

Что такое остеохондроз поясничного отдела позвоночника? Каковы его симптомы? Как лечить остеохондроз поясничного отдела?

О причинах и симптомах остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника и о новых методах лечения рассказывает к.м.н. Е.Л. Шахраманова, врач консультативно-поликлинического отделения НИИ ревматологии.

Клиническая классификация остеохондроза поясничного отдела. Степени остеохондроза

Классификация поясничного остеохондроза по степеням применяется для систематизированной характеристики клинических проявлений заболевания. Эта классификация системно описывает симптомы заболевания и начинается с того момента, когда у пациента возникла боль.

Возникает при разрыве межпозвонкового диска, вызванном резким движением или перенапряжением. Проявляется внезапной болью, в позвоночнике возникает чувство прохождения электрического тока, мускулатура рефлекторно напряжена.

Вторая степень может проявлять себя в виде симптомов межпозвонковой протрузии и нестабильность позвоночника. Хроническая боль, усиливающаяся при нагрузках. Чередуются промежутки ремиссии и обострения. Для шейного отдела характерны боль в шее, усиливающаяся после долгого пребывания в одной позе, головные боли, боль в руке, боль в плече, периодический дискомфорт или онемение в пальцах рук. Для поясничного отдела - боль в пояснице, боль в ягодичной области, периодические боли в крестце, частая усталость в ногах.

Проявляет себя в виде симптомов грыжи межпозвонкового диска (боль по ходу пораженного нерва, онемение рук или ног, изменение походки, головные боли) или отдаленных симптомов межпозвонковой грыжи (в шейном отделе: частые головные боли, шум в ушах, головокружения, снижение зрения, слуха, мышечной силы в руках; в грудном отделе: нарушение сердечного ритма, затруднение дыхания; в поясничном отделе: заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, нарушения в половой сфере, онемение или слабость в ногах).

Принято считать, что четвертая степень остеохондроза начинается с того момента, когда грыжа уже не проявляет себя, проявления заболевания могут снижаться, но симптомы нестабильности позвоночника, соскальзывания или скручивания позвонков, или полной их фиксации относительно друг друга еще остаются. К ним могут присоединиться проявления разрастаний тел позвонков (остеофиты), которые тоже могут пережимать спинномозговые нервы или перекрывать спинномозговой канал (вторичный стеноз позвоночного канала) и сдавливать спинной мозг (ишемия спинного мозга). Кроме того, к четвертой степени можно отнести последствия оперативного вмешательства, если грыжа была удалена оперативно (различного рода нарушения иннервации, парезы, воспаления).

Лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника

При впервые возникшей острой боли в пояснице следует обязательно обратиться к врачу для установления диагноза, чтобы исключить приступ почечной колики, аппендицит или какое-либо другое заболевание, требующие оказания неотложной медицинской помощи.

Если же причина боли в спине известна, и это обострение остеохондроза поясничного одела позвоночника, прежде всего необходимо максимально уменьшить нагрузку на позвоночник. Нужно соблюдать постельный режим течение 3 - 7 дней - иногда только это позволяет значительно уменьшить боль. Но чтобы ускорить выздоровление, необходимо правильное, то есть эффективное, лечение. Оно должно стимулировать собственные защитно-оздоровительные процессы в организме человека. Лечение должно учитывать локализацию поражения, стадию заболевания, функциональное состояние организма и отдельных его систем. Хирургическое лечение этого заболевания показано только в очень тяжелых случаях. Чаще всего используются различные методы консервативного лечения остеохондроза.

Консервативное методы лечения - это, прежде всего медикаментозное лечение. С целью уменьшения болевого синдрома, а также для уменьшения воспаления, часто являющегося причиной вертебрального синдрома, назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в виде таблеток или - в острых случаях - в виде уколов. Иногда после инъекции анальгетика боль затихает и не возобновляется даже тогда, когда срок действия лекарственного вещества заканчивается. Это значит, что удалось разорвать порочный круг, в котором боль приводит к мышечному спазму, а мышечная напряженность, в свою очередь, усиливает боль. Однако если боль продолжается длительное время, важно помнить, что НПВС обычно имеют различные побочные действия и при длительном приеме могут вызвать нежелательные осложнения - снижение количества лейкоцитов в крови, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Нередко для улучшения общего состояния больных назначают седативные (успокаивающие) средства в течение 1-3 недель, а также небольшие дозы антидепрессантов. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника при необходимости производят новокаиновые блокады. В последнее время для купирования болей стали успешно применяться препараты противосудорожного ряда.

Для уменьшения компрессионных синдромов применяется мануальная терапия, тракционное лечение (вытяжение позвоночника) и в особых случаях - оперативное вмешательство.

При ослаблении фиксационных свойств связочно-суставного аппарата позвоночника рекомендуется применения фиксирующих устройств - корсетов, воротников, повязок и т.д. Однако применять фиксирующие устройства можно только ограниченное время, так как при их использовании наблюдается ослабление мышц. А больным с остеохондрозом позвоночника крайне важно в перспективе укрепить свой собственный мышечный корсет.

После снятия острых симптомов на первое место выходит задача создания мышечной фиксации, а затем стимулирование процессов регенерации поврежденных структур. Для этого применяют лечебную гимнастику, рефлексотерапии, массаж. Для этого применяют хондропротекторы (препараты для восстановления хрящевой ткани). А также препараты, улучшающие состояние сосудов (ангиопротекторы), витамины, в первую очередь группы В, препараты кальция, улучшающие состояние костной ткани.

Для лечения остеохондроза позвоночника широко применяются физиотерапевтические процедуры. Они уменьшают боль и отек тканей, улучшают кровообращение, стимулируют мышечную фиксацию. Процедуры могут сочетаться, чередоваться. Могут применяться такие методы физиотерапевтического лечения, как:

• дарсонвализация пораженной области спины и пораженных конечностей;
• электрофорез;
• низкоэнергетическое лазерное излучение;
• ультразвук;
• воздействие магнитного поля;
• тепловые процедуры

В условиях санатория успешно применяют грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации, радоновые, сульфидные, сероводородные, скипидарные и другие ванны;

Надо помнить, что для развития полноценной регенерации требуется довольно большой период времени, при благоприятных обстоятельствах она происходит на шестой месяц. Поэтому лечение должно быть длительным. Его следует проводить комбинированно, то есть сочетать медикаментозные средства с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Лечение остеохондроза поясничного отдела лечебным противовоспалительным пластырем НАНОПЛАСТ форте

Высокую эффективность при лечении многих видов остеохондроза, в том числе остеохондроза поясничного отдела, показал лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте.

Благодаря одновременному воздействию двух физиотерапевтических факторов - глубокое мягкое согревающее тепло инфракрасного излучения и воздействие магнитного поля со специально подобранными характеристиками - этот инновационный препарат позволяет снять боль и воспаление, улучшить кровообращение в пораженном участке, снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных средств.

Лечебный обезболивающий противовоспалительный пластырь НАНОПЛАСТ форте может применяться как при комплексном лечении поясничного остеохондроза, так и при монотерапии. Пластырь накладывается на поясничный отдел позвоночника, на ягодицы, в зависимости от вида заболевания и локализации боли.

Для снятия острой симптоматики при лечении остеохондроза поясничного отдела лечебный пластырь применяют от 3 до 5 дней. Продолжительность курсового лечения - от 9 дней. Обычно рекомендуется использовать лечебный пластырь с утра на 12 часов, но возможно применять его и на ночь.

Высокая эффективность, уникальность состава, длительное (до 12 часов!) лечебное воздействие, удобство применения и доступная цена делают НАНОПЛАСТ форте средством выбора в лечении остеохондроза поясничного отдела позвоночника.

Военная медицина. 2011. № 2. С. 139-143

Б.В. Дривотинов, А.И. Гаманович, С.М. Зубрицкий

ВИСЦЕРО-ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

ПРИ ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

Более 80 % населения развитых стран планеты страдает болями в спине, которые чаще всего обусловлены остеохондрозом позвоночника (ОП). Число таких больных в последние годы заметно увеличивается, а на их лечение и реабилитацию расходуются огромные средства. Остеохондроз позвоночника - наиболее распространенное хроническое заболевание человека, проявляющееся в самом трудоспособном возрасте. В основе ОП лежит дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковом диске, начинающийся с обезвоживания и уплощения мякотного ядра и тканей хряща, постепенным уменьшением его высоты, расслоением и образованием в нем трещин. В результате межпозвонковый диск из сложной гидравлической системы, при распределении нагрузки и осуществлении двигательных функций, превращается в полуэластическую прокладку с потерей амортизационных функций и последующим прогрессированием деформации костно-связочного аппарата позвоночника и развитием патоморфологической основы заболевания – грыжи межпозвонковых дисков, нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (ПДС), спондилоартроза, остеофитов и др. [2, 3, 4, 5, 8, 15, 18]. Особенно часто явления дегенерации наблюдаются в трех нижних поясничных дисках, составляя 39,5% в возрасте 20-29 лет, 80% - после 49 лет у мужчин, 60% - женщин и почти 100% - после 60 лет. Между тем этиопатогенетическая и саногенетическая сущность дегенеративно-дистрофического процесса и возникающих при нем неврологических и ортопедических дисфункций все еще недостаточно совершенна [5, 6]. Большой клинический полиморфизм ОП, основным и ранним проявлением которого является болевой синдром, представлен рефлекторной, корешковой, корешково-сосудисто-спинальной стадиями, имеющими четкую неврологическую симптоматику [1, 2, 4, 8]. Между тем ОП, зафиксированный на спондилограмме, КТ или МРТ нередко месяцами и продолжительнее может не иметь клинического проявления (латентное течение), в других случаях он эпизодически проявляется отдельными симптомами, которые сменяют друг друга в виде различной частоты рецидивов и ремиссий [15]. В таких случаях связь локального или отраженного болевого синдрома при ОП только с данными рентгенологического, КТ или МРТ исследованиями может оказаться ошибочной. Даже при сильнейшей боли в крестцовой и поясничной области, нередко иррадиирущей в нижние конечности, остеохондроз поясничного отдела позвоночника может находиться в стадии глубокой, продолжительной ремиссии [17].

Поэтому в повседневной клинической практике нередко приходится испытывать большие трудности при дифференциации болей вертеброгенного и отраженного висцерального генеза или их сочетания. А нередко встречающиеся при болевом синдроме эмоционально-личностные и психо-вегетативные расстройства, ухудшающие клиническое течение болезни, создают дополнительные диагностические сложности и ошибки [11]. Такая особенность в проявлении и течении ОП связана с патогенетическими и саногенетическими механизмами развития патологического процесса, как заболевания целостного организма и его важнейших функциональных систем [4,7,8]. Если превалируют саногенетические метаболические, микроциркуляторные, аутоиммунные реакции и возникает физиологическая адаптация к перегрузкам позвоночно-двигательного сегмента, то заболевание может протекать латентно (бессимптомно). В таких случаях визуально зафиксированный ОП - случайная находка. При ослаблении, а тем более при декомпенсации трофических систем и дезадаптации к физическим нагрузкам возникает клиника остеохо Р ндроза и прежде всего, локальный или отраженный болевой синдром [3]. В развитии такой формы болевого синдрома - важная роль принадлежит сопутствующей висцеральной патологии, рефлекторно формирующей изменения трофики мышечной ткани, миофасцикулярные гипертонусы в

Связь патологии внутренних органов, с пояснично-крестцовым болевым синдромом, так же как афферентация вертеброгенной боли в висцеральный орган, определяется анатомо-физиологическими особенностями вегетативной и соматической иннервации тканей позвоночного канала и внутренних органов [6, 9, 16, 19] (рис. 1).

Болевая афферентация из патологически измененного внутреннего органа проводится на грудные и поясничные сегменты, формируя в тканях (мышцах, коже, связках) дистрофические изменения. Это проявляется миофасцикулярными гипертонусами в толще скелетных мышц, образованием функциональных блокад ПДС, болезненностью при пальпации в местах прикрепления сухожилий мышц к костным выступам (брадитрофные ткани).

Между тем афферентация болевого синдрома при заболеваниях внутренних органов имеет свои патофизиологические особенности. Так рецепторы, воспринимающие болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Болевая афферентация проводится по симпатическому нерву через аортально-почечный ганглий, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв (сег­менты Th 10 — L 1). А иррадиация из мочеточника передается по симпатической системе и лишь из дистальной его части - по парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (сперматическое), подчревное и тазовое сплетения (сегменты L1- L2). Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника — в область па­ха, из нижней трети — в половые органы. Болевая афферентация из предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передается по сакральным не­рвам (парасимпатическая иннервация, сегменты S3 — S4), локализация боли в промежности и прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным не­рвам в сегменты S 1 — S 4, генитофеморальным нервам (сегменты S 1— S 2), тестикулярному сплетению в Т h 10 (рис. 2) [13]. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие висцеральные органы, в том числе и на грудной отдел позвоночника.

Настоящая работа проделана с целью привлечения внимания на нередко встречающиеся диагностические ошибки, клинические и патогенетические особенности висцеро-вертебрального болевого синдрома при поясничном остеохондрозе.

При анализе рентгенограмм в 2-х проекциях учитывались прямые и косвенные признаки вертеброгенной дегенерации [8]:

Пациенты были распределены на две группы:

С корешковыми синдромами – радикулопатии 34 пациента (33%), из них поражение корешка L 4 – 2 человека, L 5 – 14 человек, S 1 – 14 человек, L 5 и S 1 – 4 человека. Клинически радикулопатии проявлялись двухфазным, рецидивирующим течением. Основным клиническим проявлением рефлекторной стадии является локальный и отраженный болевой синдром сопровождающийся рефлекторно-миотоническими реакциями в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, выпрямлением поясничного лордоза, кифозом, сколиозом. При пальпации – болезненность остистых отростков преимущественно L4,L5 и S1 – позвонков и паравертебральных точек. Различной степени выраженности симптомы натяжения - Ласега, Вассермана, посадки. В корешковой стадии доминируют симптомы выпадения – зоны гипестезии, соответственно пораженному корешку, снижение или выпадение рефлексов: при поражении корешка L4 – коленного, S1 – ахилового. В некоторых случаях выявлялась гипотрофия мышц, легкий парез разгибателя большого пальца стопы при поражении корешка L5, сгибателей пальцев стопы при поражении корешка S1.

В рефлекторной стадии (67%) – 69 человек (люмбаго – 2, люмбалгия - 53, люмбоишиалгия - 14).

Люмбаго характеризовалось острой болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, резко усиливающейся во время движения, кашля. Резко положительные симптомы натяжения. Выраженное напряжение паравертебральных мышц. Сглажен поясничный лордоз, выраженная болезненность остистых отростков при силовой перкуссии.

Люмбалгия проявлялась ограничением объема движений в поясничной области, особенно вперед, сглаженностью поясничного лордоза. Болезненность и дефанс паравертебральных мышц при пальпации. Симптомы натяжения менее выражены, чем при люмбаго.

При люмбоишиалгии к симптомам люмбалгии присоединялась иррадиация болей в ногу, по ходу седалищного нерва. Миотомные, склеротомные боли усиливающиеся ночью, при перемене погоды и стрессах.

Преобладали пациенты с затянувшимся болевым синдромом (от трех недель до 2-6 месяцев и более) – 78 человек (75,7%). Выраженность симптомов уменьшалась на фоне лечения, однако у 62(79,4%) из 78 пациентов болевой синдром не регрессировал полностью.

Из 103 пациентов с инструментально подтвержденным остеохондрозом у 52 (50,4%) выявлена патология органов брюшной полости и малого таза: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический гастрит, острый бульбит, аппендицит, фибромиомы матки, киста яичников, аднекситы, доброкачественная дисплазия предстательной железы, простатит, заболевания мочевого пузыря и почек, геморрой. У 7 пациентов (13,4%) выявлено сочетание патологии двух и более органов.

У 35 пациентов (67,3%) висцеральная патология являлась доминирующей в формировании болевого синдрома. Об этом свидетельствовали слабовыраженные, а у некоторых пациентов отсутствовали симптомы натяжения, рефлекторно-миотонические реакции, имелась болезненность при перкуссии в брадитрофных тканях. Отмечалась локальная болезненность и напряжение, нередко выраженное, передней брюшной стенки и паховой области, соответственно локализации пораженного внутреннего органа. Силовая прерывистая паравертебральная перкуссия сопровождалась появлением локальной боли, а также усилением ее в пораженном органе. Патология со стороны висцеральных органов в некоторых случаях сопровождалась нестойкой ремиссией ОП, о чем свидетельствовало наличие симптомов натяжения и рефлекторно-миотонических реакций.

Для иллюстрации приводим наблюдения.

Таким образом, взаимодействием соматической и вегетативной иннервации при тесном участии позвоночника, анатомически соединяющего двигательную систему внутренних органов и сегментарный аппарат спинного мозга, можно объяснить ошибочную адресацию болевых импульсов при ОП. Этому способствует определенная преморбидная неполноценность висцеральных органов.

Поэтому в каждом конкретном случае необходимо оценивать патогенетические и саногенетические механизмы болевого синдрома, а следовательно, обосновывать диагноз и соответствующее лечение.

Антонов, И. П. Современные аспекты классификации вертеброгенных заболеваний нервной системы / И. П. Антонов [и др.] // Медицинские новости. 2011. № 1. С. 17–20.

Асс, Я. К . Пояснично-крестцовый радикулит / Я. К. Асс. М.: Медицина, 1971. 215 с.

Веселовский, В. П. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника / В. П. Веселовский, М. К. Михайлов, О. Ш. Саммитов. Казань, 1990. 237 с.

Дривотинов, Б. В. Неврологические нарушения при поясничном остеохондрозе / Б. В. Дривотинов. Минск: Беларусь, 1979. 144 с.

Дривотинов, Б. В. Ошибки в диагностике грыж поясничных межпозвонковых дисков и их клинических появлений (по данным миелографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) / Б. В. Дривотинов [и др.] // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. / под ред. А. Ф. Смеяновича, И. П. Антонова. Минск: Беларуская навука, 1999. Вып. 1. С.46 – 56.

Дривотинов, Б. В. Рефлекторная отраженная висцеральная люмбоишиалгия при поясничном остеохондрозе: материалы съезда неврологов и нейрохирургов РБ 15–16 января 2003 г. / Б. В. Дривотинов [и др.]. Минск, 2002. С. 129–131.

Дривотинов, Б. В. Реабилитация клинических проявлений остеохондроза позвоночника (патогенетическое и саногенетическое обоснование) / Б. В. Дривотинов, Т. Д. Полякова, М. Д. Панкова // Мир спорта. 2007. № 1. С. 92–96.

Коротаев, А. В. Психоэмоциональный статус у больных с кардиологическим синдромом при шейно-грудном остеохондрозе, ишемической болезни сердца и их сочетании / А. В. Коротаев, В. Я. Латышева // Медицинская панорама. 2006. № 6. С. 21–25.

Кроль, М. Б. Основные невропатологические синдромы / М. Б. Кроль, Е. А. Федорова. М, 1966. 507 с.

Лопаткин, Н. А . Урология: учебник / Н. А. Лопаткин [и др.]; под ред. Н. А. Лопаткина. 4-е изд., стереотипное. М.: Медицина, 1995. 496 с.

Маджидов, Н. М. Грудной остеохондроз и его неврологические синдромы / Н. М. Маджидов, М. Д. Дусмуратов. Ташкент: Медицина, 1982. 169 с.

Осна, А. И. Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника / А. И. Осна. Новокузнецк, 1973. Ч. 1. С. 7–15.

Петров, Б. Г. Отраженные синдромы при некоторых заболеваниях внутренних органов. Остеохондроз позвоночника / Б. Г. Петров. Новосибирск, 1988. Ч. 1. С. 267–269.

Попелянский, Я. Ю. Болезни периферической нервной системы / Я. Ю. Попелянский. М., 1989.

Попелянский, Я. Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): рук. для врачей / Я. Ю. Попелянский. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 672 с.

Юмашев, Г. С. Остеохондроз и висцеральные расстройства. Проблемы неврологии позвоночника / Г. С. Юмашев, А. С. Иванов. М., 1968. С. 14–18.

Ness, T. J. Historical and clinical perspectives of visceral pain. In: Gebhardt GF, editor. Progress in pain research and management, Vol. 5. Seattle (WA): IASP Press; 1995.

Weiss, D. J. Low back pain caused by a duodenal ulcer / D. J. Weiss, T. Conliffe, N. Tata // Arch Phys Med Rehabil. 1998. Vol. 79(9). P. 1137–1139.