Операция на позвоночнике доценко
Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Доценко Владимир Валентинович
Представлена тактика хирургического лечения больных, ранее оперированных на поясничном отделе позвоночника. Указаны причины неудач при выполнении первичного вмешательства, результаты ревизионных операций и факторы, влияющие на данные результаты. Было выполнено 106 повторных хирургических вмешательств у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В 96 случаях применялся передний межтело-вой спондилодез с помощью мини-доступа, в семи случаях круговой спондилодез, в трех случаях задние де-компрессивные операции и транспедикулярная фиксация. Автор считает, что положительного результата можно достичь с помощью радикальных операций, выполненных с применением малотравматичных методик при отсутствии у пациента выраженного эпидурального фиброза.
Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Доценко Владимир Валентинович
Revision Surgeries for Degenerative Spine Diseases
The tactics of surgery in patients previously operated on the lumbar spine is presented in the article. The causes of failure after primary intervention, the outcomes of revision surgeries and factors affecting their results are indicated. 106 revision surgeries in patients with spine degenerative diseases have been performed. Good results were achieved in 75 patients (71.0 %), satisfactory in 27 (25.2 %), and unsatisfactory in 4 patients (3.8 %). In 96 cases mini-ALIF was applied, in 7 cases circumferential spinal fusion and in 3 cases posterior decompression and transpedicular fixation. The author considers that positive result in patients without evident epidural fibrosis can be achieved
ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА
Российский университет дружбы народов, Москва
Представлена тактика хирургического лечения больных, ранее оперированных на поясничном отделе позвоночника. Указаны причины неудач при выполнении первичного вмешательства, результаты ревизионных операций и факторы, влияющие на данные результаты. Было выполнено 106 повторных хирургических вмешательств у пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника. В 96 случаях применялся передний межтело-вой спондилодез с помощью мини-доступа, в семи случаях — круговой спондилодез, в трех случаях — задние де-компрессивные операции и транспедикулярная фиксация. Автор считает, что положительного результата можно достичь с помощью радикальных операций, выполненных с применением малотравматичных методик при отсутствии у пациента выраженного эпидурального фиброза.
Ключевые слова: синдром неудачно оперированного позвоночника, передний поясничный межтеловой спондилодез.
REVISION SURGERIES FOR DEGENERATIVE SPINE
The tactics of surgery in patients previously operated on the lumbar spine is presented in the article. The causes of failure after primary intervention, the outcomes of revision surgeries and factors affecting their results are indicated. 106 revision surgeries in patients with spine degenerative diseases have been performed. Good results were achieved in 75 patients (71.0 %), satisfactory — in 27 (25.2 %), and unsatisfactory — in 4 patients (3.8 %). In 96 cases mini-ALIF was applied, in 7 cases — circumferential spinal fusion and in 3 cases - posterior decompression and transpedicular fixation. The author considers that positive result in patients without evident epidural fibrosis can be achieved by radical surgery with application of low invasive techniques.
Key words: syndrome of spine surgery failure, anterior lumbar interbody fusion.
Hir. Pozvonoc. 2004;(4):63—67.
Неудовлетворительные результаты открытых вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют 10-30 %. Частота повторных операций после первичной дискэктомии составляет 5-18 %, а частота ревизий после чрескожных операций на межпозвонковом диске - 14-33 %. Среди 106 повторно оперированных пациентов у 23 клинических показаний к первичной операции не было, а поводом для вмешательства послужили рентгенологические данные. Следует выделить следующие наиболее частые причины синдрома неудачно оперированного позвоночника (Failure Back Surgery Syndrome - FBSS):
- неполное удаление грыжи межпозвонкового диска (МПД);
- оперативное вмешательство не на пораженном сегменте;
- повторное образование грыжи МПД на том же уровне;
- образование грыжи на другом уровне;
- нестабильность позвоночно-двигательного сегмента (ПДС);
- спондилит или спондилодисцит;
- эпидуральный фиброз или локальный арахноидит.
Все эти причины приводят к вторичному поясничному стенозу, поэтому нет необходимости выделять его отдельно.
Основные жалобы пациентов -боль или развитие неврологического дефицита. Больной обращается
к врачу, если клинические проявления заболевания существенно отражаются на качестве его жизни. Редко причиной ГБ55 бывает одно из вышеперечисленных патологических состояний, поэтому могут возникнуть трудности диагностики.
Самую большую группу больных с ГБББ составляют пациенты после удаления грыжи МПД задним доступом. Наиболее характерными для этих пациентов являются постоянные или рецидивирующие корешковые боли при умеренно выраженном неврологическом дефиците. По нашим данным, 85 % рецидивов связано с удалением центральных грыж МПД задним доступом. Иногда бывают трудности диагностики сегментарной поясничной нестабильности, проявляющейся одно- или двухсто-
ронним корешковым синдромом и неврологическими расстройствами при длительной ходьбе, стоянии, чихании, кашле. При рентгенографии можно выявить листез на функциональных снимках. У пациентов без рентгенологических признаков нестабильности тщательный клинический осмотр важен для определения верного диагноза. Уменьшение болевого синдрома после ношения поясничного корсета - также ценный диагностический признак, указывающий на необходимость выполнения стабилизации ПДС. Тактика повторного хирургического вмешательства зависит от причин, вызвавших ГБЗБ Цель работы - анализ проблем, связанных с хирургическим лечением пациентов, перенесших одну или более одной операции на поясничном отделе позвоночника, в результате которых не удалось добиться необходимого качества жизни.
Материалы и методы
Проведен анализ хирургического лечения 106 больных, которые были оперированы на поясничном отделе позвоночника по поводу грыжи МПД (92 пациента) и спондилолистеза (14 пациентов). Повторные операции выполнены в период 1996-2003 гг Больные проходили осмотр через 3, 6, 12 мес. и далее через каждый год. Оценивались следующие параметры: до- и послеоперационные клинические данные, до- и послеоперационные
рентгенограммы, МРТ. Дооперацион-ный диагноз формировался на основании клинико-неврологических данных, рентгенологических исследований и МРТ.
Самую большую группу с FBSS составили пациенты с рецидивом грыжи МПД (табл.). Анализ показал, что истинный рецидив встречается редко, чаще речь идет о неполном удалении грыжи диска. При рецидиве грыжи необходимо стремиться к радикальной операции, которую можно выполнить с помощью переднего доступа (рис. 1).
При образовании грыжи диска на другом уровне применяются передние и задние доступы. При центральной грыже диска лучше сразу пойти на радикальную операцию с помощью доступа к передним отделам тел позвонков, потому что эти грыжи чаще других дают рецидивы и приводят к нестабильности.
Клинически выраженная нестабильность достаточно часто встречается после удаления межпозвонковых грыж с помощью интерламинэкто-мии или других менее экономных резекций задних структур позвоночного столба. Использовать в этой ситуации PLIF, как самостоятельно, так и в сочетании с винтовой транс-педикулярной фиксацией, - наихудшее, с нашей точки зрения, решение проблемы, так как придется выполнять ламинэктомию, которая еще более ослабит опороспособность позвоночника, и повторную тракцию
Таблица Распределение пациентов с синдромом неудачно оперированного позвоночника
Причины синдрома Число пациентов (n = 106)
Рецидив грыжи диска 57
Образование грыжи на другом уровне 4
Оперативное вмешательство не на пораженном сегменте 2
Сегментарная нестабильность после удаления грыжи диска 9
Задние остеофиты 4
Постламинэктомический синдром 12
Несостоятельность металлоконструкций 15
Ятрогенные причины 1
корешков, что чревато развитием эпидурального фиброза [3-5, 7-9]. В подобных ситуациях предпочтительнее вентральный спондилодез, а при выраженной нестабильности -круговой.
Спондилодисцит в большинстве случаев удается вылечить консервативно. Оперативное вмешательство проводилось дважды при значительном разрушении тел позвонков, когда пациенты не могли передвигаться из-за сильной боли. Операцию проводили после стихания острых явлений под прикрытием антибактериальной терапии. Первым этапом выполнялась винтовая транспедикулярная фиксация (ТПФ), вторым - резекция тел позвонков до здоровых тканей и спондилодез костным трансплантатом. У обоих пациентов получены хорошие результаты. Срок наблюдения - 1,5 и 4 года.
Причиной образования задних остеофитов является нестабильность ПДС при дегенерации МПД. При данной патологии передняя вентральная нейрохирургическая декомпрессия и межтеловой спондилодез являются операцией выбора, так как она позволяет произвести полноценную декомпрессию и надежную стабилизацию (рис. 2). Убирать задние остеофиты задним доступом травматично и малоэффективно.
Постламинэктомический синдром имеет многочисленные проявления, важнейшее из которых - нарушение опорной функции позвоночника за счет ослабления его задней колонны. Выраженная нестабильность приводит к дегенеративному стенозу, перегрузке передней опорной колонны и постепенной ее деформации. Использование современных стабилизирующих конструкций способствует снижению количества случаев данной патологии. Выбор тактики хирургического лечения постламинэк-томического синдрома неоднозначен и зависит от многих факторов. Эпи-дуральный фиброз всегда в той или иной мере сопутствует ему. Эффективных методов как хирурги-
ческого, так и консервативного лечения этого тяжелого последствия ла-минэктомии нет, поэтому у таких пациентов проблематично восстановление неврологического дефицита. В то же время современные стабилизирующие операции позволяют эффективно восстановить опороспо-собность позвоночного столба, причем главная роль принадлежит при этом операциям, направленным на восстановление передней опорной колонны [1, 2].
Больных, для лечения которых ранее применялись металлоконструкции, можно разделить на две группы. Первая группа (8 человек) - больные, у которых установленная конструкция не дала необходимой стабильности или была достаточна, но при этом не устраняла компрессии содержимого позвоночного канала. Это были больные спондилолисте-зом, которым выполнялась ТПФ. Дополнительно произведен вентральный спондилодез, который при необходимости дополнялся передней нейрохирургической декомпрессией. Вторая группа (7 человек) - пациенты, у которых металлоконструкция была несостоятельна и требовалось
ее удаление. В двух случаях это была винтовая ТПФ, в пяти - кейджи малого диаметра, установленные по РЫБ-технологии. Для их удаления использовали передний мини-доступ (рис. 3). Стабилизацию выполняли с помощью передней аутокостной пластики в сочетании с титановой пластиной (рис. 4). В одном случае передний мини-доступ использовался для того, чтобы убрать из забрю-шинного пространства фрагмент глазного скальпеля, который, как шип, торчал между подвздошными сосудами, застряв в фиброзном кольце между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (рис. 5): скальпель сломался при рассечении задней продольной связки во время операции интерламинэктомии и удаления грыжи мПд, попытки его удалить привели к попаданию в забрюшинное пространство, возникла опасность повреждения магистральных сосудов.
Катамнез прослежен от 1 года до 6 лет. Оценку результатов проводили на основании клинических при-
Позитивная миелография: а - до операции, определяется задний остеофит тела позвонка 1^, который наполовину суживает позвоночный канал; б - после операции
а - передний внебрюшинный мини-доступ;
Стабилизация сегмента 14-15 с помощью передней аутокостной пластины в сочетании с титановой пластиной: а - боковая спондилограмма: положение кейджей малого диаметра, устанавливаемых по опорной технологии; б - МРТ: сужение позвоночного канала и рубцово-спаечный процесс после РШ; в - рентгенограммы после мини-АЦБ с помощью аутокости и пластины
знаков. Результат считался хорошим, если больной после лечения мог обходиться без обезболивающих препаратов и сохранять физическую активность, адекватную его возрасту (75 пациентов). Удовлетворительным считался результат, когда больной периодически принимал лекарства и сохранял умеренную физическую активность (27 пациентов). Неудовлетворительным результатом считался исход, когда после операции не было улучшения или нарастал неврологический дефицит. Все четыре случая неудачных исходов были у больных с постламинэктомическим синдромом. Достаточно высокий процент положительных результатов объясняется тем, что не использовался хирургический метод для лечения эпиду-рального фиброза. На наш взгляд, этот метод малоперспективный.
Осложнения. Ранение подвздошной вены - 3 случая, повреждение брюшины - 2 случая, симпатические расстройства - 4 случая, нарастание неврологических нарушений - 1 случай.
Хирургическое лечение больных с ББЗБ является важной социальной задачей из-за большого количества таких пациентов. Необходимо стремиться к тому, чтобы повторная операция была радикальной и эффективной. Следует признать неоправданной тактику оперирования рецидивов грыжи диска задним доступом по нескольку раз, провоцируя развитие эпидурального фиброза, от которого пациент страдает всю жизнь. Существуют малотравматичные высокоэффективные операции на передних отделах позвоночника, которые должны занимать основную нишу при данной патологии [6]. Они позволяют радикально устранить причину болезни - патологический диск, атравматично выполнить декомпрессию содержимого позвоночного канала и добиться надежной стабилизации.
Проблемы больных с ББ55 не ограничиваются хирургическим лечением. У ряда пациентов имеются психологические особенности, у многократно оперированных. Вопросы врачебной этики должны
неукоснительно соблюдаться. Если врач соглашается на сложную операцию, он должен понимать, что проблемы предыдущих операций он также берет на себя. Отвечает за лечение тот хирург, который последним коснулся пациента скальпелем. Не может вызывать уважения врач, не получивший положительного результата и перекладывающий всю ответственность на своих коллег. Нарушение этих элементарных деонтологи-ческих аксиом приводит к жалобам, а иногда и к судебным разбирательствам.
Профилактика ББ55 заключается в выборе оптимальной тактики при планировании первой операции. Больше всего нужно остерегаться оперативных вмешательств, при которых существует высокий риск развития эпидурального фиброза. В этом плане наиболее опасна РЫБ-техноло-гия для пациентов, не имеющих неврологических нарушений.
При удалении центральной грыжи диска задним доступом также наносится избыточная травма спинномозговым нервам. Использование МРТ-контроля в послеоперационном периоде убедительно свидетельствует
в пользу передней нейрохирургической декомпрессии у данной категории пациентов. Давно закрыта дискуссия в пользу переднего доступа на шейном и грудном уровнях при хирургическом лечении грыжи МПД. Отсутствие спинного мозга на поясничном уровне не является достаточным аргументом для того, чтобы грыжи любой локализации удалять только сзади, так как спинномозговые нервы этого уровня имеют большое функциональное значение.
1. Повторная операция при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника должна быть радикальной. Необходимо устранять причину болезни, а не ее следствие. Поскольку причиной заболевания почти всегда является патологически измененный МПД, эту задачу можно выполнить с помощью передних декомпрес-
Спондилограмма позвоночного отдела: определяется обломок глазного скальпеля в проекции тела 15
2. Эпидуральный фиброз - наиболее неблагоприятное осложнение, трудно поддающееся как консервативным, так и хирургическим способам лечения. Поэтому надо избегать тех доступов, которые являются травматичными для спинномозговых нервов.
3. Основными причинами ББ55 являются выбор неоптимального способа первичного хирургического вмешательства и неоправданная хирургическая активность, основанная на данных МРТ, КТ и не учитывающая клинических показаний к оперативному лечению.
1. Никольский М.А. Недостатки задних и 5. Lazennec J.Y, Pouzet B., Ramare S., et al. Anatomic
преимущества передних оперативных доступов к basis of minimal anterior extraperitoneal approach
телам поясничного отдела позвоночника to the lumbar spine // Surg. Radiol. Anat. 1999-
//Патология позвоночника. Новосибирск, 1970. Vol. 21. P. 7-15.
С. 150-154. 6. Mayer HM. A new microsurgical technique for mini-
2. Осна АИ. Дискэктомия со спондилодезом как mally invasive anterior lumbar interbody fusion
радикальный метод хирургического лечения // Spine. 1997. Vol. 22. P. 691-699.
поясничных остеохондрозов // Остеохондроз 7. Okuyama K, Abe K, Suzuki T., et al. Posterior lumbar
позвоночника. Новокузнецк, 1972. Ч. 1. interbody fusion: a retrospective study of complica-
С. 131-144. tions after facet joint excision and pedicle screw fix-
3. Diedrich O, Periick L., Schmitt O, et al. Radiographic ation in 148 cases // Acta Orthop. Scand. 1999.
characteristics on conventional radiographs after Vol. 70. P. 329-334.
posterior lumbar interbody fusion: comparative study В. Patel A., William C. Posterior lumbar interbody fusion
between radiotranslucent and radiopaque cages with metal cages: current techniques. // Operative
//J. Spinal Disord. 2001. Vol. 14. P. 522-532. Techniques in Orthopaedics. 2000. Vol. 10.
4. Elias W.J., Simmons N.E., Kaptain G.J., et al. P. 311-319. Адрес для переписки:
Complications of posterior lumbar interbody fusion 9. Uzi KA, Dabby D., Tolessa K, et al. Early retropulsion Доценко Владимир Валентинович
when using a titanium threaded cage device of titanium-threaded cages after posterior lumbar 109280, Mосква, ул. Велозаводская, 1/1,
//J. Neurosurg. Spine. 2000. Vol. 93. P. 45-52. interbody fusion: a report of two cases // Spine. 2001. ГКБ №13,
Грыжа L5/S1-12 мм. и L4/L5-5 мм.
Перенес операцию. Далее выписка из МРТ и описание пути который меня привел к операции. Мои ощущения после. Возможно кому то поможет.
1) Медианно-парамедианная левосторонняя грыжа L5/S1-12 мм. распространяющаяся в межпозвонковое отверстие преимущественно слева, с компрессией дурального мешка. Сагиттальный размер позвоночного канала - 0.8 см. Фронтальный размер позвоночного канала 1.7 см. Межпозвонковые отверстия на уровне диска ассиметричны, сужены больше слева.
2) Медианная L4/L5-5 мм. с умеренной компрессией дурального мешка. Саг. размер позвоночного канала - 1.8 см., фронтальный размер позв. канала - 2.0 см. Межпозвонковые отверстия ассиметричны незначительно сужены.
Дегенеративно - дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника . Высота межпозвонковых дисков L4-S1 снижена.
Дистрофические изменения костного мозга в телах L4, L5, S1
Мне 32 года. Спина беспокоить стала примерно 8-10 лет назад. Вначале были небольшие боли при долгой езде за рулем автомобиля, думал затекает. Была куплена массажная накидка на сиденье которая помогала слабо. Лет 6 назад боли стали прогрессировать. Болело иногда при сгибании разгибании. Сделал МРТ, нашли протрузии. Боль пропала, забил на это. На протяжении лет 4-х стало прихватывать пару раз в год. Спасался таблетками Диклафенак, массажем вначале., потом только уколами . 3-5 уколов в день на протяжении 10 дней и еще пол года без боли.
Пару раз хватало так сильно, что не мог встать на протяжении недели.
Примерно год назад осенью 2016г. боли стали появляться постоянно. Из машины выходить было тяжело. Долго сидеть и ходить стало невозможно. При резких движениях и чихании резкая боль. Назначили курс уколов, так же прошел курс ТОКИ в физиокабинете. Не помогло.
Декабрь 2016. Сделал МРТ, оказалось грыжа L5/S1 -9мм., L4/L5-5мм.
Ахилов рефлекс отсутствует на левой ноге.
Показания к операции.
После этого обратился к другому врачу невролог, снова курс уколов и опять толку мало. Боль полностью не ушла.
В этот момент мыл голову только на коленках, согнуть спину не мог. В начале из за боли боялся потом она зафиксировалась в этом положении и перестала гнуться. Стал болеть левая нога, появилась онемение и хромота.
Решил заняться проблемой серьезно!
В начале весны 2017г. я стал ходить по разным клиникам платным и бесплатным. Нейрохирурги однозначно направляли на операцию, мнение неврологов разделилось, но в основном за операцию. При этом одни говорили делать только со стабилизацией имплантом и только не в России, другие делать только в Бурденко, третьи о возможности просто убрать грыжу и все.
Испугался и начал выполнять все, что прописали те кто против операции.
В течении следующих трех месяцев я делал
-
Уколы. Колол обезбаливающие ,хондропротекторы, от спазмов мышц , для проводимости мышц и тд . Названия не пишу так как очень много всего. Если кого то интересует колол ли я что то конкретное, я отвечу. В основном назначают примерно одно и тоже. Уколы делал в течении 3х месяцев каждый день.
Капельницы. Смешивали около 8 препаратов за один раз.
Электрофорез с Карипазимом 30 сеансов. Если кто интересуется, эта штука не работает и работать не может. Впустую потратил деньги.
Всякого рода аппликаторы Кузнецова, электрические витамины и прочие чудо колючки.
Становилось все хуже. Пошел на МРТ в июне . Ведь должен же быть результат 3 месячной работы и потраченных 250.000р. за это время.
Результат превзошел все ожидания. Грыжа L5/S1 увеличилась на 3 мм. . и теперь 12мм., а не 9мм.
В июле я практически перестал ходить, нога болела, спину согнуло и разогнуть я ее больше не мог. Перекосило. Лежал месяц.
2 августа 2017 года мне сделали платно операцию передний спондилодез 2 х сегментов. Убрали межпозвонковые диски между L5/S1 и L4/L5 , вместо них установили импланты из титана.
Стабилизацию провели через разрез на животе!
Московский Клинический Научный Центр отделение ортопедии и сложной травмы. Профессор Доценко Владимир Валентинович
Именно этот кейдж был изготовлен и запатентован при его участии, а операции он проводит так же и за границей.
Принимает он еще в других местах.
Я нашел этого замечательного человека подняв не мало связей и если кто то просто так узнает с моей помощью из этого форума будет отлично.
Подняли меня на ноги на третий день после операции. Всего в больнице провел 10 дней, ушел своими ногами. Сейчас прошло 2 месяца . Хожу каждый день 3-5 км. Делаю специальные упражнения. Корсет уже не ношу. Присаживаться разрешили сразу после операции. Сейчас сижу без проблем.
Ахилов рефлекс вернулся. Ездил за рулем. Собираюсь выходить на работу.
Полное срастание происходит в течении 6 месяцев. Далее говорят можно жить полноценной жизнью и заниматься спортом. Лично теперь знаком с людьми которые по прошествии года двух профессионально занимаются спортом.
Боли в спине всегда сигнализируют о проблемах с позвоночником. Вопрос в том каковы размеры этих проблем. Слабые боли в спине могут быть признаком нестабильности позвоночника — проблемы, которые могут обернуться тяжелым заболеванием позвоночника.
Нестабильностью позвоночника называют чрезмерную подвижность позвонков в определенном сегменте позвоночного столба.
При нестабильности позвоночника часто используют понятие позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) — это функциональная единица позвоночника, использующаяся для измерения отклонений кинематических свойств позвоночника от норм.
Позвоночно-двигательный сегмент состоит из двух позвонков, объединенных межпозвонковым диском (имеющим особое значение, так как позволяет амортизировать нагрузки и удары), а также из мышц и связок. Фасеточные суставы (суставные отростки) обеспечивают около 20% стабилизации на скручивание.
Нарушение функции позвоночно-двигательного сегмента проявляется в 2 вариантах:
- в виде нестабильности;
- в виде блокады.
При нестабильности сегмента позвоночника появляются предпосылки для чрезмерно широкого диапазона движений. Это может привести к ущемлению нервов и появлению боли.
При блокаде происходит обратная ситуация: диапазон движений между позвонками сужается. Но при этом возрастает объем двигательной активности в соседних сегментах позвоночника. Это явление называется компенсацией, что сохраняет нужный объем движений в позвоночнике.
И при нестабильности сегмента позвоночника и при блокаде появляется нестабильность позвоночно-двигательного сегмента.
Нестабильность позвоночника встречается чаще всего в поясничном и шейном отделах позвоночника, так как именно эти сегменты наиболее подвижны и испытывают большие нагрузки, чем, например, грудной сегмент позвоночника.
Различают несколько видов нестабильности позвоночника:
- послеоперационная (нарушение целостности опорных комплексов во время оперативного вмешательства);
- посттравматическая (развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков);
- дегенеративная (при остеохондрозе позвоночника);
- диспластическая (при неправильном развитии тканей и органов. Обычно дисплазия врожденная, но может проявиться и после рождения).
Симптомы отличаются в зависимости от локализации нестабильности в позвоночном сегменте и степени воздействия на нервные образования. Для шейного отдела позвоночника характерны болевые ощущения, усиливающиеся при физической активности. Сначала происходит перенапряжение мышц шеи, а затем возникает их спазм, ухудшается циркуляция крови и тонус. Со временем больной перестает справляться с обычными физическими нагрузками. При развитии нестабильности и прогрессировании стеноза спинномозгового канала возникает воздействие на нервные образования и спинной мозг. Появляются следующие осложнения:
- кардиальный синдром, компрессия спинного мозга;
- цервикалгия;
- радикулопатия;
- плечелопаточный периартрит;
- синдром малой грудной мышцы;
- синдром позвоночной артерии.
Локальная нестабильность в поясничном отделе проявляется в виде спондилолистеза (смещение одного из позвонков относительно нижележащего). Первоначально спондилолистез обнаруживает себя эпизодическими болями в пояснице. После физических нагрузок боль постепенно усиливается и может отдавать в нижние конечности (например, при наклоне). Также возможно появление слабости в ногах, боли в бедрах, тазобедренных суставах и голени. В конечном итоге спазм мышц приводит к уменьшению как активных, так и пассивных движений.
Выраженность симптомов зависит от степени смещения позвонков и их воздействия на нервные образования.
Сильные смещения могут привести к парезам, гипотрофии мышц, нарушениям чувствительности, вегетативным нарушениям, а иногда – к развитию синдрома конского хвоста (нарушения функции кишечника и мочевого пузыря, моторные нарушения, сопровождающиеся сильными болями).
Нестабильность позвоночника может привести к повреждению спинного мозга с риском возникновения паралича или к сдавливанию сосудов, из-за которых возникают головокружение, мигрень и скачки артериального давления.
Нестабильность позвоночника также усугубляет развитие остеохондроза и ведет к артрозу межпозвонковых суставов.
В исключительных случаях нестабильность позвоночника через несколько лет может восстановиться благодаря краевым разрастаниям (остеофитам). И боль стихает. Но это сравнимо с выигрышем в лотерею. Гораздо чаще нестабильность позвонков провоцирует серьезные изменения в позвоночнике, что приводит к стойким болевым ощущениям.
Причинами появления нестабильности могут стать:
- профессиональные и бытовые травмы (падения с высоты, автомобильные аварии, подъем тяжестей и др.);
- остеохондроз;
- операции на позвоночнике;
- дегенеративные изменения (из-за возраста);
- слабые суставы и связки (генетически, из-за питания или образа жизни в целом).
Чаще всего нестабильность позвоночно-двигательного сегмента обусловлена дегенеративными изменениями в межпозвоночном диске. Это выражается в уменьшении амортизационных функций диска и увеличении амплитуды движений в расположенном выше сегменте. Возникает S-образная деформация и, соответственно, чрезмерная нагрузка на связки и фасеточные суставы.
Огромное значение в развитии нестабильности позвоночника играет мышечный аппарат: развитые спинные мышцы позволяют компенсировать излишнюю подвижность. Но ощущения боли постепенно сковывают движения, что приводит к гипотрофии мышц и усугубляет заболевание. Человек непроизвольно начинает избегать боли и со временем возникает стереотип движений, закрепляющий патологию. При этом мышцы, не участвующие в движении, становятся вялыми, а мышечная сила и их тонус снижаются.
Диагностика нестабильности позвоночника учитывает историю болезни, жалобы пациента, результаты осмотра, результаты инструментальных методов исследования и неврологического статуса. Оценивается амплитуда движений в различных сегментах позвоночника, усиление болезненности при определенных движениях, наличие деформаций, функциональных блоков и мышечных спазмов.
- Рентгенография
Из инструментальных методов используется обычная рентгенография и более показательная — рентгенография с функциональными пробами. Явным признаком наличия нестабильности позвоночника является смещение позвонка назад или вперед более чем на 3 мм при проведении рентгенографии с разгибанием и наклоном вперед. Но рентгенография хороша только при исследованиях костных структур.
- Томография
При необходимости диагностики мягких тканей (нервные образования, мышцы, хрящевая ткань, связки) требуется томография (компьютерная или магнитно-резонансная). Магнитно-резонансная томография идеально подходит для диагностики стеноза спинномозгового канала, ущемления нервного корешка, грыжи межпозвоночного диска и т.д.
- Миелография
Возможно проведение миелографии при выявлении ликвородинамических нарушений (ненормальная циркуляция спинно-мозговой жидкости).
- Электромиография
Применение электромиографии (измерение биоэлектрических потенциалов в скелетных мышцах) нужно выполнить при обнаружении сдавленности периферических нервов.
- Лабораторная диагностика
Проводится для дифференциации с онкологическими или инфекционными заболеваниями.
Диагностика позволяет как определиться с диагнозом, так и выработать эффективную тактику лечения (выбрать консервативное или оперативное).
Методика лечения нестабильности позвоночника индивидуальна в отношении каждого пациента и зависит от наблюдаемых симптомов и степени смещения позвонка.
Первоначально применяют консервативную терапию. Ее цель заключается в избегании оперативного вмешательства.
- Назначают прием обезболивающих препаратов: кетанол, кетанов, найс.
- Вытяжение лишь усугубляет ситуацию, поэтому не рекомендуется.
- В 20-30% может помочь остеопатия, но только проведенная профессиональным специалистом-остеопатом.
При неэффективности консервативных методов лечения требуется оперативная стабилизация позвонков.
Оперативное лечение нестабильности позвоночника заключается в стабилизации позвоночника с помощью пластики (используется костная ткань или керамика) и различных титановых конструкций. В результате операции функция сегмента возлагается на соседние сегменты. Поэтому, важное значение приобретает ранняя реабилитация для усиления мышечного корсета.
Читайте также:
