Обследования пациентов с повреждениями позвоночника

Жалобы. Анамнез. При травме позвоночника и таза необходимо обращать внимание на жалобы пациента на боли не только в области спины, но и на боли другой локализации. Наиболее часто пациент жалуется на боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающую 2—3 позвонка. Боль может быть локальной или носить корешковый характер. Интенсивность болей зависит от тяжести костных повреждений, от травмы мягких тканей, общего состояния и индивидуального порога чувствительности. Наличие кровоподтеков и ссадины на теле позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. Если состояние пациента позволяет, выясняется механизм травмы. Для перелома тел позвонков типичны чрезмерное насильственное сгибание, падение на ягодицы, пятки. Для перелома шейного отдела характерен удар головой о дно при нырянии в водоем.

Осмотр. При обследовании пациента с повреждением позвоночника медсестра обязана знать, что только 7-й шейный позвонок незначительно выступает по сравнению с другими остистыми отростками и от него книзу до крестца по обе стороны от позвоночника видна спинная борозда, образованная длинными мышцами спины. Осмотр проводится в вертикальном положении со сближенными пятками и опущенными руками. При осмотре надо обращать внимание на грубые деформации в виде кифоза, лордоза и сколиоза, на длинные мышцы спины, которые при острых процессах в позвонках напрягаются и отекают. При раздевании больного необходимо наблюдать за активными движениями позвоночника: при нормальной подвижности в шейном отделе подбородок при сгибании упирается в грудь, при сгибании в стороны ухо касается надплечья, повороты вправо и влево возможны на 90°, в грудном и поясничном отделах возможны сгибания, разгибания и ротация. При болях в позвоночнике пациент сидит, опираясь руками о край кровати или стула. Кашель или движения в позвоночнике усиливают боль. При поражении позвонков больной приседает, опираясь руками о бедра, чтобы взять с пола упавший предмет.

Пальпация. Пациента с травмой позвоночника обследуют в положении лежа на спине и на животе. Позвоночный столб пальпируется по остистым отросткам позвоночника. Осторожное постукивание по остистым отросткам позвонков согнутым средним пальцем дает возможность установить болезненность в области того или иного позвонка. Для точки отсчета используют остистый отросток 7-го шейного позвонка. При подозрении на перелом грудных и поясничных позвонков проверяют болезненность при осевой нагрузке, слегка надавливая на теменную область или постукивая по пяткам. При травме шейного отдела позвоночника надавливать на голову пациента категорически запрещается, так как возможно смещение позвонка и сдавление спинного мозга. При травме таза необходимо проводить пальпацию живота и пальцевой осмотр прямой кишки. Эта травма часто осложняется разрывом органов малого таза, дает перитониальные симптомы и нависание брюшины в дугласовом пространстве.

Неврологический осмотр. Если пациент в сознании, то потеря чувствительности является важнейшим симптомом повреждения спинного мозга. Вялый тонус и ослабленные рефлексы в ранний период травмы говорят о повреждении спинного мозга. В ранней стадии важно не пропустить паралич мочевого пузыря. Высокая локализация повреждения может привести к параличу дыхательных мышц. Повреждение, лежащее выше Т-2, ведет к параличу межреберных мышц. При этом дыхание будет осуществляться только мышцами живота. При повреждении на уровне С-7 у пациента будут согнуты предплечья и полусжаты кисти, на уровне С-5 руки лежат неподвижно вдоль туловища. Необходимо периодическое определение неврологического статуса в первые дни после травмы. Прогрессирующее ухудшение говорит о сдавлении мозга гематомой. При перерыве спинного мозга или отрыве нервных корешков выпадают все неврологические функции. При сотрясении мозга функции восстанавливаются уже через несколько часов.

Дополнительные методы обследования. Дополнительным методом обследования является рентгенологическое исследование позвоночника и таза в переднезадней, косой и боковой проекциях.

При необходимости проводится томография или компьютерная томография. Для исследования спинного мозга проводится миелография.

\|	следующая лекция ==>
Обследование пациента с повреждением живота	\|	Мягкие бинтовые повязки на отдельные части тела

Дата добавления: 2018-11-30 ; просмотров: 2017 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Диагностика и ведение пациента находятся в тесной связи; неправильные действия и обследования могут привести к необратимым изменениям и ухудшить прогноз.

а) Начальное ведение при травме позвоночника. Четкое соблюдение протокола реанимации (контроль проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, функции спинного мозга, наличия кровотечения) заменило оценку повреждения позвоночника. Вторичное повреждение спинного мозга будет минимальным при адекватных оксигенации, вентиляции и кровообращении.

Основной принцип: если у пациента с травмой имеется даже незначительный риск повреждения позвоночника, позвоночник должен быть иммобилизирован до окончания реанимационных мероприятий, выявления и лечения других жизнеугрожающих состояний. Иммобилизация не проводится только если повреждение позвоночника было исключено при клиническом и рентгенологическом обследовании.

б) Способы временной иммобилизации позвоночника:

- Четырехкомпонентная иммобилизация позвоночника. Проводится путем наложения щита, мешков с песком, повязки на лоб, и полужесткого воротника. Так как дети имеют относительно выступающий затылок, нужно удостовериться, что шея не согнута: под плечи иногда бывает нужно положить что-то мягкое.

Грудопоясничный отдел: пациента следует транспортировать без сгибания или вращения в грудо-поясничном отделе. Крайне полезны ковшовые носилки и спинальный щит; однако у парализованных пациентов резко возрастает риск пролежней, поэтому необходимо подложить что-нибудь мягкое и уложить на специальный матрас при первой возможности.

в) Анамнез. Высокая клиническая настороженность необходима всегда; сбор анамнеза является ключевым этапом. Каждый пациент с тупой травмой выше уровня ключиц, ЧМТ или потерей сознания должен рассматриваться как пациент с повреждением шейного отдела позвоночника, пока не доказано обратное. У каждого пациента, имеющего в анамнезе падение с высоты или высокороскоростную травму, нужно подозревать травму грудно-поясничного отдела позвоночника.

Чтобы подстраховаться, следует подозревать перелом позвоночника у всех пациентов с множественными травмами. Подозревать перелом следует также при небольших повреждениях, если они сопровождаются болями в шее или спине, или неврологическими нарушениями в конечностях.

г) Осмотр при травме шейного отдела позвоночника. Пациент может поддерживать голову двумя руками — предупреждающий знак для врача быть крайне осторожным! Всю голову тщательно осматривают на предмет синяков или поверхностных ран, которые могут указывать на непрямую травму шейного отдела позвоночника. Шею осматривают на наличие деформаций, синяков или проникающих ранений.

Кости и мягкие ткани шеи аккуратно пальпируют для выявления болезненности и зон напряжения, а также увеличенных промежутков между остистыми отростками, что может указывать на нестабильность травмы из-за повреждения задней колонны.

Необходимо также осмотреть задний отдел шеи, однако в течение всего обследования шейный отдел позвоночника должен быть неподвижен из-за риска повреждения спинного мозга при нестабильном переломе.

Гиповолемический шок: следует заподозрить при тахикардии, снижении периферического кровообращения и, на поздних стадиях, гипотензии.

Нейрогенный шок: указывает на поражение симпатических проводящих путей спинного мозга; периферические сосуды расширяются, что приводит к гипотензии, а сердце, в отсутствии симпатической иннервации, не отвечает на это увеличением частоты сокращений. Сочетание параличей, теплых и хорошо перфузируемых периферических тканей, брадикардии и гипотензии, а также низкого диастолического артериального давления указывает на нейрогенный шок. Избыточное введение жидкости может привести к отеку легких; требуется назначение атропина и вазопрессоров.

Травмы позвоночника: подозрительные симптомы. Первые проявления имеютзначение.
(а) При выраженных синяках на лице всегда подозревайте травму вследствие переразгибания шеи.
(б) Кровоподтеки в области поясницы позволяют заподозрить перелом поясничных позвонков.

ж) Неврологическое обследование при травме позвоночника. Полное неврологическое обследование проводится всем пациентам; в течение нескольких первых дней его следует повторить несколько раз. Исследуются все дерматомы, миотомы и рефлексы.

Исследование проводящих путей спинного мозга: тестируются кортико-спинальный тракт (заднелатеральные отделы спинного мозга, ипсилатеральные двигательные волокна), спиноталамический тракт (переднелатеральный отдел спинного мозга, болевая и температурная чувствительность на противоположной стороне), а также задние канатики (проприоцептивная чувствительность на той же стороне).

Интактность крестцового сплетения также необходимо исследовать. Сохранение активного сгибания большого пальца стопы, активное сжимание заднего прохода (при пальцевом исследовании), сохраненная перианальная чувствительность говорят, скорее, о частичном, чем о полном поражении. В дальнейшем возможно восстановление функций.

Пациент без сознания сложен для обследования; следует предполагать у него травму спинного мозга, пока не доказано обратное. На поражение спинного мозга указывают падение с высоты или высокоскоростная травма в анамнезе, ЧМТ, диафрагмальное дыхание, гипотония анального сфинктера, гипотензия в сочетании с брадикардией, ответная реакция на боль выше, но не ниже уровня ключицы.

Травмы позвоночника: неврологическое обследование.
Дерматомы, иннервируемые спинномозговыми сегментами.

щ) Методы обследования при травме позвоночника:

- Рентгенографическое исследование позвоночника показано всем пострадавшим, жалующимся на боль или скованность в шее или затылке или на периферические парестезии, всем пациентам с ЧМТ или тяжелыми травмами лица (шейный отдел позвоночника), пациентам с переломами ребер или значительными синяками от ремня безопасности (грудной отдел позвоночника), и больным с тяжелыми травмами живота и таза (грудо-поясничный отдел). Исследование выполняется в рамках второго диагностического этапа.

- Пострадавшим без сознания следует выполнить рентгенографию как этап стандартного диагностического поиска.

- У пожилых, и пациентов с диагностированными заболеваниями позвоночника (например, с анкилозирующим спондилоартритом), могут возникать переломы при сравнительно нетяжелых травмах. - Рентгенография позвоночника должна быть выполнена даже при отсутствии боли.

- Боль часто плохо локализованная; снимки должны включать несколько сегментов выше и ниже болезненного участка.

- Рентгенография должна сопровождаться минимумом движений и манипуляций над пациентом. Не следует пытаться сделать снимки в согнутом и разогнутом положении при первоначальном исследовании.

Рентгенография: одного обзорного снимка может быть недостаточно, чтобы выяснить истинную ситуацию.
(а) На этой рентгенограмме виден перелом, но потребовалось проведение КТ (б)
для обнаружения крупного фрагмента, смещенного в спинномозговой канал.

- КТ или МРТ. Переломы зубовидного отростка также обычно лучше визуализируются на аксиальных томограммах, чем при КТ.

- КТ — лучший метод выявления структурных нарушений отдельных позвонков и смещения костных фрагментов в позвоночный канал. Обзорная КТ планово выполняется во многих центрах; недостатком такой практики является высокая доза облучения.

- МРТ — метод выбора для визуализации межпозвонковых дисков, желтой связки и невральных структур, и показан всем пациентам с неврологическими симптомами и нуждающимся в оперативном вмешательстве.

- КТ-миелография с интратекальным контрастированием дает информацию о размерах позвоночного канала, вклинении костных отломков или межпозвонкового диска, разрыве корешков. Это исследование было почти полностью вытеснено МРТ.

- Трехмерная реконструкция КТ-изображений позволяет выявить определенные типы переломов. При спиральной КТ создаются снимки высокого разрешения и, по возможности, облегчается выявление переломов зубовидного отростка.

- Помните, что повреждение позвоночника может возникнуть более чем в одном месте.

- Не опирайтесь на снимки плохого качества.

Первоначальная оценка пациентов с заболеваниями позвоночника или спинного мозга включает сбор анамнеза и физикальное исследование. Важно определить основные серьезные патологические состояния, такие как переломы, опухоли, инфекции или синдром конского хвоста, при которых необходимы немедленное обследование и лечение.

а) Осмотр и пальпация. Обследование должно начинаться с тщательного осмотра пациента: телосложение (спортивное, пикническое), рубцы (предыдущие операции), припухлости (абсцесс, опухоль, спазм мышц), придаточные пазухи носа и волосистый покров (открытый или закрытый дизрафизм). Следует отметить наличие сколиоза (боковое искривление с вращательной деформацией тел позвонков), кифоза и лордоза, круглую спину. Разница в длине ног исключается при проверке уровня подвздошных гребней. Способность двигаться и степень активных и пассивных движений позвоночника вперед, назад и в бок могут подтвердить серьезность жалоб. Постоянно полусогнутая в коленном суставе нога при положении стоя может указывать на натяжение корешков нервов, а сгибание в колене уменьшает натяжение.

При пальпации можно оценить болезненность, напряжение и выявить костные выступы или деформацию. Обратите внимание на остистые отростки.

б) Специальное неврологическое исследование:

1. Симптомы натяжения корешков:

• Симптом Ласега: тест с подниманием прямой ноги отличает пояснично-крестцовый радикулит (L5 и SI, L4 в меньшей степени) от болей в бедре, связанных с другими заболеваниями. Тест положительный, если боль или парастезии, появляются на уровне менее 60°. Сгибание в голеностопном суставе обычно усиливает боль.

• Симптом скрещенных прямых ног: движение контрлатеральной (безболезненной) ноги вызывает боль в ипсилатеральной (болезненной) ноге.

• Симптом Тренделенбурга: ипсилатеральный наклон таза из-за слабости контрлатеральных приводящих мышц бедра (L5), если пациент стоя поднимает одну ногу.

2. Оценка двигательной функции. В норме мышечная сила должна быть почти равной с каждой стороны, в проксимальных и дистальных отделах верхних и нижних конечностей.

Обследование. Основные группы мышц верхних и нижних конечностей должны быть примерно одинаково развиты с обеих сторон тела. Развитие должно также соответствовать возрасту, полу и уровню активности. Пальпация не должна вызывать болезненные ощущения. При пальпации мышц должно появляться ощущение объемной массы. Обратите внимание на асимметрию. Спонтанные сокращения мышц конечности в состоянии покоя называются фасцикуляциями.

Мышечный тонус. Когда мышцы расслаблены, нужно сгибать/раз-гибать конечность в суставе в диапазоне ее нормального движения. При движении не должно ощущаться напряженности. Проверьте наличие клонусов внезапным сгибанием в голеностопном суставе.

Мышечная сила. Для оценки мышечной силы используют шкалу оценки мышечной силы Британского совета медицинских исследований (0-5):
- 0/5 Отсутствие движения
- 1/5 Слабое сокращение мышц
- 2/5 Движения только в горизонтальной плоскости
- 3/5 Произвольное движение позволяет преодолеть силу тяжести, но не применяемое сопротивление
- 4/5 Способность поднимать конечность против небольшого сопротивления
- 5/5 Нормальная сила.

3. Оценка чувствительности. Нужно оценить каждый вид чувствительности у пациента с закрытыми глазами. Сравнить чувствительность с разных сторон.

Спиноталамический тракт. Эти нервы обеспечивают болевую, температурную и глубокую тактильную чувствительность.
• Тестирование болевой чувствительности: используя любой острый инструмент (например, сломанный шпатель, иглу) и альтернативный инструмент с тупым кончиком, попросить пациента описать ощущения.

Задние столбы. Эти нервы обеспечивают чувство положения (известное как проприоцепция), вибрационную и поверхностную тактильную чувствительность.
• Тестирование проприоцепции: сгибайте или разгибайте конечности, пальцы и спрашивайте у пациента положение его конечности при закрытых глазах.
• Оценка вибрационной чувствительности: используйте камертон и начинайте с пальцев.
• Тестирование дискриминационной чувствительности: в норме различается одновременное прикосновение двух предметов, отделенных промежутком не менее 5 мм.

Чувствительность может быть снижена в порядке распределения ее по дерматомам. По жалобам пациента и симптомам обследование должно быть нацелено на верхние или на нижние конечности.

4. Оценка рефлексов. Исследование рефлексов включает оценку функции и взаимодействия чувствительных и двигательных путей. Тем не менее, оценка является субъективной и интерпретация сводится к определению: отсутствуют, нормальные, повышенные, сниженные.

Оценка должна включать в себя двуглавую мышцу плеча (С5, С6, кожно-мышечный нерв), плечелучевую (С5, С6, лучевой нерв) и трехглавую мышцу плеча (С7, С8, лучевой нерв) рефлексы на верхних конечностях, а также рефлексы с надколенника (L3, L4, бедренный нерв) и ахиллового сухожилия (S1, S2, седалищный нерв).

Дополнительные рефлексы, которые могут дать информацию о уровне поражения на протяжении всего позвоночника — это брюшные рефлексы (Т7-Т12), кремастер-рефлекс (L1) и рефлекс анального сфинктера (S4 и S5).

- Патологические рефлексы: симптом Бабинского служит для оценки патологических изменений верхнего двигательного нейрона. Положительным результатом считается сгибание большого пальца после нанесения раздражения на боковую поверхность стопы.

5. Оценка походки. Информация о неврологических (и других) расстройствах может быть получена при простом наблюдении за стоянием и ходьбой пациента. Обратите внимание на передвижение пациента по кабинету. Нестабильность при ходьбе называется атаксией, которая может быть вызвана компрессией задних столбов.

6. Оценка координации движения. Проверьте возможность пациента провести пяткой одной ноги по противоположной голени от колена до большого пальца.

7. Нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала). В комплексе синдрома конского хвоста возможна, к примеру, двусторонняя компрессия поясничных крестцовых корешков (например, сзади грыжа межпозвонкового диска или опухоль). В этом случае из-за дисфункции мотонейронов крестцовых корешков нарушено мочевыведение, так как импульс к мочевому пузырю не может быть передан. Пациент также не ощущает, что его мочевой пузырь переполнен.

Будет снижен тонус анального сфинктера, определяемый при ректальном исследовании. Снижается чувствительность в области промежности (седловидное распределение чувствительности).

в) Лучевые методы обследования позвоночника и спинного мозга. Оценка заболеваний позвоночника и спинного мозга требует применения различных методов нейровизуализации в зависимости от характера заболевания. Обычная рентгенография, как правило, является первым методом, но далее необходимы дополнительные методы, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), миелография, дискография и спинальная ангиография.

Боль в спине при наличии или отсутствии неврологических симптомов является наиболее частой ситуацией, которая требует применения нейровизуализационных методов исследования. Американский колледж радиологии (АКР) разработал на основе многочисленных исследований конкретный перечень рекомендаций для использования различных методов нейровизуализации позвоночника в зависимости от характера жалоб. Например, неосложненная боль в спине, как правило, не требует применения нейровизуализации, но у пожилых пациентов, с травмой в анамнезе, остеопорозом, раком или риском инфекционного поражения такие исследования показаны.

Первоначально может быть выполнена обычная рентгенография, но при наличии неврологических симптомов (радикулопатия, миелопатия, синдром конского хвоста и т.д.) или признаков инфекции, МРТ является более эффективным методом исследования.

КТ следует выполнять при подозрении на изменение костной структуры. Внутривенное контрастирование полезно в основном в послеоперационном периоде, при опухолевом процессе, инфекционных и воспалительных заболеваниях (миелит).

После принятия решения о проведении исследования очень важно обозначить сроки его выполнения (в экстренном или плановом порядке). Во всех случаях это зависит от клинического состояния пациента. Экстренное исследование необходимо, если планируется неотложное хирургическое вмешательство или лучевая терапия, но обычно исследования позвоночника проводятся в плановом порядке.

Не все методы нейровизуализации доступны в стационарах. Именно поэтому необходимо знать, какую информацию и в какой ситуации можно получить с помощью того или иного метода.

Обычная простая рентгенография продолжает оставаться полезным методом обследования, несмотря на достижения нейровизуализации. Метод доступен, быстр и дешев. Нет необходимости в последующей сложной доработке, а полученные изображения легко интерпретируются. Рентгенография весьма информативна при травме позвоночника и при дегенеративных заболеваниях, и позволяет выявлять или исключать патологические изменения и делать выводы о тяжести заболевания.

Компьютерная томография и МРТ дают дополнительную информацию для оценки позвоночника; как уже говорилось, с помощью КТ лучше изучать детали костного поражения, а МРТ целесообразнее для оценки мягких тканей (диски, связки, нервы, мышцы, жир, ликвор и спинной мозг). Но оба метода имеют некоторые недостатки. При КТ используется ионизирующее излучение, что приводит к появлению артефактов изображения при наличии металлических материалов в исследуемой области, и КТ не в состоянии различать некоторые ткани в позвоночнике.

МРТ не может проводиться пациентам с ферромагнитным материалом (некоторые ортопедические протезы и винты), с кардиостимуляторами и некоторыми катетерами; пациенты с клаустрофобией не способны пройти это исследование (даже после приема лекарственных препаратов), наконец может быть выделена группа нестабильных пациентов, которым может потребоваться медицинская помощь, несовместимая с магнитными полями томографа.

1. Специальные характеристики изображений. При КТ используется ионизирующее излучение для получения изображений в результате разного поглощения рентгеновских лучей разными тканями. КТ позволяет получить изображения позвоночника с очень широким диапазоном оттенков серого.

Существуют различные единицы измерения для КТ. Наиболее часто используемая шкала основана на единицах Хаунсфилда (HU), ее значения колеблется от -1000 до +1000. Значение воды равно нулю, жировой ткани примерно -80, а значение для костей выше чем +60. КТ является превосходным исследованием для дифференцировки костей и воды, жира и мягких тканей, но одна из главных проблем заключается в плохой диффе-ренцировке мягких тканей.

КТ позвоночника прекрасно визуализирует тела позвонков, содержащие губчатую кость, и окружающий их сверхплотный кортикальный слой. В отличие от КТ, МРТ отображает кортикальную костную ткань как зону низкой интенсивности (черный), поэтому она не отличается от связок (также черный) или спинномозговой жидкости на Т1-взвешенных изображениях (Т1-режим).

Миелография и миело-КТ долгие годы были важными методами диагностики заболеваний спинного мозга. Они проводятся интратекальным введением иодированного контрастного вещества. Большие успехи МРТ в нейровизуализации свели использование этих методов к очень ограниченному числу случаев, в основном у пациентов с противопоказаниями к МРТ из-за клаустрофобии или кардиостимуляторов. Другими показаниями для миелографии могут быть ликворея или недиагностические случаи МРТ.

При МРТ в процессе создания изображения активную роль играют все ткани. Медицинский магнитный резонанс основан на релаксационных свойствах возбужденных ядер водорода в воде и липидах в постоянном магнитном поле. Ядра водорода производят сигнал, который позволяет получать диагностические изображения.

Сканеры использующиеся в медицине имеют стандартную напряженность магнитного поля от 0,2 до 3 Тл.

Интенсивность сигнала нормального позвонка меняется с возрастом. Гемопоэтический (красный) мозг гипоинтенсивен в Т1 -режиме, и становится гиперинтенсивным с переходом красного костного мозга в желтый (8-12 лет).

Межпозвоночные диски также меняют интенсивность сигнала с возрастом. У детей и молодых людей диски гиперинтенсивные на Т2-ВИ, но с прогрессирующей потерей воды становятся гипоинтенсивными в Т2-режиме. Дегенерации диска, обезвоживание и изменения формы обычно появляются после второго десятилетия жизни. При помощи МРТ можно также может отличить студенистое ядро от фиброзного кольца. Ядро имеет гиперинтенсивный сигнал в Т2-режиме, а фиброзное кольцо проявляется в периферийной области с более низкой интенсивностью сигнала в Т2-режиме.

На КТ межпозвонковые диски однородны и имеют плотность, как у мягких тканей (50-100 ед. Хаунсфилда). В отличие от МРТ, при КТ нельзя дифференцировать внутреннюю структуру диска.

Компьютерная томография позвоночника

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата и любых связанных с ними нарушений и патологий невозможно без определения правильного диагноза и выработки правильной тактики воздействия, которое должно включать в себя весь доступный медицинский комплекс

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 20 по 30 июня! Записывайтесь сейчас!

Существует главная трудность в диагностике – схожесть симптомов проявлений различных заболеваний позвоночника, лечение которых может отличаться друг от друга в значительной степени. Комплексная диагностика проходит через несколько основных этапов, к которым по мере необходимости добавляются и другие узкоспециализированные исследования, направленные на уточнение информации о состоянии здоровья пациента:

Сбор анамнеза.
Физикальное обследование.
Инструментальные методы.

После получения данных от физического обследования и инструментальных методов, лечащий врач поставит точный диагноз и выработает первоначальную тактику лечения, которая будет корректироваться по мере определения ее эффективности.

Первичный прием врача начинается с подробного опроса пациента о симптомах заболевания, длительности и болезненности проявлений, возникающих сопутствующих проблемах, предшествующих травмах или болезнях, наследственной предрасположенности к тем или иным болезням, образе жизни, характере работы и т.п.

Вся эта информация будет занесена в карточку пациента вне зависимости от того, какие проблемы привели его в клинику – лечение спины от радикулита, головные боли, остеохондроз, остеопороз, переломы тел позвонков и т.д. Наиболее типичные вопросы, задаваемые пациентам:

Как давно начались боли?
Где именно они локализуются?
Какой характер и выраженность болевых ощущений?
Какие факторы усиливают или уменьшают болевые проявления?
Появились ли расстройства мочеиспускания или опорожнения кишечника?
Есть ли потеря чувствительности в конечностях и т.д.

После устного опроса и выяснения конкретных жалоб врач приступает к физикальному обследованию пациента, необходимому для постановки предварительного диагноза и составления плана дальнейших лабораторных и инструментальных методов обследования.

Оно включает следующие тесты:

Визуальный осмотр позвоночника, который проводится следующим образом – пациент становится спиной к источнику света, стоит ровно, босиком, руки свободно свисают вдоль тела, мускулатура максимально расслаблена. Вторая поза для осмотра – наклон вперед с расслабленными руками, опущенными к полу. В результате по опознавательным точкам позвоночника врач может диагностировать: позвоночник нормального строения, плоскую спину, сутулую спину, круглую спину, кифоз, сколиоз
Пальпация спины и шеи, повышенное внимание уделяется местам локализации болевого синдрома.
Исследование сухожильных рефлексов.
Определение активной подвижности позвоночника.
Определение чувствительности кожного покрова в разных зонах, наличия изменений цвета, ссадин, ран, отеков, новых анатомически неправильных складок.
Определение мышечной силы конечностей, их патологических установок, изменений правильной оси из-за искривления в суставах или в пределах конкретного сегмента.
Определение проявлений натяжения нервных корешков, которое необходимо для постановки диагноза грыжа позвонка, лечения ущемления нервных корешков при стенозе спинного мозга и т.д.
Осмотр суставов на предмет изменений формы, контуров, наличия в них избыточной жидкости, которые могут быть вызваны синовитом или гемартрозом.
Установление компенсаторных изменений, которые формируются в вышележащих отделах из-за патологий нижних. Например, опущение половины таза с одной стороны и компенсаторное сколиотическое изменение позвоночника на здоровой половине тела вызывается уменьшением угла между шейкой бедра и диафизом бедренной кости.

Чтобы избежать ошибки при постановке диагноза, врач не ограничивается обследованием только пораженного отдела позвоночника или места локализации болевых ощущений. При осмотре внимание уделяется особенностям походки пациента, вынужденности позы, положении конечностей в покое и в движении. То есть проводится осмотр всех костных структур, независимо от локализации боли, так как все они тесно связаны друг с другом.

После физикального обследования ставится предварительный диагноз, который требует уточнения при помощи инструментальных исследовательских методов. Чаще всего при лечении заболеваний позвоночника врач вертебролог назначает следующие виды диагностики:

Рентгенография.
УЗИ позвоночника.
Магнитно-резонансная томография (МРТ).
Компьютерная томография (КТ).
Миелограмма.
Радиоизотопное сканирование.
Электромиография.
Диагностическая блокада фасеточных суставов.
Люмбальная пункция.
Дискография.
Веноспондилография.
Денситометрия.

Большинство современных врачей стремятся как можно реже прибегать к таким методам исследований как миелограмма, радиоизотопное сканирование, диско- и веноспондилография, так как они относятся к инвазивным методикам, кроме того к их недостаткам относится возможная индивидуальная непереносимость и аллергические реакции на введенные рентгеноконтрастные вещества.

Изучение костных структур организма человека, которое выполняется посредством воздействия на них рентгеновскими лучами с последующим отображением результатов на специальной пленке или бумаге.

Чаще всего рентгенография выполняется при диагностике и лечении остеохондроза, различных переломов, опухолей позвоночника. На снимках явно отображаются различные дегенеративные изменения позвоночника: остеофиты (костные наросты на краях тел позвонков), изменение высоты самых позвонков и расстояния между ними, гипертрофия фасеточных суставов, наличие некоторых инфекционных поражений, например, спондилит.

Функциональная рентгенография – один из подвидов основного исследования, который предназначен для определения нестабильности двигательных сегментов позвоночника. Снимки выполняются при максимальном сгибании и разгибании спины.

Плюсами этого вида исследований является широкий спектр диагностируемых проблем, полная безболезненность и высокая скорость получения результатов.

К недостаткам можно отнести высокую лучевую нагрузку, из-за чего количество обследований за период времени и категории пациентов ограничиваются, например, беременные женщины, подростки и дети проходят рентгенографию в самых крайних случаях. Также на рентгенограмме не визуализируются мягкие ткани, поддерживающие опорно-двигательный аппарат – мышцы, связки, межпозвонковые диски и т.д.

Самый безопасный и недорогой на сегодняшний день метод инструментального исследования состояния пациента, УЗИ показано всем категориям больных, даже беременным женщинам и детям. По результатам УЗИ определяются патологии мягких и хрящевых тканей, и частично визуализируются костные ткани позвоночного столба, структуры спинномозгового канала с более высокой, чем у рентгенографии детализацией.

Этот метод исследования применяется при сколиозе, при лечении остеохондроза, грыжи межпозвонковых дисков, остеохондроза, ревматизма и многих других заболеваниях и патологических состояниях позвоночника.

МРТ – это современный высокоточный метод получения изображений тканей и органов при помощи обработки электромагнитными волнами. Полученные при проведении томографии цифровые данные передаются на компьютер, и после обработки представляются в виде серии срезов в продольной и поперечной проекции.

Плюсами этого метода является:

полная безболезненность;
быстрое получение результатов исследования;
полная безопасность для пациента ввиду отсутствия лучевой нагрузки, что позволяет использовать его для всех больных без ограничений, а также неоднократно проводить МРТ для одного пациента для контроля процесса терапии, например, от остеопороза, лечение этого заболевания занимает много времени и требует постоянного наблюдения со стороны врача.

КТ – метод исследования тканей и органов человека при помощи рентгеновского облучения. Полученная информация обрабатывается на компьютере, и так же, как и при МРТ проходит компьютерную обработку для получения снимков органов и тканей в продольных и поперечных срезах.

Компьютерная томография дает возможность исследовать как костные структуры, так и для мягких тканей, сочетая возможности рентгена и МРТ. Исследование эффективно для выявления патологических процессов в костных тканях, например, гипертрофии фасеточных суставов, разрастания остеофитов.

Из недостатков КТ можно отметить лучевую нагрузку на организм пациента, а также пониженную точность и четкость томографического снимка по сравнению с МРТ-снимками. Нередко для повышения информативности обследования при диагностике состояния мягких тканей и их патологий КТ сочетают с проведением миелограммы.

Это рентген-исследование уже много лет применяется для диагностики патологий спинного мозга и позвоночного канала. Его особенность – введение под оболочки спинного мозга рентгенконтрастного вещества посредством люмбальной пункции в поясничной области. Вещество распространяется по позвоночному каналу, обтекает спинной мозг, нервные корешки.

Обследование проводится на операционном столе, который периодически меняет свое положение. Контрастное вещество распространяется в разных направлениях, облегчая визуализацию структур позвоночника на разных уровнях.

На миелографии выявляются опухоль позвоночника, грыжа межпозвонкового диска, перелом позвоночника, диагностируется компрессия дурального мешка, в котором расположены спинной мозг и спинномозговая жидкость, нервные корешки, изменения циркуляции спинномозговой жидкости.

Радиоизотопная диагностика проводится посредством регистрации радиоактивного излучения организма после введения в него радиоактивного препарата. Обследование выполняется в специальной гамма-камере.

Изотоп перераспределяется по организму и по-разному накапливается в определенных тканях и органах. В нормальных здоровых тканях изотопы накапливаются равномерно, а в патологических участках происходит недостаточное или избыточное накопление, формируя холодный или горячий очаг соответственно.

Для диагностики различных патологий, например, изменений в щитовидной железе, легких, в костных тканях, используются разные изотопы. При заболеваниях позвоночника радиоизотопная диагностика применяется для определения патологических изменений позвонков, обнаружения опухолевых заболеваний позвоночника, метаболических нарушений в костях, например, остеопороз.

Для организма человека радиоизотопное сканирование не представляет опасности, так как период полураспада медицинских изотопов составляет всего несколько часов при крайне низкой интенсивности излучения.

Электромиография – это исследование при помощи электрических импульсов функции периферических нервов, нервно-мышечных соединений и мышц. На поверхности кожи или в толще исследуемой мышцы пациента размещается электрод, через которые распространяются волны. Компьютером регистрируются спонтанные потенциалы мышц, а также их электрическая активность во время специальных электрофизиологических тестов.

На основе данных электромиографии делается вывод о проводящей способности волокон, диагностируются различные заболевания мышц и нервных тканей.

Электромиографическое исследование безопасно и практически безболезненно для пациента, однако может вызвать определенный дискомфорт при сокращениях мышц.

Фасеточные суставы – это специальные структуры позвоночника, которые с одной стороны стабилизируют позвонки, а с другой – позволяют им сохранить гибкость для поворотов туловища, головы во время ходьбы, поворотов и наклонов.

Фасеточные суставы присутствуют во всех отделах позвоночника, и как любые другие суставы человеческого организма подвержены воспалениям, повреждениям и могут стать источниками болевого синдрома. Для исключения наличия патологии этих суставов и выполняется их диагностическая блокада анестетиком.

Если после введения раствора в полость фасеточного сустава и последующей блокады нервных волокон болевой синдром проходит, то источником проблем пациента является именно эта часть позвоночника. Неудачная блокада свидетельствует о том, что у пациента другое заболевание позвоночника со схожими симптомами.

Ликвор – это прозрачная спинномозговая жидкость, которая содержит белки, глюкозу и другие вещества в определенной концентрации, и в норме не должна содержать лейкоциты или эритроциты. Забор ликвора для исследования и измерения внутричерепного давления называется люмбальная пункция.

Лабораторное исследование люмбальной пункции позволяет установить наличие опухоли мозга, субарахноидальных кровоизлияний, различных инфекционных поражений нервной системы, например, менингит, туберкулез, сифилис и т.п.

Выполняется пункция ниже II поясничного позвонка, чтобы исключить повреждение спинного мозга. Специальная тонкая игла вводится между остистыми отростками позвонков до прокола оболочки спинного мозга. Во время пункции одновременно проводится измерение давления ликвора в оболочке и забор нескольких мл жидкости для последующего лабораторного анализа.

Это рентгеноскопическое обследование с дополнительным введением точно в центр межпозвонкового диска контрастного вещества. Чаще всего необходимость в дискографии возникает перед проведением операции для точной установки патологий дисков.

В результате диагностируются самые разные нарушения межпозвонковых дисков – грыжи и протрузии, разрывы фиброзного кольца, изменение формы или высоты диска. У пациента во время введения контрастного вещества в пораженном диске возникает выраженные болевые ощущения, специалисты считают это отдельным диагностическим тестом и называют провокационной дискографией.

Это исследование полезно при определении состояния межпозвоночных дисков, например, при отсутствии заметных признаков их повреждения. Но большинство специалистов все реже прибегают к этой методике, так как технически она достаточно сложна, и существует множество других доступных неинвазивных и более щадящих способов визуализации состояния дисков.

ВСГ – это рентгенографическое исследование венозных сплетений позвоночника с контрастированием венозных путей благодаря введению в губчатые ткани остистых отростков позвонков рентгеноконтрастного вещества.

Используется этот метод для оценки состояния венозных сплетений и ранней диагностики объемных образований в эпидуральном пространстве.

Это современный высокоточный метод ранней диагностики и контроля хода лечения остеопороза, при котором анализируется плотность костной ткани и потери костной массы по сравнению с усредненными показателями по группе. Результаты, отличные от нормы, являются серьезным поводом для обращения за консультацией остеопата.

К объективным плюсам этого метода относятся его полная безболезненность, безопасность для пациента, доступная цена, денситометрию эффективно используют не только для диагностики остеопороза, но и для промежуточных обследований во время длительного лечения пациента от этого заболевания.

Клиника доктора Бобыря приглашает всех желающих получить углубленную консультацию наших опытных специалистов – вертебрологов, остеопатов, травматологов, хирургов, мануальных терапевтов, провести полную диагностику своего опорно-двигательного аппарата и получить эффективное квалифицированное медицинское обслуживание. Наш центр лечения позвоночника в Москве полностью укомплектован всеми необходимыми аппаратными средствами обследований.

Читайте также: