Фораминальная экструзия межпозвоночных дисков

Грыжи межпозвоночных дисков не возникают внезапно, обычно им предшествует несколько неблагоприятных состояний развивающихся в сегментах позвоночника, последним из которых является экструзия межпозвоночного диска. Данная патология характеризуется нарушением целостности фиброзного кольца диска и выпячиванием внутреннего содержимого пульпозного ядра наружу, которое отчасти сдерживается связкой, расположенной в продольном направлении.

Содержание статьи :

Три стадии формирования грыжевого выпячивания

1. Начальные дегенеративные процессы в межпозвонковом диске. Причиной их появления становятся изменения, происходящие в результате нарушения местного кровообращения и влияния прочих негативных факторов, таких как возникновение остеохондроза. В результате происходит дефицит питательных веществ и жидкости, что и приводит к образованию дефектов на диске в виде мелких трещин.
2. Протрузия – формирование выпячивания диска, размер которого обычно составляет 1-5мм. Для данного недуга характерно выбухание проблемного участка межпозвонкового диска за пределы позвонка с сохранением целостности фиброзного кольца. Наиболее вероятной причиной возникновения протрузии является остеохондроз, но возможны и другие факторы провоцирующие появление данного дефекта.
3. Экструзия – выпячивание с нарушение целостности фиброзного кольца и выпадением пульпозного ядра, которое сдерживает лишь продольная связка позвоночника. Наличие боли при патологии этого типа возможно лишь в случае сдавливания нервного корешка, но происходит это не часто. Наиболее опасна экструзия диска L5-S1 (пояснично-крестцовый отдел), такое расположение заболевания может привести к сдавливанию седалищного нерва.

Причины появления дефектов межпозвоночных дисков

Первопричинами появления дефектов межпозвоночных дисков считаются дегенеративные процессы, возникающие в результате искривления позвоночного столба (сколиоз), развития остеохондроза, спондилеза и прочих недугов, приводящих к выпячиванию позвоночного диска. Эти заболевания вызывают нарушение трофики отдельных элементов позвоночного столба, что в итоге и является основной причиной снижения эластичности, усыхания и деформации межпозвоночных дисков. В некоторых случаях причиной выбухания позвоночного диска становится травма позвоночника, особенно при ослаблении связочного аппарата. Неравномерное распределение физических нагрузок, также приводит к экструзиям в позвоночном столбе, особенно подвергаются риску сегменты поясничного отдела позвоночника.

Симптомы экструзии

В большинстве случаев данный недуг не сопровождается болевым синдромом и не имеет других клинических проявлений, поэтому выявляют заболевание чаще всего случайно. В некоторых случаях патология может вызвать сдавливание нервных корешков, в этом случае появится боль в месте локализации экструзии, возможны некоторые неврологические отклонения, в редких случаях расстройства органов связанных с пострадавшим нервом. Если экструзия расположена в шейном отделе позвоночного столба, то болевой синдром может возникать в затылочной области или верхних конечностях.

Наиболее выраженная симптоматика при экструзии может наблюдаться в поясничном отделе позвоночного столба. Основные симптомы выглядят следующим образом:

• Местные боли при ущемлении нервного отростка.
• Парестезии (расстройства чувствительности) в области бедра и ног.
• Нарушение функций тазовых органов.

При грыже болевой синдром более выражен, нежели при любой степени экструзии межпозвонкового диска. Это является субъективным диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать патологию. Для экструзии характерен чаще всего болевой синдром умеренной силы.

Первоначальная диагностика заболевания производится врачом при осмотре пациента. Подозрение на экструзию расположенную в поясничном отделе выносится на основании ряда характерных неврологических признаков:

• Наличия локальных болей при пальпации позвоночника.
• Парестезий в бедренной области и ногах.
• Отсутствия рефлексов в коленном суставе и в проекции ахиллова сухожилия.
• В редких случаях синдрома грушевидной мышцы (при компрессии нерва в области L5-S1).

В случае наличия всех симптомов врач обязан назначить диагностические исследования для подтверждения диагноза. Самыми информативными методиками выявления данной патологии являются КТ и МРТ. Для более точной диагностики возможно проведение обследования с введением контрастного вещества. Контраст вводят непосредственно в область межпозвонкового диска.

