Описание головы и шеи в истории болезни
Цыганов Борис Анатольевич
фамилия, имя больного
Куратор-студент 3 курса 11 группы лечебного факультета
Артамонова Яна Владимировна
(фамилия, имя, отчество студента)
Время курации 21мая2009
Паспортные данные:
Фамилия Имя Отчество: Цыганов Борис Анатольевич
Семейное положение: женат
Место жительства: г Москва ул. Отрадная д.26 кв.63
Поступил в стационар 18.05.2009 (10.30)
Жалобы при поступлении:
Пациент жалуется на периодические тупые боли за грудиной, иррадиирущие под левую лопатку, сильный приступообразный кашель, с отхождением большого количества мокроты и одышку, усиливающуюся в ночное время.
История настоящего заболевания ( Anamnesis Morbi)
Больным считает себя с 2006 года. Страдает артериальной гипертензией.
Максимальные цифры АД ( со слов больного 300/120 мм.рт. ст.) Назначенные врачом препарат препараты , снижающие давление, Эналаприл принимает не регулярно, объясняя это хорошим самочувствием.
История жизни( Anamnesis Vitae)
Родился 12.07 1951г., в полной семье вторым ребёнком. Развивался в удовлетворительных условиях, в умственном и физическом развитии не отставал.
Образование высшее, работал Инженером-технологом более 30 лет.
Семейно-половой анамнез: половой жизнью живёт с 17 лет, женат, имеет двоих детей.
Питание регулярное, полноценное.
Вредные привычки: курит с 23 лет, на данный момент в день по 20-25 сигарет, алкоголь принимает в умеренных количествах, наркотики не употребляет.
Перенесённые заболевания: Хронический бронхит. Болел туберкулёзом в 70-х годах, состоит на диспансерном учёте в туберкулёзном диспансере №2. Сифилис, вирусные гепатиты, тиф, паратиф, ВИЧ-инфекцию отрицает. Переливаний крови, за последние пол года, не было.
Настоящее состояние (Status praesens)
Общее состояние больного:удовлетворительное
Состояние сознания:ясное
Положение больного:активное
Телосложение: правильное
Конституция: нормостеник
Осанка: сутуловатая.
Походка: быстрая
Рост -177вес –94кг, температура тела - 36,6 С
Осмотр лица:
· выражение лица: спокойное
· Наличие патологической маски не выявлено.
· форма носа: правильная
· симметричность носогубной складки - симметрична
· осмотр глаз и век: пастозность век не выявлено, глазная щель не сужена, веки бледные , конъюнктива бледно розовая, Склеры белые ,Расширение сосудов склер не выявлено.
· Зрачки правильной формы, наличие анизокории не выявлено.
· реакция на свет – сохранена. Наличие пульсации зрачка не выявлено. кольца вокруг зрачка отсутствуют.
· Осмотр головы и шеи:
· изменение движения головы (симптом Мюссе) не наблюдается.
· изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) без особенностей
· форма головы правильная.
· Искривления шеи не выявлено.
· деформации шеи в переднем отделе. связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов -не выявлено
· пульсация сонных артерий - умеренная
· пульсация и набухание яремных вен – не выявлено
· Наличие воротника Стокса не выявлено.
Кожные покровы :бледные. сухие, тургор кожи и эластичность снижена.пигментаций кожи не выялено, Кровоизлияния отсутствуют, рубцы отсутствуют. Язвы и пролежни отсутствуют.
Придатки кожи: Волосы ломкие. сухие, истончены.
Ногтевые пластины правильной формы, бледно-розового цвета. отмечается ломкость ногтей. характерно наличие поперечной исчерченности.
Видимые слизистые: розового цвета, высыпания на слизистых отсутствуют, слизистая умеренно влажная,
Подкожно-жировая клетчатка: Умеренно развита. Толщина подкожной складки на животе около пупка -3 см.под углом лопатки 2см.
Отмечается пастозность голеней
Лимфатические узлы: Затылочные. околоушные, подчелюстные, подбородочные, не увеличены. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.С правой стороны не пальпируется. Задние шейные, надключичные, подключичные лимфатические узлы- не пальпируются. Подмышечные лимфатические злы не увеличены .округлой формы, безболезненные , подвижны, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.
Локтевые не пальпируются, паховые лимфатические узлы-. округлой формы ,безболезненные. подвижные, не спаяны с окружающей тканью и кожей. состояние кожи над лимфатическими узлами не изменена.
Подколенные -не пальпируются .
Мышцы: степень развития удовлетворительная. Тонус снижен, Сила мышц достаточна. Симметрична, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости: Деформации не отмечается, безболезненные при поколачивании
Суставы: Конфигурация суставов не изменена, припухлостей не выявлено.Кожа над суставами бледная, местная температура кожи над суставами не повышена Движения в суставах активные безболезненные.
Рост -… см.
Окружность грудной клетки — … см.
Масса тела — … кг.
Температура -… °С.
Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное, осанка прямая, походка ровная. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической (астенической, гиперстенической) конституции. Телесные повреждения, физические недостатки и аномалии развития отсутствуют. Удовлетворительного питания: толщина кожной складки у реберной дуги — 1,5-2 см, около пупка — 2-3 см, индекс Брока — 90-110% (индекс Кетле — 20-24). Кожа обычной окраски, чистая, теплая, гладкая, нормальной влажности, средней толщины, умеренной плотности, эластичность (тургор) и целостность ее не нарушены. Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отеков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.
Местный осмотр. Лицо, уши, нос и глаза без патологических изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого. Слух не нарушен. Носовое дыхание свободное. Слизистая оболочка конъюнктивы, полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Губы не изменены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет (указать отсутствующие зубы, используя зубную формулу). Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек, однородные с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен, соответствует полу.
Форма шеи обычная, контуры ее ровные. Щитовидная железа визуально не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями. Периферические лимфатические узлы не увеличены (если пальпируются, то указать локализацию узлов, их количество, размеры, консистенцию, смещаемость, наличие болезненности, спаянности узлов между собой и с окружающими тканями, а также изменений кожи, покрывающей узлы). Молочные (у мужчин — грудные) железы без патологии.
Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненные, тонус и сила их достаточные. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объеме.
Сердечно-сосудистая система. Если при осмотре выявляется верхушечный толчок, то он расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в прекордиальной области, ретростернальная и эпига-стральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, частотой 60-80 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. Если пальпируется верхушечный толчок, то он невысокий, умеренной силы, шириной не более 2 см, расположен в V межреберье на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает во времени с пульсом на лучевой артерии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
При перкуссии правая граница относительной сердечной тупости на уровне IV межреберья проходит по правому краю грудины, абсолютной сердечной тупости — по левому краю грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости, определяемая по левой окологрудинной линии, находится на III ребре, абсолютной сердечной тупости — на IV; левая граница сердца на уровне V межреберья расположена на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ширина сосудистого пучка на уровне II межреберья находится в пределах ширины грудины.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Тоны сердца ясные (не расщеплены, нет дополнительных тонов), чистые (шумы отсутствуют) во всех точках выслушивания. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка 1 тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче 1 ( у молодых возможен физиологический акцент II тона над легочной артерией). В случае выявления дополнительных тонов и шумов, указывают точки, где они выслушиваются, отношение к фазам сердечного цикла, а для шумов, кроме того, громкость, длительность, тембр, направление проведения и изменение шума в зависимости от фаз дыхания, положения больного и физической нагрузки. На периферических артериях и луковицах яремных вен шумы не определяются.
Артериальное давление 90-140/60-90 мм рт.ст. Разница его на правой и левой плечевой артериях не превышает 10 мм рт.ст. Пульсовое давление 40-70 мм рт.ст. При повышении артериального давления следует представить результаты его измерения на бедренных артериях. В необходимых случаях приводят данные исследования пульса и артериального давления при проведении функциональных проб.
Система органов дыхания. При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Частота дыхания составляет 12-18 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Преобладает брюшной (у женщин — грудной) или смешанный тип дыхания. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. В случае выявления изменений перкуторного звука указать их характер и локализацию.
При топографической перкуссии:
а) нижние границы легких по срединно-ключичным линиям проходят по VI ребру (слева не определяют), по передним подмышечным — по VII ребру, по средним подмышечным — по VIII ребру (слева — по IX ребру), по задним подмышечным — по IX ребру, по лопаточным — по Х ребру, по околопозвоночным — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка;
б) подвижность нижнего легочного края по задним подмышечным линиям — 6-8 см с обеих сторон;
в) высота стояния верхушек правого и левого легкого спереди — на 3-4 см выше ключиц, сзади — на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
г) ширина верхушек (поля Кренига) — 5-8 см с обеих сторон.
При аускультации над легкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание (в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка может выслушиваться ларинго-трахеальное дыхание). Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония отрицательна с обеих сторон. В случае обнаружения патологических аускультативных феноменов необходимо указать их характер и локализацию.
Органы брюшной полости. При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, брюшной пресс хорошо развит, расхождение прямых мышц отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптом Менделя отрицательный. В случае выявления болезненности и локальной резистентности или мышечной защиты передней брюшиной стенки указать их локализацию, а также результаты определения симптома Щеткина — Блюмберга.
При глубокой скользящей пальпации живота по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется ситовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два поперечных пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром около 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Шум плеска над желудком натощак методом суккуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентеральные лимфатические узлы и поджелудочная железа не прощупываются. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна.
Печень в положениях лежа на спине и стоя не пальпируется. Если печень пальпируется, то указывают размер ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму, характер контура, консистенцию, наличие болезненности. Перкуторные границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя — на VI ребре; нижняя — по краю правой реберной дуги; размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии — 8-10 см, по передней срединной линии — 7-9 см, по краю левой реберной дуги — 6-8 см. Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Василенко, Грекова- Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные.
Селезенка в положениях лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется. Если селезенка пальпируется, то указывают степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности. Симптом Рагозы отрицательный. Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной линии: верхняя — на IX ребре, нижняя — на XI (ширина притупления — 4-7 см); края селезенки на уровне Х ребра: задний — по лопаточной линии,передний — по передней подмышечной (длина притупления — 6-8 см). Размеры селезенки по Курлову: 0-6/8 см.
Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии и зыбления не определяются. При аускультации живота выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины, а также систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.
Мочеполовая система. Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лежа на спине и стоя не пальпируются. Если почки пальпируются, указать их форму, размеры, консистенцию, характер поверхности, степень смещаемости, наличие болезненности. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников, а также поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненны с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется. Половой член и мошонка нормальной формы и размеров, кожа над ними чистая, обычной окраски. Препуциальный мешок раскрывается полностью, головка полового члена и крайняя плоть без патологических изменений, отделяемого из уретры нет. При пальпации форма, размеры и консистенция яичек не изменены, они с гладкой поверхностью, безболезненные. Придатки яичек и семенные канатики без патологии.
Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.
Изложение процесса составления история болезни. Её основные разделы: жалобы пациента; его история заболевания и жизни; объективное обследование; предварительный диагноз; результаты лабораторных и инструментальных исследований; диагноз и лечение; эпикриз.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 24.09.2014 |
| Размер файла | 34,8 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО "ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"
Кафедра факультетской терапии
Контрольная работа
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
студентка 4 курса 12 группы
Витебск, 2014 год
Питаленко Михаила Титовича, 72 года. Заключительный клинический диагноз:
-основной: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
-осложнения: ДН I, кровохарканье.
-сопутствующий: ХОБЛ, ДН I. ИБС: Атеросклеротическая болезнь сердца. Суправентрикулярная тахикардия, Н - I.
история болезнь эпикриз диагноз
I. Паспортные данные
1) Ф.И.О. пациента: Питаленко Михаил Титович
3) дата рождения: 04.03.1941г. (72 года)
4) место жительства: пер. Партизанский, д.10
5) место работы: пенсионер
6) дата поступления в стационар: 28.01.2014г.
7) дата выписки: 7.02.14г.
8) кем направлен: СМП
9) диагноз направившего учреждения: Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония
10) диагноз при поступлении: Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония средней степени тяжести.
II. Основные жалобы пациента
При поступлении: сильный кашель со слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови, боль в грудной клетке при кашле, одышка, общая слабость, t 0 - 38,0 0 С.
На момент курации: периодический кашель с легко отделяемой мокротой, t 0 - 37,0 0 С.
III. Общие жалобы пациента
Система органов кровообращения: жалуется на периодическое сердцебиение, возникающие в покое, проходит после приседаний.
Система органов пищеварения: жалоб нет.
Мочевыделительная система: жалоб нет.
Нервно-психическая сфера: предъявляет жалобы на головокружения, которые появляются после физических нагрузок, иногда при переходе из горизонтального положения в вертикальное.
IV. История заболевания
Со слов пациента, кашель с мокротой беспокоят его давно, точного времени указать не может, поэтому должного внимания не обращал. Принимал муколитики и отхаркивающие средства. 23 января после переохлаждения впервые поднялась температура до t- 37,5 0 С. Пациент на это также не обратил внимания, принимал НПВС (аспирин), однако это не помогало.
Утром 28 января состояние ухудшилось, температура поднялась до t- 38,0 0 С, усилился кашель, в мокроте заметил кровь. Вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в Витебскую центральную городскую клиническую больницу, с диагнозом - Внегоспитальная двусторонняя нижнедолевая пневмония.
Из ранее перенесённых заболеваний дыхательной системы пациент отмечает ОРВИ, бронхиты.
V. История жизни
Краткие биографические данные: Питаленко М.Т. родился 04.03.1941г. в г. Витебске, рос и развивался нормально. Образование средне-специальное.
Трудовой анамнез: начал работу в 20 лет в бухгалтерии (без профессиональных вредностей), на данный момент на пенсии.
Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условие удовлетворительные, питание регулярное.
Вредных привычек нет.
Перенесённые заболевания: скарлатина, ОРВИ, ОРЗ, острый аппендицит. Гепатиты, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов и др. веществ нет.
Пациент состоит на диспансерном учёте по месту жительства по поводу ХОБЛ с декабря 2012 года.
VII. Объективное обследование
Общее состояние: удовлетворительное.
Телосложение: нормостениеческое, осанка прямая, рост - 187см, вес - 76кг, окружность грудной клетки - 85 см. Индекс Кетле - 22.
Кожа: цвет - бледный, влажность и тургор кожи снижены. Очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, шелушения - нет. Послеоперационный рубец в правой подвздошной области.
Видимые слизистые оболочки: бледно-розовый цвет; высыпаний, кровоизлияний и др. - нет.
Оволосение: соответствует полу и возрасту.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно.
Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации - безболезненны, тонус мышц снижен, судорог нет.
Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет.
Суставы: изменений формы нет, безболезненны при движении и пальпации, объём активных и пассивных движений нормальный
Позвоночник: нормальная подвижность при сгибании и разгибании, искривлений нет. Походка нормальная.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова: нормальной формы и величины, положение прямое, подвижность свободная.
Лицо: выражение - спокойное, цвет - бледный.
Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма и др. - нет.
Зрачки: сужены, реакция на свет нормальная.
Веки: отёков, опущения, дрожания нет.
Нос: правильной формы, движения крыльев носа при дыхании нет.
Зев: цвет - розовый; налётов, пробок и др. - нет.
Шея: длинная, тонкая. Щитовидная железа не увеличена.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки эмфизематозная, степень выраженности над- и подключичных ямок нормальная, ширина межрёберных промежутков - 1 см, надчревный угол - тупой, положение лопаток - отстают, горизонтальный ход рёбер. Асимметрических выпячиваний и западений грудной клетки нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания, брюшной тип дыхания, ритмичное и глубокое дыхание, ЧД - 18 в мин., одышки нет. Окружность грудной клетки: во время спокойного дыхания - 85 см, на высоте вдоха - 93 см, на высоте выдоха - 81 см.
Пальпация грудной клетки.
Эластичность и ригидность грудной клетки нормальная. Пальпация кожи, мышц, межрёберных промежутков, грудного отдела позвоночника безболезненна.
Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках звук ясный лёгочный.
Высота стояния верхушек лёгких спереди
Высота стояния верхушек лёгких сзади
Ширина полей Кренига
Подвижность нижних краёв лёгких
Правое лёгкое (см)
Левое лёгкое (см)
Аускультация лёгких:
Везикулярное дыхание ослаблено.Бронхиальное дыхание над лёгкими - нет.
Добавочные дыхательные шумы: влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в нижних отделах.
Бронхофония на симметричных участках определяется одинакова.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и сосудов патологий не выявил.
Пальпация области сердца и сосудов: верхушечный толчок пальпируется в V м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью 1,5 см 2 , нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок не выявляется. Симптом "кошачьего мурлыканья" не обнаружен.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ЧП - 88 в мин., ритм правильный, пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, стенка лучевой артерии эластичная. АД - 130/80 мм.рт.ст.
Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной артерий, a. tibialis posterior, a. dorzalis pedis, стенка их эластична.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости:
IVм/р, на 1 см кнаружи от правого края грудины
V м/р, на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии
Конфигурация сердца нормальная.
Размеры поперечника относительной тупости сердца 12,5 см.
Ширина сосудистого пучка во II м/р - 5 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
IVм/р, у левого края грудины
V м/р, на 1 см кнутри от срединноключичной линии
Аускультация сердца: ритм сердца правильный, тоны - приглушены, ритмичные, патологических шумов нет.
Система органов пищеварения
Общий осмотр: запах изо рта обычный; слизистая - розовая, без изменений; дёсны нормальные; зубы - наличие кариозных полостей и отсутствие некоторых зубов; язык - розовый, влажный, чистый.
Исследование живота в вертикальном положении
Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет.
Исследование живота в горизонтальном положении
Общий осмотр: живот нормальной конфигурации, асимметрий, местных выпячиваний нет. Пупок втянут.
Перкуссия живота: перкуторный звук по направлению от эпигастрия к гипогастрию, от пупка к фланкам тимпанический. Признаков метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости нет. Признаков асцита нет.
Поверхностная ориентировочная пальпация: пальпация безболезненна, напряжения мышц, опухолевидных образований, грыж передней брюшной стенки нет.
Глубокая скользящая, методическая топографическая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде плотного валика, округлой формы, диаметром 1,5 см, гладкая, ровная, подвижная; нисходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, округлой формы, диаметром 2,5 см, гладкая, ровная, подвижная; восходящий отдел поперечно-ободочной кишки не пальпируется; большая кривизна желудка пальпируется в области эпигастрия в виде плотного валика, ровная, гладкая, подвижная; пилорический отдел желудка пальпируется в области эпигастрия, поверхность гладкая, ровная; поперечный отдел поперечно-ободочной кишки пальпируется на 3 см выше от пупка горизонтально, округлой формы, диаметром 3 см, поверхность гладкая, ровная.
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
Правой передней аксиллярной линии
Правой медиоклавикулярной линии
Правой парастернальной линии
Нижн. край VI ребра
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
Правой передней аксиллярной линии
Правой медиоклавикулярной линии
Правой парастернальной линии
на 2 см ниже реберной дуги
Передней срединной линии
на границе 1/3 расстояния от мечевидного отростка до пупка
Левой парастернальной линии
край реберной дуги
Измерение высоты печеночной тупости по:
Правой передней аксиллярной линии
Правой медиоклавикулярной линии
Правой парастернальной линии
Определение размеров печени по Курлову по:
Правой медиоклавикулярной линии
Передней срединной линии
Левой реберной дуге
Пальпация печени: пальпация безболезненна, край печени закругленный, эластичный.
Кафедра хирургических болезней №1
Ф.И.О. больной: XXX XXX XXX
Возраст: 23.01.1942 (63 года)
1. Основной: Рубцовая стриктура пищевода. Состояние после пластики пищевода.
3. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III степень, III стадия, очень высокая степень риска.
Куратор: студентка 5 курса * группы
ЛПФ ДоктУрша
Начало курации: 10.11.2005 г.
Окончание курации: 23.11.2005 г.
г. Ростов-на-Дону, 2005 г.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.: XXX XXX XXX
Возраст: 63 года
Домашний адрес: Ростовская область, XXX район
Дата поступления: 10 ноября 2005 г.
Больная жалуется на непроходимость искусственного пищевода, рвоту, загрудинную боль
III . ANAMNESIS MORBI
Больной считает себя с 1947 года, когда в возрасте 5 лет выпила каустической соды. До 2004 года не испытывала никаких затруднений. Впервые появились жалобы на неприятные ощущения за грудиной во время приема пищи. Постепенно эти ощущения усиливались: грубая пища не проходила, стало появляться срыгивание. Спустя небольшой промежуток времени стала плохо проходить и жидкая пища, что сопровождалось рвотой. В феврале 2005 года появилась и загрудинная боль. За 2 месяца больная потеряла 16 кг собственного веса. В апреле 2005 год больной в торакальном хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета была проведена операция: тотальная толстокишечная пластика пищевода с ретростернальным расположением трансплантата, гастростомия. В сентябре 2005 года стала ощущать непроходимость сначала твердой пищи (ее приходилось запивать водой), а затем и жидкой, рвоту. В октябре была госпитализирована в торакальное хирургическое отделение клиники РостГМУ. 21 октября 2005 года больной была проведена операция реконструкции соустья между пищеводом и трансплантатом на шее. В связи с тем, что после выписки больной состояние ее не улучшилось, и пища также не проходила по искусственному пищеводу, больную госпитализировали 10.11.2005 г. в торакальное хирургическое отделение клиники РостГМУ с жалобами на непроходимость искусственного пищевода, рвоту, для дальнейшего проведения оперативного лечения.
IV. ANAMNESIS VITAE
Больная XXX X . X . родилась в рабочей семье, 1-м ребенком. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве перенесла корь, другими детскими инфекционными заболеваниями не болела.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.
Условия быта удовлетворительные.
Операции: 1961 г. – аппендэктомия
Апрель 2005 г. - тотальная толстокишечная пластика
пищевода с ретростернальным расположением трансплантата, гастростомия
21.10.2005 г. - реконструкции соустья между пищеводом и трансплантатом на шее
В 2000 г. перенесла инсульт.
Гемотрансфузий не проводилось.
Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез благоприятный.
Эпидемиологический анамнез: в течение 10 дней инфекционными заболеваниями не болела, за пределы Ростовской области не выезжала, с инфекционными больными контакта не имела.
Гинекологический анамнез: беременности 2, родов 2. беременности в 19 лет, 24 года. Протекали нормально, гипертонических кризов не было.
Вредных привычек не имеет.
Экспертный анамнез: пенсионер, не работает.
V. STATUS PRAESENS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние больной удовлетворительное.
Положение больной активное. Сознание ясное.
Гипостенического типа телосложения. Рост 170 см, вес 58 кг.
Кожа сухая, нормальной окраски, сниженной эластичности.
Подкожная клетчатка слабо выражена.
Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены, эластичные, подвижные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, кожа над ними без изъязвлений.
Мышцы слабой степени развития, сниженного тонуса, безболезненны.
Кости не искривлены, без деформаций, безболезненны.
Суставы не увеличены, без деформаций с нормальной активной и пассивной подвижностью, безболезненны, без изменения окраски и температуры кожи над ними.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Осмотр грудной клетки
Грудная клетка гипостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, смешанный тип дыхания, частота дыхания в покое 15 дыхательных движения в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание над всей поверхностью легких в норме.
Сравнительная перкуссия грудной клетки
Перкуторный звук над всей поверхностью легких ясный легочной.
Топографическая перкуссия
Высота стояния верхушек
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII , справа – уровень остистого отростка С VII .
Ширина полей Кренига:
Нижние границы легких
Остистый отросток Th XI
Подвижность нижнего края легких
правое легкое (см)
левое легкое (см)
Аускультация легких
В легких жесткое везикулярное дыхание.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр области сердца и сосудов патологии не выявлено.
Пальпация области сердца и сосудов
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Пульс на лучевых, бедренных, сонных, задней артерии голени, артерии тыла стопы одинаковый, ритмичный, 76 в минуту, твердый, нормального наполнения, повышенной величины.
Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка
Высота стояния правого купола диафрагмы VI ребро
Правая граница 1 см кнаружи от правого края грудины по IV межреберью
Левая граница в V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя граница на уровне III ребра на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник сердца 15 см
Правый контур сердца IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
III м.р. 0.5 см кнаружи от правого края грудины
II м.р. по правому краю грудины
Левый контур сердца V м.р. по среднеключичной линии
IV м.р. 2 см кнаружи от левой грудинной линии
III м.р. 1 см кнаружи от левой грудинной линии
II м.р. по левому краю грудины
Размер сосудистого пучка во II м.р. 6 см
Перкуссия границ абсолютной тупости сердца
Правая по левому краю грудины в IV м.р.
Левая на 3 см кнутри от среднеключичной линии по V м.р.
Верхняя на IV ребре на 1 см левее левой грудинной линии
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой.
Артериальное давление.
На левой руке 165/95 мм.рт.ст.
На правой руке 160/90 мм.рт.ст
Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.
Осмотр: живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует, вены не расширены, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Перкуссия: тимпанический звук.
Аускультация: перистальтика нормальная, шума трения брюшины нет.
Поверхностная пальпация : безбезболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, белая линия, подкожная жировая клетчатка, пупочное кольцо без изменений.
Глубокая пальпация
Нисходящий отдел ободочной кишки прощупывается в виде гладкого безболезненного цилиндра, диаметром 3 см, подвижность 3 см.
Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, диаметр 3 см, подвижность 4 см.
Восходящая ободочная кишка гладкая, ровная, эластичная, безболезненная, слегка подвижная.
Терминальный отрезок подвздошной кишки гладкий цилиндр диаметром 1см, подвижность 5 см, безболезненный.
Большая кривизна желудка пальпируется в виде эластичной, ровной, безболезненной, складки на 4 см выше пупка, поверхность желудка гладкая.
Пилорический отдел желудка безболезненный.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде валика 2см в диаметре, не урчит, безболезненна, поверхность гладкая, ровная.
Печень безболезненна, край ровный с гладкой поверхностью, располагается у края реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия печени
Размер печеночной тупости
нижний край VI ребра
на 2 см ниже края реберной дуги
нижний край VI ребра
нижний край реберной дуги
нижний край VI ребра
нижний край реберной дуги
Размеры печени по Курлову
По среднеключичной линии 9 см
По срединной линии 8 см
Косой размер по левой реберной дуге 7 см
Перкуссия селезенки
Верхняя граница IX ребро по l . axillaris media sinistra
Нижняя проходит по XI ребру по l . axillaris media sinistra
Размеры селезенки
Верхнее-нижний – 5 см.
Переднее-задний – 7 см.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Жалоб нет, щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Больная правильно ориентируется в пространстве, времени, собственной личности. Контактна, правильно отвечает на вопросы, нарушения сна нет. Состояние зрачков и зрительных рефлексов в норме. езболезненна.рая реберной дуги 26 лет.еделы Ростовской облатси не выезжалаче
VI . STATUS LOCALIS
Нарушение глотания за счет появления чувства тяжести за грудиной через 5-6 с после проглатывания пищи, при проглатывании жидкой пищи этого не наблюдается. Глотательные движения осторожные.
Ротовая полость без изменений.
VII . ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на непроходимость твердой и жидкой пищи, чувство тяжести и боли за грудиной после приема пищи, срыгивание принятой пищей. Учитывая данные анамнеза: б ольной считает себя с 1947 года, когда в возрасте 5 лет выпила каустической соды. До 2004 года не испытывала никаких затруднений. Впервые появились жалобы на неприятные ощущения за грудиной во время приема пищи. Постепенно эти ощущения усиливались: грубая пища не проходила, стало появляться срыгивание. Спустя небольшой промежуток времени стала плохо проходить и жидкая пища, что сопровождалось рвотой. В феврале 2005 года появилась и загрудинная боль. За 2 месяца больная потеряла 16 кг собственного веса. В апреле 2005 год больной в торакальном хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета была проведена операция: тотальная толстокишечная пластика пищевода с ретростернальным расположением трансплантата, гастростомия. В сентябре 2005 года стала ощущать непроходимость сначала твердой пищи (ее приходилось запивать водой), а затем и жидкой, рвоту. В октябре была госпитализирована в торакальное хирургическое отделение клиники РостГМУ. 21 октября 2005 года больной была проведена операция реконструкции соустья между пищеводом и трансплантатом на шее , после чего состояние ее не улучшилось; принимая во внимание данные объективного обследования: нарушение глотания за счет появления чувства тяжести за грудиной через 5-6 с после проглатывания пищи, при проглатывании жидкой пищи этого не наблюдается. Глотательные движения осторожные. Артериальной давление 165/85 мм рт. ст. и перенесенный инсульт (из анамнеза) в 2000 году, можно предположить следующий диагноз:
Основной: рубцовая стриктура пищевода. Состояние после пластики пищевода.
Сопутствующий: гипертоническая болезнь III степень, III стадия, очень высокая степень риска.
VII . ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
УЗИ сосудов шеи
VIII . РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ .
эритроциты 3,7 x 10 12 /л
Лейкоциты 4,4х10 9 /л
2) Биохимия крови
Общ. белок – 82 г/л
Креатинин 0,118 мм/л
Щел. фосфатаза 84 Ед/л
Билирубин 15 мколь/л прямой – нет, непрямой – 15 мкмоль/л
Количество 50 мл
Удельный вес 1010
Эпителий 1-3 в х”
Лейкоциты 1-2 в х”
Электрическая ось не отклонена, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Отек, гиперемия слизистой оболочки анастомоза, в просвете пищевода лигатуры.
Трансплантат свободно проходим.
Слизистая оболочка желудка розовая, истончена, прослеживается сосудистый рисунок.
Заключение: состояние после химического ожога пищевода, наложения соустья пищеводно-толстокишечного. Анастомозит. Хронический атрофический гастрит.
6) УЗИ сосудов шеи
Атеросклероз артерий с незначительным стенозированием. Признаки гипертонической микроангиопатии. Признаки вертебральной компрессии обеих позвоночных артерий.
7) На рентгенограмме – расширенный проксимальный фрагмент естественного пищевода. Наступает регургитация и в искусственный пищевод взвесь не поступает.
IX . ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дисфагия может наблюдаться при рубцовой стриктуре пищевода, ахалазии кардии, доброкачественных и злокачественных новообразованиях пищевода и средостения.
Дисфагия при злокачественных новообразованиях может развиваться достаточно быстро, но все-таки не так остро как у больной, а при гистологическом исследование обнаруживается клеточная и тканевая атипия.
Исходя из всего этого, можно сделать вывод о наличии у данной больной именно рубцовой стриктуры пищевода.
X . КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной на непроходимость твердой и жидкой пищи, чувство тяжести и боли за грудиной после приема пищи, срыгивание принятой пищей. Учитывая данные анамнеза: б ольной считает себя с 1947 года, когда в возрасте 5 лет выпила каустической соды. До 2004 года не испытывала никаких затруднений. Впервые появились жалобы на неприятные ощущения за грудиной во время приема пищи. Постепенно эти ощущения усиливались: грубая пища не проходила, стало появляться срыгивание. Спустя небольшой промежуток времени стала плохо проходить и жидкая пища, что сопровождалось рвотой. В феврале 2005 года появилась и загрудинная боль. За 2 месяца больная потеряла 16 кг собственного веса. В апреле 2005 год больной в торакальном хирургическом отделении клиники Ростовского государственного медицинского университета была проведена операция: тотальная толстокишечная пластика пищевода с ретростернальным расположением трансплантата, гастростомия. В сентябре 2005 года стала ощущать непроходимость сначала твердой пищи (ее приходилось запивать водой), а затем и жидкой, рвоту. В октябре была госпитализирована в торакальное хирургическое отделение клиники РостГМУ. 21 октября 2005 года больной была проведена операция реконструкции соустья между пищеводом и трансплантатом на шее , после чего состояние ее не улучшилось; принимая во внимание данные объективного обследования: нарушение глотания за счет появления чувства тяжести за грудиной через 5-6 с после проглатывания пищи, при проглатывании жидкой пищи этого не наблюдается. Глотательные движения осторожные. Артериальной давление 165/85 мм рт. ст. и перенесенный инсульт (из анамнеза) в 2000 году. Учитывая данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Отек, гиперемия слизистой оболочки анастомоза, в просвете пищевода лигатуры.
Трансплантат свободно проходим.
Слизистая оболочка желудка розовая, истончена, прослеживается сосудистый рисунок.
Заключение: состояние после химического ожога пищевода, наложения соустья пищеводно-толстокишечного. Анастомозит. Хронический атрофический гастрит;
На рентгенограмме – расширенный проксимальный фрагмент естественного пищевода. Наступает регургитация и в искусственный пищевод взвесь не поступает.
можно поставить следующий клинический диагноз
Основной: Рубцовая стриктура пищевода. Состояние после пластики пищевода
Сопутствующий: гипертоническая болезнь III степень, III стадия, очень высокая степень риска.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Проведение операции – ревизия послеоперационной раны на шее, проксимального отдела пищевода.
Протокол течения анестезии
Премедикация – реланиум 10 мг в/в
Атропин 0,5 мг, димедрол 10 мг, промедол 20 мг в/в
Вид анестезии – ЖВА с миоплегией +ИВЛ
Водный наркоз – тиопентал NA – 200 мл в/в, кетамин – 100 мг в/в
Заключение: течение анестезии гладкое, гемодинамика со склонностью к гипертензии.
Операция: ревизия послеоперационной раны на шее, проксимального отдела пищевода.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
В положении больной на спине с отвернутой вправо головой, произведен разрез кожи по старому послеоперационному рубцу на шее. В связи с невозможностью выделить пищевод (большое количество рубцов, неудобный доступ на шее), принято решение делать повторную операцию – тораскопию с эндоскопическим удалением естественного пищевода. Рана ушита, больная переведена в отделение для последующего наблюдения медицинским персоналом.
Читайте также:
