Гидронуклеопластика удаление грыжи межпозвонкового диска

Гидронуклеопластика – малоинвазивный способ воздействия изотонической жидкостью на межпозвонковый диск с целью уменьшения его протрузии и сокращения компрессии нервных корешков. Процедура относится к одной из разновидностей нуклеопластики, когда пульпозное ядро частично разрушают путем контролируемой подачи в него определенных по составу активных веществ (например, холодной плазмы, лазера и пр.).

Гидропластика является последним изобретением пункционного лечения дегенерированных дисков позвоночника, где основным компонентом воздействия на патологически измененный хрящ является физраствор в сочетании с антибиотиком. На практике методика применяется с 2007 года, она доказала высокую лечебную значимость и свои преимущества над небезызвестными тепловыми способами пластики ядра. Подробно обо всех тонкостях гидронуклеопластики мы расскажем дальше.

Особенности метода

Суть метода заключается в использовании физиологического раствора, который под контролем флюороскопа вводится в диск через канюлированный зонд под мощным давлением. Благодаря высокоскоростному потоку жидкости часть студенистого вещества рассекается на фрагменты и через аспирационный канал рабочего инструмента эвакуируется наружу. В итоге диск сокращается в размерах, снижается внутридисковое давление, компрессионный фактор ликвидируется, боль устраняется.

Вводимый в диск прибор называется гидрорезектором. Инструмент состоит из двух разных по сечению каналов: узкого – для впуска жидкости в режиме пульсации; широкого – для эвакуации резецированного материала. Диаметр с учетом двух каналов гидрорезектора довольно маленький, около 3,7 мм. Это позволяет нетравматично (через небольшой прокол) осуществить его введение в позвоночник и продуктивно уменьшить дисковое выпячивание.

Схематичное изображение процедуры.

Процедура может использоваться на поясничных и пояснично-крестцовых дисках. Она часто выполняется амбулаторно под местной анестезией. В качестве наркоза широко применяется атаралгезия в сочетании с местным обезболиванием. Переносится миниинвазивный сеанс преимущественно без осложнений. На весь интраоперационный процесс вместе с обезболиванием, введением контрастирующих веществ для четкой визуализации операционного поля и с гидрорезекцией затрачивается около 20 минут. Конкретно на манипуляции удаления пульпозной субстанции уходит примерно 3 минуты. Согласно статистике, эффективность метода составляет 88%-90%.

Эффект (снижение боли) обычно ощущается сразу по окончании процедуры, но максимальное лечебное действие достигается ближе к 4 недели после вмешательства. Через 30 минут пациент сможет встать и самостоятельно ходить. Сидеть не противопоказано. Домой отпускают уже вечером в день операции или на следующие сутки.

Преимущества гидродискэктомии

Как отмечают специалисты, в отличие от других нуклеопластических тактик после использования гидродискэктомии рецидивы возникают намного реже. Врачи говорят, что видоизмененный диск прочищается изнутри более продуктивно, что и позволяет сократить риск повторного обострения болезни. К достоверным преимуществам, проверенным клинически, относятся:

отсутствие дискомфорта и болезненных ощущений во время операции;
быстрое и значительное уменьшение не только дискогенной боли, но и по корешковому типу, причем уже в раннюю послеоперационную фазу;
возможность прицельного удаления патологических тканей, даже из микротрещин кольца без дополнительной его травматизации;
минимизация рисков осложнений ятрогенного характера, так как процедура делается через пункционный разрез и не основывается на сверхагрессивных химических или термических технологиях;
возможность в последующем использования аналогичного лечения, если все же рецидив произошел, поскольку не провоцируется образование рубцов;
компактность и безопасность рабочего инструмента, благодаря чему исключается случайная хирургическая травма периферических частей диска;
небольшая длительность хирургического сеанса и короткий срок пребывания в медучреждении;
кратковременное по срокам восстановление пациента, при этом не нужно назначать иммобилизацию и жестко ограничивать привычный режим физической активности.

Недостатки гидропластики межпозвоночного диска

К главному недостатку метода относится невозможность его применения при грыжах крупного размера (более 6 мм), в том числе при секвестрированной форме патологии. И еще важная информация: полных гарантий на то, что болезнь не начнет потом рецидивировать, увы, нет. Акцентируем, что есть сведения о малой эффективности и даже об отсутствии какого-либо эффекта после такой операции.

При таких размерах выпячивания процедура неэффективна.

Из 100% прооперированных пациентов 10%-12% не отмечают облегчения болевого синдрома на должном уровне. Сюда же входят люди с жалобами на недолгую ремиссию (1-12 месяцев). И многие, попадающие в этот процент неудач, попросту идут на операцию не по назначению. Нередко врачи в целях финансовой выгоды или недостаточной компетенции рекомендуют подобную терапию, когда диагноз явно указывает на целесообразность применения полноценного оперативного вмешательства (микродискэктомии).

Гидронуклеопластика является очень перспективным видом терапии межпозвонковых дисков, но только при тщательном отборе подходящего контингента пациентов. Несоответствие диагноза с возможностями пункционной операции не ознаменуется успехом предпринятого лечения.

Показания и противопоказания

Подходит щадящая операция далеко не всем. Поэтому каждому не лишним будет ознакомиться с ее показаниями и противопоказаниями.

Гидропластика межпозвонковых дисков показана при:

незначительных размерах грыж до 6 мм в стадии протрузии (за исключением могут разрешить процедуру при слабовыраженной экструзии);
хронической корешковой или дискогенной боли, спровоцированной подтвержденной протрузией диска небольших размеров;
безрезультативном консервативном лечении незапущенной патологии в течение 4-6 недель.

Противопоказаниями к проведению гидродискэктомии являются:

пожилой возраст (относительное противопоказание);
прогрессирующая экструзия, секвестрация грыжевого выпячивания;
выбухание диска больше 6 мм;
очевидное нарушение целостности фиброзного кольца;
сокращение высоты диска более чем на 50% от исходного уровня;
ущемление нервов костными шипами (остеофитами);
сдавливание корешков спаечно-рубцовыми образованиями, сформированными после любого предыдущего хирургического вмешательства;
неврологический дефицит (слабость мышц, парезы и параличи конечностей);
костный стеноз позвоночного канала;
спондилолистез позвонков;
нарушение свертываемости крови;
локальные и общие острые инфекционные процессы.

Как проходит операция

Техника гидронуклеопластики начинается с введения направляющей иглы в больной межпозвонковый диск через заднебоковой доступ. Для отслеживания внедрения и положения иглы, выполнения дальнейших манипуляций применяется флюороскопическая интраоперационная установка.

Процедура под контролем рентгена.

Через 3-миллиметровый прокол по контрольной игле внутрь хрящевой пластины вращательными движениями вводится тупой расширитель. Игла извлекается.
По расширителю устанавливается рабочая трубка (канюля) для основного инструмента. В нее помещается двухканальный гидрорезектор.
Кончиком зонда резектора, через который выходит тонкая высокоскоростная струя физраствора с добавлением антисептика, осуществляются вращательные, поступательные и веерообразные движения внутри диска.
Происходит постепенное дробление тканей грыжи, небольшой доли пульпозного ядра с последующей аспирацией (втягиванием в добавочный канал) резецированного материала и выведением его наружу.
Инструмент аккуратно извлекается из позвоночника. На маленький кожный прокол накладывается полоска лейкопластыря. В наложении швов надобности нет, маленькая ранка самостоятельно затягивается за пару дней.

Видео процедуры

Как это помогает ?

Межпозвонковые диски - это амортизирующие ткани, которые находятся между вертебральными или позвоночными костями. Когда наружная стенка диска повреждена вследствие травмы или становится недостаточно прочной с возрастом, внутренняя часть диска (ядро) может выпячиваться. Это называют Межпозвонковой грыжей, выпадением диска (пролапсом) или сползанием диска. Процедура, при которой удаляются выступающие ткани диска, и ослабляется давление на нерв, известна как дискэктомия.

О гидродискэктомии

В отличие от других традиционных методов гидродискэктомия позволяет удалить поврежденные или выступающие ткани межпозвонкового диска наименее травматичным и физиологичным способом, не вызывая при этом побочных повреждений тканей.

Гидродискэктомия использует сверхсильную струю воды, что дает преимущество над другими процедурами. Для выполнения процедуры используется маленький прокол, что означает меньшие болезненные ощущения и более скорое восстановление, чем после открытых хирургических методов.

Гидродискэктомия может быть проведена врачем нейрохирургом, хирургом-ортопедом или специалистом по спине, который хорошо знаком с методикой дискэктомии. Операция или процедура может быть проведена как в больнице, так и в амбулаторном хирургическом центре.

Преимущества гидроскэктомии

Быстрое возвращение к работе

Быстрое восстановление (реабилитация) после процедуры

Не требуется общая анестезия

Не требуется длительное пребывание в больнице

Что необходимо знать

Перед процедурой

Ваш лечащий врач для определения местонахождения и степени серьезности вашей грыжи, может использовать рентген или компьютерную томографию. Методом гидродискэктомия можно чистить только диски, которые не прорвались в спинномозговой канал. Если у Вас сужение спинномозгового канала (стеноз) гидродискэктомия невозможна.

Перед процедурой Вам следует избегать некоторых видов лечения и применения некоторых препаратов. Ваш врач порекомендует предоперационные процедуры.

Во время процедуры

ГидроДисектомия проводится с использование флюороскопии, которая показывает в реальном времени рентгеновскую картинку на мониторе. Это позволяет врачу расположить устройства SpineJet внутри диска без использования большого разреза. При процедуре может использоваться местная анестезия (так что Вы можете оставаться в состоянии бодрствования).

Доктор вводит рабочий инструмент SpineJet путем расширения крошечного отверстия в стенке диска. Когда устройство на месте, водяной напор быстро удаляет поврежденные ткани диска (грыжу). Вся процедура занимает от 30 до 45 минут.

После процедуры

В большинстве случаев Вы сможете отправиться домой в тот же день, когда была проведена процедура.

Запланируйте несколько дней на отдых в постели

Вам понадобится несколько дней принимать обезболивающие препараты, не требующие специального рецепта

В зависимости от типа работы, Вы сможете вернуться к ней через 2-3 дня

В течение нескольких недель Вам не следует длительное время находиться в сидячем положении, сгибаться, делать скручивания и поднимать тяжелые предметы

Приблизительно через неделю Вы сможете начать выполнять растягивания или программу физических упражнений.

У каждого человека процесс восстановления проходит по разному. Лечащий врач разработает для Вас наиболее оптимальный план восстановления.

Вы страдаете от:

Хронических болей в нижней части спины?

Потери чувствительности в ногах?

Слабости в ногах?

Это могут быть симптомы межпозвонковой грыжи. В прошлом открытая хирургия часто была единственным средством для пациентов с межпозвонковой грыжей. Сегодня есть новое решение от болей в спине и ишиаса. Вам бы хорошо подошла процедура гидродискэктомия если:

Диск выпучен и ткань внутри диска (ядро) не прорвалась в спинномозговой канал

Симптомы серьезны и не позволяют вести нормальный образ жизни.

Боль не уменьшается после четырех и более недель нехирургического (консервативного) лечения

В ногах у вас есть признаки повреждения нерва (выраженная слабость, потеря координации, потеря чувствительности)

Вам не требуется открытая дискэктомия.

Для определения способа лечения наиболее подходящего Вам следует проконсультироваться с врачом

Гидродискэктомия – минимально инвазивный способ удаления тканей межпозвонковой грыжи, использующий высокоскоростную струю воды (физраствора). После выполнения процеруры устраняется сдавливание (компрессия) нерва, которое часто является причиной значительных болей и слабости в спине и ногах.
Как это помогает?
Межпозвонковые диски - это амортизирующие ткани, которые находятся между вертебральными или позвоночными костями. Когда наружная стенка диска повреждена вследствие травмы или становится недостаточно прочной с возрастом, внутренняя часть диска (ядро) может выпячиваться. Это называют Межпозвонковой грыжей, выпадением диска (пролапсом) или сползанием диска. Процедура, при которой удаляются выступающие ткани диска, и ослабляется давление на нерв, известна как дискэктомия.
О гидродискэктомии
В отличие от других традиционных методов гидродискэктомия позволяет удалить поврежденные или выступающие ткани межпозвонкового диска наименее травматичным и физиологичным способом, не вызывая при этом побочных повреждений тканей.
Гидродискэктомия использует сверхсильную струю воды, что дает преимущество над другими процедурами. Для выполнения процедуры используется маленький прокол, что означает меньшие болезненные ощущения и более скорое восстановление, чем после открытых хирургических методов.
Гидродискэктомия может быть проведена врачем нейрохирургом, хирургом-ортопедом или специалистом по спине, который хорошо знаком с методикой дискэктомии. Операция или процедура может быть проведена как в больнице, так и в амбулаторном хирургическом центре.
Система гидропластики диска СпайнДжет (SpineJet™) предназначена для проведения хирургических вмешательств на позвоночнике связанных с удалением тканей ядра диска. Принципиальным отличием данной технологии является исключительно бережное и малотравматичное удаление тканей. Технология широко используется для проведения операций по декомпрессии нервного корешка различными малоинвазивными методами (лечение грыж диска), а так же для высокоэффективной подготовки дискового пространства для установки кейджей PLIF и TLIF.

Важной технологической особенностью является то, что удаление ядра производится без использования высоких температур и грубых механических воздействий. Через 4 мм канюлю внутрь диска вводится нуклеатом. Физиологический раствор под высоким давлением при комнатной температуре подается на наконечник устройства, где, выходя через узкокалиброванное отверстие со скоростью 900 км/ч, удаляет ткани ядра, после чего эвакуируется вместе с резецированным материалом. После извлечения инструмента волокна фиброзного кольца сдвигаются не оставляя рубцов. Благодаря физиологичности воздействия ткани ядра не подвергаются некрозу, а диск после удаления грыжи не теряет своих биологических функций.

Показания для гидродискэктомии

подсвязочные межпозвонковые грыжи дисков
корешковый болевой синдром при неэффективности консервативной терапии
в том числе пациентам в старшей возрастной группе с дегидратированными дисками

Противопоказания

cвободно лежащий грыжевой секвестр
компрессия нервных корешков остеофитами
компрессия нервных корешков рубцами в результате предыдущей операции
спондилодез
Критерии исключения cнижение высоты диска более чем на 50%
сильно дегенерированный диск
oперелом или опухоль тела позвонка
oмультифакториальный стеноз позвоночного канала

Высокая эффективность методики перкутанной гидродискэктомии (94%) подтверждают рандомизированные мультицентровые исследования. Данная методика способствует существенному снижению болевого корешкового синдрома в послеоперационном периоде. Реабилитация после манипуляции занимает короткое время, а сама манипуляция может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией. Данный вид дискэтомии минимизирует ятрогенную травматизацию, снижает осложнения, является быстрым и безопасным методом. Особенно важным фактом является то, что перкутанная дискэтомия оставляет возможность последующего хирургического вмешательства (отсутствие рубцов), а также значительно снижает риск развития рецидива грыжи диска.

Преимущества гидроскэктомии

Процедура может выполняться амбулаторно
Меньше боли
Быстрое возвращение к работе
Быстрое восстановление (реабилитация) после процедуры
Не требуется общая анестезия
Не требуется длительное пребывание в больнице

Что необходимо знать
Перед процедурой
Ваш лечащий врач для определения местонахождения и степени серьезности вашей грыжи, может использовать рентген или компьютерную томографию Методом гидродискэктомия можно чистить только диски, которые не прорвались в спинномозговой канал. Если у Вас сужение спинномозгового канала (стеноз) гидродискэктомия невозможна.
Перед процедурой Вам следует избегать некоторых видов лечения и применения некоторых препаратов. Ваш врач порекомендует предоперационные процедуры.
Во время процедуры
ГидроДисектомия проводится с использование флюороскопии, которая показывает в реальном времени рентгеновскую картинку на мониторе. Это позволяет врачу расположить устройства SpineJet внутри диска без использования большого разреза. При процедуре может использоваться местная анестезия (так что Вы можете оставаться в состоянии бодрствования).
Доктор вводит рабочий инструмент SpineJet путем расширения крошечного отверстия в стенке диска. Когда устройство на месте, водяной напор быстро удаляет поврежденные ткани диска (грыжу). Вся процедура занимает от 30 до 45 минут.

После процедуры

В большинстве случаев Вы сможете отправиться домой в тот же день, когда была проведена процедура.
Запланируйте несколько дней на отдых в постели
Вам понадобится несколько дней принимать обезболивающие препараты, не требующие специального рецепта
В зависимости от типа работы, Вы сможете вернуться к ней через 2-3 дня
В течение нескольких недель Вам не следует длительное время находиться в сидячем положении, сгибаться, делать скручивания и поднимать тяжелые предметы
Приблизительно через неделю Вы сможете начать выполнять растягивания или программу физических упражнений.

Кому хорошо подходит процедура?

Вы страдаете от:

Хронических болей в нижней части спины?
Потери чувствительности в ногах?
Слабости в ногах?

Вам бы хорошо подошла процедура гидродискэктомия если:

Диск выпучен и ткань внутри диска (ядро) не прорвалась в спинномозговой канал
Симптомы серьезны и не позволяют вести нормальный образ жизни.
Боль не уменьшается после четырех и более недель нехирургического (консервативного) лечения
В ногах у вас есть признаки повреждения нерва (выраженная слабость, потеря координации, потеря чувствительности)
Симптомы ухудшаются
Вам не требуется открытая дискэктомия

Для определения способа лечения наиболее подходящего Вам следует проконсультироваться с врачом

Нуклеопластика – это удаление грыжи межпозвонкового диска, которое позволяет уменьшить повышенное давление на нервные окончания и спинной мозг, предотвратив тем самым появление боли в пораженной области. Полностью новообразование не удаляется, иссекается лишь выступающая за пределы естественной локализации часть межпозвоночного диска.

Преимущества метода и особенности проведения

Нуклеопластика межпозвонковой грыжи позвоночника относится к малоинвазивным хирургическим методам. Во время вмешательства исключено повреждение окружающих диск тканей. За счет применения специальной инъекционной иглы невозможно травмирование мышц, нервов и костей. Кроме того, пункционный метод операции не последует образование хирургического шрама вдоль позвоночника.

Реальные отзывы пациентов, которые перенесли операцию, подтверждают эффективность методики в 70% случаев. Лечение помогает избавиться от хронической боли в спине. Уже после прохождения реабилитации человек чувствует себя хорошо и может вернуться к профессиональной деятельности. Общая стабильность и подвижность позвоночного столба не нарушаются, побочные реакции возникают в исключительных случаях.

Холодноплазменная нуклеопластика делается с применением локальной анестезии. Общий наркоз не требуется. Общая продолжительность вмешательства – до 30 минут. В ходе операции используют биполярный электрод.

Лечебный механизм нуклеопластики:

подведение электродов к позвонку, где присутствует грыжа, направление тока;
образование свободных радикалов и плазмы за счет ионизации наполнения ядра;
распад ткани, подверженной воздействию токов.

За счет особенностей лечения разрушается только пульпозное ядро, а окружающие здоровые ткани не затрагиваются. Также не подвергается разрушительному влиянию фиброзное кольцо. Терапевтический эффект обусловлен нормализацией давления в межпозвонковом диске, прекращением сдавливания нерва и втягиванием грыжеподобного новообразования.

Перед тем как делать нуклеопластику, врач рассказывает пациенту, какие действия нужно обязательно предпринять перед вмешательством. Особая подготовка не требуется. Единственное условие – принятие пищи не позднее, чем за 10 часов до операции.

Виды нуклеопластики

Холодноплазменная нуклеопластика – не единственный вид малоинвазивного вмешательства. Существуют иные разновидности нуклеопластики, используемые в терапии межпозвоночной грыжи:

радиочастотная абляция (денервация), в ходе которой задействуют электромагнитное поле;
гидронуклеопластика, которая предполагает использование физраствора;
механическая дискотомия;
лазерная вапоризация с применением лазерного аппарата.

В современной нейрохирургии лазер используют реже остальных методик. В таком случае на поврежденную область с декомпрессией направляют высокотемпературный пучок лазера, который способствует повреждению и прилегающей ткани. Поэтому как альтернативу используют холодную плазму, гидро-пластику или другие методы перкутанного (чрескожного) вмешательства.

Показания и противопоказания к операции

Любое хирургическое вмешательство, в том числе малоинвазивное, имеет противопоказания к проведению. У нуклеопластики ограничения следующие:

развитие остеоартрита позвоночника, спондилолистеза, стеноза межпозвонкового канала;
наличие симптомов изолированной острой травмы диска;
уменьшение диаметра диска более чем на 50%;
развитие тяжелых неврологических проявлений: сбой в работе мочевыделительной системы, нарушения в половой функции и др.;
хронический алкоголизм.

Чтобы достичь максимального терапевтического эффекта и предотвратить декомпрессивный синдром, связанный со сдавлением нервных структур и спинного мозга, перед операцией нужно пройти комплексную диагностику. Уровень стабильности позвоночника оценивают под флюороскопическим интраоперационным контролем, состояние диска – по результатам функциональной МРТ.

Лечить межпозвоночную грыжу таким методом допускается, если в поражение вовлечен один диск в любом отделе. Также к показаниям к нуклеопластике относят исключительную дегенерацию межпозвоночного пространства (без других изменений) и отсутствие положительных изменений при консервативном лечении грыжи на протяжении 6 недель.

Если диагностически доказан выраженный стеноз межпозвоночного пространства, дегенеративные процессы в фасеточном суставе, нуклеопластику проводить запрещено.

Восстановительный период

Когда пациент уже выписался из больницы, спустя 1-6 недель он может вернуться к привычному образу жизни. Соблюдение постельного режима требуется на протяжении 1-2 дней. Как правило, данный период проходит в стационарных условиях.

Продолжительность реабилитационного срока в некоторых случаях достигает 8-12 недель. В это время прооперированному назначают специальные мероприятия, которые позволяют укрепить мышечный корсет спины, поддерживающий позвоночник. Физические нагрузки увеличивают постепенно.

Насколько хорошо прошла операция по удалению межпозвоночной грыжи, оценивают через 1 месяц после хирургического вмешательства. Если наблюдается неравномерное стихание симптомов компрессии и присутствуют скачки состояния, – это нормальное явление.

В первые 4 недели после операции исключают:

любую физическую активность и спортивные занятия;
вождение транспортных средств;
наклоны туловища с нагрузкой;
мануальную терапию, в особенности массаж;
физиотерапевтические процедуры, предполагающие тепловое воздействие на позвоночник, а также электрофорез.

Из методов физиотерапии в реабилитационный период допускается проведение сеансов лазерного и магнитного воздействия, которые ускоряют регенерацию тканей и выздоровление.

На протяжении 30 дней после нуклеопластики нужно носить полужесткий корсет для уменьшения нагрузки и давления на прооперированную область. Рекомендуется и изменение образа жизни для профилактики рецидива заболевания:

Избавление от лишних килограммов и лечение ожирения. Коррекция веса необходима для исключения повышенной нагрузки на позвоночник.
Проведение лечебной физкультуры, укрепляющей мышечный корсет. Физические упражнения выполняют в домашних условиях после окончания реабилитационного периода. Укрепляют мышцы спины и брюшного пресса.
Посещение бассейна. Заниматься плаванием рекомендуется не меньше 2 раз в неделю. Продолжительность одного сеанса – до 1 часа.

На протяжении 14 дней после малоинвазивного вмешательства требуется прием нестероидных противовоспалительных средств. Это может быть препарат Мовалис, Целебрекс, Нимесил. Медикаменты позволяют предотвратить развитие воспалительной реакции и снизить интенсивность послеоперационной боли.

Недостатки процедуры

Не все отзывы о лазерной нуклеопластике межпозвоночных дисков и других методах терапии подтверждают эффективность вмешательства. У многих больных спустя определенное время возникает рецидив заболевания. К тому же, не во всех случаях можно обойтись нуклеопластикой, например, за счет неудачного расположения или строения грыжи.

Среди недостатков – появление боли, ограничение подвижности позвоночника в послеоперационный период, необходимость ношения ортопедических приспособлений. Так как во время операции разрушают пульпозное ядро, нарушается биомеханика позвоночника, что создает риск рецидива патологии, в том числе в других сегментах.

За счет иссечения межпозвоночный диск становится меньше, а это – снижение амортизационной функции, уменьшение способности преодоления давления на прооперированный диск и соседние структуры. Нуклеопластика не избавляет человека от первопричины грыжи межпозвонкового пространства.

Цена нуклеопластики межпозвонкового диска начинается от 15 тыс. руб. Некоторые медицинские центры предлагают удалять грыжу бесплатно за счет средств ОМС. К таким учреждениям относят центр Бурденко.

Нуклеопластика грыжи межпозвоночного диска – эффективное малоинвазивное вмешательство, но только на начальной стадии развития заболевания. Поэтому для определения необходимости операции по такому методу нужно пройти комплексную диагностику.

Читайте также: