Гиперэкстензионный травма шейного отдела позвоночника

библиографическое описание:
Судебно-медицинская диагностика механизма гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга / Баринов Е.Х., Исаченков П.В. // Мат. VI Всеросс. съезда судебных медиков. — М.-Тюмень, 2005. — С. 42.

код для вставки на форум:

По данным американских экспертов в США ежегодно свыше 1 млн. человек подвергаются гиперфлексионно-гиперэкстензионной травме шеи (ГГТШ). Примерно 25% всех случаев ГГТШ заканчивается хроническими болями и потерей трудоспособности (Скоромец А. А., Новосельцев С. В., 2002).

Травмирование тканей шеи в большей степени происходит при растяжении, чем при сдавлении (чтобы вызвать повреждение шейных позвонков, при растяжении в среднем необходима сила всего в 160-360 кг, а при сдавлении – 1350-1800 кг) (Yogandan N., Pintar F. A., Kleinberger M., 1999). Тяжесть повреждения зависит от соотношения инерционных масс двух сегментов тела (с одной стороны головы и верхнешейного отдела позвоночника, с другой стороны нижнешейного отдела туловища), а также величины и направленности ускорения (West D. H., Gough J. P., Harper T. K., 1993). Повреждения обычно возникают в результате превышения так называемого физиологического лимита движений для шейного отдела позвоночника.

Но иногда повреждение шеи происходит в том случае, когда амплитуда сгибания или разгибания не превышает нормальный объем движений. Биомеханический анализ показывает, что шея при ГГТШ не просто разгибается или сгибается, а совершает более сложное движение. Перед форсированным сгибанием голова компенсаторно смещается вперед (за счет частичного разгибания в верхнешейном отделе), а перед экстензией компенсаторно смещается назад, при этом отмечается небольшое сгибание в верхнешейном отделе. Наиболее значительное повреждение может возникать именно в точках максимального вытягивания или ретракции.

M.M. Panjabi, K. Abumi, J. Duranceau, J. Crisco (1988) экспериментальным путем установили, что критическая величина ускорения, вызывающая повреждение шейного отдела, неодинакова на разных уровнях: она минимальна на уровне C V -C VI (4g) и максимальна на уровне C II -C III (10g). По мнению этих авторов, повреждение мягкотканевых образований как в верхнешейном, так и особенно в нижнешейном отделах, вызванное растяжением передних элементов позвоночно-двигательного сегмента, происходит в момент флексии верхнеешейного отдела и экстензии средне- и нижнешейного отдела. При дальнейшей экстензии шейного отдела, которая происходит путем взаимного скольжения фасеточных суставов в нижнешейном отделе позвоночника, мягкие ткани страдают в меньшей степени, так как это движение чаще всего происходит в физиологических пределах. Однако поскольку лимит экстензии этого отдела позвоночника ограничен, при дальнейшем увеличении нагрузки возникают разрыв связок, компрессионные переломы позвонков и основания черепа.

Повреждение корешков в межпозвонковых отверстиях происходит вследствие резкого изменения градиента давления во время форсированного сгибания и переразгибания. Площадь позвоночного канала при гиперэкстензии уменьшается за счет внедрения желтой связки, при гиперфлексии увеличивается, поэтому в результате внезапных движений возникают колебания давления, которые также могут повреждать ткани шейного отдела.

Помимо гиперфлексионно-гиперэкстензионного механизма повреждения, являющегося основным в 70% случаев ГГТШ, повреждение может происходить в результате скручивания шеи при резком повороте туловища вокруг своей оси (ротационный механизм) (Gately M.S., 1968). При этом неизбежно возникают боковые смещения головы, которые приводят к сдавлению суставных поверхностей на ипсилатеральной стороне (в фазе гиперэкстензии) и растяжению капсулы сустава на противоположной стороне (в фазе гиперфлексии). При наличии ротации головы в момент травмы ГГТШ часто бывает более тяжелой (Radanov B.P., Di Stefano G., 1995).

Последствия травмы зависят и от степени сокращения мышц шеи во время травмы. При неожиданном столкновении мышцы обычно расслаблены, благодаря чему размах колебаний головы максимален, в силу этого при гиперэкстензии повреждаются передние связки и мышцы, а при гиперфлексии – задние связки и мышцы. Если при столкновении у пострадавшего произошло напряжение мышц, то колебательные движения головы ограничиваются, но при этом увеличивается риск повреждения позвонков и межпозвонковых дисков. Если пострадавший успел частично среагировать на столкновение, но его мышцы сократились недостаточно, чтобы существенно ограничить колебания головы, то в результате сочетания компрессии и растяжения в фазе сгибания может возникнуть задний пролапс межпозвонкового диска. Однако если пострадавший успевает втянуть голову в плечи, травма обычно бывает менее значительной.

Следует подчеркнуть, что нет прямой зависимости тяжести ГГТШ от степени повреждения автомобиля: ГГТШ чаще наблюдается у пассажиров легко или умеренно поврежденного автомобиля. Место, которое занимал в машине пострадавший, не оказывает существенного влияния на тяжесть травмы. При пользовании ремнями безопасности риск ГГТШ несколько повышается, но их способность предотвращать другие повреждения существенно перекрывает в сумме этот негативный эффект (Левин О. С., Макаров Г В, 2002).

Анатомо-физиологические особенности краниоцервикальной области – высокая мобильность, обилие мелких суставов с тонкими и эластичными капсулами и менисками, способными ущемляться в суставных капсулах, наличие унковертебральных сочленений, более низкая по сравнению с другими отделами позвоночника прочность и упругость шейных межпозвонковых дисков, относительно малая прочность некоторых связок, а также значительное количество небольших мышц с различными точками прикрепления – создают условия для возникновения широкого спектра повреждений. При ГГТШ могут пострадать любые структуры шейного отдела: позвонки, межпозвонковые диски и суставы, мышцы, связки, сосуды, нервы. ГГТШ может приводить и к повреждению спинного и головного мозга – при патоморфологическом исследовании у больных с ГГТШ выявляются дистрофические изменения проводящих путей, нейронов латерального вестибулярного ядра, красного ядра. При сильной травме возможно растяжение внутренней сонной, а также позвоночной артерий с развитием небольших аневризм или тромбозов артерий (Прохорский А.М., 1975).

Возможные ошибки при определении давности тупой травмы шеи / Бадяева Е.Е. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2019. — №18. — С. 49-50.

Особенности повреждений шеи при сдавлении плечом и предплечьем / Подпоринова Е.Э. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 14-15.

Закрытая тупая травма спинного мозга / Пиголкин Ю.И., Мамрова Г.П. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №1. — С. 103-104.

К судебномедицинской характеристике повреждений позвоночника / Джигора С.Т., Кабаков Б.З. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №3. — С. 7-12.

а) Определения:
• Повреждения, возникающие вследствие избыточного разгибания шейного отдела позвоночника в сочетании с осевой компрессией или избыточного разгибания в сочетании с дистракцией/сдвигом

б) Визуализация:

1. Общие характеристики гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Перелом(ы) дуги шейного позвонка
о Расширение переднего отдела межтелового пространства с отеком превертебральных мягких тканей
• Локализация:
о Обычно локализуются на уровне средне- или нижнешейного отдела позвоночника
• Гиперэкстензионная травма с аксиальной компрессией:
о Односторонний или двусторонний перелом задних элементов позвонков:
- Переломы пластинки дуг (могут наблюдаться дитальнее первого уровня)
- Перелом или компрессия суставных отростков, боковых колонн
о Травматический антелистез при более тяжелых повреждениях; разрывы связок± вдавленный перелом верхней замыкательной пластинки нижележащего позвонка
• Гиперэкстензионная травма с дистракцией или сдвигом:
о Рентгенологические изменения даже при тяжелых повреждениях могут быть минимальными
о Разрыв передней продольной связки (ППС), расширение переднего отдела межтелового пространства
о Отек превертебральных тканей, гематома
о Заднее смещение вышележащего соседнего позвонка, несостоятельность задней продольной связки (ЗПС)
о Перелом каудо-вентрального угла тела позвонка с минимальным смещением без ретролистеза
- Наиболее частая локализация разгибательного перелома каудо-вентрального угла — С2 позвонок

2. МРТ при гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника:
• STIR:
о Отек превертебральных тканей, кровоизлияния
о Разрыв ППС, расширение и усиление сигнала переднего отдела межпозвонкового диска
о Отек костного мозга при контузии, переломе костей
о Усиление сигнала спинного мозга при его повреждении

3. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Тонкосрезовая (
(Слева) Сагиттальный КТ-срез (костный режим) подчеркивает важность дальнейшего обследования пациента с травмой при минимальных или неопределенных изменениях на КТ. Отмечается небольшое расширение переднего отдела межтелового промежутка С6-С7 и отек превертебральных мягких тканей.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И определяются явные признаки гиперэкстензионной травмы на уровне С6-С7 в виде разрыва ППС, патологического усиления сигнала межпозвонкового диска и распространенного отека/кровоизлияний в превертебральных тканях.
(Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): гиперэкстензионное повреждение шейного отдела позвоночника с расширением межтелового пространства C4-C5 и переломом в области пластинки дуги и остистого отростка.
(Справа) КТ, аксиальный срез (костный режим): пациент с гиперэкстензионной травмой шейного отдела позвоночника: переломы пластинки дуги и остистого отростка С4, а также вертикально ориентированный перелом в области оснований корней дуги.
(Слева) Эта рентгенограмма в боковой проекции получена в нейтральном положении: все межтеловые пространства выглядят нормально. Изменения на уровне дисков С5-С6 и С6-С7 (гиперэкстензионное повреждение) появятся только при разгибании.
(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции у пациента с травмой в положении разгибания отмечается расширение передних отделов межтеловых пространств С5-С6 и С6-С7, что связано с разрывом ППС при гиперэкстензионном повреждении.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Сгибательный перелом каудо-вентрального угла:
• Фрагмент передненижнего края тела позвонка больше, чем при разгибательных повреждениях
• Сгибательная деформация, признаки дистракционного повреждения задней колонны:
о Подвывих/дистракционное повреждение дугоотростчатых суставов
о Расхождение остистых отростков на рентгенограмме в боковой проекции
• Заднее смещение вышележащего позвонка, сужение спинномозгового канала

2. Перелом глинокопателя:
• Отрывной перелом остистого отростка, возникающий при сильном внезапном натяжении выйной связки
• Пластинка дуги обычно интактна, спиноляминарная линия на рентгенограмме в боковой проекции сохраняет свое нормальное положение

3. Хлыстовая травма:
• Преимущественно связочное повреждение, неврологический дефицит встречается редко

г) Патология. Общие характеристики гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Этиология:
о Гиперэкстензия с компрессией:
- Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с аксиальной нагрузкой, вектор которой расположен сзади от позвоночника
- Первичное повреждение задних элементов позвонков (пластинок дуг, суставных отростков) и, затем, средней колонны
о Гиперэкстензия с дистракцией или сдвигом:
- Форсированное разгибание шейного отдела позвоночника в сочетании с дорзально направленное нагрузкой
- Первичное повреждение передней и, затем, средней колонны:
Разрыв ППС, расширение переднего отдела межтелового пространства
Заднее смещение вышележащего позвонка
Смещение позвонка может спонтанно нивелироваться, поэтому при обследовании пациента максимальная степень окклюзии спинномозгового канала, возникающая в момент травмы, недооценивается
• Сочетанные травмы:
о Травма спинного мозга:
- Центральный синдром спинного мозга
- Риск повреждения увеличивается при врожденном стенозе спинномозгового канала
о Радикулопатия
о Расслоение стенки, окклюзия позвоночной артерии о Нестабильность позвоночника
о Закрытая черепно-мозговая травма, политравма

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: у пациента с гиперэкстензионной травмой отмечается патологическое изменение сигнала в спинномозговом канале, связанное с острой эпидуральной гематомой, расположенной на уровне СЗ и ниже и вызывающей диффузное сдавление спинного мозга.
(Справа) Т2-ВИ, сагиттальная проекция: патологическое усиление сигнала в области разрыва ППС на уровне С5-С6 вследствие гиперэкстензионного повреждения. Дуральный мешок окружен массивной эпидуральной гематомой, признаки диффузного спондилеза шейного отдела позвоночника.
(Слева) КТ, сагиттальный срез (костный режим): у пациента с травмой, снижением уровня сознания и жалобами на выраженную боль в шее каких-либо значимых изменений не определяется. Для исключения травмы шейного отдела позвоночника у данного пациента необходимо выполнение МРТ.
(Справа) На сагиттальном STIR МР-И (КТ не дала результатов) отмечается патологическое усиление сигнала вследствие разрыва ППС и межпозвонкового диска на уровне С4-С5. Обратите внимание на отек превертебральных мягких тканей.
(Слева) На аксиальной КТ-ангиограмме пациента с тяжелой травмой визуализируется массивная превертебральная гематома на фоне экстензионного повреждения шейного отдела позвоночника.
(Справа) КТ, сагиттальный срез (костный режим) шейного отдела позвоночника пациента с анкилозирующим спондилитом: переломовывих С5, линия перелома распространяется горизонтально от тела позвонка к основанию остистого отростка.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки
о Боль, функциональные нарушения после травмы шейного отдела позвоночника ± радикулопатия, миелопатия

2. Течение заболевания и прогноз:
• Варьируют и зависят от выраженности неврологического дефицита

3. Лечение гиперэкстензионной травмы шейного отдела позвоночника:
• Иммобилизация, тракция позвоночника, спондилодез
• Хирургическая декомпрессия при повреждении спинного мозга
• Отек спинного мозга: высокие дозы глюкокортикоидов (при давности травмы менее суток)

е) Список использованной литературы:
1. Morishita Y et al: The pincers effect on cervical spinal cord in the development of traumatic cervical spinal cord injury without major fracture or dislocation. Spinal Cord. 51(4)331-3, 2013
2. Samartzis D et al: A new mechanism of injury in ankylosing spondylitis: Non-traumatic hyperextension causing atlantoaxial subluxation. Bone Joint J. 95 B(2):206 9, 2013
3. Rao SK et al: Spectrum of imaging findings in hyperextension injuries of the neck. Radiographics. 25(5):1 239-54, 2005

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.7.2019

справочника

Справочник травматолога

До 50% повреждений шейного отдела позвоночника составляют разгибательные повреждения.

Травма возникает в результате чрезмерного разгибания.

Клинические проявления типичны для перелома в области верхних отделов шеи.

Рентгенография в прямой проекции не информативна. На рентгенограмме в боковой проекции определяется перелом передней дуги С1 в горизонтальной плоскости. Отмечается также отек передних отделов околопозвоночных тканей.

Выбор метода лечения производится в зависимости от степени стабильности перелома, которая определяется на основании клинических и рентгенологических признаков. Консервативное лечение показано при стабильном повреждении, переломе фрагмента передних отделов дуги. При отрыве всей дуги повреждение является нестабильным, такие пациенты нуждаются в хирургическом лечении.
Экстензионные отрывы края аксиса часто встречаются у пожилых больных с выраженными проявлениями спондилеза и остеопороза.

Перелом возникает в результате форсированного разгибания.

Клинические проявления характерны для переломов в области шейного отдела позвоночника. На уровне повреждения отмечается болевой синдром, который усиливается при сгибании.
Подобные разгибательные повреждения могут отмечаться и в других областях шейного отдела позвоночника (рис. 3.14).

На рентгенограммах в боковой проекции определяется отрывной перелом передненижнего угла тела позвонка.

Повреждение является потенциально нестабильным. При изолированном переломе и отсутствии (клинических, рентгеногафических и томографических) признаков нестабильности возможна фиксация мягким головодержателем в течение 4-6 недель.
При нестабильных вариантах повреждения показано хирургическое лечение.

Болевой синдром локализуется в задней области верхнешейного отдела позвоночника. Пациенты отмечают связь болевого синдрома с чрезмерным разгибанием. Определяется ограничение движений в шейном отделе позвоночника. Напряжение околопозвоночных мышц. Пальпация в области повреждения болезненная. В большинстве случаев, травма является стабильной и, как правило, неосложненной, но встречаются и неврологические расстройства, особенно в сочетании с другими переломами на этом уровне. Возможны признаки вертебробазилярной недостаточности.
Рентгенологическое обследование
На рентгенограмме в боковой проекции определяется вертикальный перелом задних отделов дуги, возможно небольшое смещение. Иногда повреждение сочетается с другими переломами, такими как перелом зубовидного отростка.

Лечение изолированного перелома задней дуги атланта консервативное. При отсутствии смещения, накладывают торакокраниальную гипсовую повязку или воротник на 2-3 мес. При смещенных переломах показана репозиция и вытяжение с помощью скелетного вытяжения за теменные бугры грузом 6 кг в течение 10-20 дней. При незначительных смещениях репозиция не проводится. После вправления сроки фиксации торакокраниальной гипсовой повязкой составляют от 3 до 5 мес.

Механизм повреждения схожий с механизмом, приводящим к перелому задней дуги атланта. Перелом является следствием прямого удара, падения вниз головой. Перелом возникает на протяжении дуги между суставным и остистым отростком при чрезмерном разгибании и компрессии. Перелом может быть одно- или двусторонним.

Пострадавших беспокоят выраженные боли в задних отделах поврежденного позвонка. Определяется ограничение движений в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, болезненность при пальпации на уровне повреждения. Возможны неврологические расстройства.

На рентгеногаммах определяется вертикальный перелом дуги, который лучше всего визуализируется на компьютерных томограммах.

Лечение стабильных неосложненных повреждений консервативное. Показана иммобилизация торакокраниальными повязками в течение 4 недель, затем – повязками воротникового типа в течение 6-8 нед.
При осложненных переломах показано срочное хирургическое лечение.

Повреждение характеризуется двусторонним отрывом дуги С2 у ее корней. Травматический спондилолистез аксиса, чаще всего, возникает при дорожно-транспортных происшествиях, нырянии.

Пострадавшие жалуются на боль в области верхнешейного отдела позвоночника. Ограничение движений, миотонический синдром. Боль может иррадиировать в затылочную область.

Рентгенография
В зависимости от степени смещения и угловой деформации, выделяют четыре типа повреждений:
Тип I – двусторонний отрыв дуги от С2 позвонка, без смещения и угловой деформации. Неврологический дефицит отмечается редко, повреждение – стабильное.
Тип II – перелом обоих корней дуг со смещением более чем на 3 мм, с небольшой угловой деформацией.
Тип IIА – перелом подобен перелому типа II, но с превалированием выраженной угловой деформации.
Тип III – значительное смещение и угловая деформация. Часто встречается неврологический дефицит.

Выбор метода лечения перелома палача зависит от степени стабильности повреждения.
Лечение переломов I типа консервативное и включает внешнюю иммобилизацию повязками воротникового типа.

Переломы со смещением II, II А типа можно лечить с помощью гало-аппарата, который позволяет выполнить закрытое вправление и фиксацию, срок иммобилизации галлоаппаратом – 12 недель.
Переломы III типа подлежат хирургическому лечению. Смещение С II кпереди свидетельствует о значительной нестабильности перелома. Локальная кифотическая деформация также является показанием к хирургическому лечению. Хирургическое лечение подразумевает открытое вправление и спондилодез, применяется как передний, так и задний спондилодез.
Вертикализация и ходьба пациента при отсутствии неврологических расстройств возможна на 2-3 сутки после операции.

К возникновению переломовывиха приводит форсированное переразгибание с компрессионным моментом. Возможно дополнительное воздействие вследствие поворота головы, что вызывает повреждение элементов заднего опорного комплекса. Переломы могут возникать в разных частях суставных отростков, дуг. Срезываюшая состовляющая прилагаемых сил приводит к разрыву передней продольной связки и смещению позвонка кзади.

Клинические проявления могут носить самый разнообразный характер. Для разгибательных переломовывихов характерен выраженный болевой синдром, клинические признаки нестабильности. Часты неврологические расстройства.

Учитывая крайне нестабильный характер разгибательных переломовывихов шейных позвонков, лечение их должно быть хирургическим. Хирургическое лечение подразумевает открытое вправление, декомпрессию содержимого позвоночного канала, надежную стабилизацию поврежденного уровня. Вертикализация и ходьба пациента возможна на 2-3 сутки после операции.

Михаил Юрьевич Козлов
Аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ФУВ РГМУ

Гиперфлексионные, или гиперэкстензионные, травмы шейного отдела позвоночника объединены универсальным термином “whiplash syndromes” – “хлыстовые травмы”. Эта травма является результатом внезапного ускорения–замедления движения шеи и верхней части туловища вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом. Механизм гиперэкстензионной цервикальной травмы показан на рис. 1.

Во время резкой остановки автотранспортапри аварии голова пассажира совершает резкое разгибательное движение, при этом, как представлено на схеме позвоночника, происходит перерастяжение структур его переднего опорного комплекса (межпозвонковый диск, передняя продольная связка, мышцы) и компрессия структур заднего опорного комплекса (задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы, мышцы).

Симптомы хлыстовой травмы (ХТ) объясняют возникновением ноцицептивных импульсов из этих мягких тканей, последующим мышечным спазмом и локальным отеком. В более тяжелых случаях возможны подвывихи суставов, разрывы фиброзного кольца дисков, костные переломы. При ХТ возможна ирритация позвоночной артерии и расположенных вокруг нее симпатических волокон спазмированными мышцами, ее компрессия в области атланта-аксиса или остеофитами в среднем и нижнем шейных комплексах.

В клинике неврологии ФУВ РГМУ и городской клинической больнице № 15 г. Москвы проведено комплексное обследование и лечение 46 больных в остром (1_я неделя после травмы) и подостром (со 2-й недели до 3 мес после травмы) периодах ХТ в возрасте от 23 до 52 лет, из них 33 мужчины и 13 женщин. В исследование включены больные с ХТ I–III степени по классификации Квебекского таксономического комитета. Больные с ХТ IV степени (переломы и вывихи шейных позвонков, выпадение шейных межпозвонковых дисков, поражение спинного мозга) в исследование не включались.

Все больные получили травму вовремя дорожно_транспортного происшествия. У 39 больных прослеживался “хлыстовый” механизм травмы без прямого удара шеи, при этом ушибы мягких тканей головы или шеи отсутствовали. У 7 больных были ушибы мягких тканей черепа без клинических проявлений черепно-мозговой травмы.

В клинике ХТ выделяются две группы клинических синдромов: цервикальный лигаментномиофасциальный синдром и синдром позвоночной артерии. У больных с синдромом позвоночной артерии отмечаются также лигаментномиофасциальные симптомы. Больные с лигаментномиофасциальным синдромом предъявляют различные жалобы на боль в области шеи, верхних конечноcтях, головную боль и другие неприятные ощущения. Более чем у половины больных одновременно имеется боль в плече и грудной клетке, реже – в поясничной области. К редким жалобам относятся ком в горле и затруднение глотания, парестезии в верхних конечностях. В подостром периоде (в сроки более 7 дней после травмы) характер жалоб остается прежним, но отмеченные выше симптомы встречаются с меньшей частотой. При неврологическом обследовании у больных с лигаментномиофасциальным синдромом очаговые неврологические симптомы практически отсутствуют.

У больных в остром и подостром периодах ХТ выявляются миофасциальные синдромы. Признаками миофасциального синдрома являются миофасциальная боль, мышечные спазмы и локальные мышечные гипертонусы, участки повышенной кожной чувствительности (триггерные точки).

Рис. 1. Механизм разгибательной гиперэкстензионной цервикальной травмы. Объяснение в тексте.

Более чем у половины больных с ХТ наряду с миофасциальными синдромами определяются лигаментные синдромы с участием передней продольной, выйной, межостной и надостной связок. Клиническими их проявлениями могут быть боли при пальпации поверхностно расположенных связок (выйная, межостная и надостная связки), а также ирритативные симптомы. При лигаментозе выйной связки характерна тупая и продолжительная головная боль.

Цервикальный синдром позвоночной артерии выявляется более чем у 2/3 больных в остром и у 1/3 в подостром периодах ХТ. У всех больных он сопровождался цервикальным лигаментно-миофасциальным синдромом.
При синдроме позвоночной артерии типичными жалобами больных являются головокружение, звон в ушах, “туман” перед глазами и ухудшение зрения, двоение в глазах, повышенная утомляемость, сердцебиение и повышенная потливость. Обращает внимание, что наряду с вегетативными жалобами в жалобах отражаются очаговые неврологические симптомы, связанные с зоной кровоснабжения вертебрально-базилярной системы. Эти жалобы больных могут быть использованы при скрининге для выявления синдрома позвоночной артерии после ХТ.

Ведущим в клинике синдрома позвоночной артерии является головокружение, причинами которого наряду с расстройствами сенсорных рецепторов в вестибулярной части внутреннего уха и повреждения их связей с вестибулярными ядрами в стволе мозга могут быть нарушения вестибулярных связей с мозжечком, медиальным продольным пучком и ядрами глазных мышц, связей с шейными мышцами и мышцами тела через вестибуло-спинальный и вестибуло-ретикулярный тракты, а также связей с корой. Головокружение у больных после ХТ было как приступообразным (не более 24 ч), так и более длительным, в течение нескольких дней.

Наиболее часто в первые дни после травмы отмечается вращательное головокружение с ощущением вращения больного или окружающих предметов, сопровождающимся вегетативными реакциями (тошнота, рвота, бледность, потливость, изменение пульса и артериального давления). Почти всегда это системное головокружение сочетается с проприоцептивными иллюзорными (расстройство равновесия, неуверенность, неустойчивость и шаткость) и соматосенсорными (ощущение проваливания, качания на волнах) нарушениями.

Более частыми признаками вестибулярных расстройств являются вестибуло-спинальные спонтанные нарушения в виде нарушения походки и равновесия. Более четко они проявляются при проведении указательной пробы и менее – в статических пробах Барре и Ромберга.

Кохлеарные нарушения встречаются после ХТ более чем у трети больных. В большинстве случаев они сочетаются с вестибулярными и зрительными расстройствами, что свидетельствует о едином патогенезе синдромов этих трех анализаторов. Наиболее часто больных беспокоит шум и звон в ухе, значительно реже – снижение слуха.
Шум носит неравномерный и широкополосный характер, с массой высоких призвуков, его интенсивность периодически могла возрастать или ослабевать.

Зрительные и глазодвигательные нарушения в виде “тумана” в глазах, мелькания “мушек” перед глазами, диплопии более транзиторны и выявляются у 1/4 больных с синдромом позвоночной артерии. Признаки кортико_нуклеарной и пирамидной недостаточности определяются нечасто.

Вегетативные расстройства, как и изменения гемодинамики (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) сопровождают, как правило, острые приступы системного головокружения.
Таким образом, для синдрома позвоночной артерии в результате ХТ характерно наличие выраженных кохлео_вестибулярных нарушений, которые могут сопровождаться зрительными и глазодвигательными расстройствами. В данном диагнозе можно быть уверенным при их сочетании с ирритативными лигаментномиофасциальными синдромами.

При рентгенографии шейного отдела позвоночника, выполненной в боковой и прямой проекциях, рентгенологические изменения в шейном отделе позвоночника выявлены почти у половины больных в остром и подостром периодах ХТ. Наиболее частые изменения проявляются в виде выпрямления шейного лордоза, значительно реже в виде подвывихов в шейных позвонковых сегментах, почти с одинаковой частотой отмеченных как в верхнем, так и нижнем шейном комплексе.

Выпрямление шейного лордоза связано с резким спазмом мышц – держателей шеи с развитием последующего мышечного дисбаланса.

Комплексное лечение ХТ должно включать фармакотерапию, ортопедические мероприятия, инфильтрационную и мануальную терапию.

В нашей работе использовались диклофенак (ортофен) в виде внутримышечных инъекций по 2 мл или таблеток по 50 мг в суточной дозе 100–200 мг, кетонал в виде внутримышечных инъекций по 2 мл, пироксикам в таблетках по 10 мг в суточной дозе до 40 мг, целебрекс в таблетках по 200 мг и сирдалуд в таблетках по 2 мг в суточной дозе до 8 мг. Длительность применения этих лекарств составляла7–10 дней.

При синдроме позвоночной артерии показаны цереброваскулярные и вестибулолитические лекарственные средства. Среди цереброваскулярных средств при синдроме позвоночной артерии и ишемии мозгового ствола преимущество отдавалось препаратам, улучшающим кровоток в вертебрально-базилярной системе (винпоцетин, пентоксифиллин, танакан, пикамилон). Винпоцетин (кавинтон) применялся в таблетках по 5 мг в суточной дозе до 30 мг, пентоксифиллин (трентал) – по 400 мг 3 раза в день, танакан – по 40 мг 2 раза в день, пикамилон – по 50 мг 3 раза в день.

Пикамилон, трентал или кавинтон при необходимости также назначались в виде внутривенных инфузий.
Из группы вестибулолитических средств наиболее эффективным был бетагистин (бетасерк) в таблетках по
8 мг в суточной дозе 24 мг. Менее эффективным был циннаризин в таблетках по 25 мг в суточной дозе 75 мг. Цереброваскулярные и вестибулотические средства применялись в зависимости от выраженности клинических
проявлений 7–14 дней.

При рентгенологически выявляемых при ХТ позвоночника подвывихах в верхнем и нижнем шейных комплексах, а также нестабильности позвоночных двигательных сегментов проводились ортопедические мероприятия.

Мануальная терапия применяется в комплексе восстановительного лечения и способствует восстановлению функций позвоночно-двигательных сегментов и ликвидации мышечносвязочного дисбаланса, возникшего в результате травмы. Рекомендуется применение комплекса приемов мануальной терапии, воздействующих на мягкотканные структуры позвоночнодвигательных сегментов. Курс лечения включает 5–7 процедур.
Инфильтрационная терапия с введением местных анестетиков показана при выраженных спазмах шейных мышц, компрессионнососудистых синдромах, особенно синдроме позвоночной артерии, обусловленном спазмом
нижней косой мышцы. Инфильтрационная терапия производится при спазмах нижней косой, трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидной, ременной и передней лестничной мышц.

Проводимое лечение способствует регрессу болевых синдромов в области шеи, черепа и верхних конечностей, локальных мышечных гипертонусов и мышечных спазмов, лигаментозов. С целью изучения влияния характера проводимого лечения на динамику лигаментномиофасциального синдрома проведен анализ эффективности лечения в двух группах больных.