Лечение экструзии диска

Стандартные схемы лечения экструзии межпозвоночного диска:

1. Прежде всего, необходимо избавиться от воспаления тканей, при необходимости снять болевой синдром, а затем укрепить мышцы спины для создания надёжного мышечного корсета. С этой целью назначают физиотерапевтические процедуры и комплексы лечебной гимнастики.
2. При компрессии нервных корешков широко используются нестероидные противовоспалительные препараты, позволяющие быстро снять воспаление и локальную боль.
3. В редких случаях назначают гормональные препараты, которые вводятся непосредственно в спинномозговой канал. Такой способ введения позволяет уменьшить не только выраженный болевой синдром, но и существенно снизить воспалительные реакции.

В случае если консервативные методы лечения не приводят к выздоровлению пациента, а общее состояние его только ухудшается, целесообразно перейти к оперативным способам лечения для радикального устранения экструзии. Наиболее распространёнными видами операций являются дискэктомия, микродискэктомия, эндоскопия, лазерная дископластика.

Напоследок хотелось бы сказать пару слов о профилактических мерах. Для того чтобы предотвратить развитие экструзии — следите за своим весом, питайтесь полезной пищей, ведите активный образ жизни, занимайтесь спортом, старайтесь не перегружать свой позвоночник.

Фораминальная протрузия диска и грыжа — наиболее частая причина выраженного острого болевого синдрома в спине, связанного с патологией дисков. Как правило, пациенты с такой локализацией дефектов межпозвонкового диска дольше других ходят по врачам, и лечатся почти без всякого успеха. Фораминальная протрузия и грыжа — наиболее часто оперируемая локализация патологии диска при наличии выраженного болевого синдрома в спине, и на ранних сроках болезни.

К счастью, такой вид грыжевого выпячивания встречается нечасто, и по оценкам, он не превосходит 15% от всех локализаций грыж. Другие исследователи дают ещё меньшую распространенность: от 4% до 10%. Самое частое их расположение — это поясничный отдела позвоночника, на уровне L4-L5, и на уровне L5-S1, то есть в месте перехода позвоночного столба в неподвижную крестцовую кость.

Есть особенности подобной локализации грыжи. Это боль, и проводниковые (на отдалении от места локализации) чувствительные и двигательные неврологические расстройства. Объясним, чем фораминальные протрузии или грыжи отличаются от других мест возникновения дефектов межпозвонкового диска.

Что такое фораминальная протрузия диска?

Известно, что в каждом сегменте спинного мозга от него отходят сегментарные парные нервные корешки. Точнее, чувствительные ветви входят, поскольку они несут чувствительность на анализ вверх, а двигательные выходят. На уровне 2 поясничного позвонка спинной мозг заканчивается, и ниже в канале располагаются нервы конского хвоста, которые также продолжают выходить в соответствующие боковые отверстия между позвонками. Эти места выхода хорошо заметны на рисунке.

В случае других локализаций грыжи она может вообще не сдавливать корешки, и не проявляться болевым синдромом. Но вот в случае формальных протрузий и грыж такая клиническая картина, как боли, и проводниковые расстройства будет обязательны.

Существует несколько видов фораминальных грыж. Это следующие локализации, которые диагностируются по МРТ:

Кроме этой классификации, можно выделить также левосторонние варианты. Соответственно, могут быть варианты развития фораминальных грыж в шейном и грудном отделе позвоночника, но это бывает реже.

У фораминальной грыжи существуют особенности. Например, она редко бывает изолированной, и спустя несколько лет количество грыж увеличивается. Это вызвано значительным нарушением биомеханики при латеральном, то есть боковом дефекте. В том случае, если нагрузка на деформированный диск происходит не равномерно по центру, (как при циркулярных протрузиях), а сбоку, то это вызывает критическое повышение давления и в смежных дисках. Такая множественная патология приводит к нестабильности многих сегментов позвоночника.

Причины образования фораминальных протрузий

Рассмотрим более подробно причины, которые вызывают развитие фораминальных протрузий и грыж. Производящий фактор — это неравномерная нагрузка на различные отделы позвоночника, и, следовательно, на различные отделы соответствующего межпозвонкового диска.

Предасполагающим фактором можно считать повышенную хрупкость диска и потерю его эластичности. Как правило, в результате протрузии и грыжи образуются по следующим причинам:

• избыточная физическая нагрузка, особенно связанная с подъемом тяжестей при различных тренировках, а также при производственных или хозяйственных работах;
• асимметрия нагрузки, например переноска тяжестей на одном плече или в одной руке с одновременным наклоном в сторону;
• перенесённые травмы и переломы позвонков, связанные с последующей дистрофией и дегенерацией хрящей;
• малоподвижный образ жизни и длительное пребывание в одной и той же позе. В данном случае нарушается кровоснабжение глубоких мышц, и питание хрящей;
• вредные привычки и малое потребление жидкости;
• врождённая патология, связанная с нарушением структуры коллагена или мутация соответствующих генов, отвечающих за синтез гликозаминогликанов;
• избыточная масса тела;
• нарушение осанки, плоскостопие;
• наличие сколиоза.

Таким образом, причины фораминальных протрузий и грыж ничем не отличаются от других локализаций. Просто в данном случае диск деформируется так, чтобы максимально сдавить нервные корешки. В некотором случае, это может быть и случайностью.

Признаки и симптомы патологии

Фораминальная грыжа при классическом течении проявляется яркой, своеобразной клинической картиной. При возникновении протрузии, и тем более грыжи, начало заболевания острое, а боль чрезвычайно сильна.

Кроме большой силы, это боль способна иррадиировать в ягодицу, в бедро, подколенную ямку, и даже опускаться до стопы. Боль чрезвычайно резко усиливается при малейшем сотрясении, по характеру невралгии. Причина сотрясения отечного корешка — повороты туловища, попытка потужиться в туалете, кашель, смех, и даже глубокий вдох.

Резкий отек нервных корешков усиливает длительное вынужденное нахождение в одной и той же позе, и это особенно мучительно. С одной стороны, пациент пытается устроиться неподвижно, чтобы избежать малейшего смещения зоны отека. С другой стороны, чем дольше это состояние неподвижности, тем сильнее отёк. Именно поэтому в первые дни возникновения таких симптомов пациентам можно назначать лёгкие мочегонные средства и ограничения приема жидкости.

Кроме выраженного болевого синдрома у пациентов отмечаются чувствительные или двигательные расстройства, в зависимости от того, какой компонент корешка (передний или задний, двигательный или чувствительный) прижат и раздражен протрузией или грыжей. Конечно, могут наблюдаться и оба эти вида расстройств одновременно.

Куда иррадирует определенная область позвоночника.

При проверке чувствительности пациент может не различать лёгкое прикосновение к коже в зоне иннервации данного корешка, а при попытке врача прикоснуться к пальцам стопы пациент с трудом, или вообще не может различить, за какой палец взялся врач, и так далее.

Двигательные расстройства наиболее опасны, поскольку именно они приводят к прогрессирующим нарушениям ходьбы и к инвалидизации пациентов. В случае поражения моторных корешков возникает слабость мышц, и чаще всего — это мышцы голени и стопы. Пациент испытывает трудности при ходьбе, невозможность поднять тыл стопы, и она начинает пришлёпывать. Это прогностически грозный признак, поскольку спустя некоторое время развивается гипотрофия мышц конечности, или на стопе или в области голени, и одна нога становится тоньше другой.

На осмотре врач, кроме элементарного снижения силы с одной стороны отмечает снижение сухожильных рефлексов с той же стороны. При наличии грыжи на МРТ это позволяет поставить точный, топический диагноз.

В случае локализации фораминальной грыжи в шейном отделе позвоночника симптоматика будет практически такая же, но другой локализацией симптомов. Это стреляющие боли в руках и в шее, онемение в руках и в области шеи, слабость в руках, развитие гипотрофии мышц конечностей.

Какой врач лечит протрузии

Прежде всего, никогда нельзя утверждать, что у пациента имеется фораминальная протрузия или грыжа, пока врач не увидит это собственными глазами, рассматривая МР-томограммы соответствующего отдела позвоночника, выполненные с достаточно высоким разрешением (1,5 Тл).

Соответственно, вначале пациента должен осмотреть врач-невролог и назначить ему проведение магнитно-резонансной томографии. КТ, или рентгеновская компьютерная томография менее информативна. Никакие другие способы диагностики не позволяют поставить точный диагноз.

Пожалуй, в случае длительного течения болезни, значительного снижения силы в ногах и при наличии расстройств чувствительности ещё можно провести электронейромиографию, которая покажет, насколько тяжёлыми являются расстройства в соответствующих нервных корешках их периферических нервах. Это исследование может определить прогноз, например, при определении степени инвалидности. Но ЭНМГ — это вспомогательный способ диагностики, он не позволяет показать собственно наличие грыж.

Основные принципы лечения

Неблагоприятные факторы, связанные с постоянным сдавлением корешка приводят к тому, что консервативное лечение при фораминальных протрузиях и грыжах практически неэффективно. Максимум, что можно добиться назначением внутримышечных лекарственных препаратов в первые дни болезни — это купирование острого болевого синдрома, Но, как правило, даже в фазу затихающей ремиссии у пациента постоянно существует боль в спине, правда не такая острая. Устойчивую ремиссию при фораминальных протрузиях, когда качество жизни не страдает, а боли нет, получить не удается. Это вызвано слишком узким пространством, в котором сдавливается нервный корешок и в случае, например, интрафораминальной грыжи практически нет никаких шансов за то, что консервативная терапия принесёт какое-либо стойкое облегчение. Особенно тяжело лечить множественные грыжи, на фоне избыточной массы тела пациента и в пожилом возрасте, при наличии сопутствующей патологии, например, сахарного диабета.

В первые день-два естественно, тактика лечения будет одинаковой при всех протрузиях и грыжах, вне зависимости от уровня и локализации. Это внутримышечное введение препаратов НПВС при отсутствии противопоказаний, центральных миорелаксантов, в случае тяжелого болевого синдрома — блокада. Показано применение калийсберегающих диуретиков, ограничение жидкости, ношение корсета.

При таких грыжах длительное консервативное лечение, например массаж и лечебная физкультура, лечение вытяжением и кинезиотерапия, внутримышечное введение собственной обогащенной тромбоцитами плазмы — не дают никаких эффектов. Помогает при фораминальной грыже с яркой клиникой только лишь операция. Рассмотрим основные способы современного малоинвазивного оперативного лечения, применяющиеся именно при этой локализации протрузий и грыж.

В настоящее время существуют более современные способы оперативного вмешательства, например трансфораминальное эндоскопическое удаление грыжи. Это означает, что в том месте, где из позвоночного канала выходит соответствующий спинномозговой корешок, и удаляется грыжа, причем непосредственно через фораминальное отверстие. Никакого разреза кожи, и тем более, удаления частей позвонков не производится, а выполняется только лишь прокол под визуальным рентгенологическим контролем.

В повреждённый межпозвонковый диск вводится игла, а затем она используется как проводник. По ней проводится рабочий цилиндр-тубус, оборудованный оптикой. Затем убирается необходимая часть диска, чтобы уменьшить внутридисковое давление, а при наличии секвестра удаляется и секвестрированная часть.

Главная часть диска, которая не была подвергнута грыжевому выпячиванию, сохраняется. Диск продолжает функционировать, а в результате ликвидации грыжевого выпячивания или секвестра исчезают проводниковые неврологические расстройства. Эти манипуляции осуществляются вне канала позвоночника, и поэтому не сопровождаются таким осложнением, как последующим образованием рубцовой ткани и формированием фиброзных тяжей. Также в случае фораминальной грыжи может применяться лазерная вапоризация, которая также относится к современным малоинвазивным вмешательствам.

Такие способы оперативного лечения широко распространены не только в странах с развитой медициной, таких так США, Великобритания, Израиль. Вплотную к ним по качеству и благоприятным отдаленным последствиям приблизились страны Восточной Европы, например Чехия.

Заключение

В заключение следует сказать о последствиях многолетнего и бездумного лечения этих грыж с помощью санаторно-курортного лечения, ванн, грязей, и различных физиотерапевтических способов. Сам грыжевой дефект, или выпячивание диска, на данном этапе развития медицины невозможно удалить или ликвидировать никаким образом, кроме операции. Никакой электрофорез с карипазимом, никакие сеансы ударно-волновой терапии не могут ликвидировать сформировавшуюся грыжу — участок хряща, выпавшего за пределы границ диска под влиянием высокого давления.

Развивающаяся экструзия диска – это предпоследний этап разрушения фиброзного кольца при остеохондрозе, лечение которого не проводится. На первой стадии дегенеративного процесса происходит обезвоживании и утрачивается эластичность. Этому способствует сокращение объема диффузного питания хряща. Если в это время сделать МРТ, то на снимке будет видны первичные дегенеративные изменения. Вторая стадия носит название протрузии, при которой наблюдается некоторое снижение высоты межпозвоночного диска. При этом он начинает выступать за пределы тел позвонков, которые он разделяет между собой.

На этом этапе развития остеохондроза пациенты жалуются на:

• выраженные боли, спровоцированные давлением на корешковые нервы;
• онемение отдельных участков нижних конечностей;
• парестезии и нарушение чувствительности.

Экструзия позвоночника является завершающим этапом после которого возникает грыжа диска. При экструзии происходит разрыв фиброзного кольца, внутри которого располагается вещество пульпозного ядра. Но эта локация располагается так, что выход студенистого тела через трещину не возможен потому что произошла компенсаторная фиксация продольной связкой позвонков. Если место трещины фиброзного кольца располагается в том месте, где нет развитого связочного аппарата, то стадия экструзии не развивается и сразу же появляется грыжа.

Если на снимке МРТ видно, что развивается экструзия межпозвоночного диска, нужно как можно скорее обратиться к вертебрологу для назначения комплексного полноценного лечения. От грыжи диска в этой ситуации пациента отделяет самое небольшое напряжение в мышечном каркасе поясницы.

Причины поясничной экструзии диска

Существует множество причин появления экструзии позвоночных дисков – они в целом сопряжены с факторами риска для развития дегенеративных дистрофических изменений. Обычно экструзия — это следствие не пролеченного остеохондроза. Поэтому и причины включают в себя:

• малоподвижный образ жизни и сидячая работа;
• искривление позвоночного столба и нарушение осанки;
• неправильная постановка стопы, которая может проявляться в виде плоскостопия и косолапости;
• деформирующий остеоартроз крупных суставов нижних конечностей;
• избыточная масса тела, создающая нагрузку на позвоночный столб;
• спондилоартроз, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка и другие ревматоидные поражения хрящевых тканей позвоночного столба;
• недостаточное употребление чистой воды в течение суток, приводит к обезвоживанию и нарушению диффузного питания хрящевых тканей межпозвоночных дисков;
• тяжелый физический труд;
• опухоли позвоночника и перенесенные тяжелые инфекции спинного мозга.

У женщин экструзия поясничного отдела позвоночника возникает в период беременности или после родов. Во время вынашивания ребенка организм подвергается серьезным гормональным изменениям. Размягчается хрящевая ткань, происходит дислокация внутренних органов брюшной полости, нарушается осанка, меняется кровоток и т.д. Избежать осложнений можно с помощью использования дородового бандажа и активной подготовки к родам. Для этого можно использовать лечебную физкультуру, остеопатию, рефлексотерапию, методы мануальной терапии, массаж и т.д..

Задние экструзии дисков позвоночника

Дорзальная экструзия – это разрыв ткани фиброзного кольца межпозвоночного диска в задней проекции. Компрессии на дуральную оболочку спинномозгового канала не наблюдается. Для того, чтобы представить себе, что это такое – дорзальная экструзия диска, нужно узнать хотя бы частично строение позвоночника. Эта опорная конструкция состоит из тел позвонков, обладающих дугами, формирующими полость спинномозгового овального канала. Расположенные между телами позвонков хрящевые диски обладают той же формой, что и тело позвонка вместе с дугами. Внутри располагается овальное отверстие, защищающее спинномозговой канал от компрессии со стороны тел позвонков и мягких тканей. Стабильность конструкции обеспечивается за счет продольных связок. Они подразделяются на короткие, соединяющие между собой два соседних позвонка, и длинные, которые начинаются около затылка и заканчиваются в области копчика.

Дорзальные экструзии поясничных дисков находятся в задней части, которая формируется дугами позвонков. Именно в этом пояснице позвоночный столб имеет максимальную подвижность во фронтальной плоскости. При резком наклоне или подъеме туловища с тяжестью в руках на диски поясницы оказывается чрезмерная нагрузка. Так чаще всего возникает дорзальная экструзия L5-S1, условный центр тяжести человеческого тела. Появляется серьезная неврологическая клиническая картина, возможно полное онемения ног.

Дорзальная экструзия диска L5-S1 – это состояние, при котором пациенту нужна экстренная помощь невролога или вертебролога. При правильно разработанном курсе лечения можно добиться полного восстановления фиброзного кольца и тем самым предотвратить риск развития межпозвонковой грыжи.

Срединные экструзии дисков позвоночника поясничного отдела

Медианная или срединная экструзия – это нарушение целостности фиброзного кольца поясничного межпозвоночного диска в срединной области. Оно может обнаруживаться с наружной и внутренней части межпозвонкового диска. При вздутии в полость спинномозгового канала могут парализоваться нижние конечности.

Парамедианная экструзия – это разрыв межпозвоночного диска слева или справа от срединной оси позвоночного столба. Может быть передней или располагаться сзади.

Экструзия поясничного отдела поражает пациентов как в пожилом, так и в молодом возрасте. В группе риска располагаются молодые люди, которые работают физически с задействованием поясницы. Риск экструзии поясницы увеличивается с увлечением подъемом штанги. Пациенты, обладающие избыточной массой тела рискуют получить разрыв диска при выполнении непривычных для них физических упражнений.

Изменение осанки во время беременности и неправильное перераспределение возрастающей нагрузки за счет растущего живота приводит к тому, что межпозвоночные диски подвергаются экстремальному давлению в отдельных сегментах. Развитие экструзии дисков позвоночника поясничного отдела при вынашивании ребенка диагностируется довольно часто. Нужно предельно внимательно относиться к своему состоянию и следовать всем рекомендациям врача.

Самое излюбленное место экструзии - L5-S1, поскольку на этот межпозвоночный диск приходится максимальная амортизационная нагрузка при наклонах, подъеме тяжести, поворотах. Если появилась экструзия диска L5-S1, то возникает сильнейшее воспаление в паравертебральных тканях. Это дает острый болевой синдром, онемение ног, парестезии и снижение мышечной силы нижних конечностей.

Экструзия L4-L5 встречается реже, поскольку этот диск принимает на себя остаточную механическую и физическую нагрузку. Для появления экструзии диска L4-L5 характерно наличие распространенных дегенеративных дистрофических изменений во всем позвоночном столбе.

Как проводится лечение экструзии диска

Для лечения экструзии диска нужно вернуть утраченную форму фиброзного кольца и повысить эластичность хрящевой ткани. Поможет несколько сеансов тракционного вытяжения, которое восстановит исходную длину позвоночных связок и создает условия для увеличения высоты межпозвоночного диска, пострадавшего от протрузии.

Проводится терапия экструзии диска с использованием следующих способов воздействия:

1. кинезиотерапия усиливает мышечный каркас спины и исключает риск развития повторного остеохондроза и экструзии в течение последующих 3-5 лет;
2. лечебная гимнастика ускоряет капиллярный кровоток и возвращает утраченный тонус миоцитов, что хорошо сказывается на диффузном питании хрящевой ткани межпозвоночного диска;
3. массаж повышает эластичность всех тканей;
4. остеопатия восстанавливает движение крови и лимфатической жидкости, сокращает спастическое напряжение в паравертебральных мышцах;
5. иглоукалывание воздействует на биологически активные точки на теле человека происходит запуск процессов естественной регенерации хрящевых тканей за счет использования скрытых резервов организма;
6. физиотерапия и лазерное воздействие ускоряют процесс выздоровления и улучшают состояние тканей.

Для терапии экструзии диска могут применяться и другие виды лечебного воздействия. Все они направлены на купирование патологических изменений, а не на устранение симптомов болезни.

Для успешной терапии также важно изменение образа жизни пациента. Нужно обязательно нормализовать массу тела, ввести в свою жизнь привычку к физической активности, создать эргономичные условия для работы и ночного сна.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Латеральная/крайне-боковая грыжа
• Нестандартный термин: латеральная или фораминальная грыжа пульпозного ядра (ГПЯ)

2. Определения:
• Экструзия вещества диска в просвет межпозвонкового отверстия
• Крайне-боковая экструзия-экструзия вещества диска латеральней межпозвонкового отверстия

б) Визуализация:

2. Рентгенологические данные фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Рентгенография:
о Неспецифические дегенеративные изменения:
- Снижение высоты диска, склероз замыкательных пластинок, артропатия дугоотростчатых суставов
- Вещество диска непосредственно не видно

3. КТ при фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Бесконтрастная КТ:
о Интрафораминальное мягкотканное образование:
- Плотность его соответствует плотности межпозвонкового диска
о Межпозвонковое отверстие не увеличено в размере
• КТ с КУ:
о Может отмечаться периферическое контрастирование
• Костная КТ:
о Аналогичные рентгенографии находки: неспецифические дегенеративные изменения

4. МРТ при фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Т1-ВИ:
о Изоинтенсивный межпозвонковому диску сигнал
• Т2-ВИ:
о Изо-, гипо- или гиперинтенсивный диску сигнал:
- Зависит от степени гидратации вещества грыжи
• Т1 -ВИ с КУ:
о Может отмечаться периферическое усиление сигнала
о Различной выраженности импинджмент корешка спинного мозга:
- Контакте корешком, смещение корешка, уплощение корешка
- Может отмечаться усиление сигнала корешка при контрастировании гадолинием:
Венозный застой ± воспаление
о Экстрафораминальный компонент лучше всего виден на аксиальных изображениях:
- Может взаимодействовать с соседним корешком спинного мозга
о Снижение высоты диска
о Дегенеративные изменения замыкательных пластинок

5. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Грыжа при миелографии зачастую не видна
о Чувствительность
(Слева) Т1-ВИ, аксиальный срез: крупное мягкотканное образование, сообщающееся с межпозвонковым диском L4-L5 и распространяющееся в правое межпозвонковое отверстие и экстрафораминальные мягкие ткани.
(Справа) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная латеральная и фораминальная грыжа диска, замещающая собой фораминальную жировую клетчатку и смещающая корешок L4 вверх.

в) Дифференциальная диагностика фораминальной экструзии межпозвонкового диска:

2. Дивертикул корешка спинномозгового нерва:
• Интенсивность сигнала, соответствующая спинномозговой жидкости, во всех режимах исследования
• Отсутствие контрастного усиления
• Может контрастироваться при миелографии
• Расширение межпозвонкового отверстия

3. Крупный остеофит дугоотростчатого сустава:
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Является непосредственным продолжением суставного отростка
• Краниальный и задний отдел межпозвонкового отверстия
• Костная плотность на КТ

4. Спондилофит замыкательной пластинки:
• Нередко сочетается с грыжей межпозвонкового диска
• Является непосредственным продолжением замыкательной пластинки
• Гипоинтенсивность сигнала в Т1 - и Т2-режиме
• Интенсивность сигнала может соответствовать интенсивности сигнала от костного мозга

(Слева) Т2-ВИ, аксиальная проекция: экструзия диска на широком основании, распространяющаяся у данного уже прооперированного пациента из левой парацентральной области в левое межпозвонковое отверстие.
(Справа) На аксиальном Т1-ВИ с КУ представлен случай рецидивирующей фораминальной грыжи: отмечается легкое контрастное усиление сигнала, окружающее крупную левостороннюю и фораминальную грыжу диска.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Внешние факторы:
- Подъем тяжестей
- Скручивание
- Сгибание и разгибание
- Боковое сгибание
- Острая травма
о Возраст
о Неудобная поза
о Повторяющаяся микротравма:
- Повреждение замыкательных пластинок
- Краевое повреждение: горизонтальный разрыв наружных волокон фиброзного кольца в зоне их прикрепления к кольцевому апофизу тела позвонка
о Нарушение питания тканей диска
о Снижение содержания воды в пульпозном ядре:
- Протеогликаны замещаются волокнистым хрящом и соединительной тканью
- Уменьшение подвижности
- Снижение внутридискового давления о Неэффективная амортизация
о Неравномерное распределение нагрузок в пределах фиброзного кольца:
- Концентрический разрыв ± радиальный разрыв → грыжа диска
• Генетика:
о Генетическая предрасположенность к формированию грыж дисков:
- Положительный семейный анамнез грыж дисков
• Сочетанные изменения:
о Спондилолистез
о Сколиоз
о Анатомия:
- Центральное пульпозное ядро:
Протеогликаны и аминогликаны
Высокое содержание воды
Уменьшение содержания воды с возрастом
Отсутствие сосудов
- Периферическое фиброзное кольцо:
Прочность на разрыв
Наружные коллагеновые волокна объединены в концентрические слои
Внутренний слой образован волокнистым хрящом

2. Микроскопия:
• Миксоматозная дегенерация фиброзного кольца
• Грыжа образована веществом пульпозного ядра, фрагментами фиброзного кольца, хрящевой тканью и фрагментированной апофизарной костью

(Слева) Т1-ВИ, сагиттальный срез: крупная экструзия диска L4-L5, полностью заполняющая собой межпозвонковое отверстие и перекрывающая периневральную клетчатку Расположенный в отверстии корешок L4 идентифицировать как отдельное анатомическое образование здесь невозможно.
(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: фораминальная грыжа диска L4-L5, характеризующаяся четким периферическим усилением сигнала.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Выраженный корешковый болевой синдром:
- Более клинически выраженный, чем при других грыжах диска
- Объемное воздействие на корешок спинного мозга в узком просвете межпозвонкового отверстия
- Поясничный отдел позвоночника: 25% - зона иннервации седалищного нерва, 75% - зона иннервации бедренного нерва
о Другие симптомы/признаки:
- Слабость мышц
- Положительный симптом натяжения бедренного нерва
• Внешний вид пациента:
о Болевой синдром усиливается при боковом наклоне, в положении сидя и при увеличении внутрибрюшного давления
о Боль уменьшается в покое при сгибании ног в тазобедренных и коленных суставах

2. Демография:
• Возраст:
о 50-70 лет:
- Фораминальные грыжи возникают в относительно старшем по сравнению с задне-латеральными грыжами возрасте
• Пол:
о М = Ж
• Этническая предрасположенность:
о Отсутствует
• Эпидемиология:
о Нечастая патология:
- 5-10% всех грыж дисков

3. Течение заболевания и прогноз:
• Могут оставаться стабильными или разрешаться спонтанно
• Консервативное лечение характеризуется благоприятными исходами

4. Лечение фораминальной экструзии межпозвонкового диска:
• Консервативное:
о Показано при отсутствии или минимальном неврологическом дефиците
о НПВС
о Физиотерапия
о Селективная корешковая блокада:
- Гидрокортизон ± лидокаин
- В 60-80% случаев через год симптоматика полностью исчезает
• Хирургическое:
о Показания:
- Неэффективность консервативного лечения в течение 6-8 недель, прогрессирующий неврологических дефицит
о Поясничный отдел:
- Интерляминарный доступ с частичной медиальной фасетэктомией
- Фенестрация межсуставной части дуги с сохранением целостности дугоотростчатого сустава
- Наиболее часто применяются эндоскопические латеральные доступы, однако результаты их ничем не отличаются от открытых вмешательств
о Шейный отдел:
- Передний или задний доступ
- Ляминотомия-фораминотомия
- Дискэктомия, стабилизация

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• На сагиттальных томограммах обращайте внимание на интрафораминальное объемное образование, являющееся непосредственным продолжением межпозвонкового диска

ж) Список использованной литературы:
1. Daghighi МН et al: Migration patterns of herniated disc fragments: a study on 1,020 patients with extruded lumbar disc herniation. Spine J. 14(9): 1970-7, 2014
2. Fardon DF et al: Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the north american spine society, the american society of spine radiology, and the american society of neuroradiology. Spine (Phila Pa 1976). 39(24): E1448-65, 2014
3. Yoshimoto M et al: Microendoscoplc discectomy for far lateral lumbar disk herniation: less surgical invasiveness and minimum 2-year follow-up results. J Spinal Disord Tech. 27(1): E1-7, 2014
4. Kotil К et al: A minimally invasive transmuscular approach to far-lateral L5-S1 level disc herniations: a prospective study. J Spinal Disord Tech. 20(2): 1 32-8, 2007
5. Sasani M et al: Percutaneous endoscopic discectomy for far lateral lumbar disc herniations: prospective study and outcome of 66 patients. Minim Invasive Neurosurg. 50(2):91-7, 2007
6. Chang SB et al: Risk factor for unsatisfactory outcome after lumbar foraminal and far lateral microdecompression. Spine (Phila Pa 1976). 31 (10): 1 163-7, 2006
7. Ashkenazi E et al: Foraminal herniation of a lumbar disc mimicking neurinoma on CT and MR imaging. J Spinal Disord. 10(5):448-50, 1997

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.8.2019