Объем движений в шейном отделе позвоночника в норме

Оценивая движения, которые способны производить два соседних позвонка, можно прийти к заключению, что они незначительны. Однако если смотреть на работу сочлененных между собой 24 подвижных позвонков, можно увидеть общую картину движения, складывающуюся из многочисленных движений связанных друг с другом позвонков. Эти 24 позвонка с соответствующими межпозвоночными дисками делают возможным движение позвоночника в целом либо в одном из его отделов, как, например, при сгибании только лишь в шейном отделе при кивке головой.

Изучая динамические возможности позвоночника, необходимо учитывать, что при комбинации движений позвоночника и таза конечным результатом будет большой уровень смещения туловища на сумму движений обеих структур (смотри с. 71).

Исследования, проведенные физиологами Панжаби, Уайтом или Капанджи, дают разные результаты относительно количества движений, которые может производить позвоночник. Возможно, такое различие в полученных данных основано на характеристиках изучаемых субъектов, поскольку гибкость позвоночника зависит от таких факторов, как конституция, возраст и эластичность мышц и связок.

Далее приводится приблизительное количество средних амплитуд, которые обычно встречаются у здоровых людей.

Анатомическое положение

Стандартное, исходное положение, отталкиваясь от которого изучаются движения, которые способен производить человек, а также различные отделы тела.

В анатомическом положении шея слегка вытянута и имеет изгиб – шейный лордоз.

Необходимо учитывать, что уровень шейного лордоза в норме варьируется от 2 до 25°, хотя на этот счет у ученых имеют различные мнения. Измерение изгиба производится по системе Кобба, в которой за исходное принимается положение первого шейного позвонка и нижней поверхности тела позвонка С7.

При измерении градуса движения в области атланта за основу берут жевательную плоскость (можно представить как надкусывание картонной пластинки) относительно горизонтальной поверхности. При этом учитывается положение головы при полном завершении сгибания. Такое движение головы становится возможным благодаря подвижному атланто-затылочному соединению.

Приблизительно 15° сгибания шеи из 50° осуществляются благодаря подвижному атлантозатылочному соединению; это же относится и к разгибанию.

При сгибании позвоночник сначала находится в анатомическом положении, потом начальный лордоз выпрямляется, а затем позвоночник возвращается в исходное положение. При разгибании просто увеличивается лордоз.

При совершении ретропульсивного движения также происходит выпрямление шейного изгиба, но возвращения в исходное положение не происходит. Ретропульсивное движение головы, или выпрямление шейного лордоза, может рассматриваться как частичное сгибание.

При антепульсивном движении нижние шейные позвонки сгибаются для смещения головы вперед, однако верхние позвонки разгибаются (особенно это касается атланто-затылочного соединения) для поддержания поля зрения в горизонтальной проекции. За счет атланто-затылочного соединения происходит наклон в сторону на 8°. Остальные шейные позвонки обеспечивают наклон на 37°.

Из 90° движения шеи атлантозатылочное соединение обеспечивает 12°, и еще 12° – соединения атланта с эпистрофеем. Оставшиеся 66° производятся с помощью подвижных соединений с С3 по С7.

Принимая в качестве основы верхнюю поверхность тела позвонка D1 и нижнюю поверхность позвонка D12, можно прочертить две линии для измерения угла данного отдела позвоночника. При свободном положении стоя грудные позвонки размещены под углом, варьирующимся от 20 до 50°.

Движения в грудном отделе, по сравнению с шейным отделом, ограничены, что вызвано, с одной стороны, сближением ребер (при сгибании и наклоне) и, с другой стороны, сжатием дугоотростчатых суставов (разгибание – смотри с. 45), а также давлением межреберных мышц и связок.

По Коббу, угол движения в поясничном отделе варьируется между 20 и 70°. Выделяется недостаточная подвижность поясничных позвонков при наклоне и повороте, вызванная контактом дугоотростчатых суставов, обусловленным их положением (смотри с. 42).

Исследование начинают с осмотра мышц вначале в положении, не требующем их значительного напряжения. Оцениваются контуры мышц, наличие гипо- и гипертрофии, рубцов и контрактур и пр. Затем оцениваются мышцы, по тем же параметрам, но уже в условиях движения в соответствующем суставе.

Отмечают также наличие контрактур. Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины (тяж шириной 1,5-2 см, а ниже L₃ – 5 см), расположенную по бокам от линии остистых отростков. Латеральнее ее располагаются выпрямитель спины, а еще латеральнее – квадратная мышца поясницы. В норме мышечное напряжение в них сохраняется в пределах наклона вперед на 10-15°, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. При разгибании момент расслабления мышцы определяют не столь четко. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине.

Нередко выявляется изменение мышечной трофики. Выделяют три ее степени: I – незначительное, едва заметное глазом уменьшение объема мышцы; II – легкая атрофия, больше в проксимальных или дистальных отделах; III – тотальная атрофия мышц.

Количественно мышечный тонус оценивают в миотонах при помощи миотономера системы Арсланова. Для сравнения показателей исследования определяют коэффициент мышечного тонуса (КМТ) – это отношение показателя мышечного тонуса в норме к показателю тонуса исследуемой мышцы (в норме равен 1,0 – относительная единица).

Выделяют мышечно-тоническое и дистрофическое поражение мышц. В первом случае характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается отдачей в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Итак, для триггерных зон характерно возникновение при их стимуляции отраженной миосклеротомной боли, возникновение стойкого анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в тиггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин), от точечного или термического воздействия, в отличие от воздействия на любые другие зоны.

Антальгическая миофиксация позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Различают распространенную, ограниченную или локальную миофиксацию. Распространенная форма миофиксации характерна для рефлекторного напряжения глубоких и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов. Локальная форма миофиксации обусловлена иммобилизаций позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторно-тонического сокращения глубоких односуставных мышц.

Силу мышц определяют противодействием ее сокращению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибальной системе: 0 баллов – паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл – парез, наличие пальпаторно определяемых и видимых сокращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла – резкое ослабление мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или в облегченных условиях, направленных на снижение или выключение массы конечности (движение в воде, на скользящей поверхности, при подвешивании и т. д.); 3 балла – значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях, но без дополнительного отягощения (сопротивления заданному движению); 4 балла – незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях и при дополнительном отягощении; 5 баллов – нормальная мышечная сила, что выявляется при сопоставлении с силой мышцы непораженной стороны. Для оценки мышечной силы используют также динамометры разнообразных конструкций. При определении парезов различных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка С₅ возникает слабость дельтовидной мышцы, корешка С₆ – двуглавой мышцы, С₇ – трехглавой мышцы. Слабость длинного разгибателя большого пальца стопы чаще наблюдают при сдавлении корешка L₅, а слабость икроножной мышцы – корешка S₁. При парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы – на носках и по ступенькам.

Ротация туловища осуществляется как по часовой, так и против часовой стрелки, при фиксированном тазе. Иногда при ротации, если движения сохранены в полном объеме, улавливается легкое сопротивление на больной стороне, нередко сопровождающееся хрустом.

При обширном объеме движений позвоночника между отдельными сегментами подвижность составляет не более 4°. Наибольший объем возможен в нижне-шейном и пояснично-крестцовом отделах. В сгибании практически участвуют только грудной отдел, а шейный и поясничный выпрямляются, в разгибании – наоборот. В грудном отделе осуществляется преимущественно боковые (больше в нижне-грудном) и вращательные (больше в верхне-грудном) движения, а в поясничном в основном в передне-заднем направлении.

Основной вид движения в атланто-затылочном суставе – сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, проходящей через основание мыщелков затылочной кости. Для атланто-аксиального сустава характерно вращательное движение вокруг вертикальной оси в пределах более 20° и 30-40° при латерофлексии, сгибание и разгибание с амплетудой 7,5-14°. При легком наклоне вперед во вращательном движении участвуют преимущественно двигательные сегменты С₃-С₇, при максимальном наклоне вперед – С₁-С₂, а назад – преимущественно двигательный сегмент С₅-С₇.

Общий объем движений в шейном отделе позвоночника равен при сгибании 70°, разгибании - 60°, боковых наклонах - 30°, вращении - 75° (по Я. Ю. Попелянскому сгибание и разгибание составляет 130-160°, наклон на плечо - 45°, поворот в сторону - 90°).

Объем движений грудного отдела позвоночника: при сгибании равен 50°, при разгибании - 55°, боковых наклонах - 100°, вращении - 40°.

Объем движений поясничного отдела составляет при сгибании - 40°, разгибании - 30°, боковых наклонах - 35°, вращении - 5°.

В шейном отделе позвоночника сгибание в норме должно происходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять горизонтальное положение, боковое сгибание – до соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем, при вращении подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального отростка до другого. При сгибании позвоночника тренированный человек может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов; при разгибании позвоночника достать пальцами подколенные ямки; при боковом сгибании кончиками пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава.

Методы определения подвижности позвоночника: 1. Измеряют расстояние от пальцев опущенных рук до пола при наклоне вперед (Л. С. Минор). 2. Измеряют расстояние от пола до пальцев, скользящих вдоль туловища рук (С. М. Петелин). 3. Подушечку большого пальца устанавливают на гребень крестца, а подушечку указательного прижимают к остистому отростку L₄ или L₅. Больной активно наклоняется в сторону и при этом определяют объем наклонов (Я. Ю. Попелянский). 4. Измеряют расстояние от остистого отростка С₇ позвонка до крестца в положении стоя. При максимальном сгибании вперед в норме расстояние увеличивается на 5-7 см и наклоне назад в норме расстояние уменьшается на 5-6 см. 5. Проба Отта. При максимальном сгибании расстояние между остистыми отростками Т_I и Т_XII позвонков в норме увеличивается на 4-5 см. 6. Прием Шобера. Ставят отметки на коже на уровне остистого отростка L₅ и на 10 см выше, затем измеряют расстояние между этими отметками при максимальном сгибании вперед (в норме увеличение на 4-5 см). Больной при этом исследовании не должен сгибать ноги в суставах. 7. Курвиметрия по Ф. Ф. Огиенко. Выделяют 4 степени нарушения объема движений: 1 – уменьшение объема на 1/4 от нормы; 2 - уменьшение объема на 1/3; 3 - уменьшение объема на 1/2 от нормы; 4 – полная неподвижность.

Количественную оценку подвижности позвоночника в передне-заднем направлении производят при помощи курвиметра; ротационных движений в градусах – при помощи ротатометра и подвижности в шейном и поясничном отделах во фронтальной плоскости – с помощью транспортира со стрелкой и угломера. Часто у больных определяют невозможность разгибания позвоночника, что связано с увеличением поясничного лордоза. Боковые же движения ограничены особенно в сторону, противоположную сколиозу, а болезненность при этом чаще выражена при наклоне в сторону. Нарушение ротационных движений бывает редко. Подвижность позвоночника из-за боли нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание.

Исследования чувствительности проводятся по классическим неврологическим методикам.

Снижение кожной болевой чувствительности может сопровождаться чертами гиперпатии. При этом важно установить время адаптации к уколу и асимметрию. Наблюдают нарушение чувствительности в зоне дерматомов или в виде пятен. Наиболее четко гипальгезию определяют в дистальных частях дерматома, т. к. длинные чувствительные волокна более подвержены компрессии, чем короткие. Если гипальгезия выявлена в области I-II-III пальцев кисти и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патологией; необходимо исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.

Симптом де-Клейна. При форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии.

Симптом Нери. При активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка.

Симптом Лермитта. При резком наклоне головы вперед появляется боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.

Проба Берчи. Больной сидит на стуле, врач стоит позади больного, охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки и проводит вытяжение шейного отдела позвоночника. Если при этом меняется характер и интенсивность шума в ухе или в голове, болей в области шеи, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении симптомов.

Проба Бонне – приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.

Симптом Ласега-Лазаревича. Различают три степени его выраженности.

I степень (слабо выраженный) – боль по ходу дерматома (корешка) появляется при поднятии ноги до угла 60°. Боль интенсивная, имеется умеренное защитное сокращение мышц спины, брюшной стенки, таза;

II степень (умеренно выраженный) – боль появляется при поднятии ноги до угла 45?, возникает резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;

III степень (резко выраженный) – угол поднятия ноги составляет до 30°, возникает генерализованное защитное сокращение мышц, резкая вегетативная реакция.

Модификация симптома Ласега, которое можно использовать в экспертных случаях: 1) появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении больного лежа на животе; 2) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; 3) прием Венгерова – сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание больного).

Симптом Васермана – возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича – появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе.

Синдром Говерса-Сикара – боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании стопы.

Симптом Сикара - боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.

Амоса симптом – характеризуется своеобразным переходом из положения лежа в положение сидя – пытаясь, сесть, больной помогает себе, упираясь руками в поясничную область. Симптом отмечают при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме.

Симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы. В норме она при стоянии на одной ноге расслабляется гомолатерально и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии расслабления мышцы на гомолатеральной стороне нет.

Маршевая проба А. Г. Панова, В. С. Лобзина, Ю. К. Чурилова. В положении стоя больного просят маршировать на месте, пальпируя одновременно поясничные правертебральные мышцы. На гомолатеральной стороне (стороне боли) обнаруживается выраженное напряжение мышц.

Вегетативно-сосудистые расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижение температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья. Можно обнаружить снижение пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга). Отмечается ассиметрия окраски кожи, стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы; цианотичная, теплая – венулы; цианотичная, холодная – артерии и венулы. Наиболее простой для выявления вегетативно-осудисиых изменеий является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед. Врач определяет цвет кожи кистей и кровенаполнение. Затем больной поднимает одну руку максимально вверх, а другую опускает вниз. Через 30 секунд больной поднимает руку до исходного положения. У здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд.

У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии бывают ощущения тумана перед глазами, головная боль, паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца (шейная мигрень). О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникшим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.

Обращают также внимание на наличие симптома Бернара-Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западание глазного яблока). Изменяется реакция на УФО (меньше на стороне боли), изменяются показатели гальванической пробы, артериального давления, пульса, реовазографии, кимографии.
Трофические изменения проявляются в виде нарушения потоотделения (ангидроза или гипергидроза), шелушения кожи, ее морщинистости, истончения, припухлости.

Пальпируя также ряд вегетативных болевых точек:

• 1. Точка позвоночной артерии – располагается медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея на границе наружной и средней трети.
  
• 2. Точки Маркелова-Бирбраира – сонной артерии, верхняя тригеминальная, диафрагмального нерва (над срединой ключицы), надплечья (в средней трети), срединная точка плеча, лучевой артерии, тенара, межреберная, солнечного сплетения (на середине расстояния между пупком и лобком), Лапинского (у внутреннего края подколенной складки), артерий стоп.
  
• 3. Верхнего шейного симпатического узла – на уровне С2-С7 позвонков медиальнее надэрбовских точек на передне-боковой поверхности тел.
  
• 4. Звездчатого узла – от поперечного отростка С7 позвонка до головки первого ребра.

Шейный отдел позвоночника является самым подвижным отделом всего позвоночного столба. Исследование объема движения позволяет установить патобиомеханические проявления в виде ограничения подвижности в каком-то направлении. Различают следующие виды движений шеи:

1. сгибание (флексия),

2. разгибание (экстензия),

4. боковой наклон (латерофлексия).

Тотальный объем сгибания и разгибания шейного отдела оценивается по углу между плоскостями прикуса. Эта плоскость прикуса в нейтральной позиции является горизонтальной. Тотальный объем сгибания и разгибания шейного отдела составляет 130° по отношению к плоскости прикуса (Ка-pandji I.A.,1987), что представлено на рисунке 40.

Рис. 40. ТОТАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ СГИБАНИЯ И РАЗГИБАНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Отдельные движения сгибания и разгибания шейного отдела оценивают­ся по углу между горизонталью и плоскостью прикуса. Причем, плоскость прикуса берется как плоскость отсчета. Угол сгибания - это угол между горизонталью и плоскостью прикуса. Он составляет в норме 400 (Kapandji I.A., 1987). Угол разгибания — это угол между плоскостью прикуса и горизон­талью. Он составляет в норме 750 (Kapandji LA. , 1987).

Угол сгибания и разгибания шейного отдела представлены на ри­сунке 41.

Рис. 41. УГОЛ СГИБАНИЯ И РАЗГИБАНИЯ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

В отношении нормативных параметров сгибания и разгибания на уровне шейного отдела позвоночника имеются разноречивые представления у раз­личных авторов (Galli R.L., Spaite D.W., Simon R.R.,1995; Шмидт И.Р.,2001; Соков Л.П. и др.,2002) . Многие исследователи описывают нормальный об­щий объем сгибания шейного отдела - прикосновение подбородка к грудине), отмечая 70° и 90°. Разгибание (экстензия) оценивается и в 40°, и в 70°. Одна­ко почти все авторы указывают на прямую зависимость этих параметров от возраста, уточняя, что после 65 лет подвижность значительно уменьшается.

Ротация головы и шеи оценивается в положении пациента сидя с фикси­рованными плечами. Плоскость отсчета будет соответствовать линии плеч. Угол ротации - это угол между сагиттальной плоскостью головы, поверну­той в сторону, и сагиттальной плоскостью всего тела. Он составляет пример­но 45°-50°.

Необходимо учитывать, что чистой ротации и чистого бокового наклона в шейном отделе не происходит из-за ориентации суставных отростков. По­этому ротации включает в себя и боковой наклон.

Угол ротации шейного отдела позвоночника представлен на рисунке 42.

Рис. 42. УГОЛ РОТАЦИИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

Объем ротации на различных уровнях шейного отдела позвоночника пря­мо зависит от положения, в котором проводится это движение (Шмидт И.Р., 2001). Увеличение сгибания шеи уменьшает объем ротации, так как это исклю­чает содружественное участие в движении грудного отдела позвоночника.

Исследование ротации должно проводится из пяти положений головы, что позволяет ориентировочно судить о подвижности в ротацию на разных уровнях шейного отдела позвоночника. При диагностической оценке рота­ции на уровне шейного отдела позвоночника необходимо знать и помнить о биомеханических двигательных аспектах, которые определяют уровень ро­тации и и ее сочетанность.

При сохраненном шейном лордозе ротация шеи сочетается с содружест­венной ротацией грудного отдела позвоночника до четвертого грудного по­звонка.

При выпрямленном шейном лордозе, что достигается легким наклоном головы, в ротации принимают участие только шейные сегменты.

При полном сгибании шеи, когда подбородок приближен к грудине, рота­ция происходит на уровне позвоночного двигательного сегмента С_I –С_II.

При приближении подбородка к шее в ротационное движение включа­ется позвоночный двигательный сегмент С_II –С_III.

При максимальном разгибании шеи ротация происходит на уровне позвоночного двигательного сегмента C_VI -C_VII.

Амплитуды ротации на различных уровнях шейного отдела позвоночни­ка имеют разные величины.

Параметры ротации на различных уровнях шейного отдела позвоночни­ка представлены в таблице 3.

Объем движений позвоночника

Объем движений позвоночника в разных отделах различный,наибольший он в шейном и поясничном, наименьший в грудном отделе. Он также зависит от возраста, пола, тренированности, профессии. Особенно заметно ограничение подвижности у лиц пожилого возраста, у гиперстеников, полных людей.

Объем движений в шейном отделе позиоиочника

Объем движений в шейном отделе позвоночника определяется наклоном головы вперед, назад, в стороны (рис. 181).


Рис. 181. Определение объема движений в шейном отделе позиоиочника с помощью наклонов (оловы в стороны, вперед, назад. Боль и ограничение подвижности указывает на патологию позвоночника, мышц и нервных стволов.

У здорового человека при наклоне головы вперед подбородок должен коснуться грудины, допускается зазор до 2 см (ширина пальца).

Сгибание шеи вперед достигает 45°. При разгибании шеи назад затылок принимает горизонтальное положение (разгибание возможно до 50—60°). При наклоне головы в сторону ухо может коснуться плеча или быть выше ею на 1—2 пальца (наклон до 40°).

Ротационные движения в шейном отделе позвоночника возможны в пределах 60—80° в каждую сторону.
Движения позвоночника в грудном отделе у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — (Г, наклоны в стороны — 20°, ротация — 30°).

Объем движений в грудном и поясничном отделах позиоиочника

Объективным критерием достаточности сгибания позвоночника вперед является прием Отта (рис. 182).

Рис. 182. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отто и Шобера.

Сантиметровой лентой в вертикальном положении исследуемого от VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка на коже. Затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34—38 см.

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника исследуются в положении пациента сидя на стуле, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 183).

Рис. 183. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника.

В положении сидя таз фиксирован и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника. Исследуемый делает максимальные повороты головы и шеи в одну, затем в другую сторону.
Врачу лучше за движениями наблюдать сверху. В поясничном отделе позвоночника обьем движений небольшой и преимущественно вперед. У здорового человека при наклоне вперед поясничный отдел делет небольшую дугу, которая оценивается ориентировочно на глаз или лучше с помощью приема Шобера (см рис. 182). Надо лишь учитывать, что наклон туловища вперед осуществляется не только за счем сгибания позвоночника, но и зa счем движения в тазобедренном суставе. Прием Шобера: от V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается отметка на коже. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4—6 см.
Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивался врачом на глаз (рис. 184).

Рис. 184. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны.

Во время разгибания врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение. Наклоны туловища в стороны преимущественно отражают движения в поясничном отделе позвоночника. Исследование проводится в вертикальном положении, руки пациента при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых около 20°.
Любые ограничения объема движений в любом отделе позвоночника или появление боли при движении являются безусловными признаками патологии (воспаление, травма, дистрофия) с возможной заинтересованностью мышц, позвонков, дисков, связок, нервных корешков.

Осмотр пояснично-крестцового сочленения

Пояснично-крестцовое сочленение — место соединения V поясничного и I крестцового позвонков при исследовании позвоночника заслуживает особого внимания из-за частого вовлечения в патологический процесс.

Осмотр области сочленения проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента, а также при наклонах туловища вперед, в стороны, назад. Обращается внимание на конфигурацию позвоночника, напряжение мышц спины, участие поясничного отдела в движении.

У здоровых при осмотре имеется плавный лордотический переход поясничного отдела в крестцовый, мышцы поясничного отдела контурируются умеренно.

Наклоны туловища вперед, в стороны совершаются при незначительных движениях в пояснично-крестцовом сочленении и совершенно безболезненные.

На патологию указывает выраженный поясничный лордоз или его исчезновение, значительное напряжение мышц, ограничение или отсутствие подвижности и боль в покое или при наклонах.

Пальпация пояснично-крестцового сочленения

Пальпация пояснично-крестцового сочленения проводится в положении исследуемого лежа с хорошо расслабленной мускулатурой. Вначале совершается легкое скользящее движение пальцами сверху вниз по сторонам от остистых отростков для оценки тонуса мышц спины, затем кончиком указательного пальца исследуется высота стояния остистых отростков и величина межостистых промежутков, места прикрепления мышц спины к крестцу. Этим же выявляется наличие или отсутствие болезненности.

При исследовании остистых отростков также используется компрессия большим пальцем, перкуссия пальцем или неврологическим молоточком.

Пояснично-крестцовое сочленение можно пропальпировать со стороны живота с помощью глубокой пальпации. Исследуемый лежит на спине. Пальцы врача укладываются в нижней части живота на уровне мыса параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а при мягкой брюшной стенке — на белую линию живота.

По общим принципам глубокой пальпации живота пальцы врача погружаются на выдохе до соприкосновения с мысом (промонториумом, рис. 185).

Рис. 185. Пальпация пояснично-крестцового сочленения через брюшную стенку. У здорового человека такая пальпация безболезненная, имеются лишь неудобства в связи с глубиной погружения пальцев.

Возникновение боли при соприкосновении с мысом указывает на вовлечение его в патологический процесс. Прием не очень надежен, так как сама глубокая пальпация у некоторых лиц может сопровождаться болезненностью, а развитые мышцы, обилие жира препятствуют исследованию.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты