Консервативное лечение эпителиального копчиково хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ), или пилонидальный синус, представляет собой узкую полость под кожей крестцово-копчиковой области, открывающуюся на кожу одним или несколькими отверстиями строго по межягодичной линии. Это заболевание является одним из распространенных врожденных проктологических заболеваний, которое обусловлено дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате чего под кожей межягодичной складки остается ход, выстланный эпителием. Подобная аномалия встречается довольно часто.

Пилонидальный синус является значительным источником проблем у юных пациентов, как с точки зрения дискомфорта, так и с точки зрения потери трудоспособности. Чаще всего ЭКХ встречается в возрасте от 16 до 25 лет. Факторами риска являются раса (преимущественно белая), пол (мужчины болеют в 2,2-4 раза чаще женщин), семейная предрасположенность, повышенная потливость, деятельность, связанная с многочасовым сидением и возможным трением ягодиц, сидячий образ жизни, несоблюдение правил личной гигиены, ожирение, травмы.

При целенаправленных медицинских осмотрах он выявляется у 2-5% здоровых лиц. Его частота среди болезней прямой кишки оставляет 14-20%. По данным McCallum L., King Р.М., Bruce J., уровень заболеваемости пилонидальным синусом составляет в европейских странах 26 на 100 000. Средний возраст проявления заболевания у мужчин – 21 год, у женщин – 19 лет.

Обычно, при осмотре, строго по средне ягодичной линии на расстоянии обычно от 2-3 до 7-9 см от края ануса можно увидеть одно или несколько отверстий. Это так называемое первичное отверстие или отверстия. ЭКХ – причина этой болезни. Отверстие может быть точечным, едва заметным, иногда широким, в виде воронки. Иногда может встречаться пучок волос, выходящий из него.

В большинстве изученных литературных источников отмечается, что диагностика ЭКХ не составляет труда и чаще всего заболевание выявляется при внешнем осмотре. Кроме того, некоторые авторы описывали в своих работах в качестве диагностических приемов пальцевое обследование прямой кишки (для исключения парапроктита), зондирование вторичных свищевых отверстий, что являлось ценным дополнением к пальцевому исследованию, так как позволяло получить четкое представление о взаимоотношениях имеющихся гнойных затеков с прямой кишкой.

В тех случаях, когда головка зонда уходила к копчику, производили рентгенографию последнего для исключения деструктивных изменений. Sloan J.P. и BrenchleyJ. рекомендуют использование ультразвукового исследования в качестве ранней диагностики пилонидального синуса.

Традиционно клиническое проявление болезни начинается с наступлением половой зрелости. В этот период в просвете эпителиального копчикового хода начинают расти волосы, скапливаться продукты деятельности сальных и потовых желез.

Близость заднего прохода обусловливает обилие микрофлоры на коже крестцово-копчиковой области и в самом ходе. В тех случаях, когда первичные отверстия хода не обеспечивают достаточного дренирования его, в нем развивается воспаление, которое может перейти на окружающую клетчатку.

При распространении воспаления на окружающую клетчатку боль становится достаточно сильной, появляется уплотнение и гиперемия кожи. Местные изменения могут сопровождаться повышенной температурой тела. При остром воспалении ЭКХ различают 2 стадии: инфильтративную и абсцедирующую.

Если на этапе острого воспаления пациент не обращается к врачу, то после спонтанного вскрытия абсцесса бывает улучшение и даже исчезновение внешних признаков воспаления, но возможно формирование вторичного гнойного свища, дренирующего воспалительный очаг в эпителиальном ходе.

В том случае, если больной обратился к врачу в период острого воспаления, но по какой-либо причине не была выполнена радикальная операция, а только вскрытие абсцесса, излечение тоже не наступает, а развивается хроническое воспаление хода с образованием свищей и рецидивирующих абсцессов. Таким образом, если однажды возникшее воспаление ЭКХ самостоятельно проходит, то это не значит, что пациент полностью выздоровел, поскольку у него остается очаг воспаления.

По мнению Chintapatla S., Safarani N., Kumar S., Haboubi N., асимптоматическое течение заболевания не требует специального лечения. Лечение острого абсцесса может включать аспирацию, дренаж без кюретажа, и дренаж с кюретажем. Выбор специфического хирургического подхода определяется квалификацией хирурга, вероятностью рецидива, временем заживления послеоперационной раны.

Консервативное неоперативное лечение, закрытые методы, наложение шва, широкий разрез и открытый дренаж, широкий разрез и первичное закрытие, ограниченный разрез – все эти методы широко используются в хирургической практике. Большинство исследований показывает, что универсального метода лечения на сегодняшний день не существует. Однако, считается, что первичное закрытие раны с латеральным подходом дает наилучшие результаты. По мнению Gencosmanoglu R., Inceoglu R. какой из хирургических способов лечения пилонидального синуса наилучший, вопрос спорный.

Тем не менее, на сегодняшний день в европейских странах широко применяется открытый метод с полным ушиванием отверстия. Классическая операция заключается в удалении основного ЭКХ (кисты копчика) вместе со всеми первичными отверстиями и со всеми его ответвлениями.

Следует отметить, что в англоязычных статьях при описании выполнения той или иной хирургической методики показания и противопоказания к оперативному вмешательству обычно не приводятся. По принятым международным нормам считается, что профессионально подготовленная аудитория уже изначально знакома с показаниями и противопоказаниями, а публикуемые статьи являются не научным трактатом по способам хирургических доступов, а лишь возможностью ознакомления практикующих специалистов с новыми достижениями в этой области.

В настоящее время большинство хирургов придерживается активной тактики при лечении больных с острым воспалением ЭКХ. Утром, в день проведения оперативного вмешательства выполняется бритье операционного поля. С профилактической целью каждому пациенту вводят внутривенно 1 г цефазолина натрия. Большинство операций выполняется с использованием спинальной анестезии. Общую или местную анестезию назначают в зависимости от медицинских показаний или в зависимости от выбора пациента.

Традиционно операцию осуществляют в положении больного на боку. Для лучшей ориентировки и выявления гнойных затеков ЭКХ прокрашивают смесью, состоящей из равных количеств 1% раствора метиленового синего и 3% раствора перекиси водорода, которую вводят в просвет хода через его первичные и вторичные свищевые отверстия.

Двумя полуовальными окаймляющими разрезами иссекают гнойник в пределах здоровых тканей до копчиковой фасции вместе со всеми элементами хода и затеками. Тщательно удаляют нежизнеспособные и прокрашенные ткани. Вторичные свищи приходится иссекать из отдельных дополнительных разрезов, сообщающихся с основной раной, лишь в тех случаях, когда они располагаются вдали от средней линии.

Во избежание развития в послеоперационном периоде стойкого болевого синдрома копчиковую фасцию обычно не иссекают. Гемостаз осуществляют прижатием раны марлевыми салфетками и диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов. Затем ее промывают 3% раствором перекиси водорода и 5% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Таким образом, обычно объем первой части оперативного вмешательства сводится к вскрытию гнойного очага, либо к широкому иссечению копчикового хода вместе с гнойными полостями и затеками. Последний вариант хирургического лечения является наиболее оптимальным, так как вызывает наименьшее число рецидивов. Первая часть операции обязательна для всех методик. Вторая часть операции – ушивание раны – каждым хирургом решается по-своему.

Возможно выполнение закрытия операционной раны по методике Дульцева Ю.В. и соавт., при которой края кожи пришивают ко дну раны. Длительность пребывания пациентов в среднем составляет 18,8±2,1 койко-дня, без учета пребывания на амбулаторном лечении. Основной недостаток данного метода заключается в том, что между кожными краями раны остается диастаз шириной 0,5 см, заживающий вторичным натяжением в течение 4-6 недель. Наблюдения за оперированными больными в сроки от 6 месяцев до 2 лет показывают, что практически всегда операция сопровождается образованием грубого послеоперационного рубца, причиняющего некоторым пациентам неприятные ощущения. Кроме того, возможны изъязвления рубца, боли при физических нагрузках.

Наличие подобных осложнений заставляет многих хирургов отказываться от закрытия операционных ран по описанной выше методике и прибегать к закрытию операционной раны наглухо с активным дренажом. При этом на дно операционной раны помещают полихлорвиниловую трубку с множественными отверстиями, концы которой выводят наружу у верхнего и нижнего углов раны через отдельные контрапертуры. Операцию заканчивают наложением глухого шва по Донати, что обеспечивает хорошую адаптацию краев раны.

Глухой шов, имея преимущества перед другими методами закрытия ран, представляет определенную опасность в связи с возможностью развития нагноений, частота которых достигает 20% и более. С целью предупреждения этого осложнения ряд авторов рекомендует производить дренирование операционной раны с последующим длительным ее промыванием растворами антисептиков (проточное дренирование).

Имеются и противники данного метода, которые считают, что нахождение одного из концов дренажа на коже промежности создает благоприятные условия для инфицирования ушитой наглухо раны. Однако это мнение не подкрепляется достаточно вескими, научно обоснованными доводами.

По мнению ряда специалистов, хирургические доступы, проходящие вне зоны средней ягодичной линии, наиболее успешны. Примером такой техники является техника Бэскома, как пример самого простого и успешного способа лечения.

Положение пациента – наклонное с разведенными ягодицами и обнаженными отверстиями. Аккуратное исследование хода (или ходов) проводится у пациентов с отверстиями больших размеров с использованием анальных фистул. Подобная процедура бывает иногда крайне необходимой для определения необходимых объемов иссечения. Ход(ы) прокрашивают, используя раствор метиленовый синий, введенный через пластмассовую полую иглу.

Разрез выполняется таким способом, чтобы можно было иссечь все доступные пазухи, но при этом оставаться от анального края настолько далеко, насколько это возможно. Он выполняется асимметрично таким образом, чтобы в последующем кожный рубец располагался сбоку от средней ягодичной линии, особенно в нижнем конце разреза.

Более того, нижний край разреза выполняется в форме запятой, огибая среднюю ягодичную линию и заканчивается приблизительно в 1 см справа или слева от средней ягодичной линии. Важно выполнить максимальное расширение раны в ее крайне нижнем отделе, поскольку эта область всегда находится в глубине межягодичной складки, в которой могут скапливаться волосяные сумки.

Кожа и подкожная клетчатка выделяются скальпелем книзу, по направлению к дерме. Рану углубляют до ягодичной мышцы и задней крестцовой (сакральной) фасции с использованием диатермной иглы. Жировую ткань выделяют едиными движениями диатермной иглы, таким способом, чтобы поверхность имела однородный гладкий вид без жировой ткани или с небольшими остатками таковой.

Глубокая поверхность хода иссекается до сакральной (крестцовой) фасции. Иссечение обычно начинается от краниального конца раны и по направлению к каудальному концу. В конце самый нижний отдел хода иссекается от копчика до нижнего отдела крестца с использованием ножниц.

После удаления хода, фиброзные образования разделяют между кожей и копчиком, используя диатермию или ножницы, аккуратно следя за тем, чтобы не повредить наружный отдел анального сфинктера. Для выполнения этой манипуляции необходимо разделить фиброзные образования с обеих сторон от средней линии на 3-4 см, чтобы достичь полной мобилизации кожи в средней линии. Правильность выполнения данной манипуляции проверяют, поднимая нижний угол разреза от более глубоких слоев кверху, используя ретрактор или указательный палец.

После тщательно выполненного гемостаза рана полностью орошается, при этом стараются удалить любые остатки тканей. В рану вставляется трубка среднего размера (до 0,5 см) для последующего оттока образующегося экссудата, которая выводится через верхний угол кожного разреза.

Никаких попыток для закрытия образованного в ходе проведенного разреза пространства не предпринимается. Ушивается только кожа и подкожно-жировая клетчатка с наложением двух рядов швов. При наложении более глубокого ряда, используют 2/0 шовный материал для более плотного сопоставления кожи, делая стежки в глубоком слое дермы и поверхностном подкожном слое. Этот ряд швов обычно выполняется с помощью узловых швов или непрерывного шва. Второй, более поверхностный шов, выполняется 3/0 или 4/0 шовным материалом и стежки делаются с захватом эпидермиса и поверхностной дермы.

Крайне важным моментом является наблюдение и уход за субкутикулярными узлами в нижнем участке разреза, где при компрессии на ткани (длительное сидячее положение) может происходить расхождение краев раны. В финальной части гемостаз осуществляют диатермокоагуляцией кровоточащих сосудов.

Zorcolo L., Capra F., Scintu F., Casula G. приводят результаты хирургического лечения данным способом 74 пациентов (52 мужчины, и 22 женщины). Средний возраст составил 26 лет. 69 пациентов имели небольшую кисту с 1-2 ходами. После проведения хирургического лечения по методу Бэскома, у трех больных (4%) были отмечены послеоперационные кровотечения или воспаление раны. В среднем заживление наступало в течение 39 дней, но все пациенты смогли вернуться к привычному образу жизни и стать вновь трудоспособными только через 7 дней после операции. У шести больных наблюдался рецидив заболевания (9,2%), троим из них потребовалась повторная операция. Таким образом, метод Бэскома является простым по исполнению и подходящим для одномоментной хирургии с местной анестезией. После его выполнения возможно быстрое восстановление привычного образа жизни и трудоспособности.

Nordon I.M., Senapati A., Cripps N.P. в своих исследованиях изучили, какая именно модификация метода Бэскома – только иссечение ЭКХ по Бэскому или ушивание отверстия по Бэскому, является наиболее успешной при лечении пилонидального синуса умеренной степени сложности. В исследование были вовлечены пятьдесят пять пациентов с хроническим пилонидальным синусом, которые были рандомизированы для проведения иссечения ЭКХ по Бэскому (n = 29) и для ушивания отверстия ЭКХ по Бэскому (n = 26) под местной анестезией.

В результате проведенного исследования, было установлено, что после иссечения ЭКХ по Бэскому у 5 из 29 пациентов послеоперационная рана длительное время не заживала. У остальных пациентов рубцевание происходило в течение 4 недель (в среднем от 3 до 35 недель). После проведения операции с ушиванием отверстия ЭКХ, у 21 из 26 пациентов послеоперационная рана зажила первичным натяжением, удаление швов проводилось на 10-13 день. У оставшихся 5 больных заживление послеоперационных ран происходило в течение 4-5 недель (в среднем от 2 до 5 недель). У 50 из 55 пациентов (91%) изучены отдаленные результаты лечения (через 1 год): рецидив выявлен в 2 из 24 случаев после иссечения ЭКХ по Бэскому. После проведения операции путем ушивания отверстия ЭКХ рецидивов не наблюдали. Авторы делают вывод, что операция с ушиванием отверстия ЭКХ предполагает более предсказуемый эффект, чем просто иссечение ЭКХ по Бэскому, с меньшим риском повторной операции.

В свою очередь McCallum I., King Р.М., Bruce J. провели исследование по сравнению эффективности различных хирургических методов лечения пилонидального синуса, основанных либо на первичном ушивании раны и заживлении ее первичным натяжением, либо, когда рану оставляли открытой с тем, чтобы она заживала вторичным натяжением.

В исследование было включено 1573 пациента. Более чем 80% больных были мужского пола, большинство из стран южной Европы или Ближнего Востока, трое – из Англии и остальные – из Норвегии, Дании, Пакистана. При открытых ранах заживление вторичным натяжением наступало в среднем в течение 15 дней (95%, доверительный интервал 10-34; Р

Краткая информация
Почему развивается
Симптоматика заболевания
Диагностические процедуры
Лечение эпителиального копчикового хода
Возможные осложнения
Отзывы пациентов
Видео по теме

Краткая информация

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является врожденным дефектом, при котором наблюдается у пациента узкая трубчатая полость в тканях крестца. Несмотря на то что развивается патологический процесс у ребенка еще в эмбриональном периоде, обращаются с проблемой преимущественно пациенты в возрасте от 15 до 36 лет. Для многих такая аномалия остается долгое время незамеченной, пока в нее не проникает инфекция или область не воспаляется после переохлаждения. Классифицируют заболевание на несколько форм:

Неосложненная – протекает без боли или каких-либо проявлений воспаления.
Острая – делится на инфильтратную форму и абсцедированную, в первом случае появляется твердое круглое образование, доставляющее дискомфорт. Во втором случае появляется гнойник в области копчика.
Хроническая – протекает в несколько стадий (инфильтративная, рецидивирующий абсцесс, гнойный свищ, ремиссия), и проявляется в виде периодических обострений.

Проявляется эпителиальный ход одним или сразу несколькими отверстиями в районе складки между ягодицами. При соблюдении правил гигиены, и отсутствие инфицирования, патологический процесс никак себя не проявляет.

Почему развивается

Появляется ЭКХ в период развития плода в утробе, причиной является всегда сбой в формировании тканей. В области ягодичной складки образуется остаточный ход, весь покрытый клетками эпителия. Патологический процесс нельзя назвать серьезным, но диагностируется достаточно часто. Некоторые доктора считают, что предпосылками такого отклонения является врастание внутрь кожи волос. Выделяют следующие предпосылки появления ЭКХ:

Травма копчика или крестца в результате аварии (авто, мотоцикл, велосипед, конный спорт).
Низкий уровень гигиены, избыточное скопление кожного сала в складке между ягодицами.
Механические воздействия на складку между ягодицами.
Переохлаждение области.

К факторам риска появления ЭКХ относят сидячий образ жизни, избыточная масса тела, чрезмерное оволосение тела, недостаточная гигиена копчика, или частое ношение тесной одежды. При закупорке первичных отверстий хода и застое содержимого, интенсивно размножаются микроорганизмы, что становится причиной гнойного воспаления.

Симптоматика заболевания

ЭКХ на ранних стадиях никак себя не проявляет, только по мере развития в период полового созревания, наблюдаются выраженные симптомы. Пациенты при обращении к врачу, жалуются на ощущение жжения, появления сильного зуда и выделений из копчикового хода. Кроме этого, могут наблюдаться и другие проявления патологического процесса:

Усиленная боль в районе крестца во время длительного пребывания в сидячем положении.
Появление нагноения, сукровицы из свищевой формы.
Развитие инфильтрации в окружающие ткани.
Повышение температуры тела до отметок 38-39С.
Расширение отверстия.
Воспалительный процесс, проявляющийся острой болью.
Отечность и припухлость в месте воспаления.
Общая слабость и синдром хронической усталости.
Появление вторичного свища.

Диагностические процедуры

Диагностирование ЭКХ усложняется тем, что симптоматика схожа с рядом патологических процессов. Поэтому врачу важно дифференцировать воспаление эпителиального копчикового хода от парапроктита, копчиковой кисты, заднего менингоцеле или остеомиелита копчика. Для этого специалист проводит визуальный осмотр складки между ягодицами, зондирует свищ, назначает ряд диагностических процедур.

Ультразвук тканей в районе копчика. С его помощью выявляются размеры нагноившегося участка, наличие связей между полостями, глубокого расположенных абсцессов, которые невозможно определить визуально. Полученные результаты позволяют хирургу определиться со способом оперативного вмешательства.
Фистулография. В сформированный ход вводится контрастное вещество. Методика направлена на определение наличия нагноившегося хода, что позволяет детальнее спланировать операцию.
Аноскопия. Проводится исследование при помощи специального оптического прибора – аноскопа. Весь процесс не доставляет боли, но позволяет специалисту оценить общее состояние слизистой оболочки прямой кишки и анального канала. Назначается преимущественно в составе дифференциальной диагностики.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза. Полученный результат – это детальное изображение в нескольких проекциях органов малого таза. Методика достаточно дорогостоящая по сравнению с УЗИ, поэтому к нему прибегают не всегда.

Лечение эпителиального копчикового хода

ЭКХ лечится только хирургическим методом. Методика предполагает радикальное иссечение эпителиального копчикового хода с первичными отверстиями. Кроме самого канала, удаляются и патологически измененные соседние ткани, гнойные свищи. В случае если форма не осложненная, то операция проводится в плановом порядке, в условиях стационара.

Ход операции выглядит следующим образом:

Подготовка пациента. Использование спинальной анестезии или общего наркоза (при наличии показаний).
Ход прокрашивается через первичные отверстия.
При помощи скальпеля свищ иссекается.
Образовавшаяся рана промывается, удаляют имеющиеся полости или нагноения.
Рана зашивается, при этом ткани не натягиваются сильно, чтобы не доставить больному дискомфорт.

После операции назначается курс антибактериальной терапии. Используется препарат широкого спектра действия, в среднем курс составляет 7-10 дней. Также пациенту назначаются физиотерапевтические процедуры, теплые ванны, ускоряющие процесс выздоровления. Кроме этого существуют и другие методики хирургического лечения ЭКХ, например, с использованием лазера.

Вскрытие абсцесса каждый день для санации.
Устранение обширного воспаления за счет лечения ЭКХ.

При хронической форме и отсутствии риска обострения, назначается плановая операция с использованием эпидурально-сакральной анестезии. Такой метод обезболивания позволяет избавить пациента от неприятных ощущений в процессе работы хирурга. В среднем потребуется 20-45 минут.

Операция по удалению ЭКХ переносится пациентами в целом легко, особенно если используется местная анестезия. Восстанавливается полностью трудоспособность примерно через 2-3 недели после хирургического вмешательства. Рана заживает в течение одного месяца. Первые несколько дней пациент находится в условиях стационара, где получает обезболивающие средства в виде инъекций. При хорошей динамике его отправляют домой, где он продолжает принимать препараты в форме таблеток. Дополнительно используются мази и крема для скорейшей регенерации тканей.

В послеоперационный период следует соблюдать ряд простых рекомендаций:

Место операции вокруг рубца постоянно следует выбривать, обеспечивая гладкость кожи.
Швы снимаются на 10 день после операции в условиях процедурного кабинета, делать это самостоятельно, при нахождении дома в этот период, категорически запрещено.
Наносить крема и мази, следует по утвержденной врачом схеме. Увеличение дозировки не способствует скорейшему выздоровлению.
Полный отказ от поднятия тяжестей или длительного пребывания в одной позе, сидячем положении.
Следует избегать поездок в общественном транспорте, особенно в первый месяц после операции.
Избегать ношения тесной, узкой одежды с плотными швами, для исключения травмы рубца.
Соблюдать правила личной гигиены и каждый день менять нижнее белье. Отдать предпочтение на период восстановления следует натуральной хлопковой ткани.

Без удаления дермоидной кисты лечение не проводится, так как избавиться от патологии другими способами невозможно. Нетрадиционная медицина предлагает различные непроверенные способы, но в лучшем случае они устраняют неприятную симптоматику, но не причину. Консервативное лечение в виде ванночек, промываний и приема противовоспалительных и антибактериальных средств применяются в острый период. При отсутствии хирургического вмешательства проблема возвращается в виде рецидива позже.

Возможные осложнения

Операция по удалению ЭКХ в редких случаях проводится в экстренном порядке. Поэтому некоторые пациенты их откладывают или ограничиваются дренированием гнойных образований. Но при длительном хроническом процессе, воспаление может легко мигрировать на окружающие ткани, спровоцировать образование вторичных абсцессов и свищевых ходов. Появляться они могут в паховых складках, на половых органах (например, мошонке) в промежности, анальном отверстии или передней брюшной стенке. Поэтому затягивать с хирургическим лечением не рекомендуется.

Если воспалительный процесс перетекает на копчик, то все это усложняется остеомиелитом, грибковыми поражениями, свищевой пиодермией. Это усугубляет состояние, и ухудшает состояние больного в целом. Не исключаются переход патологии в злокачественную форму.

Отзывы пациентов

Патологический процесс для многих является деликатной проблемой. Поэтому рекомендуется перед тем, как решиться на операцию, ознакомиться с отзывами пациентов. Они помогут разобраться в вопросе.

Эпителиальный копчиковый ход представляет собой воспалительный процесс кожного покрова и подкожной клетчатки, проявляющийся в межъягодичной складке крестцово-копчиковой области. Свищевой ход может открываться одним или несколькими точечными отверстиями. Первое время патология может никак себя не проявлять, но по мере развития воспаления проявляется боль. Без незамедлительного лечения заболевание переходит в хроническую форму, поэтому рекомендуется обратиться для консультации к опытному проктологу.

Что такое эпителиальный копчиковый ход? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соркина Р. Г., проктолога со стажем в 11 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эпителиальный копчиковый ход (пилонидальный синус, пилонидальная киста) — узкий канал в межъягодичной области с одним или несколькими точечными отверстиями, стенки которого выстланы эпителием. Внутри могут содержаться волосяные фолликулы и сальные железы [2] .

Заболевание встречается примерно у 26 из 100 000 человек. Чаще всего обнаруживается у молодых, трудоспособных людей до 30 лет, у мужчин в три раза чаще, чем у женщин [1] . До 1880 года болезнь не рассматривалось как отдельная, пока не было предложено называть её пилонидальным синусом, что дословно переводится с латинского как "волосяное гнездо" [3] .

Долгие годы причины возникновения ЭКХ вызывали споры среди врачей. В XIX веке основной считалась теория о врожденном характере заболевания. Она основывалась на знаниях о развитии эмбриона, доступных на тот момент, и в ней был ряд серьезных противоречий: например, количество различных аномалий развития одинаково у обеих полов, а ЭКХ возникает чаще у мужчин [3] . Постепенно медицина перешла к теории приобретенного механизма возникновения пилонидальной кисты. После детального изучения первичных отверстий исследователи обнаружили в них увеличенные и изменённые волосяные фолликулы, которые и выступали в качестве источника гнойного воспаления [6] . Именно эта теория возникновения заболевания является общепринятой на сегодняшний день.

О факторах, которые запускают развитие воспаления, доподлинно неизвестно. Большинство специалистов сходятся во мнении, что заболевание провоцирует закупорка волосяного фолликула микроскопическими частичками пыли, бактериями и волосами, из-за чего начинается активное размножение микроорганизмов [8] .

Симптомы эпителиального копчикового хода

У половины больных заболевание протекает бессимптомно, не причиняя своему владельцу никаких беспокойств. Единственное проявление в таком случае — небольшие точечные отверстия в межъягодичной области и периодический дискомфорт. В 1999 году было проведено обследование 1000 турецких солдат, у 88 нашли пилонидальный синус, при этом жалобы были только у 48 из них [5] .

Другая картина наблюдается при возникновении воспаления. Пациентов начинает беспокоить боль, гиперемия (покраснение кожи) и отёк тканей в области гнойника. Часто воспаление сопровождается повышением температуры тела, общим недомоганием и выделением гноя из первичных отверстий. Иногда гнойник самопроизвольно вскрывается, из-за чего боль становится менее выраженной [9] .

В случае хронического течения заболевания пациенты могут испытывать периодические боли и жаловаться на слизисто-гнойные выделения в крестцово-копчиковой области, а также обнаруживать один или несколько вторичных отверстий — свищей. Между обострениями бывают периоды, когда пациентов почти ничего не беспокоит, но полностью симптомы проходят очень редко. Чаще всего формируется одно вторичное отверстие, но их может быть и больше. В большинстве случаев под кожей можно прощупать сам ход.

Патогенез эпителиального копчикового хода

Причины патологического изменения волосяных фолликулов до сих пор до конца неизвесты. Считается, что гравитация и движение межъягодичных складок создают внутри фолликулов отрицательное давление, которое затягивает туда бактерии, волосы, микроскопические инородные тела и частички пыли [7] . Когда попавшее внутрь содержимое закрывает выход из синуса, местное воспаление приводит к дальнейшему расширению фолликула, а затем к разрыву и микроабсцессам. Они развиваются в острые и хронические пилонидальные абсцессы, а также вторичные свищевые ходы. Как только микроабсцесс становится роющей инфекцией, болезнь определяется как пилонидальный синус [8] .

Классификация и стадии развития эпителиального копчикового хода

На сегодняшний день не существует общепринятой классификации заболевания. Многие классификации опираются на внешние проявления. Они выделяют следующие формы заболевания:

Пилонидальный абсцесс — формируется в случае нагноения волосяного фолликула. Проявляется болью, покраснением кожи и отёком вокруг. Чаще всего гнойник появляется у головного конца хода. При вскрытии нагноившегося фолликула воспаление может сойти на нет, но при наличии отёка вероятность найти необходимый фолликул крайне низка. После хирургического или самостоятельного вскрытия гнойника почти у половины пациентов воспаление заживает, у 20 % сохраняются только незначительные симптомы. Однако у 40 % оставшихся процесс переходит в пилонидальный синус.

Пилонидальный синус — гнойник вскрывается в стороне от межъягодичной складки, формируется вторичное отверстие свища, внутри синуса воспаление приобретает хронический характер с периодическими обострениями.

Рецидивирующий пилонидальный синус —подразумевается рецидив после радикального хирургического лечения. В данном случае, уместнее говорить о неправильном формировании грануляций (новых тканей, которые начинают расти после операции).

Перианальный пилонидальный синус — инфекция идет в сторону заднего прохода и может вызывать гнойные заболевания перианальной области, например острый парапроктит. Это происходит примерно в 7 % случаев [10] [11] .

Наиболее полной в России считается классификация, предложенная Государственным научно-практическим центром колопроктологии в 1988 году [2] . Она разделяет заболевание по следующим критериям:

Неосложнённый ЭКХ (без клинических проявлений);
Острое воспаление ЭКХ: инфильтративная стадия, абсцедирование;
Хроническое воспаление ЭКХ: инфильтративная стадия, рецидивирующий абсцесс, гнойный свищ;
Ремиссия воспаления ЭКХ.

Осложнения эпителиального копчикового хода

Самое частое осложнение ЭКХ — образование гнойника в области измененного фолликула. Способ лечения данного осложнения один — это вскрытие и дренирование гнойника.

При длительном течении хронического процесса без лечения может сформироваться копчиковый ход с множественными вторичными свищевыми отверстиями, которые распространяются за пределы межъягодичной складки.

Описано несколько случаев, когда нагноившийся эпителиальный копчиковый ход являлся источником сепсиса, но это осложнение встречается редко [23] .

На фоне длительно существующего воспаления (более 25 лет) и плохого дренирования пилонидального синуса может развиться злокачественная опухоль — плоскоклеточная карцинома [24] . Это очень редкое осложнение, в мире описано всего 44 случая [24] .

Диагностика эпителиального копчикового хода

В случае бессимптомного пилонидального синуса поставить диагноз чаще всего несложно — для этого достаточно обнаружить в межъягодичной складке первичные отверстия. При появлении абсцесса или хронического рецидивирующего течения к первичным отверстиям присоединяются характерные жалобы на боли, наличие отёка и кровянисто-гнойные выделения. Для выбора метода лечения, более детальной оценки распространенности процесса и дифференциальной диагностики в этом случае необходимы дополнительные исследования.

Для всех больных обязательно проведение пальцевого осмотра. Помимо диагностики сопутствующей проктологической патологии, можно оценить состояние крестцовых и копчиковых позвонков [2] [24] .

Для оценки состояния слизистой и диагностики новообразований дистальных отделов прямой кишки пациентам проводится ректороманоскопия — осмотр слизистой прямой кишки и части сигмовидной кишки с помощью ректороманоскопа.

В сложных случаях при подозрении на значительную распространенность процесса или наличии дополнительных гнойных полостей для дифференциальной диагностики выполняется фистулография: в свищевой ход вводится жидкое рентгеноконтрастное вещество, которое заполняет все полости изнутри. Это вещество отчётливо потом видно на снимках.

Для определения локализации процесса, распространенности, наличия дополнительных ходов, вовлеченности в воспалительных процесс окружающих тканей и глубины залегания очага выполняется УЗИ крестцово-копчиковой области.

Цель дифференциальной диагностики — отличить ЭКХ от других заболеваний перианальной области, таких как:

острый парапроктит, который сопровождается болью, повышением температуры тела, общим недомоганием и кровянисто-гнойными выделениями. В отличие от эпителиального копчикового хода, который располагается в межъягодичной складке, парапроктит чаще всего локализуется в области ануса;
свищ прямой кишки — при заднем свище прямой кишки присутствует свищевое отверстие, которое в редких случаях может располагаться довольно близко к межъягодичной складке. Из него, как и при ЭПХ, выделяется гной, однако при пальпации и осмотре зондом свищевой ход направлен в сторону прямой кишки. Пилонидальный синус направлен в сторону крестца;

абсцессы кожи ягодиц, фурункулы, карбункулы – чаще всего заболевания распространяются на область ягодиц и располагаются вдалеке от средней линии межъягодичной складки.
фолликулит — для этой поверхностной бактериальной инфекции кожи характерно появление скоплений из множества небольших, приподнятых, зудящих очагов диаметром менее 5 мм. В центре скоплений могут образовываться пустулы с выделением гноя;
гидраденит — хроническое фолликулярное заболевание, связанное с закупоркой потовых желез. Заболевание имеет некоторые общие черты с эпителиальным копчиковым ходом, например, формирование подкожных гнойных ходов. Некоторые исследователи считают, что у этих двух болезней схожие причины возникновения [26] .

В редких случаях у людей с ослабленным иммунитетом и хроническими системными заболеваниями, такими как туберкулез, сифилис и актиномикоз (хроническая грибковая инфекция, которая характеризуется образованием в тканях гранулематозных очагов со множественными свищевыми отверстиями), могут появляться свищи в межъягодичной области и имитировать эпителиальный копчиковый ход [27] .

Лечение эпителиального копчикового хода

Способ хирургического лечения эпителиального копчикового хода хирург выбирает индивидуально, основываясь на распространенности процесса, его локализации, своего опыта и хирургических навыков. В настоящий момент нет единого стандарта в хирургическом лечении данной патологии.

Лечение пациентов с бессимптомным течением ЭКХ сегодня вызывает споры среди врачей. В 2008 году было проведено большое исследование 1731 человек с эпителиальным копчиковым ходом (среди них было 55 человек со случайно выявленным, бессимптомно протекающем заболеванием). Во всех случайно выявленных случаях присутствовало воспаление разной степени выраженности. После того, как пациентам было назначено хирургическое лечение, частота заживления составила около 60 %. Это не превышало показателей заживления после операций, которые делали при хроническом рецидивирующем копчиковом ходе. Авторы исследования указывают, что профилактическая операция не приносит существенной пользы по сравнению с удалением при хроническом воспалительном процессе, поэтому наблюдения достаточно при бессимптомном течении [28] . Но учитывая, что наличие первичных отверстий эпителиального копчикового хода в большинстве случаев приводит к нагноению, многие хирурги склонны предлагать пациентам с бессимптомным течением хирургическое лечение.

Для пациентов с пилонидальным абсцессом метод лечения один — вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотики в данном случае не показаны. Тем не менее пациентам с иммуносупрессией, высоким риском эндокардита, метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA) или сопутствующей системной болезнью возможно назначение вспомогательной антимикробной профилактики в сочетании с хирургическим лечением.

Для пациентов с хронической формой течения эпителиального копчикового хода принцип лечения один — это радикальное удаление поражённых тканей. Методики, направленные на это, можно разделить на две группы [29] :

Хирургические операции, направленные на устранение патологического процесса: иссечение измененных участков кожи (с дальнейшей пластикой раны, либо без неё), ведение раны, марсупиализация (подшивание ко дну) краев раны, реконструктивно-пластические операции крестцово-копчиковой области.
Вмешательства, направленные на остановку патофизиологического процесса формирования пилонидального синуса: операции Bascom I, Bascom II, эндоскопическая обработка синуса.

Операции с оставлением раны открытой и марсупиализацией (подшиванием) её краев имеют достаточно ограничений, особенно для пациентов с обширными поражениями. Лечение с оставлением раны открытой обладает рядом недостатков: длительный период заживления раны, длительный период нетрудоспособности. Формирующийся грубый рубец может в дальнейшем ограничивать занятия спортом и иметь неудовлетворительный косметический вид. Тем не менее у данного способа послеоперационного ведения раны довольно низкий процент рецидивов (4-11 %) и послеоперационных осложнений (3-5 %) [30] . Ушивание послеоперационной раны наглухо при лечении ЭКХ часто сопровождается нагноением раны, а в дальнейшем приводит к рецидиву заболевания.

При значительной распространенности процесса после иссечения образуются обширные раны, которые нуждаются в пластике. На сегодняшний день существует несколько вариантов пластических операций. Они отличаютс вариантом выкраивания и перемещения лоскута. Особенно можно выделить операции по Лимбергу и Каридакису. Такие операции имеют небольшой процент послеоперационных осложнений (4-8 %) и рецидивов (до 8 %) [29] .

Особого упоминания заслуживает операция Bascom II, во время которой пластика выполняется таким образом, что межъягодичная складка смещается, и на ее место перемещается здоровая кожа. В результате глубина складки уменьшается, что убирает саму причину возникновения пилонидального синуса.

По данным литературы, около половины пациентов сталкиваются с проблемой ЭКХ повторно после первичного вскрытия абсцесса [10] . У остальных пациентов происходит полное заживление в течение 5 недель. Присоединение вторичной инфекции как осложнение операции встречается довольно редко.

Прогноз. Профилактика

Прогноз по данному заболевнаию благоприятный, и на всех его стадиях можно достичь полного выздоровления [2] [24] .

Специфической профилактики возникновения пилонидального синуса либо послеоперационного рецидива не существует. Общие рекомендации основываются на оздоровительных мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения заболевания:

Соблюдение правил личной̆ гигиены в области межъягодичной складки;
Поддержка и укрепление иммунитета.
Лечение и санация очагов острой̆ и хронической̆ инфекции.
Коррекция хронических заболеваний — сахарного диабета, атеросклероза.
Коррекция функциональных нарушений (запоров, поносов).
Своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний.

Особое значение уделяется удалению волос в межъягодичной складке. Раньше считалось, что с этим вполне справляется бритьё. Однако в недавнем исследовании изучались потенциальные преимущества послеоперационного бритья волос для частоты рецидивов пилонидального синуса [22] . Всем прооперированным пациентам рекомендовали регулярно удалять волосы бритвой, но из 504 наблюдаемых пациентов 113 регулярно брились, а 391— нет. Рецидив наблюдался у 30 % тех, кто выполнял послеоперационную эпиляцию и у 20 % тех, кто этого не делал. Увлечение количества рецидивов авторы исследования связывают с тем, что бритье может вызвать микротравму кожи или привести к росту волос в неправильном направлении. Авторы рекомендуют продолжить исследования других методов эпиляции, включая лазерное удаление волос [18] .

В действующих руководствах лазерное лечение не находит какой-либо соответствующей оценки в отсутствие существующих исследований [20] . Бритье упоминается в качестве основной полезной меры в медицинских руководствах России и США [21] [25] .

Читайте также: