Операция на шее петрова

Отделение занимается хирургическим, комплексным и комбинированным лечением опухолей головы и шеи. Выполняются все виды оперативных вмешательств при опухолях щитовидной железы, гортани, полости рта, глотки, верхней и нижней челюсти, придаточных пазух и полости носа, кожи и мягких тканей в области головы и шеи, слюнных желез, метастатическом поражении лимфатического аппарата шеи.

По показаниям больные получают также комбинированные и комплексные методы лечения, включая различные виды лучевой терапии, системную (в том числе непрерывную) или регионарную химиотерапию. Отделение проводит все виды химотерапевтического лечения (предоперационное, профилактическое, лечебное и паллиативное).

Пациентам с местнораспространенными опухолями одномоментно с удалением опухоли осуществляется реконструктивный этап, что способствует укорочению сроков реабилитации больных, а также более раннему восстановлению самостоятельного дыхания, речи и глотания. Применяются различные виды реконструктивно-пластических операций: восстановление кожных покровов лица, шеи и волосистой части головы, в том числе век и тканей периокулярной области, верхней и нижней губы, языка и полости рта, восстановление непрерывности нижней челюсти, закрытие фарингостом.

Ежегодно в отделении получают специализированное лечение более 600 пациентов с опухолями головы и шеи. Отделение располагает 25 койками круглосуточного стационара (8 палат: 7 четырехместных, 1 повышенной комфортности (двухместная). Специализированная помощь оказывается с применением новейших технологий: лазерно-хирургических методов, криохирургических, при распространенных опухолях проводится комбинированное лечение (хирургическое лечение с радио- химиотерапией)

В лечении больных используются самые современные хирургические, лекарственные и лучевые методы, применяемые в виде комбинированной и комплексной терапии, соответствующие международным стандартам. Широко применяются одномоментные и одноэтапные вмешательства, позволяющие сократить количество операций у пациента и длительность пребывания в стационаре. Используется эндовидеохирургия, гибковолоконная эндоскопия, лазерные и радиочастотные технологии, а также под контролем ультразвука и рентгеновских лучей.

• Физические методы воздействия при опухолях головы и шеи: радиочастотная термоаблация; лазерное удаление; фотодинамическая терапия; криодеструктивные операции.
• Микрохирургические, расширенные, комбинированные и реконструктивно-пластические операции при опухолевых заболеваниях органов головы и шеи, в том числе видеоэндоскопические с использованием метода микрохирургической аутотрансплантации тканей.
• Комплексное лечение доброкачественных и злокачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний челюстей, слизистых обо-лочек полости рта, слюнных желез с использованием метода одномоментного возмещения полученных дефектов
• Уникальные операции по радикальному удалению опухолей челюстно-лицевой области и шеи с одномоментной реконструкцией и восстановлением основных функций : микрохирургическая реконструкция дефектов лица и челюстей комплексом собственных тканей - мягких тканей и костных структур. Микронейропластика для восстановления подвижности мимических мышц
• Реконструкция лицевого скелета с использованием аутотканей и аллогенных материалов, композитных биосовместимых мате-риалами, биоинжениринга органов головы и шеи.
• Комбинированные резекции опухолей языка, ротоглотки и полости рта с реконструкцией послеоперационного дефекта переме-щенными лоскутами на сосудистой ножке или свободными лоскутами с применением микрохирургической техники.
• Удаление опухолей кожи головы с различными вариантами одномоментной пластики.
• Реконструктивно-пластические операции при опухолях головы и шеи микрохирургические.
• Клиновидная резекция губы,квадратная резекция губы, субтотальная резекция губы, удаление губы с резекцией лицевого скелета
• Орофациальная резекция с оформлением оростомы
• Резекция языка
• Гемиглоссэктомия
• Глоссэктомия
• Комбинированная глоссэктомия с резекцией челюсти и дна полости рта с оформлением оростомы.
• Удаление опухоли полости рта
• Хирургическое лечение при опухолевых заболеваниях придаточных пазух носа в соответствии с принципами малоинвазивной хирургии
• Удаление новообразования соединительных и других мягких тканей головы, лица, шеи
• Хирургическое лечение заболеваний слюнных желез с микроневролизом ветвей лицевого нерва
• Хирургия гортани и верхних отделов трахеи
• Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы, в том числе онкологических с микроневролизом возвратного гортанного нерва
• Выполняется одномоментная и отсроченная установка голосового протеза.
• Удаление метастазов на шее, в том числе с протезированием крупных сосудов шеи
• Удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи
• Расширенная шейная лимфаденэктомия

Разработанные на отделении оригинальные методы реконструкции позволяют успешно лечить пациентов с распространенными опухолями щитовидной железы, которые требуют сложных хирургических приемов с целью восстановления дефицита утраченных тканей.

Заведующий отделением - Раджабова Замира Ахмедовна, к.м.н.

Сотрудники отделения являются высококвалифицированными хирургами-онкологами, владеют всеми современными видами лечебно-диагностических манипуляций.

На отделении проводятся научные исследования, направленные на совершенствование методов диагностики, консервативных и хирургических воздействий

Достоверной эпидемиологической картины по этому уникальному онкологическому направлению не существует – в нашей системе здравоохранения такие пациенты попадают к врачам разных профилей и не выделяются в обособленную статистическую группу. Тем не менее, несмотря на разнородность злокачественных новообразований головы и шеи, ключевые принципы их лечения схожи, правда, требуют максимальных усилий мультидисциплинарной команды врачей: очень сложная онкохирургия и лучевая терапия – из‑за обилия мелких и нежных структур, повредить которые чрезвычайно легко. Эти опухоли чрезвычайно неприятны и тем, что, лишь немного распространившись, зачастую приводят к калечащим вмешательствам. От оперирующих врачей помимо знания противоопухолевых техник требуются навыки в микрохирургии, реконструкции и трансплантации тканей. При этом для лечения таких больных все равно может понадобиться привлечение специалистов разных профилей – для совместных одномоментных или поочередных вмешательств терапевтического или реабилитационного характера.

Vademecum поговорил с заведующей отделением опухолей головы и шеи НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Замирой Раджабовой об опыте создания и функционирования специализированного клинического подразделения.

В 1996 году в нашем институте была сформирована группа специалистов по лечению опухолей головы и шеи, которую он возглавил. В Москве этим занимался Александр Иванович Пачес – он сформировал Всесоюзный комитет по изучению опухолей головы и шеи (который позднее стал называться проблемной комиссией), боролся, чтобы в каждом регионе работало отделение, где оперировали пациентов с опухолями головы и шеи. В 2013 году Александр Иванович приехал в наш институт по приглашению директора Алексея Михайловича Беляева, для того чтобы провести здесь очередное заседание проблемной комиссии по опухолям головы и шеи. Накануне заседания Алексей Михайлович решил создать отдельную профильную структурную единицу – хирургическое отделение опухолей головы и шеи. Было создано и новое торакальное отделение, специализирующееся на лечении пациентов со злокачественными заболеваниями грудной клетки, в первую очередь с опухолями легких, пищевода, средостения.

– Сколько сейчас специалистов в вашем отделении?
– У нас очень молодой и камерный коллектив – пять хирургов, не считая меня. Один из них закончил обучение по лор-специальности и имеет большой опыт работы.

– Сколько пациентов ежегодно получают лечение в вашем отделении?
– Если считать вместе с повторными, то 700–800 человек. Первичных пациентов, которым выполняются хирургические вмешательства, примерно 500 человек в год.

– То есть еще 200–300 пациентов получают у вас дополнительное лечение?
– Да. Наше отделение, если сравнивать с другими онкостационарами, уникальное по своей сути. Конечно, в стране есть достаточно компетентные и мощно оборудованные профильные отделения, там работают очень серьезные хирурги. Но порой, когда мы общаемся со своими коллегами на конгрессах, они удивляются тому, что наши пациенты получают комбинированное лечение, включающее три вида – хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое, разумеется, при поддержке радиологов и химиотерапевтов. Пациенты во время всех этапов лечения находятся под наблюдением хирургов. И мы видим все проблемы, с которыми они сталкиваются, результаты лечения – и хорошие, и плохие, а это непростая категория пациентов, осложнения во время лечения могут быть очень серьезными.

Мы каждый день осматриваем амбулаторных пациентов командой – химиотерапевт, хирург и радиолог. Мы связываемся друг с другом по Skype или WhatsАpp, как угодно, только чтобы не гонять пациента по кабинетам. Для нас всегда важно расставить приоритеты – хирургические или радиологические. Конечно, мы лечим по стандарту, но у нас частенько бывают нестандартные ситуации – приходят настолько запущенные пациенты, что правильных стандартизированных решений просто быть не может. Радиологи всегда готовы с нами работать, несмотря на то что наши пациенты – самые сложные: это гортаноглотка, глотка, трахеостомы, корень языка, это разваливающиеся, воспалительные, грязные, если угодно, опухоли, с врастанием в магистральные сосуды, сонную артерию или яремную вену. И без этих проблем у пациентов во время лучевой терапии появляются осложнения, ожоги кожи. Почти всегда параллельно с лучевой мы проводим и химиотерапию, во время которой бывают поражения слизистой, появляются мукозиты, все обложено налетом, случается пневмония – и все это надо лечить.

Когда к нам приходит пациент, мы сразу определяем три основных параметра: ест, дышит, не кровит. Если не ест, никакое лечение не пойдет. Тогда мы ставим либо гастростому, либо зонд: питание, нутритивная поддержка. Если больной плохо дышит, мы сразу решаем вопрос с трахеостомой, и это очень непростой момент – многие пациенты категорически сопротивляются. Если у пациента опухоль подкравливает, то либо необходима химиоэмболизация сосудов опухоли, и мы работаем с сосудистыми хирургами из Института нейрохирургии им. А.Л. Поленова, который входит в НМИЦ им. В.А. Алмазова, либо первым этапом мы выполняем перевязку наружных сонных артерий.

