Мрт позвоночника отрицательная динамика

Диагностика рассеянного склероза как медицинская проблема

Одной из самых актуальных проблем современной неврологии является проблема диагностики и дифференциальной диагностики демиелинизирующих заболеваний нервной системы и, прежде всего, рассеянного склероза.

В эпоху доказательной медицины клинический диагноз должен быть верифицирован, то есть наличие заболевания должно быть лабораторно и инструментально подтверждено.

МРТ и рассеянный склероз

Различные методы диагностики обладают разным уровнем доказательности при различных заболеваниях. Речь идёт прежде всего о методах с широкими возможностями, к которым относится и МРТ. Достоверен ли метод МРТ при диагностике рассеянного склероза? При демиелинизирующей патологии достоверность метода достигает 80% и более. Повышение достоверности возможно за счёт использования различных режимов томографии, повторных (динамических) исследований, повышения мощности технических устройств.

Чем мощнее – тем лучше? О мощности томографов различного типа читайте здесь

Однако ещё более важным аспектом МРТ-диагностики рассеянного склероза следует признать необходимость унифицикации подхода к оценке выявляемых в центральной нервной системе изменений. Такой подход становится возможным при соблюдении критериев диагностики того или иного заболевания в случаях, когда они разработаны.

Для диагностики рассеянного

склероза на современном этапе

существуют критерии МакДональда

Для диагностики рассеянного склероза на современном этапе существуют критерии МакДональда (2005) – параметры, позволяющие максимально надёжно трактовать полученное МР-изображение головного мозга. Они учитывают общее количество очагов (9) и их распределение по территории – юкстакортикально (не менее 1), паравентрикулярно (не менее 3) и инфратенториально (не менее 1). Ещё одним параметром, указывающим на рассеянный склероз, выступает наличие очагов, накапливающих гадолиниевый контраст.

МР-симптомы рассеянного склероза

Накопление контраста (особенно в виде незамкнутого кольца по контуру очага) существенно повышает вероятность констатации рассеянного склероза даже при небольшом общем количестве очагов (менее 9).

Зачем пациенту при подозрении на рассеянный склероз проходить МРТ шейного и грудного отделов позвоночника?

Тем не менее, в 2010 критерии МакДональда были пересмотрены, изменения в них коснулись общего количества очагов (оно уменьшилось, что едва ли можно считать положительным моментом) и их расположения (добавился критерий наличия очагов в спинном мозге). Последний момент, безусловно, повышает надёжность диагностики рассеянного склероза (при соблюдении остальных критериев), однако предполагает дополнительное выполнение исследования на уровне шейного и грудного отделов спинного мозга, троекратно увеличивая тем самым нагрузку на врача и аппаратуру, а также, безусловно, существенно повышая финансовые затраты пациентов (даже при бесконтрастном исследовании).

Введение критериев МакДональда пересмотра 2010 года вызвало дискуссии как среди неврологов, так и среди специалистов в области лучевой диагностики. До настоящего времени нет единой точки зрения на предпочтительность более ранних или более поздних критериев, и многие специалисты настроены благосклонно именно к критериям 2005 года. В то же время критерии 2010 года являются официальными.

Даже прибор мощностью в 1 Тесла при соблюдении

критериев диагностики является высокоинформативным

и, чаще всего, достаточным для МР-диагностики

рассеянного склероза

«по сравнению с предыдущим исследованием

должны быть подкреплены цифрами

О динамике рассеянного склероза

К сожалению, выполнение указанного алгоритма диагностики и внесение критериальных таблиц в заключение выполняются крайне редко. А ведь ясно, что эра доказательной медицины в XXI веке требует максимально повышать эффективность диагностики и использовать единые подходы к этому процессу - как для клиницистов, так и для специалистов инструментально-лабораторной диагностики, верифицирующих диагноз.

При наличии широких возможностей, предоставляемых современной наукой и техникой, важно соблюдать стандартизированный подход к диагностике рассеянного склероза. Помнить об актуальности выявления рассеянного склероза, о влиянии данной патологии на жизнь пациента, об ответственности врача на любом этапе постановки диагноза.

Эффективные диагностические процедуры делают жизнь лучше — как медикам, так и пациентам. Первые получают больше информации, и потому поставить диагноз могут точнее, на процесс тратится меньше времени. Вторая сторона также выигрывает — как минимум сокращается путь, который человек преодолевает, посещая кабинеты врачей. Хотя над этим превалирует желание вовсе не посещать докторов, оставаясь всегда здоровым. Впрочем, это возможно лишь в идеальном мире, а мы живем в несовершенном.

Как-то мы разузнали, как работает капсульная эндоскопия, предназначенная для безболезненных диагностических процедур и исследований труднодоступных участков желудочно-кишечного тракта. На этот раз попробуем разобраться в том, как работает магнитно-резонансная томография — еще один безболезненный способ получения данных о состоянии внутренних органов и тканей человека.

Обращаем ваше внимание, что материал публикуется исключительно в познавательных целях и не является инструкцией, рекомендацией, а также официальным, научным или медицинским документом.

Содержание

• Простая теория
• Что делать нельзя
• Испытано на себе
• Как долго может длиться сканирование
• Есть ли откровенно сложные для томографа задачи?
• Почему нельзя двигаться?
• Зубы надо сжимать, чтобы пломбы не вылетели?
• ПО, катушки
• Красивая картинка

Простая теория

Вначале немного простой теории. МРТ (MRI в английском языке) представляет собой способ получения послойного изображения внутренней структуры того или иного объекта. Грубо говоря, МРТ помогает добыть виртуальные срезы тканей и органов живого человека без вторжения в его тело — это так называемый неинвазивный метод.

Если это как-то поможет понять лежащие в основе явления процессы, речь в данном случае идет об измерении электромагнитного отклика атомных ядер, возбуждаемых электромагнитными волнами разных сочетаний (поэтому, кстати, и слышен ритмичный звук разной тональности) в постоянном магнитном поле высокой напряженности, указанной в теслах.

Утверждать, что чем мощнее, тем лучше, не станем. Скажем так: чем мощнее, тем более универсальна и точна система. Но чем более она универсальна, тем выше ее цена, которая может исчисляться сотнями тысяч долларов и даже переваливать за миллион.

У низкопольных напряженность поля составляет до 0,5 Т. Считается, что такие томографы без контрастирования позволяют получить базовую информацию. Затем следуют среднепольные (1 Т), высокопольные (1,5 Т) и сверхвысокопольные (3 Т). Есть и более мощные, но обычным медучреждениям они не нужны.

Что делать нельзя

Попасть внутрь томографа можно, но не всем. Прежде всего туда нельзя обладателям имплантов разных типов: от кардиостимуляторов до слуховых аппаратов. Причин несколько: во-первых, магнитное поле может повредить и/или нарушить работу импланта, во-вторых, есть шанс нанести температурную или иную травму пациенту, в-третьих, наличие импланта негативно скажется на результатах сканирования.

В некоторых случаях при сканировании применяются контрастирующие препараты, которые дополнительно увеличивают четкость изображения. Их компоненты могут вызывать аллергию, они обычно противопоказаны беременным женщинам, а также в период лактации.

Испытано на себе

Обследуемого облачают в одноразовый безразмерный костюм, в котором отправляют в жерло томографа. Человека укладывают на стол (именно так называется конструкция, которая затем скрывается в туннеле). Чтобы как-то уберечь уши от громкого звука, на голову надевают наушники, из которых звучит легкая музыка. При желании можно вооружиться собственным трек-листом или аудиокнигой.

Выпрыгнуть из аппарата нельзя, поэтому на всякий случай в руку пациенту вкладывают грушу (правильно — сигнальное устройство). При приступах паники или по каким-либо другим причинам достаточно сжать ее, и у рентгенолаборанта, контролирующего процесс в помещении рядом (в так называемой пультовой), сработает чрезвычайно громкая сигнализация.

Достаточно часто встречаются и люди с клаустрофобией, паническими расстройствами. В этом случае рекомендуют узнать у специалиста обо всех этапах исследования и посмотреть сам аппарат.

К слову, звучание томографа зависит от задействованных типов катушек и текущей программы.

После всего пережитого появилось желание сделать как в кино — подойти к томографу с пистолетом (в боевиках такое показывают регулярно). Но оружия под рукой не оказалось, поэтому эксперимент остался мечтой — проверить, примагнитится ли пистолет, не получилось.

Как долго может длиться сканирование?

Меньше всего времени тратится на исследование обычных суставов, например коленных. В стандартной ситуации [без патологий] оно длится не больше 15 минут для одного сустава. Но это время непосредственного нахождения пациента в томографе без учета анализа данных.

Компания Siemens постоянно разрабатывает новое ПО. Оно позволяет сократить время для некоторых видов диагностики. Например, можно ускорить сканирование суставов — до 8 минут, а головного мозга — до 6—10. Однако новые опции в ПО требуют тщательного изучения, проработки и оптимизации существующих протоколов исследования перед внедрением.

Есть ли откровенно сложные для томографа задачи?

— При исследовании брюшной полости, например, и если мы работаем в автоматическом режиме, аппарат подстраивается под движение диафрагмы, считывая данные при определенном ее положении. Это заметно увеличивает время исследования. Процесс можно ускорить, однако пациенту придется задерживать дыхание на 20 секунд много раз. Физически это непросто.

Какие-то ограничения для аппарата при его полной укомплектованности катушками отсутствуют. Мы, к примеру, пока не смотрим сердце и не проводим исследования молочных желез. Но в этом году будут закуплены необходимые компоненты.

Почему нельзя двигаться?

— Когда человек двигается, картинка получается размытой. В некоторых случаях, чтобы получить качественное изображение, необходимо подстраивать программу работы томографа. Нам необходимо четко видеть стенки тех же позвонков, структуру — это позволяет определить наличие патологии. Когда человек двигается, теряются даже контуры, диагностика серьезно затрудняется.

При некоторых типах сканирования мелкие и редкие движения не станут проблемой, однако в определенных случаях — когда размытые сканы попали на место с грыжей или иными изменениями — мы вынуждены повторять ту или иную серию для получения четких снимков.

Зубы надо сжимать, чтобы пломбы не вылетели?

— Что касается стоматологических вопросов, то никаких противопоказаний нет. Скорее возникают технические нюансы. Если это исследование головного мозга, артефакт [пломба, штифт] может попасть в зону исследования. Мы тогда выстраиваем программу так, чтобы обойти такие места и получить изображение нужной области.

У пациентов с татуировками, сделанными около 20 лет назад, когда в чернилах было высокое содержание металлов, возможен едва заметный нагрев. Встречаются крайне чувствительные пациенты, они обычно и рассказывают о подобных вещах.

Опасения, как правило, возникают у тех, кто проходит подобную процедуру в первый раз, а также у возрастных пациентов.

ПО, катушки

Помимо технической части, непосредственное влияние на процесс диагностики оказывает набор программ для исследований и анализа данных.

Аппарат снимает картинку в трех плоскостях: корональной (вдоль тела спереди назад), сагиттальной (справа налево) и аксиальной (сверху вниз). При необходимости изображение можно визуализировать в 3D-режиме.

Вначале в дело вступает набор программ (или комплекс последовательностей), обеспечивающий получение информации, — собственно, сканирование. Выбор происходит исходя из того, какая область будет изучаться: для головного мозга — свой набор, для суставов — свой и так далее. Кроме того, алгоритмы отличаются и в зависимости от возраста пациента.

Существуют узкоспециализированные наборы программ, к которым относится, например, алгоритм перфузии. Чаще он используется при возникновении опухолей, в частности, головного мозга, предоставляя информацию, которая позволяет определить степень злокачественности.

Красивая картинка

Всем доброго времени суток!
Сколько себя помню, меня всегда беспокоили боли в спине (травм не было), но то не было времени, то денег заняться этим вопросом.
Как только появилась возможность, я записалась на МРТ трёх беспокоющих отделов позвоночника - шейный, грудной и пояснично-крестцовый.
В результате я получила снимки, диск, заключения (сканы ниже) и кучу сомнений относительно своих дальнейших действий.

Следуя рекомендациям врача в заключениях, попробовала записаться на приём к частному неврологу (живу не по месту регистрации и к поликлинике не прекреплена). Однако он отказал, но в свою очередь рекомендовал обратиться к кинезиологу (что, как я узнала из Википедии, относится к альтернативной медицине).
Возможно здесь найдётся кто-то, кто сможет подсказать, консультация какого врача мне всё-таки необходима с этими проблемами? Или вдруг мой пост увидит специалист, который может перевести с медицинского языка на русский заключения МРТ и объяснить насколько серьёзные проблемы выявлены, и чем это может грозить?
Заранее спасибо.

(рейтинг не позволяет разместить пост в сообщество "Всё о медицине" - может можно как-то переместить после публикации?)

Нужен хороший невролог, возможно, придется обойти нескольких специалистов. Невролог должен оценить результаты МРТ и ваш рассказ и как вариант назначить медикаментозную поддержку. Препараты для снятия болевого синдрома и, возможно, хондропротекторы. Также невролог может порекомендовать мануального терапевта.

Еще вам нужен граммотный массажист, ортопедический матрас и ортопедическая подушка.

Погуглите ЛФК и начинайте заниматься сами с банальной ежедневной зарядки. Отличным вариантом будет спортзал с индивидуальным тренером, но это дорого. При формировании крепкого мышечного каркаса нагрузка на позвоночник будет снижена.

Кинезиолог вам не нужен, выкинете деньги на ветер.

До конца командировки вполне можно подождать, ЛФК вам в помощь и если беспокоит шея - уберите подушку.

Если забьете - со временем грозит грыжами, усилением болей и снижением подвижности. У кого-то через полгода, у кого-то через 10 лет. Все индивидуально.

Граммотный тренер. У меня в городе, допустим, нереально найти граммотного ЛФК-тренера - одни бабуси с уровнем встали-потянулись-наклонились. Вместе с тем 6 год хожу в спорт-клуб, в тренажёрный зал. Невролог в восторге от результата, единственное - запрет на самостоятельные занятия, я не в состоянии контролировать где и куда меня кренит.

Это сложно найти такого тренера. Как и невролога, и массажиста, и тренера по ЛФК.

Какой там нафиг нейрохирург. Там незначительные протрузии до 2мм. Хирург - это от 8мм и больше. Хороший остеопат и регулярная специальная гимнастика решит проблему. А также ходьба в быстром темпе не менее 10км в день.

Вам написали, что нужна консультация невролога. Сходите к неврологу. Л-логика.

И вы спрашиваете нас, к какому специалисту вам сказала обратиться невролог.

Частный невролог отказал в чём?🤔

Так он описание снимков не читал? Откуда у него могло сложиться мнение, если приёма не было..

Надо сходить к нормальному неврологу, который сам прочитает описание и посмотрит снимки.

на турник . и висеть .

Инсульт

Всем доброго времени суток. Вчера попал в больницу с инсультом. отнялись левая рука и левая нога. Кто сталкивался с этим? Впереди майские в отделении никого не будет. Поделитесь пожалуйста опытом кто как восстанавливал моторику руки и ноги. Рост без рейтинга, прошу вас не минусить всё очень серьёзно.

Нейрофиброматоз, нужна помощь

Доброго времени всем пикабушникам. Довольно давно являюсь читателем ресурса и с удовольствием наблюдаю, что есть ещё у нас люди, для которых помощь другим не является способом заработка или рекламы. Сила Пикабу в действии, сколько раз уже эта фраза вызывала приятный трепет за тех, кому вы смогли помочь.

Вот и я хотел бы обратиться к ней. Самому мне ничего не надо, но я очень хочу попросить людей близких к медицине, фитнесу выслушать мой небольшой рассказ.

В Вологодской области проживает замечательная девушка, которая вот уже почти 20 лет прикована к инвалидному креслу. Все это результат довольно неудачной операции. Поставленные в свое время диагнозы довольно спорные, мастерство хирурга тоже вызывает сомнение. Но что есть, то есть.

Сейчас, она набралась смелости и хочет встать на ноги. В принципе, с опорой она может стоять, но за прошедшие года мышцы на ногах полностью испарились, суставы, вроде, работают, но я не врач. Я просто пытаюсь ей помочь на этом сложном пути. К сожалению, сам я живу за 800 км от неё и не разбираюсь в медицине. Да и давать советы в подобной ситуации по поводу упражнений, питания и прочего я не буду, считаю, что ей жизненно необходима консультация профессионального врача ЛФК и полное обследование в современном медицинском учреждении. Найти в Вологде (про область за 120 км от города вообще молчу) простому смертному подобное довольно сложно. Насколько я понял (в гугле не забанен), лучшие умы там собраны в клинике МВД, а попасть туда…да кто его знает как.

Моих знакомств не хватает, чтобы обеспечить подобное в Вологодской области, да и в Питере у меня нет таких знакомых, к кому можно было бы обратиться за консультацией. Поэтому и прошу откликнуться среди вас тех, кто может дать совет, помочь устроить консультацию у ЛФК спеца или рекомендовать её в какой из медицинских центров. Даже если это будет Санкт-Петербург или Москва. Не имеет значения. Я обеспечу её прибытие туда.

Если же среди вас есть тот, кто живёт в радиусе 12 часов езды, например, ну или любом другом удобном в плане посещения Вологды месте и при этом является вышеописанным специалистом, то готов оплатить дорогу до места. Потому что в рекомендации без углубленного анализа я не очень-то верю. Как сказал один из фитнес-тренеров, ничего невозможного нет, но без заключения профи ЛФК, только безумец возьмётся помогать.

Не знаю, как кто считает, но провести 20 лет в кресле из-за ошибки врачебной, а сейчас набраться смелости попробовать встать, это достойно если не восхищения, то минимум уважения. Вы только подумайте, какая боязнь медицины должна была образоваться у ребенка, которого отправили на инвалидность без всяких сомнений. Сейчас ей 29 лет и она готова заново переиграть партию своей жизни.

Помогите, пожалуйста, найти необходимых специалистов, устроить встречу и помочь встать на ноги девушке. Ведь у неё вся жизнь ещё впереди. Спасибо всем прочитавшим, огромное спасибо тем, кто сможет дать рекомендации к нужным специалистам или ещё как оказать помощь.

Почта для связи: anna.vitryak(собака)yandex.ru

P.S. Пост без рейтинга. Прошу воздержаться от комментариев остроумных, но далеких от медицины пикабушников. Вы круты, я знаю, часто открываю посты только чтобы почитать комментарии. Но в данном случае любая ирония будет излишней. Спасибо за понимание.

Порт-системы постоянного венозного доступа

Я работаю хирургом в онкологической клинике Санкт-Петербурга и очень часто пациентам, которые получают химиотерапию рекомендуют установить порт-систему венозного доступа. До сегодняшнего дня эта услуга была платной, теперь можно все установить по ОМС. Я просто хочу что бы эта информация была доступна всем, а не только избранным лицам и люди, которым нужно такое устройство, знали что они могут получить это бесплатно! Если вдруг кому-то из ваших знакомых требуется это устройство, то вы можете написать мне на почту, я расскажу все подробнее. Что бы это не выглядело рекламой, название центра я писать не буду, интересующиеся могут связаться со мной. Про то, что такое порт-система я уже писала в своих постах, поэтому можете почитать у меня)

Кое - что о физиологии новорожденных детей

Решил выкладывать посты почаще, вроде полезную информацию для народа доношу, даже кое - кто спасибо говорит, приятно)
Сегодня скажу пару слов об особенностях высшей нервной деятельности у младенцев. Практической пользы для широкой общественности тут немного, однако будет в пух и прах разхерачен один из слезливых доводов - примеров от антипрививочников. Короче поехали)
Когда рождается здоровый, доношенный (да и не особо доношенный впринципе тоже) ребенок - он проявляет определенную двигательную активность, которая в основном заключается в хаотичном дрыгании ручками и ножками.
Хм, вот как обычно, пишу пост об одном, а в процессе возникают мысли о другом, зачастую намного более важном, чем сам пост. Короче, лирическое отступление. Бывает так, что у родившегося ребенка "повисает" ручка (чаще) или ножка. Либо полностью не двигается, либо едва шевелится, намного слабее, чем противоположная. Как будет объяснено позже - проблема тут не в головном/спинном мозге. Причины может быть две: 1)Акушерский паралич - повреждение плечевого нервного сплетения в процессе тяжелых родов. Лечат неврологи и нейрохирурги - операция, ЛФК, физиотерапия, танцы с бубнами, жертвы Ктулху, короче стандартный набор.
2) Острый гематогенный остеомиелит. А вот тут ВНИМАНИЕ. Потому что от акушерского паралича, если его не лечить, еще никто не умирал, а вот от этого маленький человек может откинуть копытца в весьма короткий срок, что не круто. Как дифференцировать: во первых акушерский паралич проявляется сразу после родов. При нем не может быть такого, что ребенок дрыгал ручкой 5 дней, а потом вдруг её "потерял". Во - вторых акушерский паралич бывает только на ручках. В третьих - самый важный признак - акушерский паралич НЕ БОЛИТ. Если ребенка аккуратненько потрясти за ручку, посгибать её, понажимать - это не вызовет острой реакции (хотя ребенок может закапризничать - потому что ему не нравится, что его тыркают)
При остеомиелите же будет пронзительный крик и плач, даже если ребенок спал или ел, так как он испытает сильнейшую боль. Ну и в четвертых - при остеомиелите будут другие признаки острейшего воспаления - температура, покраснение, припухлость вокруг суставов, отказ от еды.
Еще раз повторю - если есть подозрение на остеомиелит по данным признакам (ребенок перестал двигать конечностью, хотя раньше её двигал, орет и плачет если её трогать, перестал есть, появилась температура, покраснение вокруг суставов) - это уже реально угроза для жизни. Ребенка нужно срочно показать грамотному детскому ХИРУРГУ (это их патология). Надеюсь вы меня поняли.
Ииии. лирическое отступление номер два - если грудной ребенок внезапно перестал есть - допустим он давно должен был проснуться для кормления, а он все спит и спит - это очень нехороший признак. Может свидетельствовать о скрыто протекающей серьезной инфекции - практически любой.
Ладно, продолжим. Родился ребенок, дрыгает ручками и ножками, грудь сосет. значит ли это, что он здоров? Что у него нет ДЦП? Что его мозг не был поражен тяжелой вирусной инфекцией?
Вот и вся мякотка в том, что нет, ничего это не значит. Мозг новорожденного недоразвит, его нервные волокна не миелинизированы, у них нет изоляции друг от друга. Сигнал, возникший в одной части мозга распространяется на большую площадь, поэтому даже ребенок с тяжелыми поражениями коры головного мозга может двигать всеми конечностями. до поры до времени.
Представим картину: родился малыш, шевелится хорошо, симметрично, проходит какое то время. и к 9 месяцам у него оказываются парализованы левая ручка и ножка. ДЦП, гемиплегия.
А ребеночку недавно делали прививку. Что мама подумает? Говорил я в начале поста о мифах антипрививочников? Так вот, что же произошло. ДЦП - штука врожденная. У ребенка уже к вылезанию его из маминой писи погиб кусочек мозга, отвечающий за движения левой половины тела. Но кусочек, командующий правой половиной уцелел. И из - за недостатка изоляции нервных пучков возбуждение с этого правого кусочка распространялось на все тело.
Ребеночек рос, нервные пучки изолировались, и вот правый кусочек стал отвечать только за правую часть тела, возбуждение с него идет более адресно. А левая часть тела оказалась без управления, и встала. Это называется ложное прогрессирование ДЦП. Потому что ДЦП - оно не прогрессирует, но из за взросления ЦНС оно ПРОЯВЛЯЕТСЯ во всей своей красе постепенно. А так как ребенку прививки делают чуть ли не каждый месяц - появление параличей очень часто совпадает с очередной порцией. Но после - не значит вследствие, запомните это. Очень важное утверждение. Так же зачастую проявляются некоторые инфекции мозга - вроде до 6 месяцев ребеночек был здоров, а потом - тяжелые пороки. Но повреждения были нанесены еще ДО этого, несколько месяцев назад. Ну вы поняли.
Вроде это все, что я хотел сегодня сказать. Следите за детьми и не болейте сами)

Думаю придется черкнуть пост про остеомиелит, раз уж о нем речь зашла. Неприятная штука. Недавно погиб здоровый 12 летний пацан, из - за того что ему легонько пнули по пятке во время игры. обстоятельства для него сложились кране неблагоприятно. Следующий пост должен не допустить повторения этого. Ну и черкну кое - что для беременных - чтобы родить более здорового малыша, а то беременные иногда творят такую дичь. которая приводит к смерти или глубокой инвалидности.

У больных ревматоидным артритом прогрессирование интерстициального поражения легких (ИПЛ) связано с активностью иммуновоспалительного процесса. Антивоспалительная терапия может как улучшить наблюдаемую при компьютерной томографии (КТ) картину ИПЛ, так и с

In patients suffering from rheumatoid arthritis, progressing of interstitial pulmonary affection (IPA) is connected with activity of immuno-inflammatory process. Anti-inflammatory therapy can both enhance the IPA clinical picture observed in computer tomography (CT), and stabilize x-ray progressing CT of the changes.

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное воспалительное ревматическое заболевание, характерной особенностью которого является прогрессирующее течение с формированием деформаций и тяжелых функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, наличие широкого спектра внесуставных проявлений [1–3].

К числу внесуставных проявлений РА относится интерстициальное поражение легких (ИПЛ). Риск развития ИПЛ у больных РА составляет около 8% по сравнению с 1% в популяции [4]. По данным российских и зарубежных исследователей поражение легких является непосредственной причиной смерти у 10–20% пациентов с РА [5–7]. Bыживаемость больных с РА при возникновении развернутой клинической картины ИПЛ составляет 3,5 года [8–10].

Использование компьютерной томографии высокого разрешения легких (КТВР) имеет определяющее значение в диагностике ИПЛ, позволяет определить локализацию, степень распространенности и выраженности ИПЛ, а также является важным инструментом мониторинга патологического процесса [11, 12].

Целью настоящего исследования явилось изучение результатов КТВР легких у пациентов с РА с и без ИПЛ и их взаимосвязи с рентгенологическим прогрессированием суставов.

В исследование были включены 68 больных РА, соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) 1987 г., последовательно поступивших на стационарное лечение в клинику ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой. У 56 (82%) пациентов методом КТВР были выявлены различные признаки ИПЛ [13]. Клиническая характеристика больных РА с и без ИПЛ представлена в табл. 1.

Оценка результатов компьютерной томографии (КТ) легких исходно и в динамике через год была проведена у 56 больных РА с признаками ИПЛ и у 12 больных без ИПЛ. Изменение КТ-картины легких в динамике выявлено у 24 больных (35%), из них три пациента без ИПЛ, у которых при повторном обследовании обнаружили фиброзные тяжи. Таким образом, изменения в динамике по данным КТВР легких выявлялись преимущественно у больных с ИПЛ, из которых у 15 человек (27%) наблюдалось улучшение, а у шести (11%) — ухудшение рентгенологической картины легких, соответственно у 35 (63%) состояние легких оставалось стабильным.

Сравнительный анализ больных без динамики и с ухудшением КТ-картины легких показал, что среди последних достоверно чаще выявлялись больные с поражением нижних базальных сегментов легких (р 0,05). При повторном обследовании больных через 12 месяцев отмечалась тенденция к рентгенологическому прогрессированию независимо от динамики КТ-картины легких, причем достоверного различия между группами не обнаружено (табл. 5).

При анализе терапии больных РА с и без динамики КТ-картины легких обнаружилось, что среди пациентов с РА с отрицательной динамикой не оказалось лиц, получающих ритуксимаб. В то же время в группе с отсутствием динамики КТ-изменений легких 43% больных в качестве терапии ГИБП использовали ритуксимаб, а при положительной динамике КТ-картины легких пациентов, лечившихся ритуксимабом, оказалось 67%. Ритуксимаб является анти-В?клеточным препаратом — химерные моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов [29]. Препарат применяется в медицине с 1997 года для лечения В?клеточных неходжскинских лимфом, а в последние годы — широкого круга аутоиммунных заболеваний [30].

В двух недавно проведенных исследованиях была оценена эффективность и безопасность применения ритуксимаба у пациентов с РА с ИПЛ (19 и 48 пациентов соответственно). Было показано, что терапия ритуксимабом безопасна и не приводит к прогрессированию ИПЛ [20, 31]. Вышеизложенное свидетельствует о перспективах применения данного ГИБП у больных РА с ИПЛ. Динамика КТ-картины легких у пациентов с РА с и без ИПЛ оказалась взаимо­связана с эффективностью проводимой антивоспалительной терапии. У больных, обнаруживших при динамическом обследовании улучшение КТ-изменений легких, проводимая антивоспалительная терапия оказалась с хорошим эффектом по критериям Европейской антиревматической лиги (European League against Rheumatism, EULAR) [32], в то время как при ухудшении рентгенологической картины легких у пациентов была определена неэффективность терапии.

Изучение взаимосвязи рентгенологических изменений в суставах и легких у больных РА с и без ИПЛ показало, что прогрессирование эрозивно-деструктивных процессов в суставах происходило независимо от динамики КТ-картины легких.

Таким образом, у больных РА прогрессирование ИПЛ связано с активностью иммуновоспалительного процесса. Адекватная антивоспалительная терапия может как улучшить КТ-картину ИПЛ, так и стабилизировать рентгенологическое прогрессирование КТ-изменений. Кроме того, полученные данные свидетельствуют об отсутствии взаимо­связи между динамикой изменений КТ-картины легких и деструктивных процессов в суставах, а также существовании различных иммунопатогенетических механизмов повреждения легочной ткани и суставов у больных РА.

Литература

1. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Балабанова Р. М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное рук-во. Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; 290–331.
2. Klareskog L., Cartina A. I., Paget S. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2009; 373: 659–672.
3. Scott D. L., Wolfe F., Huizinga T. W. J. Rheumatoid arthritis // Lancet. 2010; 376; 1094–1108.
4. Bongartz T., Nannini C., Medina-Velasquez Y. F. et al. Incidence and mortality of interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: a population-based study // Arthritis Rheum. 2010; 62 (6): 1583–1591.
5. Suzuki K., Sawada T., Murakami A. et al. High diagnostic performance of ELISA detection of antibodies to citrullinated antigens in rheumatoid arthritis // Scandinavian Journal of Rheumatology. 2003; 32 (4): 197–204.
6. Thurlbeck W. M. Lung structure and function in cigarette smokers // Thorax. 1994; 49 (12): 1276.
7. Мазуров В. И., Богданов А. Н. Диагностика и лечение поражений легких у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2003; 1: 52–56.
8. Bernscherer G., Karabelyos C., Tarjan Z. The pulmonological manifestations of rheumatoid arthritis // Orvosi Hetilap. 2008; 149 (29): 1355–1361.
9. Koduri G., Norton S., Young S. ERAS (Early Rheumatoid Arthritis Study). Interstitial lung disease has a poor prognosis in rheumatoid arthritis: results from an inception cohort // Rheumatology (Oxford). 2010; 49 (8): 1483–1489.
10. Saadia M. Interstitial Lung Disease in Rheumatoid Arthritis: An Update on Diagnosis and Management // International Journal of Clinical Rheumatology. 2012; 7 (3): 297–308.
11. Tanaka N., Kim J. S., Newell J. D. et al. Rheumatoid arthritis-related lungs diseases: CT findings // Radiology. 2004; 232 (1): 81–91.
12. Mohd Noor N., Mohd Shahrir M. S., Shahid M. S. et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // Int J Rheum Dis. 2009; 12 (2): 136–144.
13. Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Абович Ю. А., Георгиади С. Г. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике интерстициальных пневмоний // Медицинская визуализация. 2002; 4: 40–48.
14. Van der Heijde D. How to read radiografhs according to the Sharp/van der Heijde method // The Journal of Rheumatology. 2000; 27 (1): 261–263
15. Conway R., Low C., Coughlan R. J. et al. Methotrexate and interstitial lung disease in rheumatoid arthritis — a systematic literature review and meta-analysis (abstract) // Arthritis & Rheumatology. 2012; 64 (10): 918.
16. Imokawa S., Colby T. V., Leslie K. O. et al. Methotrexate pneumonitis: review of the literature and histopathological findings in nine patients. 2000; 15 (2); 373–381.
17. Khasnis A. A., Calabrese L. H. Tumor necrosis factor inhibitors and lung disease: a paradox of efficacy and risk // Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2010; 40 (2): 147–163.
18. Koike T., Harigai M., Inokuma S. et al. Postmarketing surveillance of the safety and effectiveness of etanercept in Japan // The Journal of Rheumatology. 2009; 36 (5): 898–906.
19. Antoniou K. M., Mamoulaki M., Malagari K. et al. Infliximab therapy in pulmonary fibrosis associated with collagen vascular disease // Clinical & Experimental Rheumatology. 2007; 25 (1): 23–28.
20. Becerra G., Cambridge M. Safety and efficacy of rituximab in patients with rheumatoid arthritis and lung involvement // Annals of the Rheumatic Diseases. 2013; 72 (3): 450.
21. Beyeler C., Jordi B., Gerber N. J. Pulmonary function in rheumatoid arthritis treated with low-dose methotrexate: a longitudinal study // British Journal of Rheumatology. 1996; 35 (5): 446–452.
22. Vassallo R., Matteson E., Thomas C. F. Jr. Clinical response of rheumatoid arthritis-associated pulmonary fibrosis to tumor necrosis factor-alpha inhibition // Chest. 2002; 122 (3): 1093–1096.
23. Диссеминированные заболевания легких / Под ред. М. М. Ильковича. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 470 с.
24. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб: ЭЛБИ-СПб, 2003. 371 с.
25. Mohd Noor N., Mohd Shahrir M. S., Shahid M. S. et al. Clinical and high resolution computed tomography characteristics of patients with rheumatoid arthritis lung disease // International Journal of the Rheumatic Diseases. 2009; 12 (2): 136–144.
26. Rajasekaran A. B., Shovlin D., Lord P. Interstitial lung disease in patients with rheumatoid arthritis: a comparison with cryptogenic fibrosing alveolitis // Rheumatology (Oxford). 2001; 40 (9): 1022–1025.
27. Arakawa H., Sasaka K., Lu W. M. et al. Comparison of axial high-resolution CT and thin-section multiplanar reformation (MPR) for diagnosis of diseases of the pulmonary parenchyma: preliminary study in 49 patients // Journal of Thoracic Imaging. 2004; 19 (1): 24–31.
28. Dawson J. K., Fewins H. E., Desmond J. et al. Predictors of progression of HRCT diagnosed fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis // Annals of the Rheumatic Diseases. 2002; 61 (6): 517–521.
29. Reff M. E., Carner K., Chambers K. S. et al. Depletion of B cells in vivo by a chimeric mouse human antibody to CD20 // Blood. 1994; 83: 435–445.
30. Boye J., Elter T., Engert A. An overview of the current clinical use of the anti–CD20 monoclonal antibody rituximab // Ann Oncol. 2003; 14: 520–535.
31. Dass S., Atzeni F., Vital E. et al. Safety of rituximab in patients with rheumatoid arthritis and concomitant lung disease // Annals of the Rheumatic Diseases. 2011; 70 (3): 71.
32. Smolen J. S. et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice // Rheumatology (Oxford). 2003; 42 (2): 244–257.

Д. В. Бестаев 1 , кандидат медицинских наук
Л. А. Божьева

ФГБУ НИИР им. В. А. Насоновой РАМН, Москва