Остеохондроз с нейродистрофическими проявлениями

Течение и прогноз
1. Типично хроническое течение с рецидивами и ремиссиями.
2. Классическая ситуация: развитие корешкового, а иногда и спинального синдрома после рефлекторных (наиболее типично для пояснично-крестцового уровня);
3. Ремиссии могут быть многолетними, они значительно короче при неблагоприятных условиях труда больного;
4. Обострения провоцируются указанными выше факторами риска, хотя возможны и без видимой причины, во многом определяют тяжесть течения заболевания в целом. Критерии их частоты: частые (4—5 раз в год), средней частоты (2—3 раза в год), редкие (1—2 раза в год). Повторные длительные (3—4 месяца) обострения, особенно при массивных секвестрированных грыжах, — один из факторов, обусловливающих необходимость оперативного лечения больного;
5. В случае компрессии грыжей диска конского хвоста обязательно срочное оперативное лечение. В противном случае прогноз сомнителен из-за сохраняющегося болевого синдрома, двигательных, а иногда и тазовых нарушений.
6. Осложняют течение и прогноз острая радикулоишемия, радикуломиелоишемия, хроническая ишемическая миелопатия, как правило, цервикальная;
7. У оперированных по поводу грыжи диска задним доступом прогноз обычно благоприятный: выздоровление и стабильное течение заболевания, при условии рационального трудоустройства, у 70—80 % оперированных. Рецидивы встречаются у 6—7 % больных, однако возможны повторные операции с хорошим результатом. После успешной операции переднего спондилодеза больные, как правило, также возвращаются к труду, однако после длительной ВН или инвалидности.
8. Возрастные особенности в течении заболевания. Варианты изменений в позвоночно-двигательном сегменте в динамике (Иваничев Г. А., 1995): а) грыжеобразование с формированием рефлекторных и компрессионных синдромов (в течение 3—5 лет);
б) фиброз и высыхание диска без существенных клинических проявлений (в течение 5—8 лет). Важную роль играет возрастная консолидация в сегменте, обусловленная, в частности, саноген- ным эффектом сопутствующего спондилеза. Этим можно объяснить значительно меньшую частоту тяжести обострений корешкового синдрома остеохондроза в пожилом возрасте. Вместе с тем они нередко более продолжительны, имеется тенденция к хрони- зации болей в спине, в основном вследствие люмбалгии, люмбоишалгии.

Принципы лечения при обострении заболевания
1. Комплексность лечебных мероприятий при минимальном использовании фармакологических средств.
2. Индивидуализированная терапия с учетом локализации и характера неврологического синдрома, возможности сопутствующих невротических расстройств. Последние требуют медикаментозной коррекции и психотерапии.
3. Покой (постельный режим на щите) на начальном этапе обострения — исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок.
4. Необходимость специализированной помощи. Желательна ранняя госпитализация в неврологический стационар, особенно при повторном и тяжелом обострении корешкового синдрома. Позднее стационирование, лечение на дому с повторным посещением поликлиники для физиотерапии увеличивает срок ВН на 20—30 %:
а) при резко выраженном и выраженном корешковом болевом синдроме строгий постельный режим — 8—10 дней, умеренном
— 5 дней, в случае обострения цервикалгии около 3 дней, люмбаго — не менее 3—5 дней; аналгетики, миорелаксанты (особенно сирдалуд, обладающий одновременно аналитическим эффектом), нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, диклофенак (ортофен), пироксикам и др.; диуретики; антидепрессанты;
б) после уменьшения степени болевого синдрома:
— нефармакологические методы: массаж, тракции, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура, мануальная терапия, физиотерапия. Мануальная терапия должна проводиться после тщательного клинического (неврологического) и рентгенологического обследования. Показания: локальные боли при люмбаго, люм- балгии, цервикалгии; люмбоишиалгия; корешковый синдром в стадии ирритации; нарушения статики и динамики позвоночника. Противопоказания: резко выраженный болевой синдром, отсутствие блокирования в позвоночно-двигательном сегменте; радикулоишемия, миелоишемия, компрессия спинного мозга;
— при рефлекторном мышечно-тоническом синдроме: уменьшение напряжения мышц путем новокаиновой блокады (синдром лестничной, грушевидной мышцы и др.);
— при вегетативно-сосудистом синдроме: физиопроцедуры, лазеротерапия, точечно-сегментарный массаж, вазоактивные средства;
— при заднем шейном симпатическом синдроме: дозированные тракции в шейном отделе позвоночника с использованием петли Глиссона, новокаиновые инфильтрации позвоночной артерии, физиотерапия, сосудорасширяющие средства; в случае головокружения — микрозер, ноотропил.
5. Показания к хирургическому лечению (определяются строго индивидуально, должны быть обоснованы): 1) острое сдавление конского хвоста (абсолютное); 2) выраженный стойкий болевой синдром в случае поясничного остеохондроза, постоянно возобновляющиеся корешковые боли при переходе в вертикальное положение, продолжающиеся в течение 3—4 месяцев без тенденции к существенному уменьшению; 3) острая радикуломиело- ишемия; 4) синдром позвоночной артерии (выраженный) при безуспешном лечении не менее 6 месяцев; 5) выраженное ограничение жизнедеятельности, инвалидизация больного. Противопоказания: старческий возраст, тяжелые сопутствующие заболевания.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
Продолжительность ВН определяется: а) клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией поражения, тяжестью обострения; б) профессией больного, условиями труда, другими социальными факторами; в) оперативным лечением.
Ориентировочные сроки при обострении:
1. Шейный уровень: цервикалгия — до 7 дней; корешковый синдром — 2—3 недели; плечелопаточный периартроз — 3—
4 месяца; синдром плечо-кисть до 5—6 месяцев (с продолжением лечения по больничному листу или направлением на БМСЭ); задний шейный симпатический синдром — при средней тяжести и тяжелых приступах головокружения от 3 до 7 дней.
2. Грудной уровень: корешковый синдром в случае умеренного обострения — до 10 дней, выраженного — стационарное лечение в течение 2 недель, общая ВН — 18 дней.
3. Поясничный уровень: люмбаго, обострение люмбалгии — ВН не менее 7—10 дней; люмбоишиалгия — 16—18 дней; умеренно выраженное обострение корешкового синдрома — в среднем 15 дней; тяжелое обострение дискогенной радикулопатии — стационарное лечение в течение 2—3 недель, общая продолжительность ВН до 30 дней и более, после чего при необходимости облегчение условий труда по рекомендации КЭК.
Оперированные больные:
1. Задним доступом. Стационарное лечение в зависимости от характера операции (гемиламинектомия, интерламинектомия, фе- нестрация и декомпрессия диска и др.) — от 25 дней до 1,5 месяцев. Минимальный срок ВН — 2 месяца, у лиц физического труда при сохраняющемся болевом синдроме — продолжение лечения по больничному листу до 3—4 и более месяцев, временные ограничения в труде по рекомендации КЭК. При неблагоприятном трудовом прогнозе — направление на БМСЭ с целью определения инвалидности.
2. Передним доступом (дискэктомия с передним спондилодезом). Лечение в стационаре от 1,5 до 2 месяцев. ВН в связи с длительной консолидацией (формирование костного анкилоза) — до 6—8 месяцев и более по решению ВК. Направление на БМСЭ через 2—3 месяца с целью определения II группы инвалидности на 1 год (не обязательно).
3. При декомпрессии позвоночной артерии стационарное лечение в течение 1 —1,5 месяцев, общая ВН —до 2—2,5 месяцев.
Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Болевой синдром (даже умеренно выраженный, но стойкий): а) при поясничном и грудном остеохондрозе ограничивает жизнедеятельность в связи с нарушением способности к передвижению, стоянию, поддержанию позы, что снижает способность к повседневной деятельности, но в основном трудовые возможности больного; б) при шейном остеохондрозе (корешковый синдром, периартроз плечевого сустава, синдром плечо-кисть) нарушается функция верхних конечностей: снижение ручной активности, затруднение и невозможность движений в шейном отделе позвоночника, что в целом также уменьшает способность к повседневной деятельности в быту, трудовые возможности.
2. Двигательный дефицит наблюдается при выраженном нарушении статико-динамической функции позвоночника, парезе нижней конечности, нижнем парапарезе у больных с синдромом конского хвоста, радикуломиелоишемией, радикулоишемией. В той или иной степени ограничивается способность к передвижению, ходьба по лестнице.
3. Периодически возникающие кохлео-вестибулярные нарушения, цервикалгия у больных с задним шейным симпатическим синдромом, провоцируемые резкими движениями в шейном отделе позвоночника, вибрацией, размашистыми движениями рук, могут существенно ограничивать жизнедеятельность в быту, способность к труду во многих профессиях.
4. На трудовых возможностях и качестве жизни больного сказываются ограничения, обусловленные факторами риска обострения заболевания, в частности вследствие снижения выносливости к физическому напряжению и воздействию неблагоприятных климатических условий (в первую очередь к охлаждению) в повседневной жизни и на производстве.
Примеры формулировки диагноза
Диагноз формулируется в соответствии с требованиями классификации, однако в экспертной практике всегда важно указание на нозологическую природу заболевания. В связи с этим он должен начинаться с указания на остеохондроз позвоночника, его преимущественную локализацию. Например:
— остеохондроз, унко-вертебральный артроз С5—С6, С6—С7, умеренно выраженный правосторонний корешковый синдром, задний шейный симпатический синдром с редкими цервикокра- ниалгическими и вестибулярными приступами в стадии ремиссии, рецидивирующее течение;
— поясничный остеохондроз, люмбаго с выраженным болевым синдромом;
— поясничный остеохондроз, дискогенная радикулопатия L5 справа с умеренным парезом разгибателей правой стопы, резко выраженным болевым синдромом, часто рецидивирующее течение. обострение.
Противопоказанные виды и условия труда
1) Общие: значительное физическое напряжение, общая и местная вибрация, вынужденное положение головы, туловища, конечностей, неблагоприятные метеорологические условия (холодное помещение, сквозняки), воздействие нейротропных ядов.
2) Индивидуальные — в зависимости от локализации поражения, характера и особенностей трудовой деятельности, например при шейном остеохондрозе форсированные движения головы, размашистые движения рук и т. п. Некоторые противопоказанные профессии: шахтер, бурильщик, тракторист, водитель большегрузной автомашины и др.
Трудоспособные больные
1) При благоприятно текущем заболевании (преимущественно с рефлекторными синдромами остеохондроза), без тенденции к нарастанию частоты и тяжести обострений.
2) Рационально трудоустроенные больные с дискогенной радикулопатией, умеренными резидуальными симптомами (выпадение рефлексов, легкие нарушения статики позвоночника), с редкими обострениями.
3) Те же больные, трудоустроенные в своей профессии с облегченными условиями труда по рекомендации ВК.
4) Больные, перенесшие операцию ламинэктомии по поводу дискогенной радикулопатии с хорошим результатом, трудоустроенные в доступной профессии.
5) Больные, успешно оперированные методом переднего спондилодеза после длительного периода временной нетрудоспособности, или в течение одного года являвшиеся инвалидами
II группы.
Показания для направления на БМСЭ
1. Частые и длительные обострения радикулопатии (реже рефлекторного синдрома) при недостаточной эффективности мероприятий по медицинской реабилитации.
2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению ВК, или если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.
3. Длительно временно нетрудоспособные больные с синдромом плечо-кисть при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.
4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгия при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, противопоказанных факторах в выполняемой работе и невозможность рационального трудоустройства.
5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикулоишемии, радикуломиелоишемии, дискогенной компрессии конского хвоста.
Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Рентгенография позвоночника.
2. КТ, МРТ (при необходимости).
3. Люмбальная пункция, миелография (если производились).
4. РЭГ (при заднем шейном симпатическом синдроме).
5. РВГ (при сосудистых осложнениях поясничного остеохондроза).
6. ЭМГ (при синдроме радикуломиелоишемии).
7. Консультация нейрохирурга (в случае показаний для хирургического лечения).
8. Общие анализы крови, мочи.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности, обусловленное стойким болевым синдромом, нарушением двигательных, вестибулярных и иных функций, повторными обострениями, препятствующими выполнению работы (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, самостоятельному передвижению первой степени).

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности (частые длительные обострения, неблагоприятное течение заболевания, невозможность или неэффективность оперативного лечения) — по критериям ограничения способности к трудовой деятельности и самостоятельному передвижению второй степени. Иногда II группа инвалидности устанавливается на год после операции переднего спондилодеза или осложнениях при ламинэктомии.

I группа: определяется редко, как правило, лишь в случае глубокого нижнего парапареза, параплегии после грыжевой компрессии конского хвоста в связи с ограничением способности к передвижению и самообслуживанию третьей степени.

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) профессиональное заболевание; а) у больных с рефлекторными синдромами шейного и пояснично-крестцового уровня; б) при шейно-плечевой, пояснично-крестцовой радикулопатии и радикуломиелопатии. Одновременно определяется степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах; 3) трудовое увечье, военные причины (если показана роль травмы позвоночника в развитии, прогрессировании остеохондроза).

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: 1) возможное исключение факторов, способствующих развитию остеохондроза позвоночника: правильное физическое воспитание, предупреждение резких перегрузок и нарушений осанки с детского возраста; у работающих — уменьшение микро- и макротравматизации позвоночника, вынужденного положения туловища и головы и других неблагоприятных воздействий, обусловленных характером и условиями труда; 2) выявление при диспансерных осмотрах и профотборе лиц с начальными проявлениями остеохондроза, их профессиональная ориентация с учетом противопоказаний и рациональное трудоустройство; 3) своевременное и адекватное протезирование при ампутациях нижних конечностей, лечение болезней опорнодвигательного аппарата, травм позвоночника.
2. Вторичная профилактика: 1) оптимальное лечение и соблюдение сроков ВН при первых и последующих обострениях заболевания; 2) изменение условий труда и правильное трудоустройство по рекомендации КЭК с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома; 3) рекомендации больному по
профилактике обострений заболевания в зависимости от условий труда (изменять положение во время работы, использовать рациональные приемы поднятия тяжестей, остерегаться переохлаждения, местного перегрева и т. п.); 4) диспансерное наблюдение, в первую очередь в отношении больных с обострениями рефлекторного, а особенно корешкового, синдрома (3-я группа наблюдения, осмотры 2 раза в год). После оперативного лечения в первые
3 месяца 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца. Назначаются курсы противорецидивного лечения.
3. Третичная профилактика: 1) адекватные индивидуализированные лечебные и реабилитационные мероприятия, при необходимости оперативное лечение; 2) своевременное определение
III группы инвалидности и трудоустройство с учетом противопоказаний для предупреждения обострений и прогрессирования заболевания.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации больного с неврологическими осложнениями остеохондроза должна включать:
1. Мероприятия по медицинской реабилитации на заключительном этапе лечения больного с обострением заболевания и с целью профилактики экзацербации. Желательно соблюдение последовательности лечения: в стационарном реабилитационном отделении, поликлинике (медсанчасти), специализированном профилактории, санатории. Используются преимущественно нефармакологические индивидуализированные методы: физио-, бальнеотерапия, массаж, лечебная физкультура и др.
Хирургическое лечение — важный и действенный метод реабилитации при условии правильного отбора больных с учетом показаний и противопоказаний к операции. Например, хорошие и отличные результаты ламинектомии с возвращением больных к труду (при катамнестическом наблюдении в течение 5 и более лет наблюдаются в 70—80 % случаев).
2. Профессиональный и социальный аспекты реабилитации включают рациональное трудоустройство с учетом уровня поражения и характера неврологического синдрома, что особенно значимо для больных молодого возраста, признанных ограниченно трудоспособными. Нередко важным этапом профессиональной реабилитации является обучение и переобучение доступной (в зависимости от особенностей неврологических нарушений) профессии. Оно может быть осуществлено в обычных и специализированных учебных заведениях, путем индивидуального ученичества. Наиболее целесообразно обучение с последующим трудоустройством в профессиях гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно- технического направления, работа в коммерческих учреждениях, в торговле, профессии ручного труда (слесарь-сборщик малогабаритного оборудования, электромеханик по ремонту бытовой техники и др.), медицинского и технического лаборанта и т. п. В соответствии с показаниями необходимо снабжение средствами передвижения (мото-, велоколяска и др.).
Об эффективности реабилитационных мероприятий свидетельствуют: уменьшение частоты и продолжительности ВН, положительная динамика инвалидности и возвращение к труду без ограничений лиц, признававшихся инвалидами III группы. Так, по данным А. В. Клименко (1988), последовательное осуществление мер медицинской реабилитации при поясничных синдромах остеохондроза привело к снижению в 2 раза средних сроков ВН больных в течение года, что позволило достичь значительного экономического эффекта.

Кожный нейродистрофический синдром при шейном остеохондрозе (Г. Я. Высоцкий, г. Семипалатинск)

Вегетативно-трофические нарушения - частые проявления остеохондроза, на что обращают внимание многие авторы (А. Д. Динабург и А. И. Трещинский, 1955; Я. Ю. Попелянский, 1966; А. Д. Динабург и О. А. Рабинович, 1969 и др.). Однако некоторые клинические синдромы нарушения трофической функции нервной системы при остеохондрозе еще недостаточно изучены.

Целью настоящей работы было детальное изучение кожного нейродисгрофического синдрома, развивающегося в связи с шейным остеохондрозом. Нами обследовано 57 больных в возрасте 35 - 55 лет (женщин 20, мужчин 37), страдавших шейным остеохондрозом с различными клиническими синдромами. Клиническая картина у всех больных была типичной, наличие остеохондроза подтверждено ретгенологическим исследованием. Во всех наблюдениях имелся кожный нейродистрофический синдром, который характеризовался изменением различной степени структуры и функций кожи и ее придатков.

Для выяснения отдельных сторон патогенеза этого синдрома нами было проведено изучение кожной температуры, инфракрасного излучения, реактивности сосудов кожи на различные воздействия (холод, тепло, ультрафиолетовое облучение, ионофоретическое введение адрейалина), напряжения кислорода в коже (pO₂), определявшегося полярографическим (амперометрическим) методом, содержания кальция и фосфора в ногтях.

Характерным для большинства больных было наличие выраженной дистальной гипотермии (у 78% больных) с преобладанием на стороне болевого синдрома, асимметричного снижения уровня инфракрасного излучения (на 35 - 45%). Определялось нарушение сосудистой реактивности, чаще (72%) за счет усиления вазоконстрикторного эффекта, и извращение адаптационных реакций. Напряжение кислорода в коже, исследованное у 37 больных, оказалось сниженным (на 30 - 55%) на стороне выраженного болевого синдрома. Установлено ухудшение усвоения приносимого кровью кислорода (кислородная проба А. Д. Снежко) кожей: удлинение латентного периода на 17 - 25%, снижение величины прироста (pO₂ на 35 - 48%). Изучение содержания Ca и P в ногтях у 46 больных показало статистически достоверное (P<0,05) увеличение количества этих элементов по сравнению с нормой (норма Ca=0,195+0,01%, P=0,112±0,012%). У больных с односторонним корешковым синдромом определялось: на "здоровой" стороне Ca=0,26±0,04%, P=0,08±0,015%: на "пораженной" стороне Ca=0,34+0,05%, P=0,094±0,015%.

Нейродистрофические изменения кожи были полиморфны, но по преобладанию отдельных симптомов оказалось возможным выделить три клинических синдрома.

1. Отечно-болевой синдром характеризовался интенсивными болями вегетативного типа в руках с распространением на туловище, шею, лицо, а также развитием ограниченных стойких плотных отеков кожи и подкожной клетчатки, чаще в дистальных отделах конечностей. Кожа бледно-синюшного цвета, блестящая, плотно натянутая, сухая с мелким шелушением. Отмечалась легкость образования пузырей от применения тепла средних температур. На стороне преимущественного поражения определялась гипотермия (разница температуры кистей 1,2 - 1,8°); спастическое состояние капилляров ногтевого ложа: повышенная проницаемость капилляров кожи и высокая чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. Характерным был гипергидроз, особенно выраженный на ладонях. Болевой синдром сопровождался парестезиями неприятного характера, ощущением жжения и носил ясные симпаталгические черты. Боли имели наклонность к диффузной иррадиации и занимали большие зоны, не укладывавшиеся в территории корешковой иннервации. В этих же зонах определялась гиперестезия с гиперпатическим оттенком, по своей выраженности всегда связанная с интенсивностью болей.

Особенности нейротрофических мембраногенных отеков были изучены нами в предыдущих работах (Г. Я. Высоцкий, И. П. Кипервас, 1970).

2. Сосудисто-дистрофический синдром характеризовался резким нарушением вазомоторной иннервации и патологическими изменениями сосудов кожи. Синдром проявлялся изменением цвета кожи от резкой бледности и цианоза до интенсивной красноты, иногда окраска кожи изменялась приступообразно и держалась в течение нескольких часов. Эти изменения нередко сопровождались сосудистыми пароксизмальными состояниями типа синдрома Рейцо или эригромелалгии. Отмечались грубые изменения формы капилляров ногтевого ложа, повышенная ломкость капилляров кожи и высокая лабильность сосудов при применении тепловых и холодовых раздражителей, в ряде случаев их парадоксальная реакция. Этот Синдром сопровождался гипергидрозом, парестезиями сосудистого типа и симпатолгическими болями.

3. Диффузно-дистрофический синдром характеризовался медленно прогрессирующими изменениями кожи, подкожной клетчатки и придатков кожи. Кожа приобретала серовато-грязную окраску, становилась сухой и истонченной, пергаментообразной, неэластичной, легко собирающейся в складки. Атрофичная кожа была мало болезненной при раздражении, повреждения ее заживали медленно. Этот синдром сопровождался ангидрозом, огрубением и частичным выпадением волос, а также тяжелыми дистрофическими изменениями ногтей, которые становились тусклыми, ломкими, расслаивающимися или крошащимися. Капилляры ногтевого ложа претерпевали грубые морфологические изменения. Кожные сосудистые реакции были торпидными с низкой амплитудой отклонения.

Изучение данных литературы, анализ и обобщение собственных клинических наблюдений позволяют нам высказать некоторые положения относительно патогенеза кожного нейродистрофического синдрома при шейном остеохондрозе.

Формирование периферического нейродистрофического синдрома носит выраженный нейрорефлекторный характер с наличием определенного морфологического субстрата в виде ганглионарно-спинально-трункусной рефлекторной дуги. Участие вегетативных спинальных и трункусных ганглионарных аппаратов в формировании этого синдрома совершенно необходимо. Нейродистрофический синдром есть клиническое проявление нарушения нормальной работы этого сложного рефлекторного аппарата. Для его возникновения необходимо наличие стойкого патологического очага (или зоны) раздражения в одном из звеньев рефлекторной дуги, обеспечивающей адаптационно-трофическое влияние на ткани. Шейный остеохондроз создает такие (патологические условия. Постоянная патологическая импульсация из очага раздражения дезорганизует и извращает безусловно рефлекторную деятельность ганглионарно-спинально-трункусного аппарата, что приводит к развитию дистрофического процесса. В дальнейшем сами дистрофические явления и продукты извращенного метаболизма тканей становятся источником патологической импульсации. Образуется стойкий "порочный круг".

Периферический нейродистрофический синдром является выражением патологического процесса нейродинамического характера, для которого типична прогрессирующая иррадиация раздражения как по вегетативно-сегментарному аппарату спинного мозга, так и особенно по пограничному симпатическому стволу, что вызывает клинически отчетливые синдромы реперкуссии (Г. Я. Высоцкий, 1969).

Вертеброгенный нейродистрофический синдром (ВНДС) – это комплекс морфологических изменений в мышцах, связках, суставах, костях конечностей плечевого и тазового пояса, связанных с нарушением двигательного стереотипа позвоночника при его заболеваниях и проявляющихся клинически хроническими болями, а также вегетативно-сосудистыми ирритационными симптомами и вторичными туннельными плексопатиями или невропатиями.

Экстравертебральные нейродистрофические проявления (нарушения) могут возникать и манифестировать клинически на любой стадии рефлекторных, корешковых и сосудистых проявлений вертебральной патологии. Нередко они являются составляющими (!) единого дистрофического процесса в организме, как это часто бывает, например, при первичном [деформирующем] остеоартрозе, ревматоидном артрите, а также гормональной спондилопатии.

Длительное течение мышечно-тонических вертеброгенных реакций в мышцах спины и конечностей, а также наличие патологических импульсов от патологически измененных позвоночных двигательных сегментов вследствие патологии дисков, фасеточных суставов, межпозвонковых связок и мышц (то есть спондилопериартроз) приводит к хронической импульсации с формированием на уровне сегментарного аппарата спинного мозга группы взаимовозбуждающих нейронов, которые составляют генератор патологически усиленного возбуждения, способный активироваться из спазмированных, перегруженных в результате нарушения двигательного стереотипа мышц, связок, суставов, из поврежденных болезнями внутренних органов (к напримеру, периартроз плечевого сустава у пациентов, перенесших инфаркт миокарда; что является проявлением висцеро-вертебро-радикулярного синдрома).

Патологическая импульсация из позвоночных двигательных сегментов и спинномозговых сегментов через спиноталамический и спиногипоталамический пути достигает высших трофических центров в ЦНС, что означает образование патологической системы, которое через эфферентное звено реализует нейродистрофический процесс, а также поддерживает хронический болевой синдром. В любом случае, помимо участия высших трофических (т.н. надсегментарных) центров в развитии эктстравертебральных нейродистрофических проявлений, последние развиваются обязательно в условиях вегетативно-сосудистой диcрегуляции на сегментарно-периферическом уровне с нарушением нейротрофического обеспечения энтезисов, околосуставных мышц и фиброзных тканей, что при длительном течении приводит к нарушению трофики самого сустава.

Отличительной чертой ВНДС является характерный для него патологический вертебро-мембральный континуум, который характеризуется определенной последовательностью клинических этапов: (1) начальные выраженные боли в позвоночном функциональном сегменте (например, боль в области поясницы), которые продолжаются несколько лет; (2) изолированное поражение сустава или периартикулярных структур на одной конечности, анатомически и функционально связанной пораженным позвоночным сегментом (а не поражение множества суставов на верхних и нижних конечностях, как это бывает при ревматических заболеваниях); также для ВНДС характерна гомолатеральность поражения сустава или периартикулярных структур сустава со стороны дорсалгии и рефрактерность к фармакологическим методам лечения.

Лечение ВНДС. Согласно современным представлениям указанный синдром требуют назначения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и миорелаксантов, хондропротекторов, лечебных блокад анестетиками, физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры, мануальной терапии, рефлексотерапии и т.д. Причем, помимо воздействия на периферические нейродистрофически измененные структуры, обязательно воздействие на источник патологической импульсации – на позвоночные двигательные сегменты (с помощью перечисленных ранее средств).

дегенеративно-дистрофическим заболеваниям позвоночника

остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез, хрящевые узлы тел позвонков, спондилоартроз

– полифакторное хроническое заболевание, в основе которого лежит поражение пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска, приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника, опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Тем не менее, в литературе отсутствует единое определение существа понятия остеохондроз, а в иностранной литературе распространен синдромальный подход, при котором понятие боль в спине (back pain) применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко без уточнения их этиопатогенетической составляющей.

В более широком смысле в клинической практике понятие остеохондроз включает в себя собственно остеохондроз (как первичное поражение пульпозного диска), деформирующий спондилез, хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков и спондилоартроз, поскольку, как правило, имеются тесные патогенетические связи между этими состояниями. В том случае, если отсутствуют данные за собственно остеохондроз (как первичное поражение диска) и при этом выявляются как отдельная патология спондилез, или спондилоартроз говорить об остеохондрозе в собирательном смысле некорректно, а необходимо использовать соответствующие поражению термины. В дальнейшем в тексте термин остеохондроз будет использоваться, как правило, в собирательном смысле.

Хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков

образуются в результате выпадения дистрофически измененного студенистого ядра межпозвонкового диска через фиброзное кольцо, поврежденное в результате дистрофии или травмы.

представляет собой проявление изношенности, возрастные изменения позвоночника в виде краевых остеофитов (костных разрастаний) тел позвонков вследствие первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового диска.

представляет собой дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых (фасеточных) суставов.

Течение заболевания хроническое, как правило, с периодами обострений. Факторами, провоцирующими обострения остеохондроза, наиболее часто выступают поднятие и перенос тяжестей, переохлаждение, стресс, травма.

Клиническая картина остеохондроза позвоночника проявляется такими признаками, как:

Местные и отраженные боли в области спины (дорсалгии), шеи, надплечья, в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья, спины и конечностей.
Искривление и ограничение подвижности позвоночника (блокада позвоночно-двигательного сегмента).
Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые, дистрофические изменениями.
Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега – появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени.
Нарушения чувствительности.
Парезы (слабость в мышцах вплоть до паралича), как правило, атрофические, со снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями мышц рук и/или ног. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений спинного мозга.

Клинические синдромы остеохондроза делят на рефлекторные и компрессионные. Нередко наблюдается их сочетание. Рефлекторные синдромы (синдромы раздражения) развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, что через центральные механизмы вызывает рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические нарушения.
Компрессионные синдромы (синдромы выпадения) являются следствием сдавления, чаще всего грыжей диска, корешков спинного мозга (радикулопатия), самого спинного мозга (миелопатия), сосудов спинного мозга, конского хвоста. Для них характерны явления выпадения чувствительности на конечностях и теле, развитие парезов в мышцах рук и/или ног, нарушения мочеиспускания. В настоящей статье не будут рассматриваться компрессионно-сосудистые синдромы с поражением спинного мозга (миелопатии, нарушения спинального кровообращения).

Диагностика осуществляется на основе детального анализа клинической картины и сопоставления её с данными рентгенографии позвоночника (спондилографии), магнитно-резонансной томографии. Для дистрофических поражений позвоночника характерно нередко наблюдающееся несоответствие между выраженностью процесса по данным спондилографии или МРТ и выраженностью клинических проявлений. К тому же, более чем в 50% случаев не удается с точностью установить источник боли.

Терапию обострений спондилогенных болевых синдромов проводят с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии и массажа, постизометрической релаксации и мануальной терапии, лечебной физкультуры, паравертебральных блокад, вытяжения. В случае развития выраженного, не поддающегося лечению болевого синдрома, пареза в ногах, нарушений мочеиспускания рассматривают возможность хирургического лечения.

Острые вертеброгенные боли той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие, вертеброгенные боли длительностью 3 дня и более.

Больные остеохондрозом позвоночника составляют более 50% от всех пациентов с патологией позвоночника, и более 30% от всех пациентов неврологических отделений. Рефлекторные болевые синдромы составляют около 85% болевых проявлений остеохондроза, а компрессионные (радикулопатии) около 15%.

По данным American Pain Society у более чем 85% пациентов, обратившихся за первичной помощью по поводу боли в спине, не удается выявить точную причину боли – заболевание или аномалию развития позвоночника. По данным того же общества при первичном обследовании пациентов с болями в спине только в малом проценте случаев выявляются следующие специфические заболевания: опухоли в 0,7% случаев, компрессионные переломы 4%, спинальные инфекции 0,01%, анкилозирующий спондилит 0,3 — 5%, стеноз спинномозгового канала 3%, синдром конского хвоста (как правило вызванный массивной задней грыжей диска или выпавшей грыжей диска) 0, 04%.

Корешковые синдромы или радикулопатии.
Спинальные синдромы.
Сосудистые синдромы.

Рефлекторные синдромы, т.е. синдромы, вызванные патологической импульсацией из пораженных сегментов позвоночника. Рефлекторные синдромы локализующиеся в области позвоночника носят название вертебральных, проявляющиеся в шее и руке цервикомембральных, проявляющиеся в пояснице, тазу и ноге пельвиомембральных.
Нервно-сосудистые синдромы, т.е. связанные с развитием патологической локальной сосудистой дистонии.
Мышечно-тонические синдромы, т.е. характеризующиеся местными нарушениями мышечного тонуса, как правило в виде его повышения.
Нейродистрофические синдромы, т.е. обусловленные развитием дистрофии фиброзных и мышечных тканей, наиболее часто в местах прикрепления сухожилия к кости (нейроостеофиброз).

Синдромы шейного остеохондроза

Грудные вертеброгенные синдромы.

Синдромы поясничного остеохондроза

Острое течение до 4-х недель. Острый болевой синдром в шее или пояснице носит названия шейный или поясничный прострел.
Подострое течение от 4 недель до 3-х месяцев.
Для хронического течения характерно продолжение заболевания без ремиссии более 3-х месяцев. Хроническое течение может быть:

Ремиттирующим.
Прогредиентным.
Стационарным.
Регредиентным.
Перманентный (хроническим с периодическими ухудшениями).

По фазе течения заболевания выделяют:

Обострение (острая фаза).
Регресс.
Ремиссия (полная, частичная).

По частоте обострения выделяют:

Частые обострения (4 – 5 раз в год).
Средней частоты (2 – 3 раза в год).
Редкие (не более раза в год).

По выраженности болевого синдрома выделяют:

Слабо выраженный болевой синдром (не препятствует повседневной деятельности больного).
Умеренно выраженный (ограничивающий повседневную деятельность).
Выраженный (резко затрудняющий повседневную деятельность).
Резко выраженный (делающий невозможной повседневную деятельность больного).

По состоянию подвижности позвоночника выделяют:

Легкое ограничение подвижности позвоночника.
Умеренное ограничение.
Резкое ограничение.

В структуре временной нетрудоспособности у больных неврологического профиля ведущее место занимают рефлекторные, нейродистрофические, корешковые и корешковососудистые проявления остеохондроза позвоночника шейной и поясничной локализации. Избыточные статические и динамические нагрузки являются одной из основных причин остеохондроза позвоночника. Под их влиянием формируются дистрофические изменения в межпозвонковых суставах, уплотнение замыкательных пластинок, сужение межпозвонковой щели, трещина фиброзного кольца, выпячивание или выпадение пульпозного ядра (диска) с раздражением или компрессией структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) и с формированием болевого, мышечно-тонического, нейродистрофического синдромов, корешковой симптоматики.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 30 больных (16 женщин, 14 мужчин). Средний возраст составил 51,4 ± 2,1 года. По клиническим синдромам больные распределились следующим образом:

цервибрахиалгия с нейродистрофическим синдромом в форме плечелопаточного периартроза — 18 наблюдений;
поражения С6 или С7 корешка в сочетании с плечелопаточным периартрозом — 5;
цервикобрахиалгия в сочетании с люмбалгией — 7 случаев.

У 8 пациентов сопутствующим заболеванием была артериальная гипертензия 2-й ст., у 7 — хронический холецистит вне обострения, аутоиммунный тиреоидит имел место в 3 случаях. Всем больным была выполнена спондилография, которая выявила остеохондроз шейного отдела позвоночника 2-й или 3-й степени. Процесс преимущественно локализовался на уровне С5-С6 и С6-С7 сегментов.

Эффект лечения оценивали по динамике болевого синдрома, степени функциональных нарушений, на основании данных неврологического статуса, а также при помощи шкал и методов количественной оценки. Динамику восприятия пациентом болевых ощущений отражала визуальная аналоговая шкала. Шкала вертеброневрологической симптоматики позволила оценить динамику вертебрального и экстравертебрального синдромов, включавших объем движений, деформацию позвоночника, нейродистрофический и корешковый симптомокомплексы. Вопросники Роланда-Морриса и Освестровского были использованы для характеристики нарушений жизнедеятельности.

Результаты и обсуждение

Рис. 1. Динамика боли по визуальной аналоговой шкале.

У всех больных отмечен регресс вертеброневрологической симптоматики: возрос объем активных движений в плечевом суставе, уменьшилась болезненность зон нейроостеофиброза (рис. 2). Регресс корешковых нарушений (гипорефлексия, чувствительные расстройства в зоне корешковой иннервации) был незначительным.

Рис. 2. Динамика вертеброневрологической симптоматики.

После курса лечения отмечена положительная динамика показателей жизнедеятельности: наряду с регрессом болевого синдрома выросла возможность самообслуживания (умывание, одевание, поднимание предметов, ночной сон и т.д.). Отмечено статистически достоверное уменьшение суммарной выраженности этих расстройств. По вопроснику Освестровского степень нарушения жизнедеятельности до лечения составила 33,4%, после лечения — 18,5%. По анкете Роланда-Морриса также отмечена положительная динамика навыков самообслуживания (рис. 3).

Рис. 3. Динамика нарушения жизнедеятельности.

регресс болевого синдрома,
увеличение объема движений в плечевом суставе.

Следует отметить хорошую переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов в анализируемой группе больных.

Читайте также: