Неудачные операции на позвоночник

Медицинский эксперт статьи

В англоязычной литературе используется термин "failed back surgery syndrome" (FBSS) - синдром неудачной операции на позвоночнике, который определяется как длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и\или в ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике.

Это термин охватывает гетерогенную группу причин и остаточных симптомов после хирургического лечения патологии поясничного отдела позвоночника. Боль, возникающая после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков, является достаточно частым явлением. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника отмечают от 5 ло 38% оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала, было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома у 36.4% оперированных вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и сопровождающую его корешковую артерию, а в 28.2% - сочетанием рубцово-спаечного процесса с небольшим рецидивом грыжи межпозвонкового диска.

Проведенные исследования показали, что основными причинами FBSS могут являться фораминальный стеноз, внутреннее разрушение диска, псевдоартроз и нейропатическая боль, которые встречаются более чем в 70% случаев. Боль может быть вызвана изменениями практически всех структур позвоночного столба: межпозвонковым диском, синовиальным соединением, мышцами, связками, крестцово-подвздошным сочленением. При каждом из встречающихся механизмов (компрессия нервного корешка, артрит, нестабильность, дегенерация диска, миозит, фасциит, бурсит) у послеоперационного пациента возникает арахноидит и фиброз С использованием устройств для фиксации позвоночника появились новые причины боли.

В значительной части случаев послеоперационной люмбоишиалгии единственной причиной ее возникновения являются "нехирургические" изменения, среди которых выделяют причины психологического характера, а также так называемые "скелетно-мышечные" изменения, под которыми понимают дегенеративно-дистрофические изменения как в самом позвоночнике и окружаюших его тканях, так и патогенетически связанные с ними изменения в отдаленных скелетных, суставных и мышечно-связочных структурах. В то же время указать единственный фактор среди всех скелетно-суставных и мышечно-связочных изменений у пациентов с поясничной люмбоишиалгией, за исключением отдельных случаев, не представляется возможным, так как, по-видимому, в большинстве случаев имеет значение комплекс причин.

Возникновение синдрома люмбоишиалгии после декомпрессии поясничных и крестцовых корешков может быть связано с наличием первичных и сателлитных триггерных зон, а также коморбидных расстройств (депрессии и тревоги).

Лечение пациентов с FBSS зачастую сопряжено с большими трудностями, так как ни консервативная терапия, ни повторные хирургические вмешательства на позвоночнике не дают адекватного уменьшения боли. FBSS может появиться у 30% пациентов, которые имеют типичный комплекс проблем: нарушение сна, депрессию, семейные, экономические и социальные проблемы. Эпидуральная стимуляция спинного мозга (SCS) предлагается как наиболее эффективный метод лечения этой группы пациентов. Она эффективна когда анальгетики, в частности опиоиды, не эффективны, когда появляются тяжелые побочные действия или требуется повторная операция на позвоночнике.

Алгоритм лечения пациентов с FBSS должен включать: лечение миогенных триггерных зон и кожных зон аллодинии, триггерных зон послеоперационного рубца, коморбидных расстройств (депрессии и тревоги), фитнес-программу.

Состояние, когда после операций на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков, ламинэктомий по поводу стеноза и т.п., у больных не наступает улучшения состояния. Эти пациенты часто нуждаются в обезболивающих препаратах и не могут вернуться к своей деятельности.

Вероятность неудач при поясничных дискэктомиях обеспечить длительное стойкое облегчение боли составляет приблизительно 8-25%. Ожидание законных или производственных компенсаций было наиболее частой причиной, неблагоприятно влияющей на исходы.

Факторы, которые могут иметь значение в возникновении синдрома неудачных операций на позвоночнике:

1. неправильный первоначальный диагноз

A. неадекватные дооперационные исследования
B. несоответствие клинических данных изменениям, обнаруженным при исследованиях
C. другие причины имеющихся у пациента симптомов (иногда при наличии изменений на изображениях, которые вроде бы могут соответствовать клиническим проявлениям, но в то же время могут быть и асимптомными): например, вертельный бурсит, диабетическая амиотрофия и т.д.

2. сохраняющаяся компрессия нервного корешка или конского хвоста, вызванная:

A. остаточным веществом диска
B. рецидивом грыжи диска на этом же уровне: обычно после безболевого периода >6 мес после операции
C. грыжа диска на другом уровне
D. сдавление нервного корешка рубцовой тканью (грануляциями)
E. псевдоменингоцеле
F. эпидуральная гематома
G. сегментарная нестабильность: 3 вида:
1) латеральная ротационная нестабильность,
2) п/о спондилолистез,
3) п/о сколиоз

H. поясничный стеноз
1) рецидив стеноза на оперированном уровне у пациентов, оперированных по поводу стеноза (через много лет
2) развитие стеноза на соседних уровнях
3) развитие стеноза на уровнях со срединным спондилодезом (высокая частота возникновения такого стеноза послужила причиной того, что хирурги стали предпочитать делать латеральный спондилодез)

3. стойкое повреждение корешка в результате воздействия грыжи диска или операции, включая деафферентационную боль, которая обычно носит ощущение постоянного жжения или, наоборот, резкого холода

4. слипчивый арахноидит: является причиной стойких симптомов у оперированных пациентов в 6-16% случаев

5. дисцит: обычно вызывает только боль в спине через 2-4 нед после операции

7. другие причины боли в спине, не связанные с первоначальным заболеванием: спазм околопозвоночных мышц, миофасциальный синдром и др. Проверьте наличие триггерных точек, наличие спазма

8. п/о рефлекторная симпатическая дистрофия

1. спинальная анестезия: или в результате действия препарата, использованного для анестезии, или загрязнения шприца веществами для предварительной подготовки кожи

2. спинальный менингит: гнойный, сифилитический, ТБ

4. КВ для миелографии: особенно Pantopaque® (частота приблизительно 1%), но также возможен и при использовании водорастворимых КВ

5. травма
A. в результате операции, особенно после множественных операций
B. внешняя травма

Изменения на МРТ: 3 варианта проявления изменений на МРТ:

При арахноидите обычно нет КУ при проведении МРТ с гадолиниумом, как это наблюдается при опухолях.

NB: рентгенологические признаки арахноидита можно обнаружить у асимптомных больных. Арахноидит необходимо дифференцировать с опухолями: центральный слипчивый тип может напоминать ликворное распространение опухоли, а блок при миелографии может имитировать интратекальную опухоль.

Перидуральное рубцеобразование

Хотя перидуральное рубцевание часто считают причиной возобновления симптомов, доказательств связи между ними нет. Перидуральный фиброз является неизбежным последствием операций на поясничных дисках. Даже у пациентов с улучшением симптомов после дискэктомии наблюдается образование рубцовой ткани.

Однако, было показано, что если у больного наблюдается возобновление радикулярной боли после поясничной дискэктомии, то в 70% случаев на МРТ имеются признаки массивного рубцеобразования. В этом же исследовании было показано, что на МРТ через 6 мес после операций выраженное рубцеобразование имеют 43% больных, но в 84% случаев оно не вызывает симптомов. Поэтому решение о том, относится ли пациент с массивным рубцеобразованием к 16% меньшинства, у которых радикулярные симптомы вызваны самим рубцом, остается чисто клиническим.

Рентгенологическая диагностика

Пациентов, у которых сохраняется только ПБ или боль в области тазобедренного сустава без выраженного радикулярного компонента, имеющих нормальный неврологический осмотр или без изменений по сравнению с дооперационным осмотром, должны получать симптоматическое лечение. При наличии признаков рецидива радикулопатии (чувствительным тестом сдавления нервного корешка является тест поднимания выпрямленной ноги), особенно если они наступают после периода явного облегчения боли, следует провести дальнейшую диагностику.

Принципиальным является отличие остаточной/рецидивной грыжи и образования рубцовой ткани и слипчивого арахноидита, т.к. при последних двух состояниях хирургическое лечение обычно дает плохие результаты.

МРТ с и без гадолиниума

Является диагностическим методом выбора. Это лучший метод выявления остаточной или рецидивной ГПД, а также надежного отличия вещества диска от рубцовой ткани. При исследовании без КВ в режимах Т1 и Т2 точность составляет приблизительно 83%, что сравнимо с КТ с в/в КУ. При использовании нижеприведенного протокола исследования с гадолиниумом чувствительность достигает 100%, специфичность – 71%, а точность – 89%. МРТ позволяет также диагностировать арахноидит. Со временем рубец становится более плотным и может кальцифицироваться, поэтому КУ, имеющее диагностическое значение, постепенно уменьшается и в какой-то момент (приблизительно 1-2 года после операции) может стать вообще неопределяемым. В некоторых случаях способность рубцовой ткани к КУ сохраняется >20 лет.

Рекомендуемый протокол

Сначала производят исследование в режимах Т1 и Т2 без КВ. Затем вводят 0,1 ммоль/кг гадолиниума в/в. Через 10 мин производят исследование в режиме Т1 (раннее постконтрастное). Исследование в режиме Т2 не дает дополнительной информации.

Изменения при бесконтрастной МРТ

Сигнал от ГПД становится более интенсивным при переходе от Т1 к Т2, в то время как сигнал от рубцовой ткани, наоборот, становится менее интенсивным. Непрямые признаки (также могут быть использованы и для КТ):

1. масс-эффект: вещество диска смещает нервный корешок, хотя он может быть оттянут и рубцовой тканью

2. расположение: вещество диска обычно связано с межпозвонковым пространством (это лучше видно на сагиттальных изображениях)

Изменения при МРТ с контрастированием

Ранние (≤10 мин) постконтрастные изображения в режиме Т1: интенсивность сигнала от рубцовой ткани неравномерная, а интенсвивность сигнала от диска вообще не меняется. Наличие центральной зоны без КУ, окруженной зоны неравномерно повышенной интенсивности, скорее всего соответствует диску, окруженному рубцовой тканью. Венозные сплетения имеют повышенную интенсивность, которая может быть более выражена в тех случаях, когда они сдавлены веществом диска, но в этих случаях они легко отличается от рубцовой ткани по морфологии.

Поздние (>30 мин) постконтрастные Т1 изображения: рубцовая ткань имеет гомогенно повышенную интенсивность, а вещество диска или не имеет КУ, или оно может быть вариабельным. Нормальные нервные корешки не накапливают КВ даже при поздних изображениях.

КТ с и без в/в (иодного) контраста

Определение плотности на КТ без КВ в ПОП не является надежным. КТ с КВ позволяет только дифференцировать диск (интенсивность не меняется с возможным кольцевидным КУ) от рубцовой ткани (повышение интенсивности). Точность соответствует МРТ без КУ.

Миелография с последующей КТ

Данные п/о миелографии не позволяют надежно дифференцировать вещество диска от рубцовой ткани. При сочетании с КТ удается четко определить сдавление нервных корешков, но рубцовую ткань все равно нельзя четко отличить от диска.

Миелография (особенно в сочетании с последующей КТ) очень хорошо показывает арахноидит. Одна из многочисленных систем классификации арахноидита на основании миелографии приведена в табл. 11-12.

Табл. 11-12. Миелографическая классификация арахноидита

Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела

Могут быть полезны только в случае нестабильности, нарушения оси или спондилеза. Наиболее эффективным способом выявления нестабильности являются снимки со сгибанием и разгибанием.

Лечение при синдроме неудачных операций на позвоночнике

Симптоматическое лечение

Рекомендуется для пациентов, не имеющих радикулярных симптомов или в тех случаях, когда при исследованиях были обнаружены образование рубцевой ткани или арахноидит. Как и в других случаях неспецифической ПБ лечение включает: кратковременный ПР, анальгетики (в большинстве случаев ненаркотические), противовоспалительные препараты (НПВС, иногда кратковременно стероиды), физиотерапию.

Хирургическое лечение

Используется при остаточных или рецидивных ГПД, сегментарной нестабильности, при наличии псевдоменингоцеле. При обнаружении п/о нестабильности следует произвести спондилодез.

В большинстве серий с достаточным сроком п/о наблюдения успешность реопераций у пациентов с наличием только эпидурального рубцевания невелика (приблизительно 1%) по сравнению с теми случаями, когда были и грыжа и рубец (опять приблизительно 37%). В серии успешность операций (облегчение боли >50% на срок >2 лет) составила приблизительно 34%, при этом лучшие результаты были у молодых, женщин, при наличии хорошего результата от предыдущей операции, небольшого числа предыдущих операций, у пациентов, работавших до операции, имевших в основном радикулярную боль (в отличие от аксиальной), при отсутствии рубцовой ткани, требующей иссечения.

Факторы, связанные с плохими исходами, в дополнение к отсутствию диска: чувствительные нарушения более чем в 1 дерматоме, у пациентов, получающих или ожидающих различных компенсаций.

Операции у тщательно отобранных пациентов с арахноидитом [имеющих умеренные рентгенологические признаки (типы 1 и 2 в табл. 11-12) и

ГПД уровней L4-5 и L5-S1 составляют большинство ГПД (вплоть до 98%). 24% пациентов с грыжами уровня L3-4 имеют в анамнезе грыжи уровней L4-5 и L5-S1, что позволяет говорить о генерализованной тенденции к образованию грыж дисков. В серии из 1.395 ГПД было 4 грыжи уровня L1-2 (част.

Уменьшение передне-заднего размера СМК. В поясничной области к нему же относится стеноз латерального кармана. Уменьшение размера канала может приводить к локальной компрессии нервных структур и/или нарушению кровоснабжения СМ или конского хвоста.
Позвоночный стеноз может быть врожденным (к.

Ненормально низкое расположение конуса конского хвоста с укороченной и утолщенной терминальной нитью или интрадуральной липомой (другие образования, как напр., липома, распространяющаяся через ТМО или диастематомиелия рассматриваются, как самостоятельные заболевания). Наиболее часто наблюдае.

Рентгенологическая картина остеохондропатии зависит от возраста пациента. Ранними признаками данного заболевания в литературе называют усиление грудного кифоза (более 40°), неравномерность тени апофизов тел позвонков, единичные грыжи Шморля, незначительно выраженный остеопороз и клиновидную .

Межпозвонковые диски.Межпозвонковые диски обеспечивают подвижность позвоночника, поддерживают его и распределяют нагрузку при движениях. С возрастом в ядре диска ↓ кол-во протеогликана, и наступает высыхание диска (потеря воды). Наблюдается мукоидная дегенерация и врастание фиброзной ткани, .

Ульяна, навернеое вы неправильно перевели выражение.
НЕт неудачных операций!

В среднем до 19 % больных с ГМПД поясничного отдела позвоночника нуждаются в оперативном лечении.
“Золотым стандартом” показаний к дискэктомии считается некупируемый в течение 2-3 месяцев радикулярный синдром и наличие ГМПД по данным магнитно-резонанасной томографии (МРТ).
В корсете и на 5-6 сутки пациента выписывали из стационара.
В ходе операций в 13 (24,5%) наблюдениях был выявлен разрыв задней продольной связки и в 40 (75,5%) - расположение ГМПД было подсвязочное. Интраоперационно в 35 (66,0%) наблюдениях отмечено расширение эпидуральных вен, в 17 (32,%) хронический перидурит, в 15 (28,3%) рубцово-спаечный процесс. В процессе удаления ГМПД в 10 (18,9%) наблюдениях был произведен менингорадикулолиз.

Я потому и спросил, есть ли у вас знакомые, дабы сначала разобраться с вашими проблемами, если есть шанс их исправить, то и морфина не нужно.

И хотя я лично занимаюсь другой частью проблем позвоночника, но очень часто в нашем отделении удавалось исправлять ошибки при операциях. Многих последствий удавалось избежать. Это прекрасный нейрохирург, светлая голова, уникальный специалист, действительный Член Британской Королевской Академии Нейрохирургов. Поэтому поищите все-таки знакомых, что бы переправить копии всех имеющихся у вас документов выписок и пр.

У меня случай попроще, но могу поделиться опытом как у меня 10 дней стоял эпидуральный катетер для введения морфина (его действие при таком способе введения отличается от обычного). Во-первых, как не смешно, но очень чешется лицо, во-вторых у большинства пропадает произвольность мочеиспускания, я смогла домучиться до седьмого дня (а многие с первого с катетером) - из туалета выходишь мокрая как мышь - ну никак!, кроме того, произвольность дефекации наоборот - резко возросла. Такой вот опыт.

Вы же говорите о хроническом интраспинальном введении морфина, что должно приводить путем блокады опиатных рецепторов к выражанному анальгетическому эффекту, у меня эффект был оч. хорошим, даже поначалу не верилось, что не болит, и непонятно было что с этим делать - после 7 лет сильнейшейшей непрекращающейся боли - странное ощущение.

Я бы вам посоветовала попробовать тестово повводить морфин таким способом, прежде чем тратить деньги (дороговато) и силы на установку постоянной системы, ну мало ли.
Могу добавить, что эффективность такая: у 75% интенсивность боли снижаеться на 60-70% вплоть ло полного купирования боли.

Есть еще методы нейромодуляции - это метод функциональной нейрохирургии, когда имплантируемый генератор или приемник через электрод оказывает импульсное воздействие на заранее выбранные структуры нервной системы. Метод хорош своей обратимостью, считается что побочных эффектов практически нет.
По интернет данным в РФ все вышеуказанное делают только в Бурденко.
Если принимаються субъективные мнения, - может еще попробовать прооперироваться?

Относительно препаратов, трамал долго меня выручал, по крайней мере снижал вероятность повредиться рассудком, несколько лет мне казалось, что вот-вот от боли сойду с ума. Через оч. длительное время стали проявляться побочные эффекты, но мнение, что он опасен - полный бред, привыкания не развилось, учиться и нормально жить не мешал. Антидепрессанты перепробовала все. Считается, что трициклические антидепрессанты эффективно подавляют жгучую постоянную боль. Не заметила.
Сейчас многие врачи начали назначать тебантин - на тетий день приема превратилась в растение, без желания даже с постели вставать. Я не готова платить такую цену за слабое понижение уровня боли.

Мне помогла только операция. Надолго ли хватит. Рубцовая ткань, говорят, снова возникает.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кокина М. С., Филатова Е. Г.

Представлен анализ 53 пациентов, наблюдающихся по поводу боли в спине и подвергшихся операции. Синдром неудачной операции на позвоночнике наблюдался в 47% случаев. Результаты операции не зависели от длительности последнего обострения, длительности госпитализации, средней длительности обострения, частоты госпитализаций, наличия корешкового синдрома, размера межпозвоночных грыж , вида вмешательства ( дискэктомия или микродискэктомия). Рецидив грыжи после операции по данным магнитно-резонансной томографии отмечен у 50% пациентов с хорошим и у 89% с плохим результатом хирургического лечения, что свидетельствовало о том, что результат операции только частично может определяться рецидивом. Неудачи хирургического лечения коррелировали с наличием нейропатической боли, тревоги и депрессии. Выявление нейропатического и психогенного компонентов болевого синдрома и назначение комплексной терапии, включающей антидепрессанты и антиконвуль-санты, при боли в спине позволят сократить число хирургических вмешательств и улучшить их результаты.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кокина М. С., Филатова Е. Г.

Fifty-three patients followed up for back pain and operated on are analyzed. The failed back surgery syndrome was observed in 47% of cases. Surgical results did not depend on the duration of the last exacerbation, the frequency of admissions, the presence of radicular syndrome, the size of intervertebral hernias, and the type of intervention ( discectomy or microdiscectomy). Magnetic resonance imaging showed postoperative recurrent hernia in 50% of patients with good surgical results and in 89% of those with its poor results, which suggested that the surgical outcome could be only partially determined by a recurrence. Surgical treatment failures were correlated with the presence of neuropathic pain, anxiety, and depression. The detection of the neuropathic and psychogenic components of pain syndrome and the use of combination therapy with antidepressants and anticonvulsants for back pain will reduce the number of surgical interventions and improve their results.

М.С. Кокина1, Е.Г. Филатова2

Поликлиника №192 ЮАО, 2Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ

им. И.М. Сеченова, Москва

Анализ причин неудачного хирургического лечения пациентов с болью в спине

Представлен анализ 53 пациентов, наблюдающихся по поводу боли в спине и подвергшихся операции. Синдром неудачной операции на позвоночнике наблюдался в 47% случаев. Результаты операции не зависели от длительности последнего обострения, длительности госпитализации, средней длительности обострения, частоты госпитализаций, наличия корешкового синдрома, размера межпозвоночных грыж, вида вмешательства (дискэктомия или микродискэктомия). Рецидив грыжи после операции по данным магнитно-резонансной томографии отмечен у 50% пациентов с хорошим и у 89% с плохим результатом хирургического лечения, что свидетельствовало о том, что результат операции только частично может определяться рецидивом. Неудачи хирургического лечения коррелировали с наличием нейропатической боли, тревоги и депрессии. Выявление нейропатического и психогенного компонентов болевого синдрома и назначение комплексной терапии, включающей антидепрессанты и антиконвуль-санты, при боли в спине позволят сократить число хирургических вмешательств и улучшить их результаты.

Ключевые слова: неудачная операция на позвоночнике, дискэктомия, радикулопатия, межпозвоночная грыжа.

Контакты: Елена Глебовна Филатова eg-filatova@mail.ru

Analysis of reasons for failed surgery treatment in patients with back pain M.S. Kokina1, E.G. Filatova2

1Polyclinic One Hundred and Ninety-Two, South Administrative District; 2Department of Nervous Diseases, I.M. Sechenov First Moscow

Medical University, Moscow

Fifty-three patients followed up for back pain and operated on are analyzed. The failed back surgery syndrome was observed in 47% of cases. Surgical results did not depend on the duration of the last exacerbation, the frequency of admissions, the presence of radicular syndrome, the size of intervertebral hernias, and the type of intervention (discectomy or microdiscectomy). Magnetic resonance imaging showed postoperative recurrent hernia in 50% of patients with good surgical results and in 89% of those with its poor results, which suggested that the surgical outcome could be only partially determined by a recurrence. Surgical treatment failures were correlated with the presence of neuropathic pain, anxiety, and depression. The detection of the neuropathic and psychogenic components of pain syndrome and the use of combination therapy with antidepressants and anticonvulsants for back pain will reduce the number of surgical interventions and improve their results.

Key words: failed back surgery, discectomy, radiculopathy, intervertebral hernia.

Contact: Elena Glebovna Filatova eg-filatova@mail.ru

Боль в спине — одна из наиболее частых причин временной нетрудоспособности пациентов. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, распространенность боли в нижней части спины достигает 40—80% [1, 2], а ежегодная заболеваемость — 5%. В возрасте 20—64 лет боль в спине испытывают 24% мужчин и 32% женщин [3]. По материальным затратам для общества боль в спине занимает 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [3]. В большинстве случаев (80%) острые эпизоды боли в спине разрешаются в течение 6 нед, однако у 20% пациентов болезнь приобретает хронический характер [4, 5].

В нашей стране на боль в спине приходится до 76% всех случаев обращений за медицинской помощью и 72% дней временной нетрудоспособности в амбулаторно-поликлинической сети, а в неврологических стационарах — 56 и 48% соответственно [1, 6, 7]. Наиболее часто встречается неспецифическая мышечно-скелетная боль в спине без признаков вовлечения спинномозгового корешка (радику-лопатия), значительно реже (3—5% случаев) — радикулопа-

тия вследствие грыжи межпозвоночного диска [8, 9]. Хотя грыжи относительно редко требуют хирургического вмешательства, в США ежегодно проводится более 200 тыс., а в Германии — 20 тыс. таких вмешательств [9].

Синдром неудачной операции на позвоночнике (Failed back surgery syndrome — FBSS) — длительная или повторяющаяся хроническая боль в нижней части спины и/или ногах после успешной с анатомической точки зрения операции на позвоночнике [10, 11]. Рецидивы боли в спине после хирургического лечения грыж межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, по данным разных авторов, встречаются у 5—50% оперированных больных [12—16].

В Великобритании каждый год возникает около 2 тыс. случаев FBSS, у 5—10% пациентов, которые перенесли операцию на спине, не происходит облегчения корешковой боли [17, 18]. В исследовании, проведенном в Институте неврологии в Рио-де-Жанейро [19], из 121 пациента, подвергшегося хирургическому вмешательству, 47 (38,8%) имели критерии FBSS, причем 19 перенесли несколько операций.

Таблица 1. Хирургические и нехирургические причины

синдрома неудачной операции на позвоночнике

Причины синдрома неудачной операции на позвоночнике

Стеноз канала Эпидуральный фиброз

Внутреннее разрушение диска Дегенеративный диск

Повторная грыжа диска Радикулопатия

Спондилолистез Фасеточный синдром

Синовиальная киста Синдром крестцово-подвздошного сочленения

Нестабильность позвонка Рефлекторная симпатическая дистрофия

В настоящее время с помощью дополнительных методов причина FBSS может быть выяснена более чем у 90% пациентов [19]. Выделяют хирургические и нехирургические причины FBSS (табл. 1).

Показано [20], что ведущая роль в формировании послеоперационного болевого синдрома принадлежит недискогенным факторам компрессии и в меньшей степени — рецидиву грыжи ранее оперированного и смежного диска. Также большое значение имеет высокий уровень тревожности и депрессии, что ведет к хроническому течению болевого синдрома.

Несмотря на большое число исследований, проведенных как в России, так и за рубежом, проблема послеоперационной боли остается актуальной. Требуется выяснение истинных причин боли для облегчения страдания пациентов, улучшения качества их жизни, функционального статуса, восстановления работоспособности.

Цель настоящего исследования — анализ причин неудовлетворительного результата операции у пациентов с болью в спине.

Пациенты и методы. Проанализированы истории болезни 53 пациентов, наблюдающихся в поликлинике №192 ЮАО Москвы по поводу боли в спине и подвергшихся хирургическому лечению. Средний возраст пациентов — 43,0±1,2 года, женщин было 32 (60%), мужчин — 21 (40%).

Оценены данные рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника.

При анализе неврологического статуса выделяли достоверный, возможный и отрицательный корешковый синдром. Достоверный корешковый синдром устанавливали в тех случаях, когда определялись симптомы выпадения, симптом Ласега, дистальное распространение боли по ходу пораженного корешка. К возможному корешковому синдрому относили случаи только рефлекторной асимметрии или легкой гипестезии в зоне того или иного корешка. Отрицательным корешковым синдромом считали отсутствие клинических признаков поражения корешка.

Результат операции определяли как хороший или плохой на основе оценки пациентом и врачом. Пациент, давая оценку хирургическому лечению, ориентировался на выраженность болевого синдрома и частоту обострений после операции, врач учитывал наличие или отсутствие корешкового синдрома, частоту обострений, длительность обострения, наличие госпитализаций в стационар, выраженность болевого синдрома.

В группу с хорошим результатом вошли пациенты, у которых боль в спине прошла полностью или уменьшилась более чем на 70%, отсутствовал корешковый синдром или уменьшилась его выраженность, наблюдалось не более двух обострений после операции, при этом длительность обострения не превышала 30 дней.

Оценивали болевой синдром у пациентов, перенесших операцию, по следующим параметрам: интенсивность боли по ВАШ в покое и при движении, подвижность вперед, вправо и влево, индекс инвалидизации по Вадделю. В отдаленном послеоперационном периоде проведено анкетиро-

вание больных: анкета качества жизни, тест самооценки выраженности депрессии Бека, тест Спилбергера для оценки выраженности реактивной и личностной тревоги, анкета качественных характеристик сна, тест для выявления признаков нейропатической боли. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы 81а11в11оа 99.

Результаты исследования. Среди пациентов, подвергшихся операции, преобладали женщины (60%); возраст дебюта боли в спине составил 32,7+1,22 года; средняя длительность заболевания — 4,11+1,54 года. Среди факторов риска развития болевого синдрома в спине большинство пациентов указывало на поднятие тяжести (43,4%) и стресс (43,4%). Из сопутствующих заболеваний на первом месте была артериальная гипертензия (38,8%). Не выявлено сопутствующих заболеваний у 20 (37,7%) пациентов. Наряду с болью в спине пациенты отмечали болевой синдром в других участках тела, т.е. болевой синдром носил генерализованный характер. Из болевых синдромов преобладали головная боль — у 40 (75,5%) пациентов, боль в руках — у 36 (67,9%); лишь у 5 (9,4%) пациентов не выявлено болевых синдромов другой локализации.

Вертеброгенный синдром по данным рентгенографического исследования, проведенного до операции, был представлен сколиозом (35,8%), спондилезом (34%) и спондилоартрозом (1,9%). У 15 (28,3%) пациентов вертеброген-ного синдрома не выявлено. По данным МРТ преобладали (45,2% случаев) межпозвоночные грыжи размером 7—8 мм. Грыжи размером 9—13 мм выявлены у 22,8% пациентов, секвестрированные грыжи — у 13,2%. Протрузии межпозвоночных дисков установлены в 9,4% наблюдений, грыжи небольшого размера (4—6 мм) — в 9,4%.

У 47,5% пациентов выполнена дискэктомия, у 45,3% — микродискэктомия и у 7,5% — лазерная нуклеотомия. Операции выполнялись в различных медицинских учреждениях Москвы и разными хирургами.

При неврологическом исследовании статуса до операции достоверный корешковый синдром определялся у 36 (67,9%) пациентов, возможный — у 9 (17%), корешковый синдром отсутствовал у 8 (15,1%).

После операции лишь у 5 (9,4%) пациентов боль полностью прошла, у 22 (41,5%) она приобрела хронический и у остальных пациентов периодически возобновлялась с разной частотой и интенсивностью. Обострения после операции не отмечено только у 5 (9,4%) больных. Одно обострение зафиксировано у 10 (18,9%) пациентов, от 2 до 5 — у 30 (56,6%), 5 и более — у 8 (15,1%). После операции достоверный корешковый синдром определялся у 18 (33,9%) пациентов, возмож-

Таблица 2. Дооперационные клинические показатели у пациентов с хорошим и плохим результатом хирургического лечения

Клинические показатели Хороший результат Плохой результат р

Число обострений 5,57+0,90

Длительность заболевания, годы 2,96+1,64

Частота обострений в год 1,67+0,81

Возраст, годы 40,7+9,06

Длительность последнего обострения, дни 45,75+18,49

Средняя длительность госпитализации, дни 33,29+5,8

Читайте также: