Перелом позвонка с кифотической деформацией

Ежегодно в Соединенных Штатах регистрируется около 150-170 тыс. переломов позвоночника, большинство из которых являются результатом травм и могут в ближайшем или отдаленном периоде стать причиной развития тех или иных осложнений. Одним из таких возможных осложнений даже несмотря на современные, в т.ч. хирургические, методики лечения травмы позвоночника является посттравматическая кифотическая деформация. Настоящая глава посвящена методам лечения этого неблагоприятного исхода переломов позвоночника, в частности грудного его отдела.

Если эта линия располагается кпереди от означенной точки, то состояние позвоночника носит название положительного глобального сагиттального баланса, клинически корпус пациента в вертикальном положении при этом наклоняется вперед. Если отвесная линия располагается, наоборот, кзади от передневерхнего угла тела S1, состояние позвоночника характеризуется негативным сагиттальным балансом.

Измерение величины кифоза грудного отдела позвоночника в целом затруднено ввиду того, что проксимальные грудные позвонки на рентгенограмме позвоночника перекрываются поясом верхних конечностей, поэтому измерения чаще всего проводят между Т4 и Т12 позвонками, величина кифоза при этом составляет 20-50°, средняя величина — 35°. Эта величина формируется за счет кифотической установки каждого из сегментов грудного отдела позвоночника, начиная с сегмента Т1-Т2, величина кифотической установки которого составляет 1°. Кифотическая установка каждого последующего сегмента постепенно увеличивается и достигает 5° на уровне Т5-Т6, затем она начинает постепенно уменьшаться вплоть до Т11-Т12 сегмента.

Грудопоясничный переход — T11-L2 сегменты — является переходной зоной между грудным кифозом и поясничным лордозом, величина угла Кобба в этой зоне составляет 0° либо здесь имеет место слабо выраженный лордоз. Далее следует поясничный отдел позвоночника, величина лордоза которого, измеряемая между нижней замыкательной пластинкой Т12 и верхней замыкательной пластинкой S1, составляет 40-80°, среднее значение 60°, т.е. примерно в два раза больше величины кифоза грудного отдела позвоночника при условии сохранения нормального баланса позвоночника.

б) Влияние травмы позвоночника на его сагиттальный баланс. Травма позвоночника может приводить к возникновению локальной кифотической деформации на уровне поврежденных сегментов чаще всего грудного отдела позвоночника или грудо-поясничного перехода. Величина этой деформации измеряется между верхней замыкательной пластинкой краниального и нижней замыкательной пластинкой каудального позвонков, формирующих дугу искривления. Сагиттальный баланс позвоночника в целом при этом может оставаться нормальным за счет компенсаторного увеличения лордоза поясничного отдела позвоночника.

Такие повреждения тел позвонков, как компрессионные переломы на грудном уровне, обычно являются статичными и не характеризуются тенденцией к прогрессированию первично сформировавшейся деформации. В отличие от них, повреждения, сопровождающиеся разрывами заднего связочного комплекса, как, например, это бывает при тяжелых взрывных переломах или флексионно-дистракционных повреждениях, при отсутствии хирургической стабилизации отличаются тенденцией к быстрому прогрессированию первичной деформации. Кифотическая деформации позвоночника может формироваться и в относительно отдаленном периоде, причинами этого могут быть:
1) отсутствие консолидации перелома,
2) несостоятельность стабилизирующих конструкций,
3) короткосегментарная стабилизация,
4) ляминэктомия и
5) болезнь Шарко или позвоночная нейроартропатия в отдаленном периоде у пациентов с травмой спинного мозга.

При нарушении консолидации необходимо исключить такую его причину, как инфекционный процесс, а несостоятельность фиксатора может возникнуть вследствие изначально недостаточно стабильной фиксации, например, в условиях низкого качества костной ткани, повреждения кортикальных стенок корней дут или при недостаточном количестве стабилизируемых уровней. Кроме того, короткосегментарная стабилизация нередко характеризуется формированием кифотической деформации при оскольчатых взрывных переломах тел позвонков. Прогрессирующая кифотическая деформация также может наблюдаться после ляминэктомии, выполненной по поводу перелома позвоночника.

Невозможность коррекции кифотической деформации в ходе ревизионного вмешательства приведет в биомеханической перегрузке конструкций, используемых во время данного вмешательства.

в) Клиническая картина кифотической деформации грудного отдела позвоночника. Пациенты с кифотической деформацией грудного отдела позвоночника могут обращаться за медицинской помощью с жалобами на боль, клиникой неврологического дефицита или с тем и другим. Боль обычно локализуется непосредственно на уровне деформации и обусловлена изменением биомеханики позвоночника вследствие имеющегося кифоза, который приводит к увеличению нагрузки на задние мягкотканные стабилизирующие образования позвоночника. Также пациенты могут предъявлять жалобы на боль в области смежных с зоной деформации сегментов позвоночника, что обусловлено ранним дегенеративным поражением этих сегментов вследствие опять же их биомеханической перегрузки.

Более выраженным болевым синдромом характеризуется локальная кифотическая деформация, величина которой превышает 30°. Хирургическая коррекция посттравматической деформации может повлиять на выраженность болевого синдрома (уменьшить его), а может и не повлиять.

Причиной усугубления неврологической симптоматики в отдаленном периоде после травмы может быть посттравматическая симптоматическая сирингомиелия грудного отдела спинного мозга, которая развивается примерно в 1-9% случаев всех травм этого отдела спинного мозга; клиника сирингомиелии может сопровождаться симптомами компрессии корешков вследствие прогрессирующей кифотической деформации. При симптоматической посттравматической сирингомиелии показана коррекция кифотической деформации и устранение компрессии корешков спинного мозга, а также в том или ином виде интрадуральное вмешательство, направленное на устранение спаечного процесса, арахнолиз и дурапластику или сирингоплевральное шунтирование.

Нормальный сагиттальный баланс позвоночника
и влияние на него отдельных сегментов грудного отдела позвоночника.

Деформация позвоночника может проявляться по-разному: частично или полностью, с различными типами искривления, быть врожденной или приобретенной. В зависимости от причин возникновения проблемы, степени сложности ситуации, области повреждения назначается коррекция консервативными методами или хирургическое лечение.

Часто подобные изменения влекут искривление позвоночника, смещение дисков позвоночника, нарушение осанки.

Виды деформации

Выделяют такие основные виды искривлений:

Лордоз;
Кифоз;
Сколиоз.

Сколиотическая деформация позвоночника выражается смещением позвонков вбок. Наиболее часто встречается именно сколиотическая деформация грудного отдела позвоночника. В основном этот тип изменений проявляется в школьном возрасте. Сколиозная деформация может быть s, z и с образная. Последняя встречается гораздо чаще других и представляет собой правостороннее или левостороннее искривление.

Лордоз – отклонение оси позвоночника вперед. Чаще всего встречается деформация шейного и поясничного отдела, реже сочетается с грудным кифозом. При лордозе поясничного отдела подвижность нижних конечностей может ограничиваться. Искривления, особенно сильные, влияют на работу внутренних органов: легких, почек и сердца.

Кифоз характеризуется изгибом оси назад и имеет два варианта развития. Это дугообразный и угловатый. Кифотическая деформация шейного отдела позвоночника встречается чрезвычайно редко, так как естественным направлением изгиба в этой части является лордоз.

Также разные группы изменения формы позвоночника могут быть объединены, например, кифосколиотическая деформация позвоночника. То есть смещение происходит сразу в нескольких направлениях. Искривления часто локализуются именно в районе крестцового отдела, так как нагрузка на этот отрезок позвоночника довольно серьезная.

Еще одна разновидность изменений нормальной формы позвоночника – спондилез. Он обуславливается разрастанием костной ткани с образованием отростков, шипов, сужением позвоночного канала.

Компрессионная деформация позвоночника происходит в результате сильных ударов и других нагрузок. В основном это происходит при падениях и ударах головой. В результате уменьшается длина позвоночного столба, может прибавляться компрессия дурального мешка шейного отдела.

Симптомы

Ощущения больных различны и зависят от типа, степени искривления и его локализации.

Когда нарушение только начинается, и изменений в самочувствии нет, определить его можно по сутулости, приподнятому плечу, разной высоте расположения лопаток. Это первая степень искривления.
Второй степенью считается образование угла от 10 до 25 градусов между позвонками. При этом наблюдается разница в тонусе мышц на спине, появляются боли и физические нагрузки начинают приносить дискомфорт.
Следующая степень – третья – сопровождается увеличением угла искривления до 50 градусов. Такая деформация видна невооруженным глазом, она заметна на фото, когда человек в плотной одежде. При таком искривлении даже самые небольшие нагрузки причиняют серьезный дискомфорт, неприятные ощущения и боль не прекращаются и состоянии покоя.
Четверная степень – самая тяжелая. Она приносит не только боль, но и оказывает резко негативное влияние на работу внутренних органов. Легкие, желудок, печень и сердце не могут нормально функционировать, и организм испытывает серьезный стресс.

В зависимости от локализации изменений меняются и симптомы. Если искривлен шейный отдел это приводит к головным болям. Поясничный отдел влияет на функции половой системы, двигательные и чувствительные нарушения в ногах.

Если пациент страдает от клиновидной деформации, это изменение сопровождается сильной болью, отдышкой, уменьшением объема легких, высокой утомляемостью, головными болями.

Чем опасны позвоночные деформации?

При появлении искривлений стоит принимать меры для их устранения. В противном случае последствия могут быть крайне неприятными. Со временем могут появляться грыжи, страдать коленные и другие суставы. К тому же, чем серьезнее степень искривления – тем сильнее болевые ощущения, дискомфорт при движении и в покое.

Также искривленный позвоночник оказывает негативное влияние на работу внутренних органов и организма в целом. Грудная клетка часто становится меньше по объему, стесняя сердце и легкие. Кроме того, нарушения могут затронуть дыхание, спровоцировать застойные явления в легких, пневмонии и бронхиты разной степени тяжести.

Страдают от искривлений мочеполовая и пищеварительная системы. У женщин это может выражаться в бесплодии и всевозможных новообразованиях. У мужчин – в снижении половой функции и других неприятных изменениях.

Также стоит отметить появление психологических барьеров и даже депрессий в силу меняющейся внешности и невозможности общаться с миром как раньше.

Методы диагностики

При первичном осмотре. Далее пациент отправляется на рентген и уже после этого врач может поставить точный диагноз, определив локализацию и тяжесть изменения позвоночника. Если есть необходимость, может быть назначено обследование с помощью МРТ и УЗИ внутренних органов.

Методы лечения

Лечение, как правило, требует времени и терпения. Поодиночке и в комплексе применяться могут разные терапевтические варианты. Обычно это комбинации медикаментозного, физиотерапевтического и мануального лечения. Если консервативные методы бессильны, проблему устраняют операционным путем.

При искривлениях первой и второй степени обычно удается обойтись без операции. Пациенты выполняют упражнения, носят корсеты, придерживаются здорового питания. Результативны занятия в бассейне. ЛФК и бассейн также являются превосходной профилактикой заболеваний позвоночника.

Хирургия нужна при изменениях третьей и четвертой степени.

Стоимость

Подробнее о стоимости лечения можно узнать, посетив специалиста. Только после постановки точного диагноза и определения хода лечения можно говорить о его стоимости. Чтобы не навредить здоровью, обращаться стоит только к отлично зарекомендовавшим себя специалистам. В противном случае даже небольшие нарушения могут перерасти в непоправимые проблемы со здоровьем.

Записаться на прием к специалисту

Чтобы лечение прошло успешно и дало ожидаемый эффект, остановить свой выбор на профессиональных врачах уважаемой клиники. Именно ЦКБ РАН в Москве имеет отличную репутацию. Вертебрологи ЦКБ РАН успешно восстанавливают здоровье множества пациентов с самыми разными формами заболеваний.

Позвоночный столб любого человека имеет физиологические изгибы, появившиеся, скорее всего, в ходе эволюции. Они помогают более равномерно распределить нагрузку на позвоночник. Изгиб вперед, имеющийся в поясничной области и шейном отделе, называют лордозом, изгиб назад, находящийся в грудном и крестцовом отделе – кифозом. В результате вид позвоночного столба сбоку имеет S-образную форму.

Иногда случается так, что эти изгибы становятся либо более выраженными, либо более сглаженными. Среди таких состояний часто встречается усиленный (патологический) кифоз в грудном отделе.

Причины появления кифоза

Кифоз в грудном отделе позвоночника может быть заложен на генетическом уровне, в таких случаях врачом выявляется семейный анамнез этой патологии. Бывают и врожденные искривления, являющиеся следствием аномального развития, при котором происходит срастание позвонков, изменение формы и их положений.

Приобретенные формы кифотических деформаций являются более распространенными и вызываются такими причинами:

Перенесение рахита в раннем детстве приводит к изменениям в форме костей и мышц;
Ослабление мышц спины в молодом возрасте приводит к развитию постурального кифоза (сутулости);
дегенеративно-дистрофическое изменение межпозвоночных дисков;
наличие в анамнезе травм спины;
наличие или перенесение костного туберкулеза, следствием чего может стать разрушение тела позвонков;
наличие в анамнезе компрессионного патологического перелома измененных позвонков;
патологические изменения в суставах между отростками (встречается при болезни Бехтерева, анкилозирующем спондилите);
последствие оперативного вмешательства в позвоночник или грудную клетку;
наличие возрастных изменений в опорно-двигательном аппарате;
наличие частичного паралича паравертебральных мышц , появляется при неврологических заболеваниях таких, как: полиомиелит, ДЦП, мышечная дистрофия и др.).

Признаки

Кифоз грудного отдела начинается с изменения формы тела позвонков. Свою новую, патологическую клиновидную форму они приобретают после разрушения. Следствием этих изменений являются возникшие неравномерные нагрузки на межпозвоночные диски и связки, что в конце концов неотвратимо приведет к их дегенерации и деформациям. В тех случаях, когда изначально появляется изменение дисков и суставов, тогда постепенно развивающиеся дистрофические нарушения в позвонках усиливают такой процесс. Отсюда видно, что в появлении грудного кифоза всегда принимают участие и костные, и хрящевые структуры.

Классификация

Кифотические изменения в грудном отделе могут иметь различную степень выраженности. Во время постановки диагноза врач оценивает угол изгиба (КУ или угол кифоза). Для того, чтобы вычислить этот показатель нужно провести 2 касательные линии – одну около II-III и XII грудных позвонков. Нормой КУ принято считать 15-30º, при этом верхушка физиологического кифоза должна располагаться в районе V грудного позвонка. В случае патологического искривления этот угол увеличивается.

Различают 4 степени выраженности грудного кифоза:

I степень, легкая, КУ 31-40 ° ;
II степень, средняя, КУ 41-50 ° ;
III степень, выраженная, КУ 51-70 ° ;
IV степень, сильно выраженная, КУ более 70 ° .

По внешнему виду деформации кифотические искривления могут быть дугообразными и угловыми.

По наличию компенсаторных изгибов в соседних с грудным отделах позвоночника бывают кифозы компенсированные и некомпенсированные. Когда вовлекается только грудной отдел, а плечи и таз при этом находятся в одной вертикальной плоскости – речь идет о компенсированной форме. Если же поражение более тяжелое и в это время происходит отведение плеч назад, а таз при этом смещается вперед с переразгибанием тазобедренных суставов и усилением поясничного лордоза – говорят уже о некомпенсированном кифозе.

По своей локализации кифотические деформации могут быть грудными (если в них вовлечены VI-X грудные позвонки) и пояснично-грудные (когда затрагиваются X-XII грудные и I-II поясничные позвонки).

По возникновению классификация кифоза включает в себя следующие патологические формы:

рахитическую;
сенильную;
постуральную;
туберкулезную;
дегенеративную;
компрессионную и посттравматическую;
паралитическую;
юношескую болезнь Шейермана-Мау;
младенческую (которая проходит без вмешательств и лечений).

Кифоз – это вовсе не самостоятельное заболевание, а синдром при разных патологиях.

Проявление кифотических деформаций

Наличие у человека грудного кифоза заметит даже не специалист. Он выражается в деформации спины разной степени. Кроме этого могут появляться и некоторые другие признаки.

Симптомами кифоза считаются:

нарушение осанки: сутулость, наличие горба или дугообразного выпячивания спины;
изменения положений надплечий, которые в таких случаях могут смещаться по направлению кпереди и книзу;
сужения грудной клетки и, как следствие, уменьшение объемов легких;
ослабление мышц передней брюшной стенки из-за чего выпячивается живот;
ослабление мышц вдоль позвоночного столба;
изменение формы и положения диафрагмы;
изменение положения лопаток;
при наличии выраженной деформации происходит нарушение работы внутренних органов, что можно обнаружить во время функциональных проб или проследить в жалобе пациента;
болевые ощущуния, которые являются следствием повышенного тонуса мышц спины или при компрессионных корешковых синдромах;
наличие у пациента плоскостопия;
при сдавливаниях нервных структур возможно появление параличей конечностей, изменение чувствительности.

Во время осмотра можно обнаружить дополнительные признаки. Например, при наклонах туловища вперед кифотическая деформация усиливается, при том, что в норме происходит выпрямление всех изгибов. При осмотре пациента спереди в то время, когда он наклоняется вниз с опущенными руками заметным становится изменение формы спины. Она выглядит угловатой благодаря смещению лопаток.

Кифозная деформация может сочетаться с отклонением позвоночника от средней оси. Такие состояния называют кифосколиозом.

Диагностика

Осмотр врачом позволяет обнаружить патологическое искривление, дать оценку вторичным неврологическим симптомам и состоянию внутренних органов пациента. При этом нужна консультация таких специалистов, как ортопед и невролог, а терапевт поможет понять, появились ли изменения в функционировании сердца и легких.

Для точного определения степени и этиологии кифотического искривления необходимо провести ряд других исследований. Одним из них и, пожалуй, основным рентгенография в боковой проекции. Во время такого исследования можно точно определить угол кифоза, состояние позвонков и дисков между ними. Зачастую выявление причины происходит уже на этом этапе. Определение положения ребер, купола диафрагмы, сердца и легких так же проводится благодаря рентгеновскому снимку.

Для получения полной клинической картины врачом могут назначаться и такие исследования, как:

КТ;
МРТ;
ЭКГ;
ЭМГ (регистрация потенциала мышц для определения их активности);
спирография (определение объема легких и вида легочной недостаточности);
при подозрениях на инфекционное происхождение назначают иммунологические и бактериологические исследования;
детям проводят исследования для выявления рахита.

Кифотические деформации не являются самостоятельной болезнью, они проявляются в виде первичной патологии, которая способна захватить весь позвоночник. По этой причине во время постановки диагноза сначала указывают происхождение, потом - наличие кифоза и степень его выраженности, степень нарушения функции внутренних органов и неврологические проявления.

Лечение

Прием разнообразных лекарственных средств при кифотическом искривлении носит скорее вспомогательный характер, способный уменьшить болевые ощущения, снять тоническое мышечное напряжение и облегчить неврологические осложнения. Этиотропная терапия является единственным исключением (прием противотуберкулезных препаратов или химиотерапия при онкологическом процессе).

Использование корректирующего корсета для лечения кифоза грудного отдела позвоночника

Правильно подобранный комплекс упражнений лечебной физкультуры является главным методом воздействия при любой степени нарушения осанки. Взрослым людям упражнения не в состоянии полностью скорректировать сильные искривления. Но при регулярных и правильных нагрузках позволит существенно укрепить мышечный корсет, не позволит быстро нарастать деформации, уменьшит болевые ощущения. Такие упражнения выполнять несложно, но необходим баланс и регулярность занятий. Тренировки проводятся инструкторами по лечебной физкультуре или врачами.

Помимо физических упражнений, иногда, врач может назначить ношение корсета для того, чтобы снять нагрузку с позвоночника. Такие корсеты могут быть различной конструкции и степени жесткости. Все эти параметры подбираются строго индивидуально. Его ни в коем случае нельзя носить постоянно потому, что это может настолько уменьшить возможную работу мышц, что в конце концов приведет к их полной атрофии, усугубит ситуацию и только усилит прогрессирование деформации.

Врачом так же могут быть назначены физиотерапевтические процедуры, мануальная терапия и лечение остеопатом. Такие методы дают хорошие результаты на начальных стадиях деформации позвоночника.

У вас есть вопрос? Задайте его нашим врачам.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят в тех случаях, когда отмечается быстрое нарастание степени кифоза с постоянной и сильной болью, сдавливанием спинного мозга или корешков спинно-мозговых нервов, при наличии нарушений в работе сердца и легких. Показанием к операции может стать также нарушение социального функционирования пациента.

Во время проведения операции устраняется компрессия нервных структур, корректируется изгиб позвоночника и фиксируется новое положение костей при помощи специального устройства. Металлоконструкция вживляются в тело пациента на довольно долгий период времени.

При наличии явных нарушений, которые приводят к устойчивой нетрудоспособности больного и ограничивающих его самообслуживание, ставится вопрос о присвоении определенной группы инвалидности.

Кифотическое изменение в грудном отделе позвоночника требует выяснения причины его появления. При наличии такого изменения необходимо делать ежедневную лечебную гимнастику, которая вполне сможет скорректировать осанку и окажется тем профилактическим средством, способным помочь при легкой степени и нестабильной начальной деформации. Если кто-то вдруг заметил у себя или у другого человека какой либо признак начинающегося искривления следует немедленно обращаться к врачу для подбора необходимых методов лечения и профилактики.

Статистика показывает, что посттравматический кифоз наблюдается в 70-90% случаев у пострадавших с переломами позвоночника [6, 9, 10]. Клиническая картина такого патологического состояния варьирует в широком диапазоне и является проявлением дисфункции скелетно-мышечной системы из-за деформации и сегментарной нестабильности позвоночника. Больных беспокоит невозможность поддерживать вертикальное положение туловища даже непродолжительное время, выраженное напряжение и болезненность длинных мышц спины. При клиническом обследовании могут быть выявлены нарушения баланса туловища, невропатическая боль на фоне стеноза позвоночного канала, натяжение корешков спинного мозга, сирингомиелия [3, 5, 7].

В настоящее время в литературе достаточно широко освещена проблема хирургической коррекции посттравматического кифоза. Показаниями к хирургическому лечению больных данной категории являются прогрессирование деформации, повреждение невральных структур, нарастание неврологического дефицита, а также стойкий болевой синдром и нарушение баланса туловища [9]. Жесткие (ригидные) деформации более трудно поддаются коррекции и зачастую требуют выполнения различных видов остеотомий [4, 10]. В силу анатомических особенностей наиболее частой локализацией вертебральных повреждений с формированием кифотической деформации являются переходный (Th10-L2) и поясничный отделы позвоночника.

В то же время на сегодняшний день отсутствует единая общепринятая тактика хирургического лечения больных с посттравматическими кифотическими деформациями позвоночника, а широкий выбор методик оперативного вмешательства при лечении данной патологии и их эффективность при различных патологических состояниях являются нерешенной проблемой современной спинальной хирургии [1, 2, 5].

Цель исследования - совершенствование хирургической тактики лечения пострадавших с посттравматическими кифотическими деформациями переходного и поясничного отделов позвоночника на основании изучения и анализа результатов лечения больных данной категории в зависимости от выраженности кифоза и сроков, прошедших с момента травмы (ригидности).

Материал и методы. Для оценки эффективности хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации различными способами были изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения 165 пострадавших с переломами позвонков переходного и поясничного отделов позвоночника, находившихся на лечении в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2006 по 2012 гг.

Были выделены 4 группы больных в зависимости от выраженности кифоза и сроков, прошедших с момента травмы: I группа - срок с момента травмы 1 мес. и величина деформации > 10° ; III группа - давность травмы 1 мес. и деформация 0 , считали значимым, что обусловлено необходимостью его коррекции для восстановления сагиттального баланса позвоночника.

Результаты. Анализ медицинской документации показал, что методом хирургического лечения у 65 (39,4 %) больных была выбрана задняя внутренняя коррекция и стабилизация позвоночника дистрактором и контрактором. У 12 (7,3 %) пострадавших стабилизацию позвоночника осуществляли Z пластинами и стержневыми системами типа "VentroFix", установленными передним доступом. Транспедикулярные фиксаторы были применены у 60 (36,4 %) больных. Для коррекции и стабилизации позвоночника в 28 (17,0 %) случаях имплантированы многоопорные транспедикулярные и крючковые системы. Протяженность фиксации позвоночника многоопорными системами составляла от четырех до восьми позвоночно-двигательных сегментов. Транспедикулярные и вентральные системы были установлены на протяжении двух позвоночно-двигательных сегментов.

У пострадавших I и III групп после коррекции посттравматической деформации позвоночника отмечалось значимое уменьшение величины кифоза. У пострадавших II и IV групп величина деформации изменялась в меньшей степени, что связано с развитием в зоне повреждения рубцовых изменений, а в ряде случаев и консолидацией перелома в порочном положении. Коррекция локальной деформации в I группе составила 9,4 0 ±2,2 0 (от -5 0 до -15 0 ) при уровне значимости р 0 ±3,0 0 (от -20 0 до 7 0 ) при р 0 ±1,5 0 (от -16 0 до 0 0 ) при р 0 ±7,7 0 (от 0 0 до 2 0 ) и р 0 величину коррекции, достигнутой при функциональной рентгенографии (лежа на спине с валиком под вершиной кифоза).

При применении многоопорных систем у пострадавших I и III групп включение в зону фиксации неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) позволило увеличить коррекцию сагиттального профиля позвоночника на 3 0 (среднее значение в I группе - 3,1 0 , в III группе - 2,8 0 ). Таким образом, коррекция составила до 1,5 0 на каждый дополнительно фиксированный ПДС. Во II и IV группах коррекция общего кифоза за счет дополнительно включенных в зону фиксации позвонков была несколько меньше и достигала, в среднем, 2 0 (среднее значение для II группы - 1,7 0 , для IV группы - 2,4 0 ).

Следует отметить, что даже при наиболее тяжелых повреждениях позвоночника у пострадавших II группы выполнение передней и задней мобилизации позвоночника позволило добиться хороших результатов в большинстве наблюдений и получить коррекцию от 2 0 до 58 0 (среднее значение - 22,4 0 ).

Сагиттальный профиль позвоночника на уровне L₁-L₅ во всех группах после коррекции отмечен в пределах - 38,0 0 ±4,1 0 при p 0 ±3,1 0 .

Значимые различия при выполнении изолированной задней мобилизации позвоночника, по сравнению с коррекцией без мобилизации, отмечены во II группе больных с застарелыми повреждениями: 14,4±2,0 0 и 8,2±3,0 0 соответственно. Выполнение ламинэктомии в сочетании с резекцией суставных отростков позволяет значительно увеличить коррекцию кифотической деформации, в среднем, 23±4,1 0 .

В ближайшем послеоперационном периоде коррекция при помощи транспедикулярных фиксаторов в различных группах не имела значимых отличий от коррекции, полученной с использованием ламинарных систем (дистрактора и контрактора), средние значения составили 9,1 0 и 8,8 0 соответственно.

При коррекции кифотической деформации позвоночника в сочетании с резекцией задних отделов позвоночника и тела позвонка происходит укорочение позвоночного столба. Высота резекции по задней поверхности тела позвонка в данной группе составила от 9 до 26 мм. Коррекция варьировала от 14 0 до 28 0 (среднее значение - 20,4 0 ±2,9 0 или 68%).

При выполнении трехколонной педикулярной остеотомии в поясничном отделе коррекция составила от 39 0 до 58 0 (95,1 % и 111,5 % соответственно от необходимой величины коррекции). По сравнению с циркулярной мобилизацией позвоночника, производимой из комбинированного (переднего и заднего) доступа, педикулярная остеотомия менее травматична. Оперативное вмешательство менее длительное и сопровождается меньшей кровопотерей.

Применение короткосегментарных систем внутренней фиксации позвоночника при лечении больших деформаций с давностью травмы до одного месяца показало хорошие ближайшие результаты коррекции общего сагиттального профиля. При анализе величины коррекции выявлено, что восстановление общего сагиттального контура происходило в значительной степени за счет раскрытия межпозвонковых дисков, смежных с поврежденным позвонком.

Заключение. Основными патогенетическими факторами, определяющими эффективность хирургической коррекции кифотической деформации у пострадавших с переломами переходного и поясничного отделов позвоночника являются сроки, прошедшие с момента травмы, определяющие степень ригидности деформации; величина посттравматической кифотической деформации позвоночника; характер и протяженность оперативной мобилизации позвоночника. Полноценная коррекция небольших по величине (до 10 0 ) и не ригидных посттравматических кифозов может быть достигнута при использовании только заднего доступа путем задней мобилизации позвоночника на вершине деформации и двух смежных сегментов с задней инструментальной коррекцией. При больших по величине (более 10 0 ) и не ригидных кифозах для полноценной коррекции сагиттального профиля позвоночника целесообразно выполнять элементы передней мобилизации и реконструкции передней колонны позвоночника в сочетании с задней инструментальной коррекцией.

Для коррекции небольших по величине (до 10 0 ) и ригидных посттравматических кифотических деформаций целесообразно применять заднюю транспедикулярную клиновидную трехколонную остеотомию с компрессий и укорочением задней колонны позвоночного столба с использованием систем задней фиксации позвоночника на протяжении трех-пяти сегментов.

У пострадавших с большими (более 10 0 ) застарелыми и ригидными посттравматическими кифозами полноценная хирургическая коррекция возможна при использовании циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника, выполнении дистракции (удлинения) передней колонны позвоночного столба в сочетании с компрессией и укорочением задней колонны.

Рецензенты:

Неверов В.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург.

Читайте также: