Игла спинальная с микропрецизионным срезом дистального кончика типа стилет

Участники и результаты

44-ФЗ, Электронный аукцион

ИНН 6161011389 КПП 616101001

Система для катетеризации центральных вен с одноканальным катетером. Назначение: катетеризация вен по Сельдингеру для инфузии и измерения ЦВД. Материал катетера: термолабильный, антитромбогенный, рентгеноконтрастный полиуретан. Одноканальный катетер с несмываемой разметкой в см, мягким скругленным кончиком и соединителем Люэр лок, маркировкой канала и зажимом. Наружный диаметр катетера 14G / 2,1 мм, длина катетера 20 см. Канал 1,4 мм, скорость 60 мл/мин. Пункционная игла тонкостенная 18G - 70 мм, с овальным срезом; профилированный прозрачный павильон, Люэр лок. Дилататор пластиковый, цельнолитой. Проводник металлический гибкий , маркированный, с J-образным кончиком в футляре . Передвигаемые и фиксируемые крылышки с 2-мя отверстиями для фиксации лигатурой. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Игла спинальная G25, тип "Стилет" с ликвор-идентификатором длиной 120 мм, с микропрецизионным срезом дистального кончика типа "Стилет"; двухкомпонентный павильон иглы - внутренняя часть со встроенной цветоизменяющейся призмой-идентификатором поступления ликвора в просвет павильона для получения четкого, быстрого и надежного подтверждения успешности выполнения пункции; наружная часть прозрачная, с дополнительными пальцевыми упорами ; утопленный вглубь павильона разъем Луер Слип Муж. для фиксации в игле-направителе с целью удлинения эффективной, "рабочей" части иглы; встроенный в наружную часть павильона специальный выступ-стрелка, указывающий направление среза иглы для тактильной идентификации направления среза иглы относительно хода спинномозгового канала. Мандрен - стальной, точно совпадающий с внутренним диаметром и срезом иглы; ручка-наконечник мандрена с международной маркировкой диаметра иглы и цветоконтрастным, по отношению к павильону, индикатором направления среза иглы для четкой зрительной идентификации направления среза иглы. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Стимулирующая игла для поиска нервных сплетений с использованием электронейростимулятора Стимуплекс. Тонкостенная игла 22G 0,7х50 мм, со срезом 30°, изолированная до среза; кабель для соединения с нейростимулятором, совместим с нейростимуляторами марки Стимуплекс; удлинительная линия для введения медикаментов. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Игла спинальная G25, тип "Стилет" с ликвор-идентификатором. Назначение: проведение спинальной анестезии. Материалы: медицинская нержавеющая сталь, поликарбонат, полипропилен. Состав: Игла – тонкостенная, устойчивая на излом, диаметром 25G, длиной 88 мм, с микропрецизионным срезом дистального кончика типа "Стилет"; двухкомпонентный павильон иглы - внутренняя часть со встроенной цветоизменяющейся призмой-идентификатором поступления ликвора в просвет павильона для получения быстрого и надежного подтверждения успешности выполнения пункции; наружная часть прозрачная с дополнительными пальцевыми упорами и возможностью визуализации призмы-идентификатора со всех сторон павильона; утопленный вглубь павильона разъем Луер Слип Муж. для фиксации в игле-направителе с целью удлинения эффективной, "рабочей" части иглы; встроенный в наружную часть павильона специальный выступ-стрелка, указывающий направление среза иглы для четкой тактильной идентификации направления среза иглы относительно хода спинномозгового канала. Мандрен - стальной, точно совпадающий с внутренним диаметром и срезом иглы; ручка-наконечник мандрена с международной маркировкой диаметра иглы и цветоконтрастным, по отношению к павильону, индикатором направления среза иглы для четкой зрительной идентификации направления среза иглы. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Стимулирующая игла для поиска нервных сплетений с использованием электронейростимулятора Стимуплекс. Тонкостенная игла 22G 0,7х100 мм, со срезом 30°, изолированная до среза; кабель для соединения с нейростимулятором, совместим с нейростимуляторами марки Стимуплекс; удлинительная линия для введения медикаментов. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Стимулирующая игла для поиска нервных сплетений с использованием электронейростимулятора Стимуплекс. Тонкостенная игла 21G 0,8х100 мм, со срезом 30°, изолированная до среза; кабель для соединения с нейростимулятором, совместим с нейростимуляторами марки Стимуплекс; удлинительная линия для введения медикаментов. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Игла для проводниковой анестезии. Тонкостенная игла из нержавеющей хромоникелевой стали, покрытая силиконовой смазкой; трехгранная заточка иглы; прозрачный павильон Люэр лок с цветовой кодировкой. Размер 21G, длина 80 мм. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Игла-направитель - диаметром 20G, длиной 35 мм, со стандартным 3-х гранным срезом дистального кончика и рифленым павильоном с разъемом Луер Лок Жен. Совместима с иглой спинальной 25G, тип "Стилет" с ликвор-идентификатором. Стерильная, одноразовая.

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

ОКПД2 21.20.23.192 Продукты терапевтические прочие

Для объявления электронного аукциона и определения начальной (максимальной) цены контракта просим предоставить ценовую информацию на следующий товар:

Наименование товара

Описание товара

Игла спинномозговая для выполнения люмбальной пункции и/или проведения спинальной анестезии

Игла спинномозговая должна быть предназначена для выполнения люмбальной пункции и/или проведения спинальной анестезии. Материалы должен быть: медицинская нержавеющая сталь, поликарбонат, полипропилен. Состав: игла – должна быть тонкостенная, устойчивая на излом, диаметром не более 22G, длиной не менее 88 мм, с микропрецизионным срезом дистального кончика типа "Стилет"; двухкомпонентный павильон иглы - внутренняя часть должна быть со встроенной цветоизменяющейся призмой-идентификатором поступления ликвора в просвет павильона для получения четкого, быстрого и надежного подтверждения успешности выполнения пункции; наружная часть должна быть прозрачная, с дополнительными пальцевыми упорами и с 3-5 разнонаправленными овальными вырезами для удобного и надежного удерживания иглы при пункции, а также возможности визуализации призмы-идентификатора со всех сторон; должен быть встроенный в наружную часть павильона специальный выступ-стрелка, указывающий направление среза иглы для четкой тактильной идентификации направления среза иглы относительно хода спинномозгового канала; мандрен должен быть стальной, точно совпадающий с внутренним диаметром и срезом иглы; ручка-наконечник мандрена должна быть с международной маркировкой диаметра иглы и цветоконтрастным, по отношению к павильону, индикатором направления среза иглы для четкой зрительной идентификации направления среза иглы; должна быть стерильно упакованная.

Игла спинномозговая со стилетом для проведения спинальной анестезии

Игла спинномозговая со стилетом должна быть предназначена для проведения спинальной анестезии. Материал должен быть: медицинская нержавеющая сталь, поликарбонат, полипропилен. Состав: игла – должна быть тонкостенная, устойчивая на излом, диаметром не менее 25G, длиной не менее 88 мм, с микропрецизионным срезом дистального кончика типа "Стилет"; двухкомпонентный павильон иглы - внутренняя часть должна быть со встроенной цветоизменяющейся призмой-идентификатором поступления ликвора в просвет павильона для получения четкого, быстрого и надежного подтверждения успешности выполнения пункции; наружная часть должна быть прозрачная, с дополнительными пальцевыми упорами и с 3-5 разнонаправленными овальными вырезами для удобного и надежного удерживания иглы при пункции, а также возможности визуализации призмы-идентификатора со всех сторон павильона; должен быть утопленный вглубь павильона разъем Луэр Слип Муж. для фиксации в игле-направителе с целью удлинения эффективной, "рабочей" части иглы; должен быть встроенный в наружную часть павильона специальный выступ-стрелка, указывающий направление среза иглы для четкой тактильной идентификации направления среза иглы относительно хода спинномозгового канала. Мандрен должен быть стальной, точно совпадающий с внутренним диаметром и срезом иглы; ручка-наконечник мандрена должна быть с международной маркировкой диаметра иглы и цветоконтрастным, по отношению к павильону, индикатором направления среза иглы для четкой зрительной идентификации направления среза иглы. Должна быть стерильно упакованная.

Система для в/в капельной инфузии и под давлением

Система должна быть предназначена для внутривенной капельной инфузии и под давлением, должна быть в составе: пункционный наконечник, вентиляционный канал с антибактериальным фильтром, выделенный капельник(20 капель = 1 мл), должна быть прозрачная верхняя часть капельной камеры, должна быть эластичная нижняя часть со встроенным гидрофильным непроницаемым для воздуха фильтром тонкой очистки не менее 15 мкм. Прозрачная инфузионная трубка длиной не менее 180 см с инъекционным портом. Должны быть роликовый зажим и разъемы для утилизации наконечника и фиксации трубки. На дистальном конце системы должен быть инфузионный трехходовой кран с щелчковым поворотным механизмом и адаптером свободного вращения, должен быть Луер лок и защитный колпачок с воздуховодом и гидрофобной мембраной для стерильного заполнения системы. Не должно содержать латекс и фталаты.

Игла инъекционная, вид 1

Стерильная одноразовая игла для инъекций должна быть тонкостенная игла из нержавеющей хромоникелевой стали, покрытая силиконовой смазкой; трехгранная заточка иглы; должен быть прозрачный павильон Луер лок с международной цветовой кодировкой. Должен быть короткий срез. Размеры: диаметр 18G (1,2 мм), длина не более 40 мм.

Игла инъекционная, вид 2

Стерильная одноразовая игла для инъекций должна быть тонкостенная игла из нержавеющей хромоникелевой стали, покрытая силиконовой смазкой; трехгранная заточка иглы; должен быть прозрачный павильон Луер лок с международной цветовой кодировкой. Должен быть короткий срез. Размеры: диаметр 18G (0,8 мм), длина не более 40 мм.

Игла инъекционная, вид 3

Стерильная одноразовая игла для инъекций должна быть тонкостенная игла из нержавеющей хромоникелевой стали, покрытая силиконовой смазкой; трехгранная заточка иглы, должен быть прозрачный павильон Люэр лок с цветовой кодировкой. Размер: диаметр 21G –(0.8) мм, длина не менее 120 мм.

Система для переливания крови и в/в инфузий

Система трансфузионная должна быть предназначена для переливания крови с пластиковым шипом, игла должна быть диаметром 1,15-1,25 мм, длиной 35-45 мм. Внутри стерильной упаковки должна находиться полоска медицинской бумаги для выхода токсичных газов. Длина трубки не менее 155 см. Цилиндрический фильтр - сетка не крупнее 0.35 мкм (для переливания крови, кровезаменителей, инфузионных растворов). Диэлектрическая проницаемость при частоте 1010 Гц – не более 2,25.

Игла-бабочка

19G/1.10 мм - 20 мм, скорость потока не менее 40 мл/мин, остаточный объем не более 0.45 мл

21G/0.80 мм - 20 мм, скорость потока не менее 25 мл/мин, остаточный объем не более 0.40 мл.

23G/0.65 мм - 20 мм, скорость потока не менее 11 мл/мин, остаточный объем не более 0.40 мл.

25G/0.50 мм - 15 мм, скорость потока не менее 4 мл/мин, остаточный объем не более 0.40 мл.

27G/0.40 мм - 10 мм, скорость потока не менее 2 мл/мин, остаточный объем не более 0.40 мл.

Устройство для инфузионно-трансфузионной терапии

Инфузионная система должна быть предназначена для волюметрического насоса Инфузомат Спэйс/Инфузомат ФМС. В состав должно входить: пункционный наконечник, вентиляционный канал с антибактериальным фильтром с заглушкой, выделенный капельник 20 капель = 1 мл, должна быть прозрачная верхняя часть капельной камеры и эластичная нижняя часть, интегрированный фильтр не более15 мкм, прозрачная трубка из ПВХ не менее 85 см с установленным роликовым зажимом, должен быть силиконовый сегмент длиной не менее 10 см с двумя фиксаторами, должен быть совместим с перистальтическим сегментом насоса Инфузомат Спэйс/Инфузомат ФМС, должна быть прозрачная трубка ПВХ длиной не менее 145 см с интегрированным винтовым коннектором Луер лок. Используемые материалы должны быть: поливинилхлорид, полипропилен, полиэтилен ВД, поликарбонат. Должна быть цветовая кодировка роликового зажима. Резистентность к давлению в системе должна быть не менее 4 бар (2944 ммHg).

Система для в/в капельной инфузии

Система должна быть предназначена для внутривенной капельной инфузии и под давлением, в составе должно быть: пункционный наконечник, вентиляционный канал с антибактериальным фильтром, выделенный капельник, 20 капель = 1 мл, должна быть прозрачная верхняя часть капельной камеры, должна быть эластичная нижняя часть со встроенным гидрофильным непроницаемым для воздуха фильтром тонкой очистки не менее 15 мкм. Прозрачная инфузионная трубка длиной не менее 180 см. Должны быть цветовой роликовый зажим и разъемы для утилизации наконечника и фиксации трубки. На дистальном конце системы должен быть возвратный клапан для предотвращения рефлюкса при комбинированной инфузии и защитный колпачок с воздуховодом и гидрофобной мембраной для стерильного заполнения системы. Не должна содержать латекс и фталаты.

Шприц трехкомпонентный для шприцевых насосов, вид 1

Шприц трехкомпонентный должен быть предназначен для шприцевых насосов 20 мл, должен быть с винтовой насадкой Луер лок, должна быть легко скользящая накладка поршня с двумя уплотнительными кольцами, должна быть нестираемая четкая градуировка, минимальное расстояние между упорными планками цилиндра и плунжера не более 12 мм. Не должен содержать латекс. Должна быть цветовая кодировка упаковки для быстрого определения размера. Используемые материалы должны быть: полипропилен, изопреновая резина. Резистентность к давлению в системе: не ниже 4 бар (2944 ммHg). Положение канюли должно быть центральное. Соединение должно быть Луер лок, внутренняя резьба. Должен быть совместим с насосами марки Перфузор

Шприц трехкомпонентный для шприцевых насосов, вид 2

Шприц трехкомпонентный должен быть предназначен для шприцевых насосов 50 мл, должен быть прозрачный, с ультрафиолетовой защитой, для введения светочувствительных препаратов, должен быть с предустановленной иглой (G14, длина не более 30 мм); должен быть с винтовой насадкой Луер лок; должна быть легко скользящая накладка поршня с двумя уплотнительными кольцами; должна быть нестираемая четкая градуировка, расстояние между упорными планками цилиндра и плунжера не более 32 мм. Используемые материалы должны быть: полипропилен, изопреновая резина, не должен содержать латекс. Резистентность к давлению в системе: не ниже 4 бар (2944 ммHg). Положение канюли должно быть центральное. Соединение должно быть Луер лок, внутренняя резьба. Должен быть совместим с насосами марки Перфузор

Система инфузионная для волюметрического насоса

Инфузионная система должна быть предназначена для волюметрического насоса Инфузомат Спэйс/Инфузомат ФМС, для переливания крови. Состав: должен быть пункционный наконечник, вентиляционный канал с антибактериальным фильтром с заглушкой, должен быть выделенный капельник 20 капель = 1 мл, прозрачная верхняя часть капельной камеры и эластичная нижняя часть, интегрированный фильтр не менее 200 мкм, должна быть прозрачная трубка из ПВХ не менее 85 см с установленным роликовым зажимом, должен быть силиконовый сегмент длиной не менее 10 см с двумя фиксаторами, должен быть совместим с перистальтическим сегментом насоса Инфузомат Спэйс/Инфузомат ФМС, должна быть прозрачная трубка ПВХ длиной не менее 145 см с интегрированным винтовым коннектором Люэр лок

Сроки проведения закупки: октябрь 2017г.

Порядок оплаты: Заказчик производит оплату по факту поставки товара до 30 декабря 2017г.

Размер обеспечения исполнения контракта: обеспечение исполнения контракта в размере 5% от начальной (максимальной) цены контракта.

Остаточный срок годности не менее 12 мес. с момента поставки товара.

Сроки предоставления ценовой информации: в течение 5 календарных дней.

Из ответа на запрос определяется цена единицы товара и общая цена контракта на условиях, указанных в запросе, срок действия предлагаемой цены, расчет такой цены с целью предупреждения намеренного завышения или занижения цен товаров.

Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию предпочтения блокад периферических нервов и сплетений блокадам нейроаксиальным, спинальная анестезия (СА) в большинстве лечебных учреждений Российской Федерации продолжает оставаться доминирующей методикой регионарной анестезии.

Частота ее использования в среднем составляет около 90% (в отдельных клиниках выше) в общей структуре регионарных анестезий. Столь широкое применение этой технически несложной и высокоэффективной методики анестезии предъявляет высокие требования к ее безопасности, минимизации осложнений и побочных эффектов, которых она, увы, не лишена.

Выбор спинальной иглы и постпункционная головная боль

Проблема постпункционной головной боли (ППГБ) существует, как известно, уже в течение более 100 лет. Обычно ППГБ развивается в течение 12-48 ч сов после пункции и в 50% случаев разрешается спонтанно в течение 5 дней. К 10-м сут остаточные головные боли сохраняются не более чем у 10% пациентов, ощущавших их в 1-е сут после операции.

Боль усиливается при нахождении пациента в вертикальном положении и ослабевает в горизонтальном. Часто ППГБ сопровождается тошнотой и рвотой. Иногда отмечаются снижение слуха, диплопия, светобоязнь, болезненные ощущения в мышцах шеи.

Представления о механизмах ППГБ достаточно противоречивы. Чаще всего ее возникновение объясняют снижением субарахноидального давления за счет подтекания СМЖ через пункционный дефект твердой мозговой оболочки.

В некоторых исследованиях подтверждена корреляция между снижением субарахноидального давления и возникновением головной боли.

В многочисленных обзорах, посвященных данной проблеме, как правило, учитывается лишь боль после СА и чаще всего в акушерской практике. Практически никогда не принимаются во внимание случаи ППГБ после диагностических люмбальных пункций (ЛП), которые часто выполняются не только в неврологических или нейрохирургических стационарах, но и в отделениях реанимации и интенсивной терапии (причем иглами достаточно большого диаметра).

В обзорной работе Evans R. и соавт. (2000) анализ электронных баз данных, выполненный по поручению Американской академии неврологии, начиная с 1966 г., позволил сделать вывод, что средняя частота ППГБ у пациентов, перенесших диагностическую ЛП, составляет около 32%, после СА в акушерстве – 18%, в общей популяции после СА – 13%. Что касается СА, данные по частоте ППГБ представляются нам явно завышенными и, очевидно, обусловлены включением в это исследование показателей 60-70-х гг. прошлого века. Использование современных спинальных игл позволило снизить ее до 1-5% даже в группах пациентов повышенного риска.

Выделены клинические факторы риска ППГБ:

• молодой возраст;
• женский пол;
• наличие частых эпизодов головной боли в анамнезе;
• низкий индекс массы тела (менее значимый фактор).

В целом, ППГБ наблюдалась в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наибольшая частота отмечена в возрастной группе от 18 до 30 лет. Наиболее низкая частота – у детей моложе 13 лет, а также, независимо от пола, у лиц старше 60 лет.

В отдельных исследованиях была выявлена большая частота ППГБ у пациентов с низким индексом массы тела. Таким образом, максимальный риск ППГБ имеют молодые женщины с низким индексом массы тела.

Выявлены технические аспекты, влияющие на частоту ППГБ:

• диаметр иглы;
• дизайн кончика иглы;
• ориентация среза иглы (при использовании игл режущего типа);
• количество попыток пункции;
• выбор местного анестетика;
• удаление стилета из просвета иглы перед ее извлечением.

Диаметр иглы. При использовании игл Квинке частота ППГБ снижалась по мере уменьшения диаметра: с 16 до 19G – приблизительно на 70%, с 20 до 22G – на 20-40%, с 24 до 27G – на 5-12%. Следует отметить, что для диагностической люмбальной пункции не практикуется использование игл диаметром менее 20G.

До недавнего времени весьма ограниченной была информация о значении выбора дизайна иглы при выполнении диагностической ЛП. В литературе можно было встретить ссылки на 2 работы, показавшие преимущества игл атравматичного типа в отношении снижения частоты ППГБ в этой ситуации.

Имеются достаточно противоречивые данные о снижении частоты ППГБ при использовании атравматичных игл для СА. С одной стороны, существуют доказательства 1-го уровня о снижении частоты ППГБ за счет применения нережущих игл в сравнении с режущими (даже при продольной ориентации среза иглы). С другой стороны, есть сообщения об одинаковой частоте ППГБ (4%) при использовании тонких игл как режущего, так и атравматичного типа у женщин, перенесших перевязку маточных труб в условиях СА.

Направление среза иглы. В анестезиологической литературе до сих пор существует убеждение, что частота ППГБ ниже при ориентации среза иглы параллельно волокнам ТМО. По меньшей мере, в 5 исследованиях продемонстрировано, что параллельная ориентация среза иглы при выполнении СА ассоциировалась с 50%-ным снижением частоты ППГБ, в сравнении с перпендикулярной ориентацией.

Удаление стилета перед извлечением иглы. Повторное введение стилета в просвет спинальной иглы перед ее извлечением снижает частоту ППГБ. В исследовании, включившем 600 пациентов, которым была выполнена ЛП иглами Шпротте 21G, пациенты были разделены на 2 группы. В одной из них перед извлечением иглы в нее повторно вводили стилет. Лишь у 5% пациентов этой группы была отмечена ППГБ, в то время как в группе сравнения – у 16% (извлечение иглы без стилета).

Этот факт объясняют тем, что волокна паутинной оболочки могут попасть в просвет иглы вместе с током СМЖ, при удалении иглы эти волокна могут пролабировать назад через дефект в ТМО и способствовать поддержанию длительной ликвореи. Достоверно неизвестно, снижает ли повторное введение стилета частоту ППГБ при пункции с использованием иглы Квинке, однако есть основания предполагать, что это так.

Объем удаленной спинномозговой жидкости. Показано, что у различных пациентов с одинаковой интенсивностью ППГБ количество теряемой жидкости может варьировать от 10 до 110 мл.

Длительность соблюдения постельного режима после ЛП. Нет достоверных данных о том, что длительное соблюдение постельного режима (до 24 ч) оказывает влияние на частоту ППГБ – доказательства 1-го уровня. Впрочем, данные исследования имеют серьезные методологические погрешности, поэтому нельзя столь однозначно судить о влиянии сохранения горизонтального положения пациентом на вероятность возникновения ППГБ.

Обильное питье. Несмотря на то что некоторые специалисты рекомендуют обильное питье после люмбальной пункции, убедительных данных о влиянии этого фактора на частоту ППГБ не выявлено.

На протяжении длительного времени считали, что волокна ТМО имеют преимущественно продольную ориентацию. В связи с этим рекомендовали при пункции субарахноидального пространства ориентировать срез спинальной иглы с режущим кончиком вертикально (вдоль оси спинного мозга), чтобы он не пересекал волокна, а как бы их раздвигал. Позднее при помощи электронной микроскопии выявили достаточно беспорядочное расположение волокон ТМО – продольное, поперечное и частично циркулярное.

В то же время клетки паутинной оболочки имеют цефалокаудальную ориентацию. В связи с этим при продольной ориентации среза игла оставляет в ней узкое щелевидное отверстие, повреждая меньшее количество клеток, чем при перпендикулярной ориентации. Однако это только предположение, требующее серьезных экспериментальных подтверждений.

Как же объяснить более низкую частоту ППГБ? Есть мнение, что грубое травмирование оболочек сопровождается выделением значительного количества медиаторов воспаления, индуцирующих выраженное перифокальное воспаление в месте пункции с образованием воспалительного валика, способствующего быстрому уменьшению диаметра дефекта.

Снижение слуха после СА или диагностической ЛП

Снижение слуха после СА или диагностической ЛП может наблюдаться даже при отсутствии выраженной ППГБ. Вестибулокохлеарные нарушения обусловлены снижением давления во внутреннем ухе за счет оттока жидкости из камеры внутреннего уха через улитковый водопровод, обусловленного, в свою очередь, снижением давления СМЖ. Выраженность нарушений слуха прямо зависит от объема потерь СМЖ. Более того, полагают, что снижение слуха находится в прямой зависимости от диаметра спинальной иглы и дизайна ее кончика.

Еще одна проблема субарахноидальной пункции связана с захватом спинальной иглой частичек мягких тканей (эпидермальных клеток, мышечных волокон и др.) с имплантацией их в субарахноидальное пространство. В этом случае возникает риск:

• инфицирования субарахноидального пространства флорой кожных покровов (вплоть до развития бактериального менингита);
• контаминации частичками антисептика с развитием асептического воспаления (вплоть до асептического менингита);
• крайне редко – образования спинномозговых эпидермоидных опухолей.

Первые два осложнения в комментариях не нуждаются, а вот последнее известно нам в меньшей степени, поэтому о нем чуть подробнее. Захват спинальной иглой эпидермальных клеток возможен при неполном прилегании стилета к просвету иглы или его раннем удалении.

Опухолевый рост происходит медленно: до появления первых клинических симптомов обычно проходит от 2 до 10 лет. Эпидермальные клетки являются единственными клетками организма, способными питаться из окружающей их жидкости или прилегающих тканей. Для роста им не нужны капилляры. Базальные мембраны клеток адгезируются к слоям оболочек спинного мозга. Дальнейший рост приводит к формированию кист, выбухающих наружу и состоящих из слоев ороговевающего эпителия. Размер опухолевидных образований 1,5-3 см, их разрыв приводит к развитию асептического менингита.

Наиболее типичная локализация эпидермоидных опухолей – от L1 до L5, хотя возможно их образование на сакральном и грудном уровнях. Клиника зависит от локализации. Компрессия конского хвоста вызывает боли корешкового характера, иррадиирующие по ходу вовлеченного нерва. Обычно развивается вялый асимметричный парапарез, нарушения функции тазовых органов. При своевременном хирургическом удалении эпидермоидной опухоли – прогноз благоприятный.

В 1977 г. в редакционной статье журнала Lancet было провозглашено, что внедрение в практику новых одноразовых спинальных игл позволит предотвратить данное осложнение. Однако с 1977 по 2006 г. описано более сотни случаев возникновения ятрогенных спинномозговых эпидермоидных опухолей. В качестве определенных мер профилактики предлагается:

• предварительно надсекать кожу в месте пункции толстой иглой или кончиком скальпеля;
• обязательно использовать иглы со стилетом, извлекать который можно только после проведения иглы в субарахноидальное пространство.

Известны данные экспериментального исследования, выполненного на 4 трупах. После обработки кожи раствором антисептика, содержащим 0,1% флуоресцин, производили субарахноидальные пункции через интродьюсер 32 модифицированными иглами 27G каждого из типов: Квинке, Уитакра и Шпротте на уровне L2-5. Под визуальным контролем (трупы были препарированы, спинальный канал вскрыт с вентральной стороны) после успешной пункции кончики игл отсекали и направляли на исследование. 16 игл каждого типа были исследованы при помощи флуоресцентной микроскопии, 16 других центрифугированы с получением тканевых смывов.

Флуоресцирующие частички ткани чаще обнаруживались на кончиках игл Квинке (56%), в сравнении с иглами Уитакра (37%) и Шпротте (37%). При изучении образцов тканей, полученных при центрифугировании, установили, что наибольшие кластеры эпителиоидных клеток, мышечных волокон, волокон твердой мозговой оболочки, вкраплений эритроцитов были получены с игл Квинке.

В общей сложности клеточный материал был обнаружен на кончиках 44% игл. Режущая кромка и отверстие непосредственно на кончике определяют максимальный захват частиц ткани по мере продвижения иглы. Меньшее количество клеток было обнаружено на иглах Уитакра (хотя и там были найдены мелкие частицы мышечной и даже хрящевой ткани) и лишь единичные клетки были получены с кончиков игл Шпротте.

Следует отметить, что в раннем исследовании 1968 г. клеточный материал был получен с 75% игл различных модификаций. Очевидно, с тех пор иглы стали более совершенными.

При электронной микроскопии обращает на себя внимание дизайн бокового отверстия иглы Уитакра, имеющего прямоугольную форму, с острыми неровными краями. При этом боковое отверстие игл Шпротте имеет гладкий овальный контур.

Деформация кончика иглы при спинальной пункции

Еще одной технической проблемой субарахноидальной пункции является деформация кончика иглы (особенно игл малого диаметра) при контакте преимущественно с костными структурами.

Тонкие спинальные иглы (27G) используются с целью снижения риска ППГБ (что особенно актуально в акушерской практике, где такие иглы чаще всего и применяются). Деформация кончика иглы затрудняет получение СМЖ при проникновении иглы в субарахноидальное пространство, следовательно, увеличивается количество попыток пункции. Травмирование мозговых оболочек при повторных пункциях, в свою очередь, повышает частоту ППГБ.

Микроскопический анализ, выполненный Parker R. и White P., показал, что около 10% тонких спинальных игл Уитакра подверглись деформациям (чаще искривлению) после субарахноидальной пункции. Кончик иглы Шпротте в меньшей степени подвержен деформациям.

Заключение

В заключении необходимо отметить, что выбор того или иного типа спинальной иглы оказывает влияние на частоту побочных эффектов и осложнений СА, а также на эффективность методики в целом. Использование игл с кончиком режущего типа (Квинке) должно быть ограничено пациентами старших возрастов. При выполнении субарахноидальной пункции иглами Квинке срез иглы должен быть ориентирован параллельно оси спинного мозга, что снижает риск возникновения ППГБ (доказательства I уровня).

Уменьшение диаметра используемой иглы снижает частоту возникновения ППГБ (доказательства II уровня). Для снижения частоты ППГБ рекомендуется перед удалением иглы ввести в ее просвет стилет (доказательства I уровня).

Применение игл с кончиком карандашного типа является предпочтительным как с точки зрения минимизации частоты ППГБ, так и в отношении снижения риска постпункционных нарушений слуха, опасности заноса в субарахноидальное пространство частиц мягких тканей при пункции, снижения частоты неудач самой пункции.

Анализ имеющихся литературных данных позволяет сделать вывод об определенных преимуществах использования игл типа Шпротте перед прочими иглами карандашного типа. В частности, применение игл Шпротте сопряжено с минимальным риском захвата частиц тканей по ходу иглы, минимальной вероятностью деформации иглы при случайном контакте с костными структурами (и то, и другое обусловлено особенностями дизайна кончика иглы).