Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника

Объем движений позвоночника

Объем движений позвоночника в разных отделах различный,наибольший он в шейном и поясничном, наименьший в грудном отделе. Он также зависит от возраста, пола, тренированности, профессии. Особенно заметно ограничение подвижности у лиц пожилого возраста, у гиперстеников, полных людей.

Объем движений в шейном отделе позиоиочника

Объем движений в шейном отделе позвоночника определяется наклоном головы вперед, назад, в стороны (рис. 181).


Рис. 181. Определение объема движений в шейном отделе позиоиочника с помощью наклонов (оловы в стороны, вперед, назад. Боль и ограничение подвижности указывает на патологию позвоночника, мышц и нервных стволов.

У здорового человека при наклоне головы вперед подбородок должен коснуться грудины, допускается зазор до 2 см (ширина пальца).

Сгибание шеи вперед достигает 45°. При разгибании шеи назад затылок принимает горизонтальное положение (разгибание возможно до 50—60°). При наклоне головы в сторону ухо может коснуться плеча или быть выше ею на 1—2 пальца (наклон до 40°).

Ротационные движения в шейном отделе позвоночника возможны в пределах 60—80° в каждую сторону.
Движения позвоночника в грудном отделе у здорового человека возможны лишь в небольшом объеме и преимущественно вперед (сгибание — 40°, разгибание — (Г, наклоны в стороны — 20°, ротация — 30°).

Объем движений в грудном и поясничном отделах позиоиочника

Объективным критерием достаточности сгибания позвоночника вперед является прием Отта (рис. 182).

Рис. 182. Определение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника с помощью приемов Отто и Шобера.

Сантиметровой лентой в вертикальном положении исследуемого от VII шейного позвонка отмеряется 30 см вниз и делается отметка на коже. Затем исследуемому предлагается максимально согнуть спину вперед. У здорового человека это расстояние увеличивается до 34—38 см.

Ротационные движения в грудном отделе позвоночника исследуются в положении пациента сидя на стуле, чтобы исключить движения в тазобедренных суставах, возникающих при поворотах в вертикальном положении (рис. 183).

Рис. 183. Исследование ротационных движений в грудном отделе позвоночника.

В положении сидя таз фиксирован и ротационные движения осуществляются только за счет грудного отдела позвоночника. Исследуемый делает максимальные повороты головы и шеи в одну, затем в другую сторону.
Врачу лучше за движениями наблюдать сверху. В поясничном отделе позвоночника обьем движений небольшой и преимущественно вперед. У здорового человека при наклоне вперед поясничный отдел делет небольшую дугу, которая оценивается ориентировочно на глаз или лучше с помощью приема Шобера (см рис. 182). Надо лишь учитывать, что наклон туловища вперед осуществляется не только за счем сгибания позвоночника, но и зa счем движения в тазобедренном суставе. Прием Шобера: от V поясничного позвонка отмеряется 10 см вверх и делается отметка на коже. При максимальном наклоне вперед у здорового человека это расстояние увеличивается на 4—6 см.
Разгибание в поясничном отделе незначительное и оценивался врачом на глаз (рис. 184).

Рис. 184. Исследование объема движений в поясничном отделе позвоночника наклоном вперед, разгибанием назад, наклоном в стороны.

Во время разгибания врач придерживает исследуемого, так как возможно нарушение равновесия и падение. Наклоны туловища в стороны преимущественно отражают движения в поясничном отделе позвоночника. Исследование проводится в вертикальном положении, руки пациента при наклоне должны скользить по швам, но при этом наклон туловища вперед недопустим. Величина наклона у здоровых около 20°.
Любые ограничения объема движений в любом отделе позвоночника или появление боли при движении являются безусловными признаками патологии (воспаление, травма, дистрофия) с возможной заинтересованностью мышц, позвонков, дисков, связок, нервных корешков.

Осмотр пояснично-крестцового сочленения

Пояснично-крестцовое сочленение — место соединения V поясничного и I крестцового позвонков при исследовании позвоночника заслуживает особого внимания из-за частого вовлечения в патологический процесс.

Осмотр области сочленения проводится в вертикальном и горизонтальном положении пациента, а также при наклонах туловища вперед, в стороны, назад. Обращается внимание на конфигурацию позвоночника, напряжение мышц спины, участие поясничного отдела в движении.

У здоровых при осмотре имеется плавный лордотический переход поясничного отдела в крестцовый, мышцы поясничного отдела контурируются умеренно.

Наклоны туловища вперед, в стороны совершаются при незначительных движениях в пояснично-крестцовом сочленении и совершенно безболезненные.

На патологию указывает выраженный поясничный лордоз или его исчезновение, значительное напряжение мышц, ограничение или отсутствие подвижности и боль в покое или при наклонах.

Пальпация пояснично-крестцового сочленения

Пальпация пояснично-крестцового сочленения проводится в положении исследуемого лежа с хорошо расслабленной мускулатурой. Вначале совершается легкое скользящее движение пальцами сверху вниз по сторонам от остистых отростков для оценки тонуса мышц спины, затем кончиком указательного пальца исследуется высота стояния остистых отростков и величина межостистых промежутков, места прикрепления мышц спины к крестцу. Этим же выявляется наличие или отсутствие болезненности.

При исследовании остистых отростков также используется компрессия большим пальцем, перкуссия пальцем или неврологическим молоточком.

Пояснично-крестцовое сочленение можно пропальпировать со стороны живота с помощью глубокой пальпации. Исследуемый лежит на спине. Пальцы врача укладываются в нижней части живота на уровне мыса параллельно наружному краю прямой мышцы живота, а при мягкой брюшной стенке — на белую линию живота.

По общим принципам глубокой пальпации живота пальцы врача погружаются на выдохе до соприкосновения с мысом (промонториумом, рис. 185).

Рис. 185. Пальпация пояснично-крестцового сочленения через брюшную стенку. У здорового человека такая пальпация безболезненная, имеются лишь неудобства в связи с глубиной погружения пальцев.

Возникновение боли при соприкосновении с мысом указывает на вовлечение его в патологический процесс. Прием не очень надежен, так как сама глубокая пальпация у некоторых лиц может сопровождаться болезненностью, а развитые мышцы, обилие жира препятствуют исследованию.

ЭТО НЕ РЕКЛАМА

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

Исследование начинают с осмотра мышц вначале в положении, не требующем их значительного напряжения. Оцениваются контуры мышц, наличие гипо- и гипертрофии, рубцов и контрактур и пр. Затем оцениваются мышцы, по тем же параметрам, но уже в условиях движения в соответствующем суставе.

Отмечают также наличие контрактур. Особое внимание обращают на многораздельную мышцу спины (тяж шириной 1,5-2 см, а ниже L₃ – 5 см), расположенную по бокам от линии остистых отростков. Латеральнее ее располагаются выпрямитель спины, а еще латеральнее – квадратная мышца поясницы. В норме мышечное напряжение в них сохраняется в пределах наклона вперед на 10-15°, затем паравертебральные мышцы должны выключаться. При разгибании момент расслабления мышцы определяют не столь четко. Напряжение мышц шеи лучше исследовать в положении больного лежа на спине.

Нередко выявляется изменение мышечной трофики. Выделяют три ее степени: I – незначительное, едва заметное глазом уменьшение объема мышцы; II – легкая атрофия, больше в проксимальных или дистальных отделах; III – тотальная атрофия мышц.

Количественно мышечный тонус оценивают в миотонах при помощи миотономера системы Арсланова. Для сравнения показателей исследования определяют коэффициент мышечного тонуса (КМТ) – это отношение показателя мышечного тонуса в норме к показателю тонуса исследуемой мышцы (в норме равен 1,0 – относительная единица).

Выделяют мышечно-тоническое и дистрофическое поражение мышц. В первом случае характерна диссоциация между жалобами на болевые ощущения в мышце и отсутствием ее болезненности при пальпации. Дистрофические поражения мышцы, мест прикрепления ее сухожилий и других фиброзных тканей к костным тканям (нейроостеофиброз) проявляются алгической и триггерной стадиями процесса. При алгической стадии нейроостеофиброза в мышце появляются узелки уплотнений (Корнелиуса, Мюллера, Шаде), исчезающие после разминания, а при триггерной стадии они не исчезают, пальпация их болезненна и сопровождается отдачей в другие зоны. Мышечная сила в обеих стадиях снижена. Итак, для триггерных зон характерно возникновение при их стимуляции отраженной миосклеротомной боли, возникновение стойкого анальгезирующего эффекта при введении местного анестетика в тиггерные зоны (новокаин, тримекаин, лидокаин), от точечного или термического воздействия, в отличие от воздействия на любые другие зоны.

Антальгическая миофиксация позвоночника возникает в результате того, что любое движение в кинематической цепи позвоночника передается на пораженный двигательный сегмент, происходит изменение внутридискового давления и раздражение рецепторов синувертебрального нерва. Различают распространенную, ограниченную или локальную миофиксацию. Распространенная форма миофиксации характерна для рефлекторного напряжения глубоких и поверхностных мышц ряда позвоночных сегментов. Локальная форма миофиксации обусловлена иммобилизаций позвоночно-двигательного сегмента за счет рефлекторно-тонического сокращения глубоких односуставных мышц.

Силу мышц определяют противодействием ее сокращению в изометрическом положении мышцы. Количественную оценку проводят по шестибальной системе: 0 баллов – паралич, отсутствие пальпаторно определяемых мышечных сокращений при активном усилии больного; 1 балл – парез, наличие пальпаторно определяемых и видимых сокращений, не переходящих в заданное движение; 2 балла – резкое ослабление мышечной силы, мышечное сокращение, переходящее в заданное движение, амплитуда которого резко ограничена и выполнение которого возможно только в определенном исходном положении (по направлению силы тяжести) или в облегченных условиях, направленных на снижение или выключение массы конечности (движение в воде, на скользящей поверхности, при подвешивании и т. д.); 3 балла – значительное ослабление мышц, выполнение активного движения возможно при различных исходных положениях, но без дополнительного отягощения (сопротивления заданному движению); 4 балла – незначительное ослабление мышечной силы, выполнение движений возможно при различных исходных положениях и при дополнительном отягощении; 5 баллов – нормальная мышечная сила, что выявляется при сопоставлении с силой мышцы непораженной стороны. Для оценки мышечной силы используют также динамометры разнообразных конструкций. При определении парезов различных групп мышц нужно помнить, что при патологии корешка С₅ возникает слабость дельтовидной мышцы, корешка С₆ – двуглавой мышцы, С₇ – трехглавой мышцы. Слабость длинного разгибателя большого пальца стопы чаще наблюдают при сдавлении корешка L₅, а слабость икроножной мышцы – корешка S₁. При парезе разгибателей стопы затруднена ходьба на пятках, при парезе икроножных мышц или сгибателей стопы – на носках и по ступенькам.

Ротация туловища осуществляется как по часовой, так и против часовой стрелки, при фиксированном тазе. Иногда при ротации, если движения сохранены в полном объеме, улавливается легкое сопротивление на больной стороне, нередко сопровождающееся хрустом.

При обширном объеме движений позвоночника между отдельными сегментами подвижность составляет не более 4°. Наибольший объем возможен в нижне-шейном и пояснично-крестцовом отделах. В сгибании практически участвуют только грудной отдел, а шейный и поясничный выпрямляются, в разгибании – наоборот. В грудном отделе осуществляется преимущественно боковые (больше в нижне-грудном) и вращательные (больше в верхне-грудном) движения, а в поясничном в основном в передне-заднем направлении.

Основной вид движения в атланто-затылочном суставе – сгибание и разгибание вокруг фронтальной оси, проходящей через основание мыщелков затылочной кости. Для атланто-аксиального сустава характерно вращательное движение вокруг вертикальной оси в пределах более 20° и 30-40° при латерофлексии, сгибание и разгибание с амплетудой 7,5-14°. При легком наклоне вперед во вращательном движении участвуют преимущественно двигательные сегменты С₃-С₇, при максимальном наклоне вперед – С₁-С₂, а назад – преимущественно двигательный сегмент С₅-С₇.

Общий объем движений в шейном отделе позвоночника равен при сгибании 70°, разгибании - 60°, боковых наклонах - 30°, вращении - 75° (по Я. Ю. Попелянскому сгибание и разгибание составляет 130-160°, наклон на плечо - 45°, поворот в сторону - 90°).

Объем движений грудного отдела позвоночника: при сгибании равен 50°, при разгибании - 55°, боковых наклонах - 100°, вращении - 40°.

Объем движений поясничного отдела составляет при сгибании - 40°, разгибании - 30°, боковых наклонах - 35°, вращении - 5°.

В шейном отделе позвоночника сгибание в норме должно происходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять горизонтальное положение, боковое сгибание – до соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем, при вращении подбородок может совершать экскурсии от одного акромиального отростка до другого. При сгибании позвоночника тренированный человек может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов; при разгибании позвоночника достать пальцами подколенные ямки; при боковом сгибании кончиками пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава.

Методы определения подвижности позвоночника: 1. Измеряют расстояние от пальцев опущенных рук до пола при наклоне вперед (Л. С. Минор). 2. Измеряют расстояние от пола до пальцев, скользящих вдоль туловища рук (С. М. Петелин). 3. Подушечку большого пальца устанавливают на гребень крестца, а подушечку указательного прижимают к остистому отростку L₄ или L₅. Больной активно наклоняется в сторону и при этом определяют объем наклонов (Я. Ю. Попелянский). 4. Измеряют расстояние от остистого отростка С₇ позвонка до крестца в положении стоя. При максимальном сгибании вперед в норме расстояние увеличивается на 5-7 см и наклоне назад в норме расстояние уменьшается на 5-6 см. 5. Проба Отта. При максимальном сгибании расстояние между остистыми отростками Т_I и Т_XII позвонков в норме увеличивается на 4-5 см. 6. Прием Шобера. Ставят отметки на коже на уровне остистого отростка L₅ и на 10 см выше, затем измеряют расстояние между этими отметками при максимальном сгибании вперед (в норме увеличение на 4-5 см). Больной при этом исследовании не должен сгибать ноги в суставах. 7. Курвиметрия по Ф. Ф. Огиенко. Выделяют 4 степени нарушения объема движений: 1 – уменьшение объема на 1/4 от нормы; 2 - уменьшение объема на 1/3; 3 - уменьшение объема на 1/2 от нормы; 4 – полная неподвижность.

Количественную оценку подвижности позвоночника в передне-заднем направлении производят при помощи курвиметра; ротационных движений в градусах – при помощи ротатометра и подвижности в шейном и поясничном отделах во фронтальной плоскости – с помощью транспортира со стрелкой и угломера. Часто у больных определяют невозможность разгибания позвоночника, что связано с увеличением поясничного лордоза. Боковые же движения ограничены особенно в сторону, противоположную сколиозу, а болезненность при этом чаще выражена при наклоне в сторону. Нарушение ротационных движений бывает редко. Подвижность позвоночника из-за боли нарушается обычно в различных плоскостях, но чаще страдают сгибание и разгибание.

Исследования чувствительности проводятся по классическим неврологическим методикам.

Снижение кожной болевой чувствительности может сопровождаться чертами гиперпатии. При этом важно установить время адаптации к уколу и асимметрию. Наблюдают нарушение чувствительности в зоне дерматомов или в виде пятен. Наиболее четко гипальгезию определяют в дистальных частях дерматома, т. к. длинные чувствительные волокна более подвержены компрессии, чем короткие. Если гипальгезия выявлена в области I-II-III пальцев кисти и не простирается проксимальнее запястья, то ее нельзя связать с корешковой патологией; необходимо исключить компрессию срединного нерва в запястном канале.

Симптом де-Клейна. При форсированных поворотах и запрокидывании головы могут возникать ощущения головокружения, тошноты, шума в голове. Это указывает на заинтересованность позвоночной артерии.

Симптом Нери. При активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка.

Симптом Лермитта. При резком наклоне головы вперед появляется боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.

Проба Берчи. Больной сидит на стуле, врач стоит позади больного, охватывает ладонями нижнюю челюсть, голову прижимает к груди, поднимается на носки и проводит вытяжение шейного отдела позвоночника. Если при этом меняется характер и интенсивность шума в ухе или в голове, болей в области шеи, то это указывает на заинтересованность шейного отдела позвоночника в возникновении симптомов.

Проба Бонне – приведение и ротация внутрь бедра сопровождается болями вследствие натяжения грушевидной мышцы.

Симптом Ласега-Лазаревича. Различают три степени его выраженности.

I степень (слабо выраженный) – боль по ходу дерматома (корешка) появляется при поднятии ноги до угла 60°. Боль интенсивная, имеется умеренное защитное сокращение мышц спины, брюшной стенки, таза;

II степень (умеренно выраженный) – боль появляется при поднятии ноги до угла 45?, возникает резкое защитное сокращение отдельных мышц, умеренная вегетативная реакция;

III степень (резко выраженный) – угол поднятия ноги составляет до 30°, возникает генерализованное защитное сокращение мышц, резкая вегетативная реакция.

Модификация симптома Ласега, которое можно использовать в экспертных случаях: 1) появление боли при опускании ноги с края кушетки в положении больного лежа на животе; 2) исследование симптома Ласега в положении больного стоя; 3) прием Венгерова – сокращение брюшных мышц при исследовании симптома Ласега (необходимо предварительно отвлечь внимание больного).

Симптом Васермана – возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе.

Симптом Мацкевича – появление боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе.

Синдром Говерса-Сикара – боль по ходу седалищного нерва при сильном тыльном разгибании стопы.

Симптом Сикара - боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.

Амоса симптом – характеризуется своеобразным переходом из положения лежа в положение сидя – пытаясь, сесть, больной помогает себе, упираясь руками в поясничную область. Симптом отмечают при вертеброгенном пояснично-крестцовом болевом синдроме.

Симптом гомолатерального напряжения многораздельной мышцы. В норме она при стоянии на одной ноге расслабляется гомолатерально и резко напрягается на гетеролатеральной стороне. При люмбоишиалгии расслабления мышцы на гомолатеральной стороне нет.

Маршевая проба А. Г. Панова, В. С. Лобзина, Ю. К. Чурилова. В положении стоя больного просят маршировать на месте, пальпируя одновременно поясничные правертебральные мышцы. На гомолатеральной стороне (стороне боли) обнаруживается выраженное напряжение мышц.

Вегетативно-сосудистые расстройства проявляются зябкостью конечностей, выраженным венозным рисунком; понижение температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья. Можно обнаружить снижение пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга). Отмечается ассиметрия окраски кожи, стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы; цианотичная, теплая – венулы; цианотичная, холодная – артерии и венулы. Наиболее простой для выявления вегетативно-осудисиых изменеий является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед. Врач определяет цвет кожи кистей и кровенаполнение. Затем больной поднимает одну руку максимально вверх, а другую опускает вниз. Через 30 секунд больной поднимает руку до исходного положения. У здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд.

У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии бывают ощущения тумана перед глазами, головная боль, паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца (шейная мигрень). О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникшим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи.

Обращают также внимание на наличие симптома Бернара-Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западание глазного яблока). Изменяется реакция на УФО (меньше на стороне боли), изменяются показатели гальванической пробы, артериального давления, пульса, реовазографии, кимографии.
Трофические изменения проявляются в виде нарушения потоотделения (ангидроза или гипергидроза), шелушения кожи, ее морщинистости, истончения, припухлости.

Пальпируя также ряд вегетативных болевых точек:

• 1. Точка позвоночной артерии – располагается медиальнее заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ниже затылочных точек на линии, соединяющей вершину сосцевидного отростка и остистый отросток эпистрофея на границе наружной и средней трети.
  
• 2. Точки Маркелова-Бирбраира – сонной артерии, верхняя тригеминальная, диафрагмального нерва (над срединой ключицы), надплечья (в средней трети), срединная точка плеча, лучевой артерии, тенара, межреберная, солнечного сплетения (на середине расстояния между пупком и лобком), Лапинского (у внутреннего края подколенной складки), артерий стоп.
  
• 3. Верхнего шейного симпатического узла – на уровне С2-С7 позвонков медиальнее надэрбовских точек на передне-боковой поверхности тел.
  
• 4. Звездчатого узла – от поперечного отростка С7 позвонка до головки первого ребра.

Опрос больного (сбор анамнеза)

Осмотру и неврологическому исследованию пацинета предшествует тщательный сбор информации об истории заболевания, направленный на выявление характерных данных, указывающих на первичное поражение позвоночника в качестве причины болевого синдрома и нарушения движения.

Анамнез - один из важнейших методов исследования, помогающий правильно поставить диагноз, определить прогноз, выбрать наилучшие варианты лечения и профилактики. Сбор анамнеза проводят по определенному плану. Первоночально уточнянют жалобы больного, его ощущения, получают сведения о начале заболевания и последующем его течении, далее о предшествовавшей заболеванию жизни больного, о наследственности, перенесенных ранее болезнях, семейном положении, вредных привычках (употребление алкоголя, курение и т.д.), условиях быта, труда и пр. Неправильно сообщенные врачу сведения могут привести к ошибочному диагнозу болезни, а следовательно, и к неверному лечению.

Исследования позвоночника

После того как собран анамнез, оценены жалобы и характер болевого синдрома, врач приступает к осмотру больного.

Осанка и статика
Пациента необходимо осматривать раздетым до трусов, так как толь­ко в таком случае можно получить полное представление об особенностях осанки, о статике и динамике позвоночника, наличии кожных изме­нений (при нейрофиброматозе и других факоматозах, при ревматических заболеваниях, при псориазе, новообразованиях кожи, грудной железы), следы от ожогов, сухость кожи, ихтиоз, отеки и т.д. Симметричность кож­ных складок, наличие полос растяжения на пояснице, варикозного рас­ширения вен (на ногах, над позвоночником), гемангиом; наличие кост­ных деформаций (последствия травмы, рахита, деформации суставов при артрозах, отложения уратов при подагре, варусные или вальгусные де­формации конечностей и т.д.). Многие из этих признаков могут оказаться решающими для постановки диагноза.

Осмотр проводится со всех сторон (спереди, сзади и сбоку), с ног до головы в положении стоя
При осмотре передней поверхности тела обращается внимание на положение головы относительно средней линии, сим­метричность ее расположения, приподнятость или опущенность плече­вого пояса, на форму грудной клетки, грудины, симметричность ребер­ных дуг, живота, расположение пупка (отклоняется в сторону напряжен­ной косой мышцы живота), гребней подвздошных костей; на форму и длину ног (О-образные, Х-образные), позицию стоп (носки разведены или сведены, опора на внешнюю или внутреннюю часть стопы).
Осматривая больного сзади, проводим воображаемую вертикаль от середины макушки головы до середины расстояния мeжду стопами и фик­сируем отклонения линии остистых отростков позвонков в ту или иную сторону (сколиоз), смещение головы от средней линии. Отмечаем асимметричность расположения плеч (приподнятое или опущенное плечо), лопаток (крыловидная, отстоящая от грудной клетки лопатка). Обращаем внимание на длину шеи (короткая шея), выстояние остистого отрост­ка седьмого шейного позвонка, других позвонков. Изучаются форма грудной клетки, наличие реберного горба при сколиозе, кифозе (круглая или плоская спина); симметричность или косое стояние таза, крестца по форме крестцового ромба, высоте, симметричности расположения крыльев подвздошных костей. Важно не упустить из виду наличие поперечных линий растяжения, складок кожи, опущение ягодичной складки, наличие участков атрофий и гипертрофий паравертебральной мускулатуры и мышц ног, плоскостопия.
Треугольники талии, образованные линиями рук, бедер и талией, должны быть одинаковой формы с обеих сторон, их асимметрия свидетель­ствует о значительных нарушениях в опорно-двигательном аппарате.
Осмотр сбоку четко выявляет дефекты осанки, отклонения головы, живота, таза от центра тяжести, усиление физиологических изгибов или образование горба, гиперлордоза, переразгибание ног в коленных суставах. Наиболее часто встречающиеся отклонения - это выдвинутая вперед голова, переразгибание в шейном отделе позвоночника, сутулость(корригируется напряжением мышц спины), кифозирование грудногоотдела позвоночника, гиперлордоз поясничного отдела, выступающий вперед или свисающий живот, отстояние таза кзади, укорочение расстояния между нижними ребрами и тазом наблюдается при слабости ягодичных мышц и брюшного пресса, напряжении паравертебральных мышц поясничного отдела.
Исследование в положении сидя позволяет получить дополнительную важную информацию о статике позвоночника. При этом отмечаются особенности сидячей позы, усиление переднего смещения головы, ее наклона в сторону, акцентуация грудного кифоза, сколиоза, сглаженность лордоза или формирование кифоза в поясничном отделе позвоночника, симметричность опоры на ягодицы или ее нарушение. В сидячем положении хорошо выявляется преобладающий тип дыхания пациента (верхний и нижний грудной, брюшной или смешанный).

Исследования активных движений в позвоночнике
Исследование активных движений в позвоночнике (его динамики) является важнейшим дифференциально- диагностическим приемом, позволяющим судить о тяжести, локализации и нередко о характере его поражения. В положении стоя, сидя и лежа пациент выполняет сгибание, разгибание, наклоны в стороны и вращения вправо и влево в различных отделах позвоночника. Движения в шейном и грудном отделах лучше изучать в положении сидя. Подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника исследуется в вертикальном положении пациента.
При исследовании выявляется ограничение объема движений, фиксация позвоночника или его увеличение, гипермобильность (объем движений увеличен), нестабильность. Фиксация чаще всего обусловлена мышечным напряжением, обеспечивающим защитную противоболевую позу (миофиксация). Такая ситуация характерна для рефлекторных болевых и корешков синдромов, обусловленных остеохондрозом, грыжами межпозвоночных дисков. При этом движение ограничено в сторону боли, то есть попытка наклона, разгибания позвоночника в этом направлениее усиливает или провоцирует боль.
Ограничение и увеличение подвижности позвоночника определяется визуально по изменению кривизны его дуг. В шейном отделе объем движений устанавливается по приближение подбородка к вырезке грудины при наклоне головы (в норме подбородок должен коснуться груди), чешуи затылочной кости к остистому отростку седьмого шейного позвонка при разгибании (в норме взгляд должен быть устремлен точно вверх), уха к плечу при наклоне в сторону (в норме верхний край одного уха должен находится на одном уровне с нижним краем другого уха), ротация оценивается дугой поворота относительно плечевого пояса (в норме голова должна быть повернута в сторону так, чтобы взгляд был устремлен в сторону).
При гипермобильности объем движений увеличен.
Локальная нестабильность выявляется на фоне блокированных соседних сегментов и относительного уменьшения общего объема движений в исследуемом отделе позвоночника, деформации дуги позвоночника. При наклоне в нестабильном сегменте, может возникать характерный хруст, который бывает слышен со стороны. Движение прерывистое из-за мгновенных замыканий-размыканий пораженного сегмента с кратковременным усилением боли. Чаще то же самое явление более выражено при возвращении туловища в исходное положение.

Пальпация (ощупывание)
Пальпация является основным методом исследования, позволяющим врачу получить полную информацию о болезненных изменениях в мышечной ткани, сухожилиях, связках, суставах, о тонусе мышц, о состоянии кожи и подкожной клетчатки, о наличии болевых и триггерных точек, о болезненности периферических нервных стволов.
Вначале проводится поверхностная пальпация кожи в зоне пораженного двигательного сегмента, которая может обнаружит местное ее уплотнение, гипергидроз. Кожная складка в этой области плохо формируется. Эти изменения определяются в виде полосы над поврежденным сегментом или захватывают значительный участок кожи, расположенный ниже. Далее отдельно пальпируются остистые отростки, межостистые связки, места проекции межпозвоночных суставов, поперечные отростки. При этом пальпация становится более глубокой и интенсивной. Фиксируются наиболее болезненные точки, эффект отдачи боли в другие участки тела.

Неврологическое исследование

При исследовании неврологического больного, основные симптомы поражения нервной системы, которые имеют непосредственное отношение к статусу пациента с вертеброгенной патологией и связанных с нею различными неврологическими осложнениями, позволяют врачу (ортопеду) самостоятельно разобраться в синдроме поражения нервной системы и возможной ее связью с заболеванием позвоночника.

Исследование черепных нервов

С головным мозгом связано 12 пар черепно-мозговых нервов, которые обеспечивают чувствительность кожи лица, слизистой оболочки глаз, полости носа, рта, глотки, гортани, а также двигательные реакции мышц лица, глаза, языка, глотки и гортани. Вегетативные нервные волокна черепно-мозговых нервов управляют деятельностью слезных и слюнных желез, участвуют в обеспечении функции органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно- кишечного (пищеварительного) тракта. Кроме того, черепно-мозговые нервы, обеспечивают работу органов чувств, поддерживая связь центральной нервной системы с рецепторами обоняния, зрения, слуха и вкуса.

Исследование вестибулярной функции

Атаксия - это расстройство равновесия, стояния, координации и ритма движений, походки.

Головокружение - ложное ощущение перемещения окружающих предметов или собственного тела, сочетающееся с нарушениями равновесия. Причиной головокружения являются нарушения отделов нервной системы, которые участвуют в регуляции равновесия тела, вестибулярного аппарата, располагающегося во внутреннем ухе.

Нистагм - толчкообразные горизонтальные, вертикальные или вращательные движения глаз, следующие одно за другим и независящие от воли больного. Нистагм обычно бывает двусторонним, очень редко - односторонним. У здоровых людей он возникает при наблюдении за быстро движущимися перед глазами предметами или при быстром вращении, например на специальном кресле. Нистагм также отмечается при промывании уха водой с температурой выше или ниже температуры тела. Причиной нистагма могут быть также заболевания внутреннего уха и различные поражения центральной нервной системы.

Исследование двигательной сферы

Осмотр мышц и суставов
Внешний осмотр позволяет обнаружить деформацию позвоночника, суставов, стоп, кистей, ассиметрию развития скелета, длины ног.

Пальпация мягких тканей, мышц, костей и суставов
Пальпируются болезненые места, области деформаций суставов, костей, подкодная клетчатка, места отека (плотный отек при гипотиреозе, мягкие отеки при венозной недостаточности).

Оценка объема движений
Объем движений является важнейшей характеристикой функции позвоночника, костно-суставной, мышечной системы, определяет степень выраженности двигательного неврологического деффекта, позволяет оценивать объективно результаты лечения больных с ортопедической и неврологической патологией.
Оценка мышечной силы позволяет определить степень выраженности пареза (частичное снижение мышечной силы) конечностей и слабости отдельных мышечных групп или мышц.

Исследование рефлексов (ответной реакции организма на раздражение из окружающей и внутренней среды, при участии центральной нервной системы; проявляющиеся возникновением или прекращением какой-либо деятельности организма, сокращением или расслаблением мышц, сужением или расширением сосудов и т.д.).

Исследование чувствительности (способности живого организма реагировать на раздражения, поступающие из внешней и внутренней среды).

Исследование походки

Изучение походки больного дает ключ ко многим диагностичес­ким гипотезам, по ее характеру можно легко различить ряд неврологических и ортопедических синдромов. При исследовании больной должен быть легко одет, обувь необходимо снять. Оценивается устойчивость больного при опоре на обе ноги, поза, готовность к ходьбе. Проводится проба на толчок. Врач слегка толкает пациента в плечо. В норме отклонение тела легко компенсируется мышечным балансом. Если ноги больного в момент толчка сведены, наблюдается реакция опоры: отда­ленная от места приложения нога рефлекторно смещается в сторону, предотвращая падение. В процессе ходьбы обращают внимание на ее скорость, ритмич­ность, плавность, симметричность смены фаз опоры и переноса ноги. Важными параметрами ходьбы являются ширина и длина шага, синхронность работы коленных и голеностопных суставов, степень отведения ноги в сторону при ее переносе, устойчивость суставов при опоре на ногу.
Изучается участие или выключение движений отдельных частей тела пациента в процессе ходьбы. Отмечается адекватность содружественных движений, их подавление, избыточность или асимметричность. Оцениваются положение головы и плечевого пояса; синхронность движений рук при ходьбе или их напряженная, защитная поза; сгибание бедер, раскачивание таза; переразгибание ноги в коленном суставе; опора на полную стопу, носки или подворачивание стопы внутрь, кнаружи. Походка на носках и пятках выявляет скрытую слабость разгибателей и сгибателей стоп.