Что касается восстановления, мы обязательно делаем одномоментную реконструкцию, пластику ротационными лоскутами – возможностей очень много. Если речь идет о сосудистой микрохирургической пластике, ее мы делаем чаще всего отсрочено, потому что риск того, что лоскут погибнет, крайне высок – он может инфицироваться из-за распада опухоли. А инфекция очень злая у таких пациентов, потому что плоскоклеточный рак растет с распадом опухоли, естественно, присоединяется инфекция, и чаще всего у больных развиваются воспаления. Если говорить о костно-лицевом скелете, то и в этом случае идет обязательное восполнение костей, то есть мы создаем каркас для дальнейшей реабилитации. Операция может состоять из нескольких этапов.

– Какие из вмешательств на голове и шее наиболее сложные или требуют максимального привлечения разных специалистов?
– Даже не могу что-то особенно выделить, поскольку у нас ежедневно проходят достаточно сложные операции. У меня сегодня была назначена операция семилетнему ребенку, но я ее отменила. Накануне был очень тяжелый прием, и сегодня у нас еще две операции, а ребенку нужно будет обязательно делать микрохирургический невролиз – невозможно сохранение лицевого нерва. Там крайне тяжелая ситуация. Необходимо настроиться и тщательно подготовиться к такой операции.

Наши операции длительные. Есть очень серьезная локализация опухоли – рак шейного отдела пищевода. Эта особенная, тяжелая категория пациентов, для лечения которых в нашем институте разработан особый подход. Этой проблемой занимаются наше отделение и хирургическое торакальное отделение, которым заведует Евгений Владимирович Левченко. Чаще всего выполняется большая операция по удалению первичной опухоли и метастазов и одномоментная пластика дефекта трубкой, выкроенной из желудка, применяется микрохирургическая пластика при отсутствии полноценного кровоснабжения трансплантата. Пластику можно выполнить и другими способами. Например, мы делали микрохирургическую пластику кишкой. Работали две команды врачей: врачи Алексея Михайловича Карачуна [заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии НМИЦ онкологии Н.Н. Петрова. – Vademecum] забирали кишку и подготавливали для нас, мы пришивали кишку и формировали сосудистые анастомозы. У пациента не было глотки, к ротовой полости мы пришили одну часть кишки, вторую – к шейному отделу пищевода. И даже эта операция на самом деле не самая сложная, тяжелым изначально был сам случай. Пациенту до этого была выполнена двухсторонняя лимфодиссекция – удаление целого органокомплекса шеи, фактически там остались сосуды шеи, мышцы, все остальное – щитовидная железа, гортаноглотка – было удалено.

Ну и еще была операция – пациент с огромной опухолью в ротовой полости лечился в другом учреждении. У нас была выполнена операция: альвеолярный отросток нижней челюсти был частично резецирован, была сделана резекция челюсти, чтобы удалить опухоль изо рта, и был сформирован лоскут из большой грудной мышцы на сосудистой ножке. И сложность даже была не в этом, а в шейной диссекции с двух сторон, потому что у него оба венозных ствола яремной вены были вовлечены в опухолевый процесс. Нам пришлось делать пластику сосудов – нужно было сначала перевязать внутреннюю яремную вену с одной стороны, через какой-то определенный период перевязать вторую. Была критическая ситуация, мы фактически сшили, сформировали два новых просвета сосудов. Один из них заместили протезом, сформированным из лицевой вены. Сейчас у него положительная динамика, по сосудам все прекрасно. Сложность в том, что это все на шее и связано с магистральными сосудами, и если мы делаем какую-то тракцию или пораним их – потеряем пациента.

– Почему большинство ваших пациентов – это тяжелые, крайне запущенные случаи, ведь опухоли головы и шеи либо видны, либо ощутимы?
– Я работаю 20 лет в нашем институте, каждый раз задаю этот вопрос и не могу получить на него ответ. Прямой, честный ответ мне давали лишь несколько раз. Например, тот врач, о котором я рассказывала, он просто решил для себя: умирать. Остальные просто не хотят ничего знать и решать. И это невозможно понять: у человека практически нет половины лица, а он не идет лечиться. Однажды к нам пришла пациентка: по передней поверхности шеи – опухоль, похожая по форме на мяч для регби, этот узел врастал в магистральные сосуды и мышцы шеи. Я не могу передать вам запах, который исходил от этой опухоли. Причем женщина живет не одна, а в семье с детьми. К ним в гости приехала ее сестра, увидела все это, поняла, в каком состоянии пребывает семья, и просто притащила ее к нам. Оперировали мы ее порядка семи-восьми часов, и это была ужасная, тяжелая операция: дефект огромный, заменить ткани мы не могли, так все прогнило. Делать ротацию лоскутов на сосудистой ножке – бессмысленно, мы заведомо знаем, что все сгниет, резерва на будущее у нас не остается. Мы пересадили ей искусственную кожу на это место, пока все заживало, чтобы в дальнейшем сделать полноценную пластику. Пока мы проводили две огромные операции на шее, несмотря на угольные маски и стоящий рядом аспиратор, забирающий этот воздух, операционная сестра трижды выходила, потому что начинала терять сознание от запаха опухоли.

Была женщина, у которой сгнил язык, – анестезиологи почти 40 минут не могли дать наркоз. Врачу стало плохо, она не выдержала, ушла, заменили на второго, потом пришел заведующий реанимацией, который справился с ситуацией. Многие поступающие к нам ординаторы не выдерживают, уходят.

– Не выдерживают психологически?
– Да. И потому я так благодарна своим врачам, которые не просто держатся, но и очень хорошо делают свою работу. Это люди, которые понимают, что способны помочь, люди, без которых я не смогу сделать все эти операции, не смогу вести больных. Учитывая особенности этой нозологии, мы друг друга поддерживаем, иронизируем, плачем, но когда-то и смеемся. Без этого никак нельзя.

Сотрудники Второго хирургического отделения НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

Фото: nii-onco.ru

Конечно, было трудно. В 2007 году наше тогда еще единое торакальное отделение возглавил Евгений Владимирович Левченко, и нам добавилась новая локализация – пищевод, он стал выполнять большие реконструктивные операции. Сейчас, когда мы отделились, опухоли шейного отдела пищевода находятся в компетенции обоих отделений – опухолей головы и шеи и хирургического торакального. Раньше этот диагноз был синонимом смерти, таких пациентов не умели лечить: облучили – помогло, нет – ну и все, гастростома, трахеостома и сколько Бог даст. А теперь этих больных оперируют.

Тяжело, а что делать? Но невозможно было бы работать в нашем отделении, если бы эта работа не нравилась. Иногда во время перевязки пациент с трахеостомой может всех нас оплевать, кашляя, ненамеренно, конечно, – и ничего: умылись и работаем дальше. Работа такая.

Нам в хирургии заметно облегчает жизнь криодеструкция – эта методика была впервые применена в хирургии головы и шеи для базальноклеточного рака, доброкачественных опухолей кожи. На лице, чтобы вырезать какой-то участок кожи и восполнить его, обязательна необходима тракция, либо ротация лоскутов, то есть нужно отсепаровать пол-лица, чтобы закрыть какой-то дефект. В этой ситуации незаменимо применение жидкого азота аппликационным способом или инвазивно при помощи игл: иглы 1,5–3 мм погружаются в центр опухоли и по краям, специальный аппарат выдает температуру минус 200 градусов, мы замораживаем опухоль – это позволяет не выполнять, например, резекцию языка. У нас есть несколько пациентов, которым мы провели это лечение плюс химиолучевую терапию, и рецидива у них нет, будем надеяться, что так будет и дальше. При этом у них не появляется дефекта речи, какой возникает при резекции языка, когда мы захватываем и здоровую ткань. Криодеструкция позволяет сохранить большую часть языка, а после происходит не то, чтобы регенерация, но восстановление.

– Опухоли, с которыми вы работаете, очень разнообразны. Есть ли какие-то факторы, по которым можно сгруппировать ваших пациентов?
– Здесь особенно заметную роль играет вирусная природа заболевания, второй фактор – вредные привычки. Приходят пациенты с большой опухолью в языке, особенно молодые – 19-20 лет, мы отправляем их на анализы, и это ВИЧ-ассоциированные опухоли. И таких пациентов встречаешь в последнее время часто, к сожалению, их становится больше. Ну и плюс курение, алкоголь, горячая, острая пища, постоянная травматизация, несанированная ротовая полость. Некоторые люди не лечат зубы, ходят с осколками во рту, осколки постоянно травмируют боковую поверхность языка, это в дальнейшем приводит к раку языка.

ПОСЛЕДНИЙ ШАНС

Рак четвертой стадии – это не приговор. Живой пример тому 62-летний Михаил Зюзгин . Вот он стоит в солидном пиджаке, бодро улыбается и шутит:

И только корсет на шее выдает следы перенесенной операции.

-Говорят же, что есть врачи от Бога, а есть такие, что не дай Бог. Вот мне раньше попадались только из второй категории. Они мне сказали, может, давайте повременим. В январе-феврале появится квота, - рассказывает Михаил Зюзгин. - А я уже просто ждать не мог: у меня атрофировалась вся правая половина.

За спиной у Михаила Александровича его снимок. Фото: Тимур ХАНОВ

Помогли родственники. Племянник Михаила Александровича работает в НИИ онкологии имени Петрова. Вот он организовал дяде встречу с хирургами Евгением Левченко и Дмитрием Пташниковым .

УДАЧНЫЙ СОЮЗ

Альянс профессоров Пташникова и Левченко образовался в 2009 году. Семь лет назад врачи объединились для совместных операций на позвоночнике у онкологических и иных сложных пациентов. И теперь прекрасно дополняют друг друга.

Дмитрий Пташников – это вертебролог. Он занимается операциями на позвоночнике, реконструкцией позвоночного столба при различных травмах и заболеваниях позвоночника, в том числе и у онкологических пациентов. Евгений Левченко – торакальный хирург-онколог, специализируется на удалении опухолей грудной клетки и шеи.

За годы профессионального союза специалисты выполнили пятнадцать сложнейших операций на шейном, грудном и поясничных отделах позвоночника. Всего же в год они оперируют около 250 раковых пациентов. И каждый онкобольной в Петербурге старается попасть к ним на прием. Ведь говорят, что они берут даже безнадежных, тех, у кого уже пошли вторичные опухоли, то есть метастазы.

Хирурги первыми в мире выполнили столь сложную операцию. Фото: Тимур ХАНОВ

Пациент с такими осложнениями, как у Михаила, стал для врачей настоящим вызовом.

- Он попал к нам после нескольких операций, - рассказывает научный руководитель отделения нейроортопедии с костной онкологией НИИ травматологии и ортопедии имени Вредена Дмитрий Пташников. – Было образование в шейном позвоночнике, которое сдавливало спинной мозг, ствол головного мозга, корешки спинномозговых нервов. Наблюдалась нестабильность шейных позвонков того самого импланта, который ранее вставили.

ЗНАКОВЫЙ ПАЦИЕНТ

В декабре в НИИ онкологии имени Петрова Михаилу сделали две операции. Сначала удалили дужки пяти шейных позвонков (всего у человека семь шейных позвонков – прим.Авт.), зафиксировали затылочную кость, первый и седьмой шейные позвонки и первый грудной позвонок при помощи специальных титановых винтов и штанг. Операция длилась шесть часов.

Во время второй операции Михаилу удалили шейные позвонки, которые поражены опухолью. Вместо прежнего импланта вживили специальную сетчатую титановую трубку, заполненную костным цементом (протез тел позвонков – прим.ред. ).

Операция уникальная. Как в зарубежной, так и в российской практике подобные оперативные вмешательства выполняются только при первичных опухолях позвоночника. За протезирование метастизированных шейных позвонков в шейном отделе позвоночника, тем более в таком объеме, хирурги раньше не брались.

-Если опухоль чувствительна к химиотерапии, тогда хирургическое вмешательство не целесообразно, - объясняет Евгений Левченко. – Сложность таких операций в том, что в шейном отделе позвоночника располагается большое количество жизненно важных кровеносных сосудов, нервных структур. Их повреждение может привести к тяжелой инвалидности или даже смерти больного.

Во время первой операции Михаил потерял два литра крови, во время второй – четыре. Но теперь опасность миновала.

Виктор пошел на операцию после серии облучений. Фото: Тимур ХАНОВ

Хирурги готовились к этому моменту еще с 2009 года. Тогда их первым совместным пациентом стал 44-летний житель Череповца Виктор Максимовский. В феврале у него выявили хондросаркому (первичная опухоль). Хирурги вырезали ее и пораженные реберно-позвоночные углы в блоке с 5-7 грудными позвонками. Межпозвоночный дефект заменили протезом, а на дефект грудной стенки сделали пластику. Прошло столько лет, а онкология больше не прогрессирует. В медицине говорят, что если опухоль не проявила себя за пять лет, значит, ее излечили.

Своим знаковым пациентом медики называют 27-летнего Виктора Шестенева .

Врачи поставили Виктору диагноз – злокачественная гигантоклеточная опухоль шейно-грудного отдела позвоночника. Один позвонок вообще был разрушен. Метастазы поразили оба легких и шейные лимфатические узлы. Очевидно, что облучение не давало результата. От резких болей в кистях рук мужчина попросту сходил с ума.

Днем своего второго рождения петербуржец теперь называет день знакомства с хирургами от Бога. За две операции ему удалили три позвонка: один шейный и два грудных. И установили протез тел позвонков.

-Помимо прочего мы удалили больше ста метастазов из обоих легких, - говорит профессор Евгений Левченко. – Поэтому нам очень приятно видеть сейчас этого пациента. Я знаю, что он после этого катался на велосипеде и сейчас работает, занимается своим бизнесом.

Первая в мире операция по протезированию 5 шейных позвонков, пораженных метастазами. Тимур ХАНОВ, Анатолий ЗАЙОНЧКОВСКИЙ

Инстаграм Дмитрия Пташникова взорвался 20 апреля. До этого он был известен как президент Ассоциации хирургов-вертебрологов России и руководитель отделения патологии позвоночника РНИИТО им. Р.Р. Вредена. А 20 апреля Дмитрий Пташников оказался ковид-трендсеттером: в возглавляемом им 18-м отделении института на изоляции оказались заперты 42 человека. У 12 пациентов из 32 и у девяти врачей из десяти был обнаружен коронавирус.

— Как проходит ваш карантин? Что в нем самое сложное, что далось легко?

— Что вы посоветуете тем, кто нехорошо себя чувствует и подозревает, что это может быть коронавирус?

— В первую очередь сдать анализы крови: есть определенные критерии в клиническом и биохимическом анализах, указывающие на возможность данного заболевания. Если температура невысокая — вызовите врача из поликлиники. Если 38 и выше, одышка, нехватка воздуха, боли в груди — вызывайте скорую, не ждите, так как потребуется обследование и КТ, которое трудно вовремя организовать амбулаторно в режиме самоизоляции.

— Когда у вас в отделении был диагностирован первый случай коронавируса?

— 9–10 апреля. У нескольких пациентов была температура, которую мы не могли себе объяснить. К этому моменты были разосланы определенные рекомендации по данным клинического анализа крови — наши ребята молодцы, быстро сработали: и клинические фармакологи, и диагносты, и рентгенологи. Мы взяли у всех пациентов и врачей кровь, поняли: да, скорее всего, это коронавирусная инфекция. Потом отправляли их на КТ и назначали лечение. А информацию об их ковид-позитивности по результатам тестов, к сожалению, получили уже позже.

— Правильно ли я понимаю, что не у всех пациентов, у которых была диагностирована пневмония, также был обнаружен и ковид?

— Да, и это особенность сегодняшний ситуации: даже при отсутствии положительных тестов люди болеют в тяжелых формах. На сегодняшний день наличие или отсутствие подтвержденного вируса — часто проблема диагностики, пока еще несовершенной. Мы видим, что у пациентов с отрицательными тестами точно такое же клиническое течение болезни, те же пневмонии, те же проблемы.

— Два пациента уехали в профильные стационары. Как они?

— Это были пациенты с сопутствующей патологией, бронхиальной астмой и онкологией. Мы подумали, что геройствовать не надо, и перевели их, воспользовавшись случаем. У них, слава богу, все нормально, они уже выписаны.

— А вам сколько еще сидеть на карантине?

— Сидим, пока не разберемся, не выпишем всех наших пациентов, пока сами не получим по два отрицательных теста. Я боюсь загадывать, сколько это по времени. Думаю, минимум еще около двух недель, а дальше уже определимся. Очень хотел бы свой день рождения отпраздновать дома. День рождения супруги отпраздновал, находясь здесь.

— Это главная психологическая сложность карантина — невозможность строить планы, вернуться домой?

— Это не самая тяжелая проблема. Конечно, тоска по дому накатывает в перерывах между работой. Просто иногда идет внутреннее сопротивление всему происходящему: давайте мы все это быстрей решим, можно же что-то придумать и так далее.

— Вы гуляете по крыше института?

— Вы думали, что первое сделаете, когда выйдете на волю?

— А почему писали эсэмэски?

— Наверное, для большей доходчивости. Некоторые пациенты стесняются при окружающих высказать свои эмоции врачам. Это тяжело бывает сделать и в нормальной, обычной жизни.

— Если вернуться к профессии — когда вы решили стать врачом?

— Это было совершенно случайно, я был профессиональным спортсменом, занимался на тот момент академической греблей. Будучи членом сборной, практически поступил в институт имени Лесгафта. И подумал, почему бы не попробовать свои силы и не стать спортивным врачом? Сдал документы, экзамены и поступил в медицинский институт имени Мечникова.

Потом была долгая проблема выбора профессии, у меня не было медицинских корней и, соответственно, советчиков. На кафедре травматологии и ортопедии я встретил преподавателей, которые помогли идеально сложить все пазлы в моей голове.

— В следующем году исполнится четверть века с тех пор, как вы работаете во Вредена. Помните, с чего начинали?

— Я сюда пришел буквально по стопам одного из моих учителей, Сергея Александровича Михайлова, он занимался деформацией позвоночника у детей и подростков. Я был клиническим ординатором и аспирантом на кафедре в Мечникова, а все свободное время проводил здесь в отделении, участвовал в операциях, лечении больных — раньше это не требовало глобальных медицинских документов и всего остального.

Я неплохо владел английским языком, и когда во Вредена сформировался международный отдел, мне предложили совмещать — так и трудоустроился в институт.

— Откуда у вас английский? Нас же в советское время учили ему по остаточному принципу…

— Мне всегда кажется, что я слишком мало себя нагружаю, работой и всем остальным. И в молодости я вошел в студенческое международное научное сообщество. Мы активно участвовали в программе международного обмена. Языка, безусловно, не хватало, пришлось поступать на курсы. Я закончил все возможные, от базового до совершенствования переводчиков. Потом, во времена клинической ординатуры и аспирантуры, были международные стажировки по специальности. Язык мне пригодился и до сих пор помогает общаться.

— Как меняются ваши пациенты? С чем люди приходили 25 лет назад, с чем сейчас?

— Пациент со временем не меняется никак, остается пациентом. У него все те же проблемы, та же боль. Но изменились возможности врачей. Мы стали оперировать людей тех возрастных категорий и с той сопутствующей патологией (например, онкологической), которых раньше даже не рассматривали. Были проблемы с самими операциями, с наркозом, сопровождением — мы не понимали, с чем имеем дело. А примерно в 2010 году все сложилось: появились современные технологии и мы их освоили, современный инструментарий, оборудование, анастезиологи стали меньше бояться наших пациентов (да, они сложные). И последние десять лет специальность развивается семимильными шагами.

Пациентов становится только больше, как из Российской Федерации, так и из ближнего зарубежья.

— Какое соотношение между ними?

— Ближнее зарубежье минимально, не больше 10% больных приезжают сюда. Потому что есть определенные нюансы — например, с визами, если те требуются. У нас же нет на сегодняшний день официального медицинского туризма — люди могут оформить визу, по сути, только на месяц. Тяжело гарантировать, что мы уложимся в этот месяц.

Ну и потребность внутри страны в нашей работе очень большая, поэтому задача — уменьшать койко-день. Мы внедряем минимально инвазивные технологии, чтобы сократить реабилитационный период. Стараемся, чтобы пациент приезжал обследованный.

— Каких операций ждут дольше всего? Говорят, что с некоторыми квотами почти до года можно просидеть.

— Что касается патологий, самая длинная очередь — по деформациям позвоночника, так называемым сколиозам, она может доходить до трех лет. Но это связано не с возможностями института, а с финансированием: Минздравом выделяется определенное количество квот. Другой вопрос, что большинство таких пациентов могут ждать это время, это не фатально тяжелые больные, которым операции требуются неотложно. Если пациентам с деформациями позвоночника есть необходимость выполнения операций в кратчайшее время, конечно, администрация и врачи идут навстречу.

— Как часто вы лично оперируете? Считали, сколько операций провели?

— В принципе, отчеты у нас есть. Когда я не в командировке или не в отпуске, то ежедневно участвую в одной или двух операциях, если перемножить, получается от 300 до 500 за год. Сейчас нам удалось создать такой коллектив, врачи которого могут сами принимать решения даже в сложных ситуациях. Мы вместе делаем план операции, подбираем все необходимые для этого импланты, оборудование и так далее, и дальше операция идет в автономном режиме. Это мне существенно помогает: нет необходимости находиться в операционной с утра до позднего вечера. Года три как такое стало возможным.

Сейчас у меня много и административной работы, и работы, связанной с обязанностями главы Ассоциации хирургов-вертебрологов России. И когда я прихожу домой, эта деятельность не закачивается, что вызывает негодование у членов семьи.

— Самые сложные случаи, с которыми вам приходилось сталкиваться — наверное, те операции, которые вы делали вместе с Евгением Левченко из НИИ Петрова (НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова.— “Ъ”)?

Если говорить о глобальных — конечно, это все операции, которые связаны с онкологической реконструкцией, и в основном те, которые происходили в НИИ Петрова либо с их участием у нас. Например, операция по замене всего шейного отдела позвоночника, там поменяли пять позвонков. (Эту операцию в 2015 году проводили в два этапа, в общей сложности она длилась 13 часов. Сперва удалили задние структуры, установили специальную металлоконструкцию, которая фиксировала затылок, верхние позвонки, шейный отдел. Через две недели ее заменили на титановую трубку с костным цементом, одновременно удалив тела позвонков и метастаз, который успел прорасти и в кости, и в легкие.— “Ъ”). Или первая в России операция по спондилэктомии, которую в 2009 году мы сделали вместе, с удалением хондросаркомы реберно-позвоночного угла. До этого такую операцию делали только однажды, в Москве, с привлечением иностранного специалиста. Это очень запоминается: когда у всех трясутся руки, никто еще не понимает, что это такое, чем это может обернуться… Слава богу, все получилось. Когда мы поставили эти операции на уверенные рельсы, то помогли, надеюсь, многим.

— Вы не считали, сколько операций провели вместе с Евгением Левченко?

— Мы не считаем. Порядка 10–15 таких дорогостоящих квот в год мы реализуем в НИИ онкологии, примерно десять из них — в отделении торакальной хирургии и с участием его врачей, и так уже одиннадцатый год. Конечно, очень приятно работать с такими профессионалами, потому что чувство локтя — это очень важно. Бывает, что мы не можем быстро положить пациентов к ним, оперируем во Вредена и они нас страхуют.

Недавно был пациент с Украины, неоднократно до нас оперированный, с продолжающимся ростом опухоли на шейном отделе позвоночника. Нужно было выполнять радикальную операцию, удалять металлоконструкцию, опухоль, блоки с позвонками… А так как пациент перенес еще и лучевую терапию, соответственно, анатомические ткани изменились, трудно все дифференцировать. На предоперационном планировании мы не видели того, что опухоль прорастает в пищевод (а она действительно проросла). Все это происходило накануне Международного женского праздника, 7 марта в прошлом году. И мы очень подвели нашу операционную сестру: операция началась с раннего утра, а окончили мы ее поздно ночью.

— Я читала, что самая длинная ваша операция длилась то ли 15 часов, то ли 24…

Возвращаясь к операции на шее: выхаживание пациента заняло очень длительный период. Наши коллеги из НИИ Петрова забрали его к себе, довели процесс до конца, вылечили.

— Вы следите за судьбами таких людей? А сами они потом появляются на вашем горизонте?

— Следим, конечно. И сами они появляются, но обычно — только при наличии каких-либо проблем. Большинство пациентов не возвращается, и слава богу. Если нам нужна информация от них для научных статей, мы сами выходим на связь, отслеживаем в течение трех, пяти, десяти, даже пятнадцати лет.

— У нас много креативных решений. Кроме этих футболок есть и другие, мы их разработали вместе с пациентами: на спине надпись Before и рисунок искривленного позвоночника, спереди After — и прямого. В первый раз хотели сделать приятное африканскому пациенту, потом из этого выросла серия.

— Насколько техника и технологии облегчили жизнь? Чего ждать в ближайшие пять-десять лет?

— Аддиктивные технологии уже не новость, их разрабатывают на протяжении многих лет, на сегодняшний день это рутинная практика. В наших российских условиях 3D-диски, как ни покажется странным,— это дешевле, чем использование некоторых стандартных имплантов. Потому что те выпускаются зарубежными коллегами и бывают дороговаты.

Важно, что до операции мы можем спланировать и понять, какой размер импланта нам нужен: серийные выпускаются в стандартном размерном ряду, а часто требуется уйти от него. Это хорошие технологии, и в перспективе, думаю, за ними будущее. Компьютерно просчитывается возможность установки импланта, его размеры, более внимательно изучается зона установки — в содружестве с бурно развивающейся робототехникой это наше будущее. Роботизация будет продолжаться, и в скором времени, наверное, роль врача будет сводиться больше к роли IT-менеджера.

— Стало ли за эти годы больше людей с онкологическими диагнозами?

— Если ответить на вопрос просто, то — конечно, в разы. Но если проанализировать, здесь несколько составляющих.

Первая — то, что мы давно на этом пути, нам доверяют. Нам удалось в рамках Северо-Западного региона создать систему оказания помощи пациентам, есть связь с врачами, онкологическими учреждениями и так далее. Мы встали на эти рельсы, с них уже не свернуть, и весь поток идет к нам.

Вторая составляющая — мы стали лучше диагностировать заболевание. Особенно на ранних стадиях и то, что касается хотя бы патологии позвоночника и костей. Меньше количество случаев, когда мы берем пациентов на фатальной стадии, с патологическими переломами, тяжелой компрессией спинного мозга с неврологией. Это позволяет оперировать в меньшем объеме и более эффективно. А использование современных технологий в области радиологии помогает на 60–70% уменьшить то количество тяжелейших операций, о которых мы говорили,— с пересадками позвонков и так далее. Теперь мы можем делать это все гораздо эффективней, но с участием радиологов.

— Что первично, что вторично? Сперва вы, потом они?

— Зависит от ситуации. Если нет угрозы патологического перелома или грубой компрессии спинного мозга, то вначале вступают радиологи, а потом мы резицируем или стабилизируем позвоночник. Если же эти факторы есть, то вначале мы освобождаем спинной мозг или его корешки от сдавления опухоли и сразу же, через неделю, отдаем радиологам. Они проводят стереотаксическую лучевую терапию, мы получаем прекрасный результат с точки зрения эффекта. Не надо убирать позвонки, подвергая опасности жизнь пациента, нет проблемы с заживлением ран, восстановлением больного.

— И все-таки, как у врача, у вас опыт потерь наверняка больше. Насколько вам тяжело, когда пациент умирает? Или нужно учиться абстрагироваться?

— Насколько Россия конкурентоспособна на рынке вертебрологии?

— Абсолютно конкурентоспособна. У нас уровень помощи не хуже, а в отдельных центрах — даже лучше, чем за рубежом. Но есть большая диспропорция между регионами. У нас позвоночником занимаются травматологи-ортопеды, нейрохирурги, онкологи. К большому сожалению, нейрохирурги недостаточно владеют вопросами ортопедии и онкологии, и когда они принимают решения касательно медицинских манипуляций самостоятельно, это вредит общему делу. То же самое ортопеды: они не всегда компетентны в плане нейрохирургии, есть пробелы в знаниях в области онкологии. Так же и онкологи. Это проблема организации обучения специалистов и объединения их вокруг единой задачи. Сейчас мы в рамках Ассоциации этим занялись.

Да, он может связаться с нами, мы в течение дня поможем с консультацией. Но хотим поставить подобные процессы на более серьезные образовательные рельсы.

Думаю, к концу года у нас будет сформирован уже нормальный курс для врачей. Главное — рациональное использование тех ресурсов, которые есть в стране на сегодняшний день. Их достаточно, но просто большинство врачей не знают, что есть у них в соседней больнице. Наша задача — наладить взаимосвязь. Модель, созданная в Северо-Западном регионе, работает, и мы это видим, и никто не тянет одеяло на себя: дайте мне пациента, я его прооперирую, заработаю по этой квоте деньги, получу зарплату и буду спать спокойно. Мы делаем свое, передаем адресно коллегам, и хотим эту модель тиражировать.

— Правильно ли я понимаю, что после того, как снимут карантин в отделении, у вас выстроится очередь из тех, кто должен был лечь на операцию, но не лег?

— Очередь никуда не делась. Она и до этого была не маленькая, будет чуть больше. Сейчас главное — не просто отсюда выйти, а восстановить профессиональную активность. Ковид ковидом, но ортопедическая патология, неврологические проблемы, онкология — оно никуда не девается, и мы должны своевременно оказывать помощь.