Морфин при спинальных анестезиях

Интратекальное введение опиоидов – эффективный способ купирования острой боли
Липофильные опиоиды, такие как фентанил, обладают ранним началом, но короткой продолжительностью действия
Гидрофильные препараты, такие как морфий, обладают поздним началом, более длительным периодом действия, однако имеется больший риск депрессии дыхания
Другие общие побочные эффекты включают зуд, тошноту, рвоту и задержку мочи
Доза морфина при интратекальном введении > 300 мкг представляет больший риск респираторной депрессии
Пациенты, получившие морфин интратекально должны тщательно наблюдаться в течение первых 24 часов послеоперационного периода

Спинальная анестезия – это интратекальное введение местного анестетика (т.е. в субарахноидальное пространство в спинномозговую жидкость) для создания спинального блока и обеспечения условий для проведения хирургической операции. В равной степени, опиоид можно ввести интратекально или как одиночный агент (например, большая абдоминальная операция под общей анестезией), или как адъювант с местным анестетиком, улучшив качество блока и пролонгируя постоперационную анальгезию. Эта статья направлена на изучение преимуществ и потенциальных побочных эффектов при интратекальном введении опиоидов.

В середине-конце XIX века, по мере развития анестезии, возник интерес к спинному мозгу как потенциальной анальгетической мишени. Джеймс Леонард Корнинг и Август Бир стали основоположниками нейроаксиальной блокады с использованием кокаина, после того как Бир успешно провел операцию под нейроаксиальной блокадой в Киле в 1898 году.

В Париже в 1901 году Nicolae Racoviceanu-Piteşti впервые описал применение опиоидов, вводимых интратекально с целью обезболивания. Однако это не применялось до 1970-х годов, когда в дорсальных рогах спинного мозга были идентифицированы опиоидные рецепторы и впоследствии была доказана модуляция ноцицептивного входа. В частности, в 1979 году Wang описал успешное применение интратекального введения морфина в когорте из восьми пациентов с злокачественными опухолями мочеполовой системы. С этого времени количество докладов, исследований и обзорных статей по этой теме неуклонно растет, отражая накопленный клинический опыт и постоянное улучшение нейрофармакологического понимания спинного мозга как анальгетической цели.

Основной эффект связывания опиоида с его рецептором в спинном мозге заключается в уменьшении или выключении проходящего ноцицептивного сигнала. Также происходит модуляция ноцицептивного импульса в среднем мозге через влияние на нисходящие пути, именно этот аспект блокировки сигнала является неотъемлемой частью их эффекта. Следует отметить, что существует гораздо больше пресинаптических опиоидных рецепторов, чем постсинаптических.

Опиоидные рецепторы (мю, дельта и каппа) связаны с G-белком и достигают своего эффекта модуляции сигнала следующими способами:

Уменьшение пресинаптического входа Ca++ – ингибирует высвобождение нейротрансмиттеров
Увеличение постсинаптического выхода K+ из клетки – гиперполяризация клетки
Ингибирование аденилатциклазы – ингибирует высвобождение нейротрансмиттеров

Таким образом, опиоиды существенно уменьшают высвобождение нейротрансмиттеров возбуждения (например, глутамата и вещества Р) и создают условия, при которых нервная клетка с меньшей вероятностью деполяризуется и передаст ноцицептивный сигнал. Ингибиторные нейротрансмиттеры, такие как глицин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), также играют роль в опиоидной анальгезии, в основном через активацию нисходящих ингибиторных путей. Подробное описание сложной системы рецепторов и нейротрансмиттеров, участвующих в передаче боли выходит за рамки данной статьи.

Глубокое понимание фармакодинамических свойств различных опиоидов и различий между ними лежит в основе информации об их эффективности и наиболее неблагоприятных побочных эффектах. Наиболее клинически значимым свойством препарата является степень липофильности. В таблице ниже сравниваются свойства фентанила и морфина, наиболее часто используемых препаратов.

После инъекции в спинномозговую жидкость липофильный фентанил быстро диффундирует в нейрональные ткани, связывается с рецепторами, что приводит к быстрому началу действия. Этот липофильный препарат также быстро проникает в ненейрональные ткани, такие как миелин и эпидуральная жировая клетчатка, что приводит к быстрому снижению концентрации в СМЖ, сокращая продолжительность и ограничивая краниальное распространение.

Морфин, в отличие от фентанила, является гидрофильным, поддерживает свою концентрацию в СМЖ, обеспечивает более медленное начало и более длительную продолжительность действия, а также большее распространение от места введения. Это большее распространение к вышестоящим отделам спинного мозга может быть клиническим преимуществом, так как оно обеспечивает более широкую зону охвата анальгезии. Однако более медленное начало и длительное действие потенциально связаны с риском дыхательной депрессии.

В идеале, введенные интратекально опиоиды должны обеспечивать спинальную селективность, т. е. обеспечивать анальгезию на спинальном уровне без возникновения дыхательной депрессии на системном уровне. Однако, Barnards продемонстрировал, что большая часть анальгетического эффекта интратекально введенных опиоидов связана с их системным действием, особенно это относится к липофильным препаратам.

Существует ряд показаний к интратекальному введению опиоидов. Мы обсудим его использование в периоперационном периоде для лечения острой боли, а также кратко его использование в лечении хронической онкологической боли. Заметьте, только опиоиды не содержащие консервантов могут использоваться для введения в СМЖ.

Фентанил – обычно используемый опиоид для интратекального введения в амбулаторных условиях, имеет синергическое действие с местными анестетиками, и было показано, что он улучшает качество блока и обладает некоторой послеоперационной анальгетической активностью. Он не увеличивает продолжительность блока и никак не связан с возникновением дыхательной депрессии. Интратекальное введение морфина противопоказано в амбулаторной хирургии из-за высокого риска возникновения респираторной депрессии.

Было показано, что морфин интратекально безопасен и эффективен при использовании как адъювант к местному анестетику в спинальной анестезии для замены суставов нижних конечностей. Исследования показали, что дозы 100-200 мкг улучшают удовлетворенность пациентов и уменьшают в/в использование морфина у пациентов, проходящих полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Основным клинически значимым побочным эффектом является зуд. Дозы должны подбираться индивидуально, у более возрастных пациентов должны использоваться минимальные дозировки (т. е. 100мкг). Frassanito et al показали, что морфин, введенный интратекально лучше, чем однократный блок бедренного нерва для купирования болевых ощущений и дополнительного использования морфина для пациентов с полной заменой коленного сустава. В целом, требования к анальгезии после замены коленного сустава выше, чем замены тазобедренного сустава. Многие авторы советуют не превышать дозу 300 мкг морфина интратекально у данной популяции пациентов. При использовании доз, превышающих 300 мкг, риск тошноты, зуда, задержки мочи и дыхательной депрессии превышает анальгетическое преимущество.

Применение интратекального введения морфина и фентанила очень распространено при операции кесарева сечения. Обычно используется 100 мкг морфина как одиночная доза, добавленная к местному анестетику в спинальной анестезии. Более высокие дозы приводили к высокой частоте побочных эффектов с минимальным преимуществом по отношению к качеству анальгезии. Некоторые центры используют фентанил в качестве адъюванта. Было показано, что фентанил уменьшает дозу местного анестетика и улучшает качество блока.

Было показано, что при урологических операциях будет эффективно интратекальное введение морфина в дозе 50-300 мкг, в зависимости от процедуры. При трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП), добавление к местному анестетику 50 мкг морфина для спинальной анестезии эффективно уменьшает послеоперационный спазм детрузора. Многократные исследования показали снижение необходимости в дополнительном обезболивании в первые 24 часа у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии. Интратекальное введение 300 – 500 мкг морфина обеспечивает эффективную анальгезию при нефрэктомии. Однако, как упомянуто ранее, необходимо учитывать риск побочных эффектов при дозировке более 300 мкг.

Интратекальное введение морфина показало определенное снижение уровня боли у пациентов в первые 24 часа после крупной абдоминальной операции. Однако послеоперационная боль имеет тенденцию длиться более 24 часов и анальгетический эффект, по-видимому, ограничивается первыми 24 часами. Было показано, что интратекальное введение морфина не снижает длительность госпитализации, но может иметь преимущество в рамках мультимодального реабилитационного режима.

Те, кто выступает за использование интратекального введения морфина при лапаротомии, в целом согласны с тем, что требуются более высокие дозы, чем в тазовой и ортопедической хирургии нижних конечностей. Обобщенные дозы колеблются от 300-400 мкг до 7-10 мкг/кг массы тела. Однако, исследования не смогли окончательно установить оптимальную анальгетическую дозу с самым низким риском серьезных побочных эффектов, таких как депрессия дыхания. Некоторые рекомендуют никогда не превышать 300 мкг морфина для избежания дыхательной депрессии, но маловероятно, что эта доза обеспечит эффективную анальгезию для верхних гастроинтестинальных, гепатобилиарных или больших кишечных операций.

Пациенты после торакотомических операций, как было показано, достигают лучшей анальгезии при использовании интратекального введения морфина совместно с в/в ПКА в сравнении с ПКА самостоятельно. Однако грудная эпидуральная анальгезия или паравертебральный катетер, по-видимому, обеспечивают более эффективную анальгезию в течение более длительного периода времени с меньшим риском респираторной депрессии. Снижение баллов визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) при использовании интратекального введения морфина в этой популяции, по-видимому, не больше, чем с простыми анальгетиками, такими как парацетемол и НПВП. Поэтому в торакальной хирургии, интратекальное введение морфина рекомендовано совместно с паравертебральными катетерами или как метод второй линии, когда эпидуральная блокада противопоказана или технически не возможна.

Исследования показали, что интратекальное введение морфина очень эффективно в контроле боли после крупных операций на позвоночнике. Как показано Raw и соавт., 3-5 мкг/кг совместно с в/в ПКА, обеспечивает эффективную анальгезию для этой часто мучительной процедуры, причем минимизируется риск депрессии дыхания.

Фентанил	Морфин
Амбулаторная хирургия	5-15 мкг	противопоказан
Протезирование крупных суставов	+/- 5-15 мкг	100-200 мкг
Акушерская практика	10-15 мкг	100-150 мкг
Урология	5-15 мкг	50 мкг для ТУРП

По данным Американского онкологического общества, до 75% пациентов с диагнозом рак страдают от боли на какой-либо стадии в течение своего заболевания. Эта боль имеет тенденцию увеличиваться с течением времени у пациентов, у которых заболевание прогрессирует и не поддается лечению. Эта прогрессирующая изнурительная боль может привести к депрессии и часто неадекватно лечится. Морфин – наиболее часто используемый опиоид в этой ситуации. Гидроморфон используется как альтернатива, если морфин неэффективен или не переносится.

В ситуации рефрактерной боли, или у пациентов с непереносимыми побочными эффектами от системной терапии, интратекальное введение может быть альтернативой. Способ введения может меняться. Многие учреждения начинают лечение с одноразовой интратекальной инъекции или одноразового краткосрочного интратекального катетера. За этим обычно следует долгосрочный туннельный интратекальный катетер или, если ожидается, что продолжительность лечения будет увеличена, имплантируемое насосное устройство, которое может быть заправлено и запрограммировано для инфузии с разной скоростью.

Опиоид выбора титруется до достижения эффекта и индивидуализируется для пациента, поэтому рекомендация доз не практикуется. Опиоид можно также совместить с низкой дозой местного анестетика, агонистов альфа-адренорецепторов (клонидина), агонистов ГАМК (прегабалина) или других препаратов (кетамина). Однако это выходит за рамки данной статьи. Дополнительные риски возникновения гематомы и/или инфекции в месте установки катетера или хуже, в субарахноидальном пространстве, редки, но их необходимо учитывать.

При любом пути введения опиоиды оказывают полезное обезболивающее действие, но за счет потенциально опасных побочных эффектов. Респираторная депрессия и, что более характерно для интратекального введения опиоидов, отсроченная респираторная депрессия являются наиболее опасными осложнениями опиоидов. Большой метаанализ исследований интратекального введения морфина показал высокий риск респираторной депрессии. Однако, хотя некоторым пациентам для поддержания адекватной вентиляции требовался налоксон, интубация не требовалась. Стоит отметить, что исследования, оцененные для респираторной депрессии, были гетерогенными, и общий риск при дозах более 300 мкг неизвестен. Jacobsen и соавт. продемонстрировали частоту респираторной депрессии 60-100% у пациентов, получивших 1-2,5 мг морфина интратекально. Определение респираторной депрессии не является единым в опубликованной литературе, что затрудняет установление истинной частоты.

Это объясняет противопоказание к интратекальному введению морфина в амбулаторной хирургии. Обнаружение депрессии дыхания может быть затруднено, так как частота дыхания и дыхательные объемы могут быть затронуты в разной степени. Некоторые пациенты могут иметь нормальную частоту дыхания, но повышенный уровень углекислого газа, другие могут иметь низкую частоту дыхания с нормокарбией, соответствующей увеличенным дыхательным объемам. Пульсоксиметрия обнаружит десатурацию пациента, но не покажет гиперкарбию.

Однако, этот эффект, как показано, наиболее заметен для интратекальных доз выше 300 мкг. Поэтому кажется разумным не превышать эту дозу у пациентов, у которых нет возможности контролировать газы крови в течение 24 часов после операции. Факторы риска респираторной депрессии включают возраст (> 65 лет), использование дозы морфина, превышающей 300 мкг, и сопутствующее использование опиоидов, вводимых другим путем. Гайдлайн ASA по выявлению и лечению респираторной депрессии из-за нейроаксиального введения опиоидов рекомендует ежечасный мониторинг в течение 12 часов после введения морфина интратекально и каждые 2 часа в течение следующих 12 часов. После первых 24 часов продолжительность и частота мониторинга должны определяться клиническим состоянием пациента. Дополнительная оксигенотерапия не рекомендована в отсутствии гипоксии, так как она может замаскировать дыхательную депрессию и повысить уровень углекислого газа.

Зуд является довольно распространенным побочным эффектом интратекального введения опиоидов, и как другие побочные эффекты, продолжительный при использовании морфина. Исследования показали, что встречаемость колеблется от 5,1% до 85%. Отсутствуют убедительные доказательства эффективного способа купирования. Тем не менее, ондансетрон показал свою эффективность и должен считаться препаратом первой линии. Зуд часто лечат антигистаминными препаратами, хотя их полезность для этой конкретной причины зуда сомнительна. Как было показано в некоторых исследованиях, при интратекальном введении морфина применение налоксона в виде инфузии в дозе 2 мкг/кг/час эффективно для купирования зуда и не влияет на качество анальгезии. Также было показано, что субгипнотические дозы пропофола также эффективны для купирования зуда у этих пациентов.

Задержка мочи связана с интратекальным введением морфина, но не связана с липофильными опиоидами. Метаанализ в British Journal of Anaesthesia показал небольшое увеличение частоты задержки с интратекально введенным опиоидом, используемым для крупных операций без местной анестезии. Учитывая риск повреждения детрузора из-за недиагностированного растянутого мочевого пузыря, необходимо контролировать мочевыделение у пациентов и, если происходит задержка – проводить катетеризацию мочевого пузыря.

Тошнота и рвота связаны с использованием опиоидов независимо от пути введения. В исследованиях не было определено, вызывают ли опиоиды введенные интратекально повышенный риск тошноты и рвоты по сравнению с введением другими путями. Липофильные опиоиды, такие как фентанил и суфентанил, по-видимому, не являются причиной тошноты и рвоты. С другой стороны, частота тошноты и рвоты интратекальном использовании морфина эквивалентна частоте при системном введении. Поэтому рекомендуется стандартное лечение и профилактика тошноты и рвоты, вызванной опиоидами. 5HT3 антагонисты (ондансетрон) могут быть особенно полезны из-за его дополнительного преимущества снижать морфин-индуцированный зуд.

Респираторная депрессия – часто (до 7%)
Зуд – очень часто (5,1-37%)
Задержка мочи – вероятно высокая, но данные ненадежны, так как многие пациенты катетеризированы в послеоперационном периоде
Тошнота и рвота – очень часто (≥25%)

Частота других побочных эффектов – седации, замедленной эвакуации желудочного содержимого и потливости, вероятно, не отличается от системных опиоидов.

Некоторые исследования рекомендуют использовать инфузию налоксона в качестве рутинной меры для снижения частоты респираторных депрессий, а также других неблагоприятных эффектов. Необходимы дальнейшие исследования для того чтобы определить в какой дозе вводить налоксон, чтобы уменьшить частоту неблагоприятных событий, без воздействия на качество анальгезии. Однако, пока эти данные не ясны, пациенты, получившие > 300 мкг морфина интратекально, должны находиться в условиях, обеспечивающих непрерывный мониторинг в течение первых 24 часов после введения.

Dr. David Cosgrave, Dr. Enda Shanahan, Dr. Niamh Conlon

Инструкция

Что собой представляет препарат Морфин-спинал, и для чего его применяют

Морфин-спинал относится к группе лекарственных препаратов, известных как болеутоляющие средства (опиоидные анальгетики), которые должны использоваться только по указанию врача.

Инъекция морфина используется для облегчения сильной боли при хирургических операциях, родах, тяжелых хронических болевых синдромах.

Морфин также помогает уменьшить тревогу и бессонницу, которые могут быть вызваны болью.

Не применяйте Морфин-спинал, если

у Вас диагностирована бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких

у Вас диагностировано высокое внутричерепное давление, травмы головного мозга, угнетение дыхательного центра и центральной нервной системы, бессознательное состояние (кома)

у Вас есть нарушения кишечной проходимости

у Вас диагностирована феохромоцитома (опухоль надпочечников)

у Вас есть нарушения свертывающей системы крови

у Вас есть признаки инфекции кожи в области введения препарата (грудной и поясничный отделы позвоночника)

у Вас диагностирован синдром сонного апноэ.

Если Вы не уверены, относится ли к Вам что-либо из вышеперечисленного, сообщите лечащему врачу перед применением Морфин-спинал.

Особые указания и меры предосторожности

Перед применением препарата Морфин-спинал сообщите лечащему врачу, если у Вас диагностированы следующие заболевания/состояния или что-либо из нижеперечисленного относится к Вам:

боли в животе неясной этиологии

хирургические вмешательства на ЖКТ и мочевыводящей системе

обструктивные или воспалительные заболевания кишечника

доброкачественная гиперплазия предстательной железы с задержкой мочи

стриктуры уретры гипотиреоз

легочно-сердечная недостаточность на фоне хронических заболеваний легких

тяжёлая почечная или печёночная недостаточность

лекарственная зависимость (в т.ч. и в анамнезе)

эмоциональная лабильность, наличие суицидальных наклонностей

Вы принимаете антидепрессанты (ингибиторы моноаминооксидазы)

Вы злоупотребляете алкоголем

Вам больше 65 лет.

Дети и подростки

Лечащий врач подберет дозу препарата в зависимости от возраста и массы тела ребенка. Препарат у детей младше одного года применяется с осторожностью.

Другие препараты и Морфин-спинал

Сообщите лечащему врачу, если Вы принимаете, недавно принимали или собираетесь принимать любые другие препараты. Это относится к любым растительным препаратам или препаратам, которые Вы купили без предписания.

Некоторые препараты можно применять вместе с Морфин-спинал, а другие могут вызывать нежелательные реакции при совместном применении. Очень важно сообщить Вашему лечащему врачу, если Вы недавно применяли либо применяете лекарственные препараты, перечисленные ниже:

снотворные, седативные, местно-анестезирующие препараты

другие опиоидные анальгетики

агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, пентозацин)

серотонинергические лекарственные препараты (н-р, серотонин, мексамин, суматриптан, трописетрон и др.)

ингибиторы моноаминооксидазы (антидепрессанты)

бета-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, метопролол и др.)

циметидин (противоязвенный препарат)

производные фенотиазина (хлорпромазин, промазин, трифлуоперазин и др.) и барбитуратов (фенобарбитал, гексамидин и др.)

допамин, ганглиоблокаторы, диуретики (препараты, снижающие артериальное давление)

зидовудин (препарат для лечения ВИЧ)

препараты с антихолинэстеразной активностью (физостигмин, галантамин, прозерин и др.)

противодиарейные препараты (лоперамид и др.)

метоклопрамид (противорвотное средство)

мексилетин (противоаритмическое средство)

ацикловир, тетрациклины (антибиотики)

аминофиллин (бронхолитическое средство)

фенитоин (противоэпилептическое средство)

доксорубицин, флуороурацил (противоопухолевые средства)

прометазин (противоаллергическое средство).

Морфин-спинал с пищей, напитками и алкоголем

Морфин-спинал не взаимодействует с пищей и напитками.

Во время лечения недопустимо употребление алкоголя!

Беременность, грудное вскармливание и фертильность

Если Вы беременны или кормите грудью, думаете, что можете быть беременны, или планируете беременность, до применения препарата проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Морфин допускается применять во время беременности только, если польза для матери однозначно превышает риск для плода.

Управление транспортными средствами и работа с механизмами

Во время лечения не следует управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Ваш врач определит подходящую Вам дозу препарата Морфин-спинал, частоту введения и продолжительность лечения.

Доза препарата будет зависеть от Вашего возраста, общего состояния, способа введения препарата: эпидурально (в пространство над твердой оболочкой спинного мозга) или интратекально (под оболочку спинного мозга).

Если Вы применили препарата больше, чем следовало

Дозу Морфин-спинал тщательно контролирует Ваш лечащий врач, в данной связи вероятность получения слишком большой дозы мала. Однако, если Вы считаете, что Вам ввели слишком много препарата, сообщите своему врачу или медсестре.

При появлении следующих симптомов - поверхностное дыхание, посинение кожи, сужение зрачков, ощущение сильной сонливости, мышечная слабость, холодная и липкая кожа, замедление сердечного ритма, снижение артериального давления - немедленно сообщите врачу или медсестре.

Если Вы досрочно прекращаете прием препарата Морфин-спинал

Ваш лечащий врач определит, когда Вам следует прекратить лечение. Если Вы желаете закончить лечение раньше, обратитесь к Вашему врачу, чтобы обсудить с ним другие варианты Вашего лечения.

Морфин может вызвать зависимость при длительном применении. Если лечение прекращено слишком быстро, то у Вас могут возникнуть симптомы отмены. Пожалуйста, сообщите своему врачу или медсестре, если вы думаете, что это происходит с Вами.

Однако когда доза введения морфина тщательно корректируется для контроля боли, зависимость и другие побочные эффекты редки.

Если у вас есть дополнительные вопросы по поводу использования данного препарата, обратитесь к лечащему врачу.

Возможные нежелательные реакции

Подобно всем лекарственным препаратам, Морфин-спинал может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех.

Немедленно обратитесь к врачу, если Вы чувствуете, что любая из приведенных ниже нежелательных реакций становится серьезной. Немедленно обратитесь к врачу, если Вы чувствуете нежелательные реакции, не приведенные в данном листке-вкладыше. Для классификации частоты побочных действий используются следующие категории: очень часто (может проявляться более чем у 1 из 10 человек)

часто (может проявляться менее чем у 1 из 10 человек)

нечасто (может проявляться менее чем у 1 из 100 человек)

редко (может проявляться менее чем у 1 из 1 000 человек)

очень редко (может проявляться менее чем у 1 из 10 000 человек)

частота неизвестна (частота не может быть оценена на основании имеющихся данных).

Могут возникать следующие нежелательные реакции:

Со стороны пищеварительной системы

Часто: тошнота и рвота (чаще в начале терапии), запор.

Нечасто: сухость слизистой оболочки рта, анорексия, спазм гладкой мускулатуры желчевыводящих путей, гастралгия.

Редко: гепатотоксичность с признаками холестаза, при тяжелых воспалительных заболеваниях кишечника - атония, паралитический илеус, токсический мегаколон.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Часто: снижение АД, тахикардия. Нечасто: брадикардия, повышение АД.

Со стороны дыхательной системы

Часто: угнетение дыхания.

Со стороны нервной системы

Часто: головокружение, сонливость, выраженная утомляемость, общая слабость.

Нечасто: головная боль, тремор, непроизвольные мышечные подергивания, дискоординация мышечных движений, парестезии, нервозность, депрессия, спутанность сознания, повышение внутричерепного давления с вероятностью последующего нарушения мозгового кровообращения, бессонница.

Редко: беспокойный сон, угнетение ЦНС, на фоне больших доз - ригидность мышц (особенно дыхательных), парадоксальное возбуждение, беспокойство.

Частота неизвестна: судороги, кошмарные сновидения, седативное или возбуждающее действие (особенно у пожилых пациентов), делирий, снижение способности к концентрации внимания.

Со стороны мочеполовой системы

Нечасто: снижение диуреза, спазм мочеточников (затруднение и боль при мочеиспускании, частые позывы к мочеиспусканию), снижение либидо, снижение потенции.

Частота неизвестна: спазм сфинктера мочевого пузыря, нарушение оттока мочи или усугубление этого состояния при гиперплазии предстательной железы и стенозе мочеиспускательного канала.

Со стороны репродуктивной системы

Неизвестно: эректильная дисфункция, отсутствие менструации, бесплодие. В случае развития данных побочных реакций необходимо выполнить оценку уровня половых гормонов.

Аллергические реакции

Часто: свистящее дыхание, гиперемия лица, сыпь кожи лица.

Нечасто: кожная сыпь, крапивница, зуд, отек лица, отек гортани, ларингоспазм, озноб. Реакции в месте введения

Часто: гиперемия, отек, жжение в месте инъекции.

Часто: повышенная потливость, дисфония.

Нечасто: нарушение четкости зрительного восприятия, миоз, нистагм, эйфория, или ощущение дискомфорта.

Если у вас возникают какие-либо нежелательные реакции, проконсультируйтесь с врачом. Данная рекомендация распространяется на любые возможные нежелательные реакции, в том числе на не перечисленные в листке-вкладыше.

Вы также можете сообщить о нежелательных реакциях в информационную базу данных по нежелательным реакциям на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов, выявленным на территории государства (). Сообщая о нежелательных реакциях, вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.

В-защищенном от света месте при температуре от 15 °C до 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Срок годности

Датой истечения срока годности является последний день месяца.

Не применяйте препарат, если Вы заметили, что ампула, в которой находится раствор, повреждена.

Содержимое упаковки и прочие сведения

Действующим веществом препарата Морфин-спинал является морфина гидрохлорид - 1,0 мг в 1 мл раствора.

Вспомогательными веществами являются кислоты хлористоводородной 0,1 М раствор, вода для инъекций.

Внешний вид и содержимое упаковки

Морфин-спинал, раствор для эпидурального и интратекального введения 1 мг/мл - прозрачный бесцветный или со слегка желтоватым оттенком раствор.

По 1 мл или по 2 мл в ампулы нейтрального стекла. По 5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку. 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с листком-вкладышем и скарификатором ампульным помещают в пачку из картона.

Держатель регистрационного удостоверения и производитель

Республика, Беларусь, 220007, г. Минск,

ул. Фабрициуса, 30, тел./факс:(+375 17) 222 78 38,

моб. тел. (+375 44) 781 06 00,

Следующие сведения предназначены исключительно для медицинских работников

При эпидуральном или интратекальном введении морфина имеется повышенный риск передозировки, что приводит к угнетению дыхательного центра. Токсические дозы вызывают появление периодического дыхания и последующую смерть в результате остановки дыхания.

Эпидуральное и интратекальное введение морфина должно

Проводиться только подготовленным персоналом.Следует соблюдать особую осторожность!

Режим дозирования и способ применения

Морфин-спинал, раствор 1 мг/мл, не содержит консервантов и предназначен для эпидурального и интратекального введения. При использовании для обезболивания операции кесарево сечение предпочтительным является интратекальный путь введения. Режим дозирования

Эпидуральное введение

У взрослых вводится 1-6 мг каждые 12-24 часа в зависимости от уровня эпидурального введения препарата (поясничный или грудной) и возраста пациента.

Однократное введение морфина эпидурально в поясничном или грудном отделе вызывает анальгезию от 16 до 24 часов.

При введении морфина в поясничном отделе однократная доза не должна превышать 6 мг, при введении в грудном отделе - не более 4 мг.

Ниже приводятся рекомендованные безопасные дозы морфина для эпидурального введения в зависимости от возраста пациента и уровня введения.

Возраст пациента, лет	Доза морфина в мг при эпидуральном введении на уровне Th4-11	Доза морфина в мг при эпидуральном введении на уровне Th12-L4
15-44	4	6
45-65	3	5
66-75	2	4
76 и старше	1	2

У ослабленных пациентов доза должна быть уменьшена. Повторное введение морфина может быть назначено через 18-24 часа после первой инъекции.

Примечание: для лечения хронической (в частности, канцерогенной) боли инициальная эпидуральная доза морфина обычно равняется 1/10 от парентеральной дозы (внутривенной или подкожной) и может вводиться как однократно в сутки, так и разделенной на 2 инъекции и введенной с промежутком в 12 часов.

Интратекальное введение

Для приготовления раствора для интратекального введения морфин гидрохлорид с концентрацией 1 мг/мл следует развести до 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

Ампулу объемом 2 мл, содержащую 2 мг морфина гидрохлорида, развести до 20 мл 0,9% раствором хлорида натрия.

Приготовленные таким образом растворы будут содержать 0,1 мг морфина гидрохлорида в 1 мл.

1 -2 мл приготовленного раствора вводится интратекально на поясничном уровне.

У взрослых вводится 0,1-0,2 мг через 12-24 часа. Однократное введение 0,1-0,2 мг морфина интратекально может обеспечить надежное обезболивание от 18 до 24 часов. Введение возможно только в поясничном отделе.

Примечание: для лечения хронической (в частности канцерогенной) боли инициальная интратекальная доза морфина обычно равняется 1/100 от парентеральной дозы (внутривенной или подкожной) или 1/10 от эпидуральной дозы и может вводиться как однократно в сутки, так и разделенной на 2 инъекции и введенной с промежутком в 12 часов.

Анальгезия при операции кесарево сечение. Интратекальное применение морфина является предпочтительным для обезболивания при операции кесарева сечения, и в дозе 0,1-0,2 мг вызывает выраженную анальгезию от 18 до 28 часов. При эпидуральном введении морфина при операции кесарева сечения в дозе от 2 до 5 мг развивается анальгезия продолжительностью от 16 до 24 часов.

Предупреждение и терапия осложнений, обусловленных побочными эффектами эпидурального/интратекального применения морфина гидрохлорида.

Угнетение дыхания (в том числе и отсроченная, через 10-12 часов после введения препарата, респираторная депрессия), дигестивные нарушения (тошнота, рвота), кожный зуд являются наиболее частыми побочными эффектами нейроаксиального применения морфина и имеют дозозависимый характер.

Риск развития нарушений дыхания возрастает при превышении однократной дозы выше 0,2 мг, при использовании у взрослых доз, не превышающих 0,1 мг, угнетение дыхания не наблюдается.

Постоянная инфузия налоксона в дозе 0,5-0,6 мг/час на протяжении 24 часов после нейроаксиального применения может уменьшить частоту возникновения возможных побочных эффектов. При этом анальгезия сохраняется.

Внутривенное дробное ведение 0,2-0,4 мг налоксона устраняет выраженную депрессию дыхания, после этого рекомендуется титрование налоксона в дозе 5 мкг/кг/час, что позволяет сохранить анальгезию.

Тошнота и рвота купируются введением 0,75-1,25 мг дроперидола внутривенно: при тяжелой упорной рвоте внутривенно вводится налоксон 0,04-0,1 мг при отсутствии эффекта - в виде инфузии 1 мг/кг/час.

Для купирования тяжелых форм генерализованного зуда используется дробное введение налоксона 0,04-0,1 мг до получения желаемого эффекта, что позволяет при этом сохранить анальгезию. Для лечения легких форм зуда можно использовать антигистаминные средства.

Эпидурально: 0,05-0,1 мг/кг массы тела.

Интратекально: 0,02 мг/кг.

В связи с большей продолжительностью действия при эпидуральном и интратекальном путях введения, дневная доза при этих путях введения часто соответствует однократной дозе.

Пациенты пожилого возраста

Пациенты пожилого возраста (обычно 75 лет и старше) могут быть чувствительны к общему воздействию морфина. Поэтому рекомендуется либо снижать дозу в 2 раза либо увеличивать интервал между введениями в 2 раза.

Пациенты с нарушением функции печени и/или почек

У пациентов с печеночной и/или почечной дисфункцией дозу морфина следует подбирать с особенной осторожностью.

Несмотря на переносимость достаточно высоких доз, терапия морфином должна начинаться с минимально эффективных доз.

Эпидуральное и интратекальное введение морфина предполагает наличие следующих условий: препарат не должен содержать консервантов, должен использоваться подготовленным персоналом, должны быть созданы условия для интенсивного наблюдения за пациентом в течение 24 часов после введения препарата ввиду риска отсроченной депрессии дыхания.

Пациенты старше 65 лет, истощенные больные, после обширных операций особенно на грудной клетке и верхнем этаже брюшной полости, при одновременном назначении других опиатов или седативных препаратов должны госпитализироваться в палаты реанимации для обеспечения мониторинга витальных функций.

Остатки лекарственного препарата следует утилизировать в соответствии с принятой процедурой утилизации наркотических лекарственных средств.

Информация касательно рекомендаций по назначению и условиям хранения изложена в разделах 3 и 5 данного листка-вкладыша соответственно.

Пожалуйста, за дополнительной информацией касательно назначения и применения препарата обратитесь к ОХЛП (общая характеристика лекарственного препарата).

Держатель регистрационного удостоверения и производитель

Республика Беларусь, 220007, г. Минск,

ул. Фабрициуса, 30, тел./факс:(+375 17) 220 37 16,

Читайте также: