Нужен инструктор лфк для больного с травмой спинного мозга

Повреждения спинного мозга

Основная задача ЛФК при травматическом повреждении позвоночника и спинного мозга сводится к нормализации двигательной активности больного или мобилизации компенсаторных возможностей.

Используют физические упражнения, направленные на стимуляцию произвольных движений конечностей: укрепление мышечного корсета, ослабление патологических реакций (ослабление спастического сокращения мышц конечностей и туловища, обучение навыкам бытового самообслуживания и передвижения).

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций (сердечно-сосудистая и бронхолегочная системы, локомоторный аппарат) должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в этом случае можно предотвратить угрожающие жизни осложнения.

Средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические процедуры, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации увеличивают функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток (в раннем восстановительном периоде) и наряду с этим способствуют развитию компенсаторных возможностей организма (особенно в позднем восстановительном периоде). При этом важны преемственность и этапность в лечении (стационар — поликлиника — реабилитационный центр — санаторное лечение в специализированных отделениях).

Немаловажное значение при разработке программ физической реабилитации для каждого из этих периодов и особенно для позднего периода травматической болезни спинного мозга имеет определение обратимости изменений в нем.

Согласно классификации, предложенной В. М. Угрюмовым (1964), в 1-ю группу входят больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем практически полностью восстанавливаются его функции. Функции спинного мозга восстанавливаются при систематической, строго дозированной тренировке.

Более многочисленную 2-ю группу составляют больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга восстанавливается только часть его нарушенных функций. Компрессия спинного мозга у этих больных обусловлена арахноидитом в стадии фибринозных изменений, костной мозолью и костными отломками, металлическими инородными телами, эпидуральными рубцами (сочетание обратимых и необратимых, главным образом некомпенсируемых морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста). У этих больных при помощи физической реабилитации восстанавливают и тренируют сох ранившиеся, но временно угнетенные функции спинного мозга, а также развивают приспособительные, компенсаторные механизмы.

В 3-ю группу входят больные с анатомическим или функциональным перерывом спинного мозга (наименее обратимые его изменения).

У этих больных физическая реабилитация направлена в основном на развитие приспособительных, заместительных функций.

Восстановление нарушенных функций при травмах спинного мозга обеспечивается теснейшей связью и взаимообусловленностью регенерации проводников спинного мозга, реституции и компенсации.

Регенерация проводников спинного мозга — структурно-функциональное восстановление целостности органа, в основе которого лежит способность к росту и размножению специфических элементов ткани. Повышение тонуса антигравитационных мышц у больных с полным перерывом спинного мозга, по-видимому, можно объяснить восстановлением связи между отрезками спинного мозга, так как этот тонус определяется супраспинальным контролем над гамма-мотонейронами.

Реституция — восстановление деятельности обратимо поврежденных структур. Это возможно вскоре после травмы, а также в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, если эти проводники не функционировали из-за дистрофических процессов, развившихся в спинном мозге. Реституция не исключена в случаях частичного или почти полного нарушения проводимости по спинному мозгу (при условии его освобождения от компрессии). Усиленное функционирование, достигаемое применением физических методов лечения, является необходимым условием реституции.

Компенсаторное, заместительное развитие функций достигается компенсацией путем выполнения движения мышцами, обычно в нем не участвующими, а также развитием активности в мышцах, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга.

При уточнении клинической формы повреждения спинного мозга следует различать четыре периода: острый (начальный), ранний, промежуточный и поздний.

Острый период длится 2–3 суток после травмы. Клинические проявления различных повреждений спинного мозга могут быть сходными вследствие того, что клиническая картина, в частности, полного нарушения проводимости спинного мозга в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается последующие 2–3 недели. Как и в остром периоде, при разнообразных повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости, обусловленный спинальным шоком, нарушениями крово- и лимфообращения, отеком и набуханием спинного мозга.

Длительность промежуточного периода — 2–3 месяца. Сначала (5–6 недель после повреждения) исчезают явления спинального шока, обнаруживаются истинный характер и объем повреждения спинного мозга (его ушиб, частичное нарушение его целости или анатомический перерыв, гематомиелия и др.).

Эти периоды входят в госпитальный этап физической реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга.

Поздний период продолжается с 3–4-го месяца до 2–3 лет после травмы. Восстановление функций спинного мозга зависит от тяжести его поражения и может происходить в течение 5–10 лет после повреждения. На этом этапе проводят санаторно-курортное долечивание больных.

ЛФК в раннем периоде травматической болезни спинного мозга. Относительно сроков назначения физических упражнений и массажа в комплексной терапии этих больных нет единого мнения. Считают, что целесообразно назначать ЛФК в подостром или позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Вместе с тем известно, что уже через 2 недели после травмы (операции) развиваются дистрофические процессы, охватывающие главным образом интернейроны и синапсы на мотонейронах. К 6 месяцам они значительно углубляются, что проявляется нарушением рефлекторной деятельности. Дополнительные афферентные раздражения, например физические упражнения, массаж, вызывающие двигательные рефлексы, предотвращают развитие дистрофических процессов в нейронном аппарате спинного мозга. При отсутствии абсолютных противопоказаний рекомендуется назначать средства ЛФК (физические упражнения и массаж) не позднее чем на 2-й неделе после травмы позвоночника и спинного мозга.

Двигательный режим раннего периода — постельный. Проводят коррекцию положением туловища и третичных конечностей, тонизирующие физические упражнения (упражнения, активизирующие функцию дыхания и кровообращения, пассивные движения в суставах паретичных конечностей) и массаж.

С первых дней в занятиях значительное место занимают пассивные движения, так как в сочетании с массажем они понижают рефлекторную возбудимость, стимулируют деятельность соответствующих нервных центров. Способствуя сохранению эластичности суставно-связочного аппарата, пассивные движения предохраняют суставы от деформации, помогают активизации движений. В связи с этим их рассматривают как подготовительный этап в раннем периоде травматической болезни спинного мозга для выявления активного импульса к движениям впоследствии. При возникновении активного импульса к движениям все внимание обращают на условия, способствующие его закреплению. Даже при большой давности травмы и клинико-физиологическом подтверждении нарушения целости спинальных проводящих путей не исключено восстановление активных движений в парализованных конечностях в результате проведения нервного импульса по так называемым окольным внеспинальным путям и в первую очередь через пограничные симпатические стволы. С целью восстановления движений у таких больных целесообразно использовать упражнения с посылкой импульсов к движению.

Для снижения тонуса мышц в лечебной гимнастике применяют вспомогательные приемы, основанные на сочетании изолированных движений с определенными фазами дыхания, волевой релаксации мышц, введении дополнительных пауз для отдыха между упражнениями. Кроме того, используют упражнения для укрепления непаретичных мышц конечности.

Массаж направлен прежде всего на профилактику трофических расстройств и стимуляцию регенеративных процессов. У больных 1-й группы процедуры массажа начинают с сегментарно-рефлекторных воздействий на паравертебральные зоны иннервации спинномозговых сегментов пораженного отдела позвоночника. Применяют легкое поглаживание, растирание, разминание и вибрацию вне очага поражения. У больных 2-й группы используют сначала легкое поглаживание и растирание мышц паретичных конечностей.

ЛФК в промежуточном периоде травматической болезни спинного мозга. Наряду с ранее выполняемыми упражнениями в занятия вводят не только пассивные упражнения, охватывающие крупные суставы и мышечные группы, но и облегченные активные упражнения, выполняемые в различных исходных положениях (лежа на спине, на животе и на боку). Шире используют коррекцию положением и массаж. Общий массаж конечностей, спины и грудной клетки, избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов выполняют широкими штрихами.

В процессе процедур необходимо следить за начинающимся восстановлением движений парализованных мышц. Повышенная истощаемость поврежденных спинальных центров и всего нервно-мышечного аппарата не позволяет прибегать к чрезмерно форсированной тренировке. В конце промежуточного периода нужно дифференцировать методику физических упражнений и массажа в зависимости от характера развивающихся параличей. Дальнейшее применение физических упражнений и массажа у больных с вялыми параличами должно обеспечить повышение тонуса мышц, а при спастических параличах — его снижение, то есть понижение рефлекторной возбудимости спинного мозга и устранение спазма мышц с развитием компенсаторных двигательных механизмов.

При спастических поражениях мышц используют коррекцию положением, пассивные упражнения и поверхностный массаж, упражнения в активном расслаблении мышц, физические упражнения в водной среде. Показаны рефлекторная гимнастика и упражнения в воспитании опорной функции нижних конечностей.

Противопоказаны: упражнения, ведущие к сближению точек прикрепления спастических мышц или сопровождающиеся силовым напряжением (изометрические упражнения), а также те приемы массажа, которые повышают тонус мускулатуры. В ряде исследований показано, что раздражение кожи при массаже может облегчать вовлечение в реакцию мышц, лежащих под данным участком кожи, путем активации гамма-афферентов. Вместе с тем растяжение мышцы (редрессация) возбуждает мышечные веретена, что, в свою очередь, вызывает сокращение мышцы. Исходя из этого, можно полагать, что основную роль в вовлечении мышц, иннервированных дистальным отрезком спинного мозга, в активность играют мышечные и кожные рецепторы, импульсы с которых становятся пусковыми для мышечного сокращения. Например, многократное пассивное сгибание ноги в коленном суставе или ее подтягивание ведет к постепенной активации рецепторов четырехглавой мышцы бедра средней ягодичной мышцы, что вызывает сначала сокращение отдельных групп волокон, а затем всей мышцы. Эти вибрационные реакции легко возникают даже при слабом растяжении мышцы или сдвигании кожи над ней (при помощи приемов массажа). Последнее может быть обеспечено и определенным движением туловища больного.

Необходима последовательная активация отдельных участков тела и суставов конечностей, начиная с проксимальных. Далее в активность могут быть вовлечены новые мышечные группы благодаря раздражению их кожных или мышечных рецепторов. Это раздражение достигается сокращением первой вовлеченной в реакцию мышцы. Таково влияние сочетанного воздействия физических упражнений и приемов массажа.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами служат биологическими факторами стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. При воспитании двигательной функции нужно использовать сохранившиеся активные движения, которые выявляются различными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т. п. В процедуру включают пассивные упражнения, сопровождаемые посылкой импульсов к движению (идеомоторные упражнения), облегченные упражнения, с сопротивлением и дозированным отягощением, со сближением точек прикрепления паретичных мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя, стоя на четвереньках.

Показан общий и сегментарный массаж, в том числе избирательный массаж пораженных мышц и их антагонистов: поглаживание (плоскостное и обхватывающее, прерывистое и непрерывистое), растирание (неглубокое, глубокое), штрихование, пиление, разминание (надавливание, валяние, пощипывание, сдвигание, легкое продольное разминание), вибрация (непрерывистая, поколачивание, похлопывание, сотрясение, потряхивание и встряхивание с малой амплитудой и в спокойном темпе, вибрационное поглаживание), массаж сухожилий паретичных мышц (поглаживание и растирание), массаж суставов, пораженных сегментов конечностей (поглаживание, растирание), массаж нервных стволов пораженных конечностей (поглаживание кончиками пальцев, продольное и поперечное растирание, непрерывистая вибрация кончиком пальца по ходу пораженного нерва).

Длительное вынужденное пребывание больных в постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, вестибулярного аппарата, поэтому значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении. Наконец, укрепление плечевого пояса, введение упражнений на координацию для непаретичной мускулатуры, расширяющих двигательные навыки больного, способствуют более благоприятному формированию компенсаторных механизмов.

При нарушении функции тазовых органов рекомендуется включение специальных упражнений, активизирующих крово- и лимфообращение в области малого таза, тренирующих движения в тазобедренных суставах, укрепляющих мышцы промежности, увеличивающих подвижность в поясничном отделе позвоночника.

Таким образом, в занятия следует включать не только специальные упражнения для паретичной мускулатуры, но и общеукрепляющие.

ЛФК в позднем периоде травматической болезни спинного мозга. Давность повреждения спинного мозга позволяет довольно отчетливо определить степень развившихся нарушений и тенденцию к дальнейшему восстановлению функций, их стабилизации или ухудшению (гипотрофия мышц, резкая деформация позвоночника, грудной клетки, порочное положение конечностей, выраженные контрактуры суставов, пролежни и др.).

Двигательный режим — свободный. Используются физические упражнения в гимнастическом зале, на тренажерных установках, в водной среде (упражнения без снарядов, со снарядами, с сопротивлением, на блоковых установках). Следует обращать внимание прежде всего на укрепление непаретичной мускулатуры, поскольку чем совершеннее и разностороннее будут тренировки мышечных групп, сохранивших иннервацию, тем доступнее станет выработка компенсаторных приспособлений. Исходное положение лежа, сидя и стоя. Движениям обучают в условиях, максимально приближенных к естественному осуществлению двигательного акта. В воспитании функции передвижения значительная роль принадлежит приводящим мышцам бедра, прямым и косым мышцам живота и длинным мышцам спины. Путем их дифференцированной тренировки, обучения движениям этих мышц, необходимым для шага, удается в какой-то степени компенсировать двигательный дефект.

Наиболее эффективна такая последовательность обучения ходьбе.

1. Занятия на специализированном столе с переменным углом расположения ложа.

2. Занятия на гимнастических матах в зале ЛФК.

3. Использование укороченных костылей.

4. Использование подвесных плоскостей и эластической тяги.

5. Ходьба между параллельными брусьями в зале ЛФК, в лечебном бассейне.

Для большей свободы самостоятельного передвижения при обучении ходьбе используют различные усложнения или препятствия: ходьбу по лестнице вверх и вниз, ходьбу с перешагиванием через лежащие на полу предметы различной высоты, ходьбу с ношей, ходьбу в темноте или с закрытыми глазами, падение и вставание.

Для оценки изменения двигательной активности, выработки навыков бытового самообслуживания и самостоятельного передвижения предложены следующие методические приемы.

Перемещение в постели: перемещение вправо-влево (с помощью, самостоятельно); поворот на живот (с помощью, самостоятельно); возможность сидеть на кровати с опущенными ногами (с поддержкой, без поддержки); умение причесаться, умыться, побриться и др.; умение пользоваться столовыми приборами, письменными принадлежностями, одеждой.

Перемещение вне постели: кровать — кресло-коляска — кровать (с помощью, самостоятельно); кровать — стул — кресло-коляска — стул — кровать (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска — унитаз — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); кресло-коляска — ванна — кресло-коляска (с помощью, самостоятельно); передвижение на кресле-коляске (с помощью, самостоятельно) на 5–50 м и более; умение открывать и закрывать двери; умение пользоваться бытовыми приборами (плита, выключатели, оконные задвижки, дверные замки и др.).

Восстановительные процессы (регенерация, реституция и компенсация) обеспечивают определенную адаптацию организма больного к бытовой и профессиональной деятельности. Клиническое проявление этого приспособления называют компенсацией (О. Г. Коган, 1975).

Под оптимальной компенсацией понимают такое состояние, при котором больной способен передвигаться на значительное расстояние (более 250 м) самостоятельно или с помощью костылей, контролировать функцию тазовых органов, может освоить новую профессию.

Минимальная компенсация отмечается у больных, которые могут передвигаться только в кресле-коляске, нуждаются в постоянном уходе, так как могут только лежать или сидеть непродолжительное время. Трудовая и бытовая деятельность резко ограничена.

При неудовлетворительной компенсации больные лежат в постели, контроль функций тазовых органов резко нарушен, больные не в состоянии самостоятельно обслуживать себя.

Инвалидность резко изменяет жизненный стереотип больного, нарушает систему привычных социальных контактов, нередко наносит ощутимый ущерб личности. В этом случае занятия оздоровительной физкультурой и спортом (баскетбол в креслах-колясках, сидячий волейбол, элементы легкой и тяжелой атлетики, настольный теннис и др.) выступают не только как логическое продолжение медицинской реабилитации, но и как форма социальной деятельности, в основе которой лежат принципы гуманизма.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

5.4.1. Этиопатогенез повреждений спинного мозга

Из всего многообразия травм к наиболее тяжелым из них относятся повреждения спинного мозга, являющиеся в большинстве случаев следствием компрессионных переломов позвонков. В отличие от самих переломов позвонков, не сопровождающихся травмами спинного мозга, в последнем случае отмечаются значительные изменения как в общем состоянии больного, так и в двигательной и чувствительной сферах.

Степень выраженности последствий травмы спинного мозга во многом определяется ее локализацией: чем выше место повреждения, тем опаснее последствия. Так, при повреждениях на уровне поясничных сегментов спинного мозга развиваются парез или паралич, а также нарушения чувствительности нижних конечностей, отмечается расстройство функции тазовых органов и т.п. При повреждении шейного и верхнегрудного сегментов спинного мозга положение больного осложняется еще и изменениями в чувствительной и двигательной сферах верхних конечностей, в деятельности органов брюшной, а частично – и грудной полостей. При поражении шейного и верхнегрудного отделов позвоночника грудная клетка и живот ограниченно участвуют в дыхании, что ведет к развитию застойных явлений в легких.

В первом периоде восстановления из‑за длительной обездвиженности больного в положении лежа быстро формируются пролежни, наступает расстройство периферического кровообращения, выражающееся в похолодании и отеках конечностей, довольно часто развивается пневмония. При этом резко ослабляется мышечный тонус и заметно снижаются функциональные резервы организма со всеми теми последствиями, которые свойственны гиподинамии. Кроме того, эти повреждения вызывают тяжелую психическую реакцию у пострадавших, что осложняет процесс лечения.

Травматическое повреждение спинного мозга бывает с полным или с частичным перерывом спинного мозга. Травматические повреждения спинного мозга в зависимости от локализации повреждения дают вялые или спастические парезы либо параличи с быстро наступающей мышечной атрофией.

Лечение больных с повреждением спинного мозга производится комплексно и в числе других мероприятий включает лечебную гимнастику, массаж, обучение компенсаторным двигательным навыкам и пр.

5.4.2. Лфк при повреждениях спинного мозга

В последние десятилетия в медицине заметно изменились взгляды на терапию больных с повреждениями спинного мозга (так называемых спинальных больных), что позволило добиваться гораздо более эффективной и полноценной их реабилитации.

В основе реабилитации спинальных больных лежит функциональный подход, впервые разработанный В. Красовым, а затем дополненный и усовершенствованный В. Дикулем 26 . Суть их методики основывается на той предпосылке, что регенеративные процессы в спинном мозге гораздо более совершенны, чем было принято думать. Для их эффективного запуска необходимы постоянные двигательные упражнения, и возникающие при их осуществлении мощные потоки проприоимпульсов являются стимулом для синтеза новых нервных структур и проторения новых нервных путей. Результативность мышечной нагрузки при этом определяется двумя основными факторами – формированием личностной установки на успех лечения и ориентацией на собственную ответственность за достижение этого успеха. Таким образом, реализуемый в этом случае дидактический принцип сознательности и активности позволяет больному преодолевать и болезненные ощущения, и утомление.

ЛФК при повреждениях спинного мозга строится по периодам.

Задачи ЛФК при травмах спинного мозга в первом периоде:

1) нормализация психического состояния больного и формирование установки на реабилитацию;

2) стимуляция регенерации нервных структур и проторения новых нервных путей в ЦНС;

3) предупреждение мышечных атрофий и контрактур;

4) профилактика пролежней и застойных явлений в кровообращении и в легких.

Несмотря на тяжелое состояние больного, лечебную гимнастику рекомендуется начинать как можно раньше – практически сразу после выхода больного из шокового состояния. Практика показывает, что любое запоздание с началом применения физических упражнений сказывается на их эффективности.

В первом периоде могут использоваться любые средства, стимулирующие обмен веществ, кровообращение, дыхание, работу нервных структур и т.д. Основное значение при этом имеют упражнения, включающие в работу активные мышечные группы (включая и паретичные), обращая особое внимание на те из них, которые находятся на границе с парализованными участками тела. В самом начале в работу следует вовлекать активные мышечные группы и пассивно стимулировать неработающие. При этом особое внимание обращается на общеразвивающие специальные упражнения для тренировки мышц плечевого пояса и спины в исходном положении лежа на спине и животе. Что касается двигательных звеньев в области поражения, то здесь помимо традиционных пассивных упражнений – движений в соответствующих суставах с помощью специалиста ЛФК, посылки импульсов, идеомоторных, массажа и др. – используются различные тренажерные приспособления, позволяющие самому больному с помощью активных мышц (преимущественно плечевого пояса) воздействовать на пораженные участки. Этим самым достигается не только формирование мощного потока импульсов из зоны поражения в ЦНС, что само по себе способствует регенерации нервных структур и проторению новых нервных путей, но и обеспечивается значительная нагрузка для организма, что предупреждает развитие последствий гиподинамии.

Начинать курс ЛФК следует с изолированных движений, простых по структуре и из упрощенных исходных положений. Потом все шире и интенсивнее вовлекать в работу все новые мышечные группы.

Важнейшим условием успеха описанных упражнений в первом периоде является их многократное повторение до обязательного достижения выраженных признаков утомления. Во время выполнения упражнений вполне допустимо некоторое ощущение боли.

Для предупреждения образования пролежней больного следует в течение дня переворачивать со спины на бок и в этом положении выполнять массаж тех участков тела, под которыми возможен местный застой крови и нарушение трофики кожи. В случае возможности больным выполнять самомассаж ему следует многократно выполнять эту процедуру.

Массаж при поражении спинного мозга выполняет целый ряд функций. Помимо его значения для предупреждения пролежней следует отметить влияние массажных процедур на местное кровообращение, что имеет особое значение для участков тела, находящихся в зоне паралича. Расположенные в этих районах мышцы массаж обеспечивает активизацией тонуса и трофики, что предупреждает возможность последствий в виде их атрофии. При нарушении чувствительности, создавая мощную импульсацию в ЦНС от массируемых зон, массаж способствует более быстрому ее восстановлению. Для решения указанных задач массаж должен выполняться глубоко и энергично с преимущественным использованием приемов растирания, разминания, ударных и вибрации.

С самого начала функциональной терапии специальное внимание уделяется воспитанию у больного чувства ответственности за успех лечения и формированию установки на повседневную постоянную самостоятельную мышечную активность в соответствии с программой, разработанной лечащим врачом и специалистом ЛФК. В этом отношении особенно эффективным оказывается использование элементов аутотренинга, в процессе которого осваиваются соответствующие формулы с положительной установкой на активное поведение больного.

Режим двигательной активности больного должен определяться закономерным чередованием всех указанных групп упражнений: активных, пассивных, массажа и самомассажа, дыхательных и т.д.

Во втором (подостром) периоде применение физических упражнений должно определяться следующими задачами ЛФК:

1) дальнейшая активизация двигательной деятельности пораженных зон тела и конечностей;

2) стимуляция регенерации пораженных нервных структур;

3) возможно полное устранение возникших атрофий и контрактур;

4) восстановление у больного двигательных навыков, прежде всего по самообслуживанию и ходьбе.

Наступление второго периода соответствует стабилизации деятельности систем жизнеобеспечения организма и частичному восстановлению движений в пораженных участках тела. Конкретная длительность первого периода и время перехода ко второму определяются многими обстоятельствами: локализацией и характером повреждения спинного мозга, активностью применявшейся функциональной терапии и пр.

Уже в начале второго периода больного следует обучать самостоятельно поворачиваться на живот, затем на бок, а в последующем и становиться на четвереньки (если нет выраженного нарушения двигательной активности плечевого пояса). В дальнейшем постепенно в занятия вводятся упражнения в упоре на локтях и коленях, на четвереньках, а также передвижение на четвереньках с подтягиванием ног за счет мышц туловища. В положении лежа на спине и на животе рекомендуются упражнения в сокращении ягодиц и мышц промежности.

Больному обычно разрешается сидеть со спущенными ногами, постепенно увеличивая длительность сидения от 1 – 2 мин до более продолжительного времени многократно в течение дня. Однако любое изменение режима сидения должно определяться самочувствием пострадавшего.

При первых попытках перехода в вертикальное положение у больного могут возникнуть головокружение и даже тошнота из‑за гравитационного эффекта оттока крови от головного мозга, связанного со снижением сосудистого тонуса. Для его восстановления перед переходом в положение сидя уже в положении лежа больному следует выполнить несколько упражнений с включением больших мышечных зон нижних конечностей: статические напряжения мышц бедер и голеней, движения стопами, сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах и пр.

Обучение самой ходьбе проводится в три этапа: первый – перенос одновременно двух ног вперед и назад за счет туловища в упоре на руки; второй – поочередное подтягивание кверху за счет таза выпрямленной (в аппарате и ортопедической обуви) ноги с одновременным втягиванием промежности и сокращением ягодицы; третий – поочередное передвижение выпрямленной ноги вперед, назад и в сторону.

На каждом из этапов обучения ходьбе в случае возникновения трудностей у больного, связанных со слабостью мышечного аппарата туловища, вначале ему можно предложить освоение соответствующих движений в корсете, с помощью ассистента и т.п., но в каждом случае стимулируя его к самостоятельности.

На втором этапе функциональной реабилитации очень эффективны занятия в лечебном плавательном бассейне, которые позволяют не только облегчить выполнение движений слабыми мышцами, но и способствуют нормализации эмоционального состояния больного.

На протяжении всего периода важной остается роль массажа.

В третьем периоде , начало которого соответствует свободному перемещению больного на костылях, основной задачей ЛФК является максимально полная бытовая и социальная реабилитация больного.

Уже в начале периода больному назначаются активные движения в различных звеньях двигательного аппарата в положении стоя на костылях: подтягивание прямой ноги вверх, переставление ноги вперед, в сторону, назад, втягивание ягодиц, промежности, наклоны туловища и т.п.

После того, как больной освоил передвижение по комнате, переходят к его обучению ходьбе с препятствиями и по лестнице. При спуске с лестницы вначале должна опускаться более слабая в двигательном отношении нога и к ней приставляться другая; такой же порядок сохраняется и при подъеме на лестницу. В дальнейшем, когда больной научится свободно отрывать ноги от пола и делать маховые движения ног в упоре руками о костыли, в определенной последовательности его обучают ходьбе без корсета по ровной поверхности, затем с препятствиями, потом с одним костылем и палкой, с двумя палками, с костылями без крепления одного коленного сустава, на костылях без крепления двух коленных суставов и, наконец, ходьбе без аппаратов с палками и без палок. Во время ходьбы без крепящих аппаратов больной не всегда может делать активное тыльное сгибание стопы, в таких случаях это движение приходится осуществлять при помощи резиновой тяги, прикрепленной к ортопедическим ботинкам, надевающимся на специальном поясе.

После окончания стационарного этапа реабилитации у перенесшего травму спинного мозга должна быть своя программа дальнейшего восстановления, реализуемая под периодическим контролем лечащего врача и специалиста ЛФК.