Периоды остеохондроза по а и осна

Другие книги раздела МЕДИЦИНА:

• Внутридискового патологического процесса (период внутридискового перемещения пульпозного вещества п-од хондроза) . Усыхание пульпозного ядра, появление трещин во внутреннем отделе фиброзного кольца.

• П-од нестабильность позвоночного сегмента. Пульпозное ядро полностью растрескалось.

• П-од формирования грыжи.

• П-од фиброза диска и тотального изменения в других структурах.

Фиброз – иммобилизация рубцом (то есть в большинстве случаев “выздоровление” ) .

Патогенез остеохондроза позвоночника

• Хондроз – процесс только в диске.

• Остеохондроз – процесс в диске и в кости.

Мукополисахариды (хондриатинсульфаты) очень чувствительны к нагрузке, при которой расщепляются на более мелкие молекулы – повышен Ронк – связывают H2О – становятся менее устойчивыми к нагрузки приводит к восстановлению структуры белков. Переохлаждение ведёт к рефлекторной вазодиметации – отёк м. к. п. сахаридов ядра - + внутридисковое Р(ядро) – боль! Постоянная травматизация диска приводит к его расстрескиванию; некротизируется пульпозное ядро (нарушается его диффузное чрездисковое питание) . Это увеличивает нагрузку на фиброзное кольцо – разволокняется, растрескивается, Начинается компенсаторная реакция со стороны тел прилегающих позвонков – субхондральный склероз замыкающих пластинок (опираются на повреждённый диск) . Это переход хондроза в остеохондроз. На протяжении всего длительного периода заболевания остеохондрозом, характерные для него изменения: трещины фиброзного кольца, перемещение пульпозного вещества, фибротизация – всё время прогрессивно нарастают. Клинические же проявления протекают по своему циклу обострений и ремиссий, возникновения и исчезновение синдромов. Это длительное заболевание – остеохондроз можно разделить на 4 периода (по А. И. Осна)

1.1. Первый период – внутридисковое перемещение пульпозного вещества.

Морфологический субстрат. Межпозвонковых диск снаружи цел, имеются только отдельные трещины в фиброзном кольце диска. Трещина доходит до нервных окончаний диска, расположенного на периферии фиброзного кольца.

Клинические синдромы связаны с раздражением нервных окончаний в периферийных слоях фиброзного кольца. Они объединены Я. Ю. Попелянским (1961год) под названием “рефлекторные” .

Эти синдромы бывают трёх типов:

• местно-болевые, то есть боли в позвоночнике (люмбалгии, люмбаго, тораколгии и грудного прострела, цервикалгии и шейного прострела) . Эти боли сопровождаются обычно ограничением подвижности. Они носят подострый или хронический характер, тесно связаны с нагрузкой.

• боль отражённого характера имеет вегетативный оттенок, отличается не чёткостью локализации и часто ощущается больным не в том месте, откуда пришла импульсация, а в других участках в пределах своего невролира. Преимущественно боль иррадиирует в раннее наболевшие места. Развиваются болевые синдромы в верхних конечностях, в органах грудной клетки. Известно, что 21% всех сердечных болей являются следствием остеохондроза (И. Б. Гордон, 1966 год) .

Вторую группу составляют рефлекторные:

• ангиоспастические рефлексы, развивающиеся преимущественно в бассейне позвоночных артерий;

• трофические рефлексы – синдром периартрозов (плече-лопаточного, стиллоидоза предплечья) .

Диагностика синдромов начального периода остеохондроза представляет безусловные трудности и часто ведёт к ошибкам. Только местно-болевые синдромы легко связываются с остеохондрозом. Что же касается отражённых болевых синдромов – они чаще всего ошибочно рассматриваются либо как заболевания органов, в которые происходит отражение болей, либо относятся врачами к функциональным расстройствам. Трудно диагностируются и рефлекторные процессы (ангиоспастические, миотонические, трофические) .

Лечение синдромов начального периода может производиться консервативными методами: иммобилизацией и разгрузкой поражённого диска путём вытяжения, обезболивающими новокаиновыми блокадами, лечебной физкультурой, массажем, отвлекающими физиопроцедурами (диадинамическими токами, эритемной дозой кварца, иглоукалыванием) , минеральными ваннами (родон, сероводород) .

1.2. Второй период – нестабильность позвоночного сегмента.

Морфологический субстрат. Количество трещин фиброзного кольца диска значительно возрастает, они испещряют это кольцо, что нарушает фиксацию между телами позвонков. Диск при этом оказывается снаружи целым. Это своеобразная компенсация межпозвонковой стабильности.

Клинические синдромы носят ортопедический характер. Эта патологическая подвижность между позвонками в виде переднего. заднего или бокового соскальзывания позвонка. Часто эта патологическая подвижность компенсируется за счёт напряжения мышц и выявляется при специальных крайних движениях сгибания и разгибания. Патологическая подвижность видна на R-снимках в виде переднего или заднего соскальзывания в пределах ещё не разорвавшегося диска, то есть псевдолистеза переднего или заднего.

Диагностика этого периода основывается на спондилографии, предпочтительно функциональной, то есть проводимой в сгибании, разгибании. Такая спондилография выявляет листезы подвывихи позвонков.

Лечение периода нестабильности заключается в стабилизирующих мероприятиях. Консервативное воздействие сводится к ношению ватно-марлевого воротника, корсета и лечебной физкультуре для укрепления мышц позвоночника. Стабилизация развивается самопроизвольно лишь при прорастании трещин фиброзного кольца соединительной ткани. Этот процесс очень медленный. Поэтому консервативный метод лечения не всегда удовлетворяет больных и прибегают к оперативному лечению. Операция спондилодеза оказывается более эффективной.

1.3. Третий период – полного разрыва диска.

Морфологический субстрат – это грыжа диска или кожно-хрящевые разрастания. Если они направлены кзади, в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, входят в конфликт с нервными и сосудистыми структурами (диско-радикулярный, диско-медуллярный или диско-васкулярный конфликты) возникает компрессия этих структур с весьма яркими неврологическими синдромами компрессии корешков спинномозговых нервов или синдромов миелопатии. Компрессия корешка выражается очаговыми расстройствами в зоне иннервации: слабость, атрофии и рефлекторные выпадения.

Диагностика в этом периоде основывается на неврологическом обследовании. Недостаточно четкие данные этого обследования, особенно при необходимости хирургического лечения, требуют рентгенологического подтверждения и уточнения неврологических данных. Это достигается обзорными рентгенограммами, пневмомиелографией.

Лечение синдромов компрессий состоит в первую очередь в консервативных воздействиях: ортопедических, обезболивающих, десенсибилизирующих. Значительная роль отводится лечебной физкультуре, лечебной физиотерапией, курортному лечению. Способность грыжи к рассасыванию дает основание надеется на устранение компрессии. При неэффективности консервативного лечения (в течении двух месяцев) примерно у пяти процентов больных применяется оперативное лечение – удаление грыжи диска.

1.4. Четвертый период – дистрофическое поражение прочих элементов межпозвонкового сочленения. Нет никакого сомнения, что сегмент движения позвоночника должен рассматриваться как единое целое, где все его звенья находятся в связи и функционируют согласованно. Поэтому межпозвонковый диск – самое важное и крупное звено находится в связи и во взаимном влиянии с межпозвонковыми суставами, связочным аппаратом, межпозвонковыми мышцами. Трудно предположить, что разрушения, которые имеют место в межпозвонковом диске при выраженном остеохондрозом, ни сопровождались бы дисфункцией, следовательно, не вели бы к дегенеративным процессам прочих звеньев межпозвонкового сочленения. Поражения прочих недисковых элементов сочленения чаще всего проявляются спондилоартрозом и унковертебральным артрозом.

В четвертом периоде минерализация диска и его фибротизация приводят к ограничению подвижности в сегменте, и рефлекторные симптомы не возникают.

Согласно вышеописанной периодизации остеохондроза (по А. И. Осна) вытекает основное положение: в каждом периоде применяется соответствующее лечение. Лечение проводится также в зависимости от патогенетической ситуации и синдрома.

В практической неврологии комплексные метаболические преобразования, связанные с дегенеративным нарушением в суставных хрящах позвоночного столба, определяют как остеохондроз. Существуют различные виды остеохондроза, затрагивающие определенные участки позвоночной системы.

Кроме того, существуют степенные стадии остеохондроза, обусловленные теми или иными симптоматическими признаками и ирритативно-рефлекторными синдромами, то есть болевыми ощущениями. В данном материале будут рассмотрены основные виды остеохондроза, установлены стадии и степени заболевания, а также определены симптомы и лечение этих неврологических патологий, и возможные их клинические осложнения, последствия метаболического разрушения.

Классификатор заболевания по МКБ 10

Международная классификация остеохондроза позвоночника 10-го пересмотра (МКБ 10) определяет код заболевания, как М 42, относя его к болезням костно-мышечной системы и соединительных тканей. Существуют различные категории и виды остеохондроза, формирующие общую группу деформирующих дорсопатий. Классификация остеохондроза по подгруппе МКБ 10:

• М 42.0 – юношеский.
• М 42.1 – у взрослых.
• М 42.9 – не уточнённого типа.

Кроме основной характеристики клинической неврологии суставных сегментов позвоночника существуют различные типы, виды и степени остеохондроза:

• шейного отдела позвоночника;
• грудного отдела;
• поясничного отдела.

Все эти неврологические аномалии характеризуются общим клиническим признаком – нарушением редуцирования сосудистого русла между позвонками и межпозвоночными дисками. Общим симптоматическим признаком неврологического заболевания является потеря эластичности, прочностных характеристик, изменения формы и жидкостного содержания в суставных хрящах позвоночной системы. Рассмотрим все виды, стадии формирования и степени остеохондроза в отдельности.

Общие причины неврологической клиники

Разнообразие видов и стадий остеохондроза позвоночника, обеспечивающего суставам метаболические процессы, до конца не изучены. Клинические проявления первой, второй, третьей или даже четвертой стадии остеохондроза позвоночного столба начинают беспокоить человека чаще всего в среднем и старшем возрасте после 35-40 лет. Причина обострения неврологической патологии, обусловлена множественными факторами, связанными с условиями жизни и труда человека, динамическими и статическими перегрузками в костно-суставных сегментах позвоночника.

Ранее проявление метаболизма в позвоночной системе – это слабая физическая активность, искривление позвоночной оси, избыточный вес и прочие нарушения, присущие молодому организму. Всё чаще пациентами неврологических клиник становятся молодые люди в возрасте от 15-16 лет. Этот факт не может не беспокоить родителей и медицинских работников. Однако неизбежным причинно-следственным фактором остаётся возраст пациента. Острое обострение всех суставных элементов позвоночной системы начинает себя проявлять в пожилом и старческом возрасте.

Итак, определим основные причины, обеспечивающие ранее или позднее развитие остеохондроза любых отделов позвоночника:

• наследственная предрасположенность, в результате генетически заложенного кода к костно-суставным аномалиям;
• нарушение обмена веществ по причине инфекционного воспаления суставов, недостаточного питания и/или насыщения тканевой основы сустава минеральными и витаминными компонентами;
• избыточный вес пациента, когда вся позвоночная система испытывает неоправданные нагрузки на костные суставы;
• возрастные изменения человека, при котором утрачиваются основные функции жизнедеятельности;
• механическое повреждение межпозвоночного диска или позвонков (травма, ушиб, перелом);
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• физически не активный образ жизни, или наоборот, результат непомерной нагрузки на суставные сегменты позвоночника;
• нервное перенапряжение и стрессовые ситуации;
• злоупотребление алкогольными напитками;
• профессиональная спортивная деятельность человека;
• гормональный сбой, беременность у женщин, или результат длительного ношения неудобной обуви (высокий каблук).

Признаки, симптомы и лечение остеохондроза шейного отдела

Существует три степени или стадии шейного остеохондроза, которые клинически отличаются друг от друга по симптоматическим признакам и методам лечения. Остеохондроз 1 степени шейного отдела – это начальная стадия остеохондроза, характеризующаяся возникновением микротрещин фиброзного кольца и разрыва капсулы межпозвоночного диска. В результате дегенеративно-дистрофических преобразований в суставах шейного отдела позвоночника происходят изменения в тканевой структуре, влекущей за собой нарушение целостности студенистого ядра. На этом этапе остеохондроз первой степени откликается симптоматикой, свидетельствующей о начале разрушительного процесса в костно-мышечной системе позвоночника следующим образом:

• Пациента тревожат болевые признаки в шейных и плечевых суставах (синдром плечевого периартрита), которые становятся малоподвижными. Шейный остеохондроз 1 степени, обеспечивает защемление нервных окончаний, сужение кровеносных сосудов и недостаточное их кровообращение.
• При поворотах и наклонах головы, из-за нарушения спинномозговой функции, человек испытывает резкую боль в шее, что свидетельствует о сдавливании нервных ответвлений, происходит так называемый корешковый синдром.
• Головная боль, головокружение, дискомфортные ощущения боли в области шеи, затылка и височной зоны головы – это свидетельство синдрома позвоночной артерии, когда головной мозг недостаточно обеспечен магистральным кровоснабжением.
• Уже при остеохондрозе позвоночника 1 степени, человек жалуется на ухудшение зрительной системы, когда перед глазами появляются мушки, или неожиданно их застилает пелена.

Лечение шейного остеохондроза предусматривает комплексный терапевтический путь избавления от неврологической клиники. Лечащий врач назначает курс медикаментозной, физиотерапевтической и восстановительно-реабилитационной терапии, чтобы не допустить следующей – 2 стадии развития заболевания. Весь лечебный процесс направлен на устранение болевых ощущений, обеспечения противовоспалительной терапии, снятия мышечного спазма и улучшения кровоснабжения пораженных шейных участков позвоночника.

Остеохондроз 2 степени шейного отдела – это продолжение внутриядерного межпозвоночного разложения и разрушения фиброзного капсульного кольца. Определяется шейный остеохондроз 2 степени по состоянию позвонков, когда значительно уменьшается промежуточная высота между ними. Такое клиническое состояние обеспечивает компрессионное защемление нервных спинномозговых ответвлений. Лечить неврологическую патологию, в таком состоянии, значительно трудней и дольше. В этот воспалительный период человек испытывает точечную боль, усиливающуюся при любых физических нагрузках, поворотах или наклонах головы.

Важно! Остеохондроз шейного отдела 2 степени – это периодически возникающие боли острого и/или простреливающего характера.

К счастью вовремя обратившихся к специалистам пациентов, при остеохондрозе 2 степени, как правило, не бывает глубокого поражения позвоночной артерии. Поэтому лечение шейного отдела позвоночника 2 степени ограничивается терапевтическим воздействием на пораженную зону, посредством фармакологических форм лечения, массажа, мануальной терапии и физиотерапевтических процедур. Это значит, что пациент избавляется от необходимости в оперативной коррекции хирургическим способом.

Остеохондроз 3 степени шейного отдела – это хроническое нарушение опорно-двигательной функции позвоночной системы. Неврологическая симптоматика заболевания характеризуется визуальным видоизменением анатомического строения позвоночного столба. У человека смещается позвоночная ось, появляется частичная или полная парализация шейных и плечевых суставов, снижается чувствительность верхних конечностей, образуется смещение, или выпячивание пульпозного ядра, определяемое как грыжа межпозвоночного диска.

Кроме того, остеохондроз третьей степени – это лишение головного мозга полноценного кислородного и кровеносного питания, в результате чего отмирают пораженные участки коры головного мозга. Такое состояние человека, при несвоевременном и/или неадекватном лечении, может привести к спинальному инсульту, тяжелейшему осложнению при неврологической патологии. Такое состояние больного требует срочного хирургического вмешательства, так как речь идёт о жизни или смерти пациента.

Грудной остеохондроз: признаки, симптомы и лечение

Несмотря на то, что грудной остеохондроз встречается довольно не часто среди пациентов, его также нельзя исключать из общего списка неврологических патологий. Установить действительные признаки и симптомы остеохондроза грудного отдела позвоночника – это сложная задача для диагностов, так как заболевание имеет схожесть с прочими клиническими проявлениями, затрагивающими системные анатомические органы жизнедеятельности человека, например, сердечно-сосудистую область или органы пищеварительной системы. Позвонки грудной зоны общей позвоночной кости менее подвижны, и имеют наибольшее количество межпозвоночных дисков. Благодаря защите реберного скелетного каркаса, грудной позвоночник испытывает наименьшую нагрузку среди прочих костно-суставных элементов позвоночного столба. Тем не менее, неврологическое заболевание также имеет свою классификационную градацию, когда определяется грудной остеохондроз второй степени или остеохондроз позвоночника грудного отдела 3 степени. Объясняется это тем, что первой степени как таковой не существует, так как она симптоматически не выражена. Основная причина, обуславливающая появление грудного остеохондроза – это кифоз, лордоз или сколиоз, когда, соответственно, происходит искривление позвоночника с выпуклостью сзади грудного отдела, позвоночный изгиб обращён выпуклостью вперед или образуется трехплоскостная деформация позвоночной оси. Определить способ терапевтического воздействия на грудной позвоночник, возможно, лишь при инструментальной диагностике, индивидуальном осмотре пациента, и симптоматическим характеристикам. Наиболее выраженным признаком остеохондроза грудного отдела является постоянно ноющая, тупая или острая боль в грудине, мешающая полноценно вздохнуть полной грудью. Болевая симптоматика усиливается при резких движениях или физической активности.

Клинические особенности остеохондроза поясничного отдела

Из-за ежедневных физических нагрузок динамического или статического содержания, наиболее часто неврологической патологией страдает область пояснично-крестцового отдела позвоночника, имеющая определенную болевую симптоматику, признаки клинического состояния и классификационные степени. Лечение поясничной зоны, следует начинать, как только появляются первые признаки дискомфорта, чтобы ранняя стадия развития поясничного остеохондроза не переросла в хроническую форму неврологической патологии.

Остеохондроз 1 степени поясничного отдела – это первоначальная форма развития болезни, характеризующаяся незначительным уплотнением в межпозвоночных дисках. У человека проявляются болевые синдромы при резких поворотах тела, после физического труда или долгого нахождения в сидячей позе. Как правило, наиболее часто поясничный остеохондроз 1 степени определяется у профессиональных водителей и спортсменов, офисных работников, и людей, чей труд связан с физической работой при неблагоприятных климатических условиях или агрессивной окружающей среды. Болевая симптоматика не вызывает острых приступов, а скорее носит изнуряющий характер тупой или ноющей боли. К сожалению, в большинстве случаев, на этом этапе неврологической патологии, человек редко обращается за медицинской помощью. Основное лечение – это народные средства в виде мазей и компрессов. Однако остеохондроз 1, 2 степени поясничного отдела имеет тонкую симптоматическую границу. При несвоевременном квалифицированном лечении ситуация обостряется, и, уже начальная форма заболевания переходит во 2 степень позвоночного остеохондроза.

Остеохондроз 2 степени поясничного отдела – это следующий этап дегенеративно-дистрофического разрушения суставных компонентов позвоночной системы. Происходит компрессионное сдавливание фиброзного кольца за счёт разрастания пульпозного ядра, приводящего к протрузии межпозвоночного диска. Также условно можно определить, что остеохондроз поясничного отдела 2 степени, это не что иное, как люмбаго, то есть острая простреливающая боль в пояснице, возникающая при незначительных нагрузках, например, подъёме тяжести или выполнении прочих физических работ. Заболевание может длиться годами, болевая симптоматика снижается лишь в состоянии покоя, когда исчезает давление на позвонки и межпозвоночные диски.

Остеохондроз l1 s1 1 2 стадий – это неврологическое поражение первого позвонка осанки и первого позвонка пояснично-крестцового отдела, которые необходимо лечить на самом раннем этапе диагностирования.

Рекомендуемая терапия для этих болевых синдромов – медикаментозное лечение, курс лечебно-профилактической гимнастики, массаж, мануальное лечение и физиотерапевтические процедуры.

Остеохондроз 3 степени поясничного отдела – это, по сути, грыжа межпозвоночного диска, когда пульпозное ядро прорывается наружу, обеспечивая компрессионное защемление нервных корешков позвоночного канала. При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника 3 степени прогрессирующая дегенерация сегментарных тел влечет за собой весь спектр неврологических болевых симптомов:

• постоянно ноющую тупую боль;
• иррадиирование болевого синдрома в ягодичную зону, область живота, мочеиспускательного канала и нижних конечностей;
• ограничение подвижности.

Вовремя непринятые меры терапевтического воздействия провоцируют дальнейшее осложнение, то есть 4 степень остеохондроза.

Как правило, медикаментозное лечение остеохондроза поясничного отдела 3 степени малоэффективно. Консультирующий специалист предложен радикальный способ лечебного воздействия, то есть хирургическое вмешательство.

Что такое полисегментарный остеохондроз

В данном материале были определены, какие виды остеохондроза позвоночника существуют в неврологической практике. Однако есть ещё одна коварная патология, определяемая как полисегментарный остеохондроз, который охватывает сразу несколько позвоночных сегментов, что является более серьёзным нарушением опорно-двигательной системы. Полисегментарный остеохондроз может возникать как на определенных однородных участках позвоночника, например, шейной зоне, грудной или поясничной области, так и поражать тело позвоночника в разных местах позвоночного столба, что является довольно редким исключением. Смешанная болевая симптоматика очень трудно поддаётся визуальной диагностике. Поэтому требует особого диагностического обследования всей позвоночной кости.

Общая схема терапевтических мероприятий

Чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений, следует составить оптимальную схему лечения остеохондроза:

• препараты сосудорасширяющего действия, позволяют устранить спазм в артерии и мелких сосудах, нормализовать кровообращение и полноценно обеспечить питание тканям тел позвоночника;
• анальгетики обеспечат снятие дискомфортных болевых ощущений;
• противовоспалительные нестероидные группы замедлят воспалительный процесс и устранят болезненность в суставах;
• мультивитаминный комплекс лекарственных средств позволят насытить организм минеральными и витаминными компонентами;
• восстановить обменные функции в соединительных тканях и обеспечить их регенерацию помогут хондропротекторы.

В случае появления эмоционального и/или нервного стресса из-за неврологического заболевания, консультирующий специалист назначает успокоительные и психотропные фармакологические комбинации.

Берут ли в армию?

Армия – это не только дисциплина и порядок, а ещё, и, значительные физические и психоэмоциональные перегрузки, которые не каждому под силу. Заболевания опорно-двигательной системы всё чаще становится проблемой для призывников, их родителей и медицинских комиссий городских военкоматов, так как около 30 % всех отсрочек от армейской службы приходится на долю этих клинических патологий. Категории годности по врачебно-военной классификации определяется следующим образом:

Лечебная профилактика

Избежать возможных воспалительных процессов в опорно-двигательной системе, можно при следующих условиях:

• С раннего детства следить за осанкой.
• Избегать инфекционных поражений организма.
• Соблюдать диетические нормы питания, стараясь не злоупотреблять солеными, копчеными, маринованными и жирными продуктами.
• Физические нагрузки должны быть умеренными.
• Следует беречь свой организм от переохлаждения.
• Соблюдать правила личной и санитарной гигиены.
• Вести активный образ жизни, уделяя больше времени прогулкам на свежем воздухе, плаванью, походам в лес и так далее.
• Ежедневно принимать контрастный душ с интенсивным обтиранием, что позволит усилить кровоток в тканевых структурах позвоночника и обеспечит организму оптимальную иммунную защиту.
• Лечебная физкультура и массаж, позволят укрепить костно-мышечную систему организма.
• Немаловажное значение имеет здоровый и полноценный сон.

Патогенетические основы клинических проявлений остеохондроза позвоночника (А. И. Осна, г. Новокузнецк)

Остеохондроз позвоночника - самое распространенное хроническое заболевание человечества имеет в своей основе дегенеративное поражение межпозвонкового диска. Последнее проявляется в высыхании пульпозного ядра, в растрескивании фиброзного кольца диска и в перемещении (вколачивании) элементов пульпозного вещества, находящегося под давлением, в трещины фиброзного кольца, а иногда через эти трещины и за пределы диска. Это может приводить не только к определенным нарушениям опорно-двигательной функции позвоночника, но, благодаря, богатой иннервации межпозвонковых дисков и прилегающих к ним связок, к ряду болевых и самых разнообразных рефлекторных проявлений. Кроме того непосредственная близость дисков к находящимся в позвоночном канале нервным и сосудистым образованиям, может привести к серьезным расстройствам функции корешков спинномозговых нервов и спинного мозга, а воздействие на позвоночные сосуды и окружающие их вегетативные сплетения нередко приводят к расстройству кровообращения головного мозга. Таким образом, проявление этого заболевания весьма полиморфно и их нозологическое единство стало ясным лишь в последнее время благодаря трудам Нафцигера (1937), Реншауера (1949), Я. Ю. Попелянского (1959), А. И. Арутюнова и М. К. Бротмана (1960), А. И. Осна (1968) и др.

Остеохондроз позвоночника - это длительное заболевание, продолжающееся 1 - 2 десятка лет, преимущественно в среднем возрасте. Клинические его проявления не обязательны, порою они могут отсутствовать или быть совершенно стертыми. В других случаях они эпизодически выражаются в отдельных синдромах, которые без определенного порядка и закономерностей возникают, исчезают, сменяют друг друга, между ними бывают периоды ремиссии, порою очень длительные. Пытаясь увязать эти клинические проявления с патологическим субстратом, создается впечатление, что на фоне дегенеративно измененного межпозвонкового диска возникают различные патологические ситуации, которым соответствуют определенные клинические синдромы. Сопоставляя исследования патологоанатомов, рентгенологов, невропатологов, операционные находки, секционные данные, результаты некоторых экспериментов, а также анализируя результаты хирургических вмешательств, у нас создалось впечатление об определенных патогенетических закономерностях в клинических проявлениях остеохондроза позвоночника.

В течение остеохондроза позвоночника мы различаем четыре периода. Каждый из них имеет свой характерный патологоанатомический субстрат, свои типичные клинические проявления, требует специфических диагностических мероприятий, подлежит специальным методам лечения.

Первый период - внутридисковые перемещения пульпозного вещества.

Пульпозное вещество теряет свое центральное расположение и вколачивается в трещины фиброзного кольца. Снаружи диск остается еще целым. Это перемещение долго остается бессимптомным и становится патогенным лишь когда перемещенный пульпозный хрящ начинает раздражающе действовать на нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и продольных связках, окружающих тела позвонков и диски. Раздражение этих нервных окончаний вызывает боли в пораженном диске, известные под названием дискалгии (А. И. Осна, 1963) или острого люмбаго, люмбалгии, цервикалгии (рис. 1, В).

Нередко эти боли становятся отраженными, распространяясь в пределах невромера в конечности (рис. 1-Г, а) во внутренние органы (рис. 1-Г, б). Эти боли порой расцениваются врачами как периоститы, невриты, артриты, хотя никаких изменений надкостницы, нервов, суставов не обнаруживается (Фернстрем, 1957; Я. Ю. Попелянский, 1959; А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, 1960), области сердца (И. Б. Гордон, 1962), грудной клетки (Е. С. Заславский, 1968), живота (П. Д. Александров, 1966) и таза (Л. Я. Шницер, 1966), симулирующие заболевание сердца, аппендицит, колиты, почечно-каменную болезнь и др. Особенно часто отражение боли происходит в "наболевшее" ранее место, что очень затрудняет диагностику и часто принимается за рецидив ранее перенесенных заболеваний.

Рис. 1. Патогенетические ситуации первого периода остеохондроза. А. Нормальный диск, механизм проприоцептивного ощущения нагрузки. Б. Рефлектрные дискогенные процессы 1) ангиоспастические, 2) миотонические, 3) трофические. В. Патологическая импульсация формирует в коре чувство боли (механизм люмбалгии, цервикалгии). Г. Отраженные дискогенные боли а - в голень, б - в кишечник

Начальный период остеохондроза характеризуется еще и множеством рефлекторных проявлений. Так, весьма распространены миотонические рефлексы, возникающие в дегенерированном диске и фиксирующие болезненные сегменты позвоночника (острое люмбаго). Особое клиническое значение имеет спастическое сокращение передней лестничной мышцы, которая сдавливает нижний ствол плечевого сплетения, вызывая расстройства в верхней конечности (Нофцигер, 1937; Я. Ю. Попелянский, 1959; И. П. Кипервас, 1965 (Рис. 1-Б, 2). Миотонический рефлекс с поясничных дисков иногда вызывает сокращение грушевидной мышцы, которая сдавливает седалищный нерв. Это один из механизмов возникновения ишиаса (Т. И. Бобровникова, 1962); Я. Ю. Попелянский и Т. И. Бобровникова (1970),

С раздражением нервных окончаний связаны и ангиоспастические рефлексы в виде спазма магистральных сосудов и более мелких сосудов, вызывающие осциляторные расстройства на нижних конечностях (А. А. Савельев и др. 1962, А. М. Прохорской, 1966 и др.), и даже симулирующий облитерирующий эндартериит (Г. А. Морголин, 1971). При шейном остеохондрозе наблюдаются спазмы веточек позвоночной артерии, обусловливающие расстройства "мозгового кровообращения, спазмы коронарных сосудов и др. (рис. 1. Б, 1).

Наконец, трофические рефлексы, исходящие из пораженного диска, вызывают трофические расстройства в области брадитрофных тканей, преимущественно на месте прикрепления сухожилий к костям (остеофиброз Я. Ю. Попелянский, 1966; (рис. 1, Б, 3). Это плече-лопаточный периартрит, эпикондилит плеча, стилоидит предплечья тазобедренный и коленный периартриты и др.

Дискогенный характер этих многообразных болевых и рефлекторных проявлений легко доказать хотя бы тем, что новокаиновая блокада, проведенная в диске, вызывающем эти расстройства, сразу их купирует.

Диагностика остеохондроза в первом периоде весьма сложна. Это объясняется неспецифичностью клинических проявлений и отсутствием изменений со стороны дисков при обзорном рентгенологическом исследовании. Только пункция диска, увеличение его емкости, воспроизведение локальных и отраженных болей и рефлекторных проявлений при введении в него жидкости и полное их исчезновение под влиянием раствора новокаина говорят об их дискогенном характере. Дискография при этом показывает наличие трещины в фиброзном кольце диска.

Второй период - неустойчивость позвоночного сегмента.

Трещины, испещряющие фиброзное кольцо, нарушают его фиксационную функцию. Возникает межпозвонковая патологическая подвижность. Она проявляется псевдоспондилолнстезами (рис. 2, Б), задними и передними, истинными спондилолистезами, (рис. 3, Д), особенно в поясничном отделе, подвывихами (рис. 2, А.), преимущественно в шейном отделе (рис. 2).

Для компенсации неустойчивости сегмента мышцы позвоночника находятся в постоянном сокращении, что ведет к чувству их переутомления, дискомфорта, к статической неполноценности (постоянная тенденция к разгрузке позвоночника).

Рис. 2. Патогенетические ситуации второго периода остеохондроза. А. Смещение при подвывихе. Б. Псевдоспондилолистез

На шее нередко наступает подвывих, характеризующийся нарушением параллелизма суставных поверхностей, образованием треугольной щели в межпозвонковом суставе (Ковач, 1956). Подвывих возникает при разгибании шеи, при этом суставной отросток нижнележащего позвонка может сдавливать позвоночную артерию, обусловливая нарушение мозгового кровообращения.

Таким образом, второй период остеохондроза характеризуется преимущественно ортопедическими проявлениями.

Длительность второго периода 2 - 3 года. Он завершается при наступлении полного разрыва диска, когда в него начинает вростать фиброзная ткань, которая создает определенную стабилизацию и ликвидирует патологическую подвижность. Но, вместе с тем, полный разрыв диска - это переход в третью стадию заболевания.

Ведущим методом диагностики во втором периоде является обзорная функциональная спондилография.

Третий период остеохондроза - характеризуется полным разрывом диска.

При этом за его пределы выпадает пульпозное вещество, образуя грыжи диска. Грыжа может сдавить корешок спинномозгового нерва в позвоночном канале (рис. 3, В) или в межпозвонковом отверстии, весь конский хвост, а на шейном или грудном уровне - спинной, мозг (рис. 3, А). Грыжа может также пережать сосуд (корешково-медуллярную артерию), питающий спинной мозг (рис. 3, Б). В результате развиваются разнообразные неврологические синдромы (рис. 3).

Рис. 3. Патогенетические ситуации третьего периода остеохондроза. А. - диско-медуллярный конфликт. Б. - диско-васкулярный конфликт. В. - диско-радикулярный конфликт. Г. - рубцово-спаечное сдавление корешка. Д. - спондилолистез со сдавлением корешка

Выпадение пульпозного вещества сопровождается еще и рядом аутоиммунных процессов (Л. С. Путинцева, 1969, А. И. Осна и др. 1970), которые ведут к образованию спаек, образуя рубцовый перидурит или арахноидит. Рубцово-спаечные образования могут быть плоскостными (рис. 3, Г), перепончатыми и кистозными. Они могут оказывать на нервные и сосудистые структуры такие же воздействия, как и грыжи диска.

Сдавление поясничных корешков грыжею или рубцами проявляется синдромами т. н. пояснично-крестцового радикулита. Иногда компрессии подвергается весь конский хвост - синдром и т. н. компрессионного каудита.

Компрессия спинного мозга на шейном и (редко) грудном уровне приводит к нарушению его функции, к т. н. компрессионной миелопатии, которая может воспроизводить картину, характерную для поперечного миелита.

Более пеструю картину вызывают сосудистые миелопатии, развивающиеся вследствие компрессии корешково-медулярных сосудов. В зависимости от одного из многочисленных вариантов кровоснабжения спинного мозга последние проявляются весьма различно, по типу поперечного миелита, по типу синдрома бокового амиотрофического склероза, полиомиелитического синдрома, синдрома рассеянного склероза, задне-столбового сосудистого синдрома (Я. Ю. Попелянский, 1962) и др.

Таким образом, третий период остеохондроза является сугубо неврологическим.

Диагностика в этом периоде основывается на неврологических расстройствах и на рентгенологических данных среди которых главным исследованием является пневмомиелография.

Четвертый период - распространение дегенеративного процесса на другие элементы межпозвонкового сочленения.

В этом периоде дегенеративный процесс поражает (кроме Диска) связочный аппарат, желтые связки (А. И. Арутюнов и М. К. Бротман, 1960; Б. И. Эсперов, 1961; И. Ж. Пуриньш, 1962), межостистые связки (Риссанен, 1960; В. П. Селиванов 1966 и др.).

Дегенеративный процесс также распространяется на межпозвонковые суставы, обусловливая развитие спондилоартроза, чаще на поясничном и реже на шейном и грудном уровнях (рис. 4, Б). Присоединение спондилоартроза на поясничном уровне не очень резко усугубляет клиническую картину. На шейном уровне дегенеративные поражения очень часто охватывают унко-вертебральные сочленения. Унко-вертебральный артроз характеризуется краевыми костными разрастаниями, которые могут быть направлены кнаружи или кзади.

Рис. 4. Патогенетические ситуации четвертого периода остеохондроза. А. Компрессия позвоночной артерии и корешка унко-вертебральным артрозом. Б. Компрессия корешка в межпозвонковом отверстии при спондилоартрозе

Наружные унко-вертебральные костные разрастания часто воздействуют на позвоночную артерию (рис. 4, А), вызывая расстройства мозгового кровообращения, известные под названием "синдром позвоночной артерии" или "шейная мигрень" (Бертши-Роше, 1949). Дигностика этого сосудистого расстройства основывается на клинике и на данных вертебральных ангиографий.

Задние унко-вертебральные костные разрастания пролябируют в межпозвонковом отверстии, где могут конфликтовать с корешками шейных, спинномозговых нервов, обусловливая синдромы их компрессии или т. н. шейного радикулита.

Диагностика синдрома основывается на неврологических данных и па обзорной рентгенографии с выявлением межпозвонковых отверстий.

У одного и того же больного остеохондроз поражает, как правило, не один диск, а несколько. Каждый из них может быть в другом периоде развития.

Поэтому общая картина заболевания будет результатом суммирования синдромов различных уровней, находящихся в разных периодах развития.