Формулировка диагноза при травмах позвоночника

Классификация неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга

Терминология и классификация

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Примеры диагноза огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.

1.Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоночника на уровне С_IV позвонка без нарушения проводимости спинного мозга.

2. Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела L_III позвонка.

3. Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого отростка Тh _VIII позвонка. Продолжающееся наружное кровотечение.

4. Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки С_III позвонка. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.

5. Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков L1 позвонка слева. Инородное тело (осколок) позвоночного канала.

Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозгаделятся на механические (закрытые и открытые) травмы и неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга. При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам. Травмы позвоночника и спинного мозга с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности спинномозгового канала. Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые, рубленные и в боевых условиях встречаются редко.

Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга реже, чем огнестрельные травмы, сочетаются с повреждениями различных анатомических областей тела. Такое сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга с повреждением других областей тела называется сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга.

Для построения диагноза неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга применяется нозологическая классификация(табл. 12. 2)

Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные, поперечные. Компрессионные переломыв свою очередь бывают трех степеней: I степень - снижение высоты тела поврежденного позвонка до 30% по отношению к смежному неповрежденному телу; II степень - снижение высоты тела поврежденного позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповрежденному телу; III степень -снижение высоты тела поврежденного позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповрежденному телу.

Все неогнестрельные травмы позвоночника подразделяются на стабильные и нестабильные. Стабильнымиповреждениями позвоночника называют такие, при которых активные и пассивные движения не изменяют положения поврежденного позвоночного сегмента. Сочетание повреждения передних и задних структур позвоночника с разрывом связок, повреждением и смещением межпозвонкового диска <при этом создаются условия для патологической подвижности в поврежденном сегменте) называются нестабильными повреждениями,так как имеется опасность повторной или дополнительной травмы спинного мозга при транспортировке и выполнении диагностических манипуляций.

Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности позвоночника при его повреждении затруднено. Поэтому эвакуация раненых с травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смещения поврежденного позвоночного сегмента.

По виду нестабильности травмы позвоночника и спинного мозга делятся на вывихи, подвывихи, переломовывихи и спондилолистез (поперечное смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему).

В зависимости от уровня повреждения позвоночника, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

В зависимости от характера и выраженности неврологического синдрома, неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга (так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга представлены только сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга Оно проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельной травме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода.

1.Закрытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Компрессионный перелом тела L_I позвонка.

2. Открытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом остистого отростка L_III позвонка, поперечных отростков L_III—L _IV позвонков справа. Рваная рана поясничной области.

3. Закрытая травма грудного и поясничного отделов позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый перелом тела Th_XII тип позвонка, дужек и остистых отростков Тh_XII-L_I позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне Th_XII-L_I позвонков.

4. Закрытая травма шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Компрессионно-оскольчатый переломо-вывих тела Су позвонка, перелом суставных отростков на уровне С_V-С_VI позвонков. Разрыв над- и межостистой связки на уровне С_V—С_VI позвонков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая дыхательная недостаточность III степени.

Глава 15. Травма центральной и периферической нервной системы

Травматическое кровоиз­ лияние:

Примечание. Данная подрубрика применяется для статистического учета других внутричерепных повреждений, в частности повреждения ножки гипофиза, клинически проявляющегося синдромом несахарного диабета, а также неуточненных случаев внутричерепных кровоизлияний.

Внутричерепная травма не-

Код для статистического учета не­

уточненных случаев черепно-моз­

Травма мозга БДУ

2. Позвоночно-спинномозговая травма

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — механическое по­ вреждение позвоночника, осложненное травмой спинного мозга или его корешков. Повреждение позвоночника может заключаться в растяжении связочного аппарата, выпадении межпозвонкового диска, переломе или вывихе позвонков. Различают закрытую и от­ крытую ПСМТ. Открытая травма характеризуется нарушением це­ лостности кожных покровов на уровне повреждения позвоночника, спинного мозга или корешков конского хвоста. Открытая П С М Т с повреждением твердой мозговой оболочки называется проникаю­ щей. По виду ранящего оружия все открытые повреждения позво­ ночника и спинного мозга подразделяют на огнестрельные и неогне­ стрельные. Закрытая ПСМТ может протекать с повреждением по­ звоночника (связочного аппарата, межтюзвонковых дисков, костных структур) — стабильным или нестабильным. По клинической форме выделяют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга характеризуется полностью обрати­ мыми функциональными изменениями, которые проявляются пре­ ходящими вялыми парезами или параличами, легкими нарушения­ ми чувствительности и тазовых функций. Эти симптомы возникают в момент травмы и исчезают в течение нескольких часов или суток после нее.

Ушиб спинного мозга характеризуется сочетанием необратимых изменений (некроз, кровоизлияние, размягчение вещества мозга) с обратимыми (отек, дисциркуляция). Клинически при ушибе выявля­ ются признаки более грубого, чем при сотрясении спинного мозга,

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

нарушения проводимости в виде параличей, нарушения чувстви­ тельности ниже уровня поражения, расстройства функции тазовых органов. В отсутствие анатомического перерыва отмечается посте­ пенное восстановление функций. Сроки восстановления функций пропорциональны тяжести ушиба и колеблются от 4 до 8 недель.

Сдавление спинного мозга может возникнуть остро в момент травмы, спустя часы или дни после нее (раннее сдавление) или через месяцы и годы после травмы (позднее сдавление). По локализации выделяют:

• заднее сдавление (например, сместившейся дужкой позвон­ ка, гематомой, инородным телом);

• переднее сдавление (например, сместившимся телом позвон­ ка или межпозвонковым диском);

• внутреннее сдавление (например, внутримозговой гематомой).

Клинически сдавление спинного мозга проявляется частичным или полным нарушением его проводимости. Следствием полного нарушения проводимости спинного мозга обычно бывает спиналь­ ный шок, проявляющийся утратой всех двигательных, чувствитель­ ных и вегетативных функций спинного мозга ниже уровня пораже­ ния: параили тетраплегией, параили тетраанестезией, атонией мочевого пузыря и кишечника, паралитическим расширением со­ судов, брадикардией и артериальной гипотензией, гипотермией, от­ сутствием потоотделения, атонией желудка и кишечника. Иногда в таких случаях развивается также стойкий приапизм.

Спинальный шок продолжается от 3 до 6 недель и сменяется постепенным восстановлением, а в последующем и растормаживанием рефлекторной активности с развитием грубой спастичности со сгибательными и разгибательными контрактурами, болезнен­ ными спазмами. У больных с высоким повреждением спинного мозга (выше среднегрудного уровня) появляются вегетативные нарушения, вызванные растормаживанием нижележащих вегета­ тивных структур: артериальная гипертензия, профузное потоотде­ ление, гиперемия кожи (синдром вегетативной дизрегуляции).

Нарушение функции мочевого пузыря и возникающая в резуль­ тате хроническая почечная недостаточность — самая частая причина смерти при травме спинного мозга.

Сразу после травмы, во время спинального шока возникает ато­ ния мочевого пузыря, приводящая к его переполнению и выделе-

Глава 15. Травма центральной и периферической нервной системы

нию мочи по каплям. Затем при поражении пояснично-крестцовых сегментов рефлекторное мочеиспускание начинает восстанавли­ ваться. При повреждении конуса или конского хвоста рефлекторное мочеиспускание не восстанавливается, что приводит к резкому пере­ полнению пузыря и требует периодической катетеризации.

При сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка или выпавшим межпозвонковым диском развивается передний спиналь­ ный синдром, при котором ниже уровня поражения утрачиваются двигательные, вегетативные функции, поверхностная чувствитель­ ность, но остается сохранной глубокая чувствительность.

При проникающих ранениях спинного мозга часто возникает синдром половинного поражения спинного мозга (синдром БроунСекара) с парезом и нарушением глубокой чувствительности на сто­ роне поражения и нарушением болевой и температурной чувстви­ тельности на противоположной стороне.

При повреждении шейного отдела у части больных возникает

центральный спинальный синдром, проявляющийся симметричной или асимметричной слабостью в дистальных отделах рук, жгучей болью и нарушением болевой и температурной чувствительности в руках, при относительной сохранности глубокой чувствительности

в руках и всех функций ниже шейного уровня. Предполагается, что этот синдром связан с переднезадним сдавлением спинного мозга

в результате гиперэкстензии шейного отдела и внедрения желтой связки с сужением позвоночного канала. В результате этого сдавления преимущественно страдают пирамидные тракты, что подтверж­ дают и данные МРТ, выявляющей повышение интенсивности сигна­ ла (на Т2-взвешенных изображениях) в боковых столбах (в проекции кортикоспинальных трактов). У некоторых больных центральный спинальный синдром вызван гематомиелией, переломовывихом по­ звонка или выпадением межпозвонкового диска.

Повреждение спинного мозга вызывает полное или частичное нарушение его функции, которое может оказаться обратимым (при сотрясении спинного мозга) или более стойким (при ушибе или сдавлении спинного мозга).

Шкала повреждения спинного мозга, разработанная Амери­ канской ассоциацией спинальной травмы (American Spinal Injure Association — ASIA) и Международным медицинским обществом параплегии (International Medical Society of Paraplegia — IMSOP), в настоящее время считается международным стандартом оценки

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

тяжести спинальной травмы. Шкала ASIA/IMSOP включает 5 гра­ даций (степеней):

• Степень А характеризуется полным поражением спинного мозга (А) и отсутствием двигательных и сенсорных функций в сегментах S4—S5.

• Степень В характеризуется неполным поражением спинного мозга и сохранностью сенсорных (но не моторных) функций ниже уровня поражения вплоть до сегментов S4—S5.

• Степень С характеризуется неполным поражением спинного мозга, при котором моторные функции ниже уровня пораже­ ния относительно сохранны, но сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения не достигает 3 баллов.

• Степень D характеризуется неполным поражением спинного мозга, при котором сила большинства ключевых мышц ниже уровня поражения равна или превышает 3 балла.

• Степень Е характеризуется нормальным функционирова­ нием спинного мозга, моторные и сенсорные функции со­ хранны.

В течении ПСМТ различают четыре периода: острый — от несколь­ ких дней до 3 месяцев; промежуточный (восстановительный) — до 1—2 лет; поздний (отдаленный). Позвоночно-спинномозговую травму называют сочетанной, если одновременно повреждаются внутренние органы, наступают переломы конечностей и др., или комбинирован­ ной, когда наряду с механическими повреждениями имеют место термические, химические или радиационные поражения.

При формулировании развернутого клинического диагноза

П С М Т на первое место выносится наименование повреждения спинного мозга, на второе место — повреждение позвоночника, на третье — повреждения кожных покровов.

В МКБ-10 травма спинного мозга кодируется в рубриках:

Дополнительно для кодирования:

Глава 15. Травма центральной и периферической нервной системы

• переломов шейных позвонков используется рубрика S12;

• вывихов и растяжений суставов и связок на шейном уровне (в том числе при хлыстовой травме) — рубрика S13;

• повреждения кровеносных сосудов на шее — рубрика S15;

• повреждения мышц и сухожилий шеи — рубрика S16;

• сдавления шеи — рубрика S17;

• переломов грудных позвонков — рубрика S22;

• вывихов и растяжений суставов и связок на грудном уров­ не — рубрика S23;

• переломов поясничных позвонков — рубрика S32;

• вывихов и растяжений суставов и связок на поясничном уров­ не — рубрика S33.

• Раздел:Термины на К

• | E-mail |
• | Печать

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы. Все повреждения позвоночника, спинного мозга и конского хвоста в остром периоде травмы делят на закрытые и открытые, характеризующиеся нарушением целости кожных покровов на уровне повреждения, что создает опасность инфицирования позвоночника и содержимого позвоночного канала.

Закрытые повреждения по характеру травмы позвоночника подразделяют на:

1. повреждения связочного аппарата (растяжение, разрыв связок без костных повреждений);
2. перелом тела позвонков (линейный, компрессионный, оскольчатый, компрессионно-оскольчатый);
3. перелом заднего полукольца позвонков (дужек, суставных, поперечных или остистых отростков);
4. переломо-вывихи и вывихи позвонков, сопровождающиеся смещением их в той или иной плоскости — сагиттальной, фронтальной или под углом и деформацией позвоночного канала;
5. множественные повреждения, сочетающиеся друг с другом (связочного аппарата, тел, дужек, отростков позвонков, дисков и др.).

Все закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными, при которых нарушается целость межпозвонковых суставов, дисков, связок, в результате чего может возникать смещение позвонков по отношению друг к другу.

По уровню травмы спинного мозга и конского хвоста следует различать повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Все закрытые травмы спинного мозга по аналогии с закрытой травмой головного мозга делятся на сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга.

Сотрясение спинного мозга.

Характеризуется функциональными, обратимыми изменениями, которые после лечения полностью или почти полностью исчезают в течение первых 5-7 сут. Клинически сотрясение спинного мозга может проявляться сегментарными нарушениями в виде слабости каких-либо мышечных групп, снижения рефлексов и расстройств чувствительности в зоне подвергшихся травме сегментов спинного мозга. Иногда к сегментарным нарушениям могут присоединяться легкие проводниковые в виде преходящих задержек мочи, снижения мышечной силы в дистальных от уровня повреждения спинного мозга мышечных группах, проводниковых нарушений чувствительности в виде гипестезии и др., т. е. сотрясение может проявляться частичным нарушением проводимости спинного мозга. Синдрома полного нарушения проводимости при сотрясении не наблюдается.

Ушиб спинного мозга.

Характеризуется возникновением в нем наряду с обратимыми, функциональными также необратимых морфологических изменений в виде контузионных очагов или очагов размягчения, которые могут быть как первичными в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными вследствие расстройств крово- и ликворообращения и которые приводят или к частичному повреждению, или к морфологическому перерыву спинного мозга, что клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга.

Сдавление спинного мозга.

Может быть обусловлено костными отломками позвонков, обрывками связок и дисков, внутрипозвоночной гематомой, отеком-набуханием и сочетанием перечисленных причин. По локализации сдавление спинного мозга может быть заднее, обусловленное сломанной дужкой позвонка или разорванной желтой связкой, переднее — телом сломанного или вывихнутого позвонка, а также выпавшим межпозвонковым диском, и внутреннее — внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения с отеком-набуханием спинного мозга. Указанные виды сдавления спинного мозга могут сочетаться друг с другом. Сдавление спинного мозга сопровождается возникновением очагов некроза в спинном мозге, клинически проявляется синдромом частичного или полного нарушения проводимости. Лечение больных с сдавлением спинного мозга — хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и характера сдавления.

Открытые повреждения позвоночника и спинного мозга.

Как и закрытые, различаются по уровню травмы спинного мозга: повреждения шейного, грудного, пояснично-крестцового отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

По виду ранящего оружия все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяют на неогнестрельные и огнестрельные. Последние по отношению раневого канала к позвоночнику и позвоночному каналу делят на пять типов:

1. сквозное ранение (раневой канал пересекает позвоночный канал);
2. слепое ранение (раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале, в котором находится металлическое инородное тело);
3. касательное ранение (раневой канал проходит по касательной к одной из стенок позвоночного канала, разрушая их, но не проникая вглубь него);
4. непроникающее ранение (раневой канал проходит через костные структуры позвонка, не повреждая при этом стенок позвоночного канала);
5. паравертебральное ранение (раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани позвонка).

Все открытые повреждения позвоночника и спинного мозга группируют на непроникающие и проникающие по признаку целости или повреждения твердой мозговой оболочки, являющейся анатомическим и биологическим барьером, в значительной степени препятствующим проникновению инфекции в подоболочечные пространства, вещество мозга и развитию инфекционных осложнений со стороны ЦНС. Проникающие ранения спинного мозга устанавливают по наличию ликвореи или во время оперативного вмешательства.

Все открытые позвоночно-спинномозговые травмы (неогнестрельные и огнестрельные, проникающие и непроникающие) могут приводить к частичному повреждению спинного мозга с незначительным или грубым нарушением его целости (степень которого определяют в более поздние сроки) или морфологическому (анатомическому или аксональному) перерыву спинного мозга. Их дифференциация в остром периоде при наличии клинического синдрома полного нарушения проводимости практически не представляется возможной, поэтому, как и при закрытой травме, правильнее говорить о синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга, свидетельствующем о частичном повреждении его, или о полном нарушении проводимости, которое может сопровождать в остром периоде как частичное повреждение, так и морфологический перерыв спинного мозга.

Закрытая и открытая позвоночно-спинномозговая травма может быть сочетанной, т. е. сопровождаться повреждением органов грудной клетки, брюшной полости, переломом костей конечностей и др., а также комбинированной, когда наряду с механическим повреждением позвоночника, спинного мозга и конского хвоста имеет место радиационное, термическое или химическое поражение.

Объем хирургической помощи при открытой позвоночно-спинномозговой травме определяется характером и уровнем повреждения.

Диагноз должен быть формулироваться четко, развёрнуто, на основании всего вышеупомянутого, и таким образом, чтобы из него вытекала лечебная тактика врача и последовательность его действий. Формулировка должна быть четкой, лаконичной и, по возможности, исключающая двойное толкование. Также не стоит использовать аббревиатуры и редкие именные названия синдромов без расшифровки.

Травмой называется результат одномоментного внезапного или неоднократного в течение определенного отрезка времени воздействия на организм (человеческое тело) внешнего фактора, вызывающего в тканях и органах анатомические или функциональные повреждения, которые сопровождаются местной и общей реакцией

Травматизм – распространенность травм среди групп населения или определенного контингента лиц, находящихся в одинаковой обстановке (условия деятельности, труда, быта и др.). Травматизм подразделяют на производственный (промышленный, сельскохозяйственный и др.), непроизводственный (бытовой, уличный, транспортный, детский, спортивный), умышленный (изучает судебная медицина), военный (изучает ВПХ).

Концепция травматизма по уровню энергетического фактора воздействия включает:

- поверхностные травмы (ушибы, растяжения и ссадины) – энергия травмирующего фактора вызывает незначительные повреждения в тканях, не ведущие к нарушению анатомической целостности органов (костей, сухожилий и т.д.). Сопровождается кровоподтеками и воспалительной реакцией тканей;

- изолированные (низкоэнергетические) травмы - энергия травмирующего фактора вызывает повреждения в тканях ведущие к нарушению анатомической целостности органа (переломы, вывихи, разрывы), но не сопровождается общей патологической реакцией организма. Требует создания специальных условий для восстановления целостности поврежденного органа;

- политравма (высокоэнергетическая травма) энергия травмирующего фактора вызывает множество повреждений в пределах как одного, так и нескольких органов и систем, вызывает массированное разрушение поврежденных тканей и последующую аутоинтоксикацию с тяжелой реакцией всего организма. Сопровождается травматической болезнью (травматическим рабдомиолизом). Причины: ДТП, падение с высоты, огнестрельные пулевые ранения, минно-взрывные травмы, природные и техногенные катастрофы, производственные и криминальные травмы, пожары и т.п.).

Виды переломов:

- Трагические (травматические) –связанные с одномоментным воздействием большой силы на кость нормальной, или повышенной, прочности;

- Нетрагические переломы (патологические)

а) сенильные (старческие) на фоне сенильного остеопороза (чаще всего – компрессионные переломы (с клиновидной деформацией) тел позвонков, переломы шейки бедра. Возникают от одномоментного воздействия слабой нагрузке – наклон, присаживание на стул, падение с высоты собственного роста и т.д.;

б) остеопоротические – в любом возрасте при алиментарном, фарминдуцированном и постиммобилизационном остеопорозе. Возникают от воздействия нормальной или слабой внешней силы на фоне сниженной прочности костной ткани;

в) патологические – возникают от воздействия слабой или нормальной силы на фоне деструкции костной ткани при опухолях или остеомиелите;

г) усталостные – возникают при воздействии хронических средних или высоких нагрузок на кость нормальной прочности.

Травматическая болезнь – это жизнь травмированного организма от момента травмы до выздоровления или гибели с совокупностью общих и местных патологических и адаптационных процессов, развивающаяся в ответ на тяжёлую политравму, как следствие воздействия высокоэнергетического механического фактора (ДТП, падение с высоты, техногенные и природные катастрофы, производственная и криминальная травма, огнестрельные ранения). Это не нозологическая единица, а клиническая концепция, устанавливающая главные закономер­ности причинно-следственных отношений между характером травмы и особенностями реакции организма на нее. Т.Б частный случай более широкого понятиярабдомиолиза (т.е. синдрома аутоинтоксикации продуктами деструкции мышц (и других тканей) разного генеза). Исследователи позиционируют травматическую болезнь как травматичесий рабдомиолиз или травматический токсикоз.

Травматическая болезнь –это болезнь всего организма, т. е. повреждение повреждённых органов вызывают нарушение гомеостаза и жизненно важных функций, протекающие по специфическому патогенетическому сценарию, имеющие определённые формы и возникающая в ответ а тяжелое поврежденияе. Нозологической формой т.б. является политравма.

Политравма – тяжелая, сложная, высокоэнергетическая травма:

- множественная – 2 и более повреждений одной анатомо-фнкциональной зоны

- сочетанная – повреждение 2 и более анатомо-функциональных зон;

- комбинированная – травма от воздействия 2 и более факторов (механический, термический, химический и т.д.).

Характерные особенности политравмы:

- синдром взаимного отягощения;

- наличие тяжелых осложнений: шок, кровопотеря острая дыхательная недостаточность и пр.;

- стертость клинических симптомов внутриполостных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме;

- парадоксальность и трудности терапии.

Общие принципы диагностики:

- определение тяжести общего состояния и ранних противошоковых и реанимационных мероприятий;

- установление опасных для жизни осложнений (асфиксия, острая кро­вопотеря);

- выявление доминирующей травмы;

- выявление других повреждений.

Различают следующие периоды (фазы) травматической болезни:

1) Острый – от нескольких часов до нескольких суток – гемодинамический шок – ССН (кровопотеря, вазодилятация, электролитные нарушения), 1 фаза ДВС-синдрома (сладж-синдром – коагулопатия потребления, шоковая почка), ОДН (шоковое легкое), 1 стадия ОПН - олигурия. Лечение в отделении интенсивной терапии;

В гемодинамическом шоке 3 стадии:

- компенсации (эректильная) – мобилизация симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, периферическая вазоконстрикция – вторичная централизация кровообращения

- декомпенсации (торпидная) - истощение симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, периферическая вазодилятация – падение артериального давления

- неустойчивой компенсации (стабилизация) – наступает при восстановлении ОЦК, либо постепенном восстановлении симптадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем, нормализация тонуса сосудов и артериального давления

2) ранних проявлений (токсемии) - несколько суток – острая почечная недостаточность – анурия (мио-ренальный синдром - рабдомиолиз, жировая эмболия, 2 фаза ДВС-синдрома -гипокоагуляция с риском вторичных кровотечений). Лечение в условиях ОИТ или в профильном отделении при отсутствии анурии;

3) поздних проявлений (септикопиемия) - несколько недель – истощение, дистрофия, астенизация, снижение резистентности к неблагоприятным внешним воздействиям, иммунодефицит, генерализации инфекционного процесса, сепсис, 3 фаза ДВС-синдрома - гиперкоагуляции с риском тромбоэмболий (в т.ч. ТЭЛА), 3 стадия ОПН - полиурия. Заканчивается выпиской из клиники и переводом на амбулаторное лечения при стабилизации показателей и соматическом выздоровлении.

4) Период клинического выздоровления (реабилитация). Происходит полное

функциональное восстановление систем организма, и его резистентности.

Ускоряется при прохождении восстановления в условиях реабилитационного

Оказание медицинской помощи травмированным имеет следующие задачи:

1. Сохранить жизнь пострадавшему и конечности при самых тяжёлых повреждениях

2. Восстановить анатомическую целостность поврежденных костей и тканей

3. Восстановить функцию пострадавшей конечности и органа.

4. Восстановить прежнюю трудоспособность.

При оказании помощи следует соблюдать следующие пять принципов:

1. Всем пациентамм с травмами (открытыми и закрытыми переломами) помощь должна оказываться в экстренном порядке (принцип неотложности).

2. Врачебные манипуляции должны производиться в условиях адекватной анестезии (принцип минимального страдания).

3. Сместившиеся костные отломки должны быть репонированы (а вывихи вправлены) одномоментно (руками или аппаратами), постепенно (скелетное, или клеевое, манжеточное вытяжение) или хирургически (оперативно) (принцип анатомической адаптации).

4. Вправленные отломки до сращения должны находиться в неподвижном состоянии, что достигается гипсовой иммобилизацией, постоянным вытяжением, аппаратами внешней фиксации (АВФ), погружным остеосинтезом (принцип стабильной фиксации).

5. Травмированные должны получать восстановительное лечение: раннее, комплексное, интенсивное, длительное и непрерывное (принцип непрерывной реабилитации).

Регенерация есть ответная реакция организма, сформировавшаяся в процессе эволюции и возникающего в ответ на повреждающее воздействие внешней среды. В процессе заживления различают физиологическую и репаративную регенерацию.

Физиологическая регенерация – это восстановление органов и тканей и клеток, разрушающихся в результате жизнедеятельности организма. Заключается в постоянной перестройке костной ткани с адаптацией под нагрузку, замене клеток подвергшихся апоптозу.

Репаративная или восстановительная регенерация это восстановление клеток и тканей, разрушенных или утраченных в результате внешнего повреждения, т.е. в результате перелома кости или повреждения тканей. Пусковым механизмом являются продукты распада белков и других клеточных элементов в зоне (повреждения) перелома.