Эпидуральная анестезия при компрессионном переломе позвоночника

Здравствуйте, уважаемые анестезиологи!
Я сам не врач, но, надеюсь, что мое появление тут не вызовет ваш гнев. Просто кому еще задать такой вопрос, как не вам?
У моей жены вследствие травмы (13 лет назад) после ДТП повышенное внутричерепное давление (было сотрясене мозга) . А также компрессионный перелом грудного отдела позвоночника. ВЧД беспокоит в виде головных болей при недосыпании. Позвоночник не беспокоит вообще, после перелома немедленно сделали вытяжку.
После осмотра офтальмологом глазного дна ВЧД было подтверждено и рекомендованы Кесарево Сечение ввиду невозможности потужного периода (риск ослепнуть и неизвестно еще какие осложнения могут быть после потуг при ВЧД)
В связи с этим вопрос: возможно ли применение эпидуральной (не спинальной!) анестезии при КС при наличии с ВЧД и компрессионного перелома грудного отдела позвоночника? Или показан общий наркоз и только он?

Заранее больше спасибо!

Каудальный, эпидуральный и спинномозговой наркоз, относятся к так называемой нейроаксиальной или центральной блокаде, которая методом местного обезболивания воздействует на спинной мозг и его корешки. Наиболее всего распространена техника спинальной анестезии, которая применяется, в случае, оперативного вмешательства при грыжесечении, урологических и гинекологических операциях. В данной статье рассмотрим, что такое спинальная анестезия, технику выполнения хирургической манипуляции, а также определим противопоказания и последствия спинальной анестезии.

Действие анестезии на позвоночник

Спинной мозг, располагающийся в позвоночном канале, является одним из важнейших сегментарных элементов центральной нервной системы. Внутри органа, заканчивающегося на уровне L2 позвонка, находится полостная спинномозговая жидкость, в которую вводятся специальные фармакологические лекарственные препараты для спинальной анестезии. Местный анестетик, например, Наропин, введенный в спинной мозг, смешиваясь с жидкостным содержанием, вызывает блокировку нервных корешков в пределах спинномозгового пространства. Другими словами, начинает действовать спинальный наркоз. Местный анестетик (Наропин) начинает последовательно отключать волокна или нервный путь, который отходит от центра спинного мозга:

Вначале спинной наркоз действует на преганглионарные симптоматические волокна, которые расположены между грудным и поясничным отделом позвоночника. Цель: расширить сосуды. Побочные действия: падение артериального давления и температурное повышение дермы.
Следующая мишень анестетика – это волокна температурной чувствительности. Происходит охлаждающее, а затем тепловое воздействие.
Третий этап действия наркоза – это волокна эпикритической боли. Наропин провоцирует протопатический болевой синдром.
Заключительный этап действия анестезии – это блокировка иннервации внутренних анатомических органов, при которой снижается их поверхностная, глубокая, вибрационная и проприорецепционная чувствительность.

Так, выглядит действие, и техника проведения анестезирующего лекарственного препарата в спинномозговой канал позвоночного столба.

Часто задаваемые вопросы до и после операции:

Что делать, если болит голова после спинальной анестезии – ответ на этот вопрос вы найдёте после прочтения данной статьи.

Противопоказания и предоперационная подготовка

Местная спинномозговая анестезия проводится ниже грудной диафрагмы, и лишь в том случае, когда существуют объективные причины, исключающие общий наркоз.

Внимание! Перед началом хирургической манипуляции, лечащий врач обязан объяснить пациенту о целесообразности оперативного вмешательства, пояснить какой наркоз лучше, и к каким возможным осложнениям и последствием должен быть готов человек после операции.

К относительным противопоказаниям осуществления оперативного вмешательства относятся:

сердечная недостаточность и ишемия сердца;
гиперчувствительность нервной системы;
головная боль;
септические состояния;
гиповолемия;
кахексия.

Абсолютные противопоказания к спинальной анестезии:

психические заболевания;
воспалительная патология в зоне пояснично-крестцового отдела позвоночника;
некоррегированная гиповолемия;
гнойные заболевания кожи в поясничной зоне;
тяжелая форма анемии;
ярко выраженный кифоз, сколиоз и прочие аномальные состояния позвоночника;
внутричерепная гипертензия;
аллергическая реакция на местные анестетики.

Кроме того, спинальную анестезию не рекомендуется проводить людям с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, больным сахарным диабетом, пациентам старше 65 лет, и людям с гипертонической патологией.

Важно знать, что наиболее весомым аргументом к противопоказаниям спинальной анестезии является нежелание пациента подвергаться такому методу обезболивания.

Перед началом операции необходима психогенная подготовка пациента. За полчаса до оперативного вмешательства, чтобы купировать боль в спине, человеку внутримышечно вводятся наркотические, антигистаминные и седативные фармакологические средства. Как правило, подкожный укол в спину – это 20% раствор кофеина и 0,05% раствор дигидроэрготамина, который усиливает венозный возврат в кровяных сосудах.

Техника оперативного вмешательства

Спинномозговая пункция пациенту производится в положении сидя или лёжа на боку, чтобы колени были максимально прижаты к грудной клетке. Перед тем как вводится спинальная игла, кожа спины дважды обрабатывается антисептическим средством или спиртом. Не рекомендуется использовать раствор йода, так как он может попасть в подпаутинное пространство, и вызвать асептический арахноидит. После обезболивания участка пункции, при реакционном отсутствии чувствительности, вводится 0,25–0,5% раствора новокаина. Спинальные иглы для спинномозговой пункции подбираются в индивидуальном порядке. После прокалывания жёлтой спинномозговой связки, извлекается мандрен, и дальнейшее продвижение иглы доводится до прокалывания твердой спинномозговой оболочки, с целью внедрения в полостной канал позвоночника. Истечение ликвора из павильона иглы – это признак точного попадания в субарахноидальное пространство. По усмотрению хирурга также анестетик (Наропин) можно доставить парамедианным способом. Однако существует риск попадания иглы в брюшную область при малейшем отклонении от траектории движения.

Послеоперационный период

После операции с применением спинномозговой пункции возможны различные ухудшения общего состояния пациента. Прежде всего – это головная боль после спинальной анестезии. Такое состояние считается нормальным, так как местный анестетик (Наропин) оказывает остаточное действие. Пациенту не следует паниковать, что после наркоза болит голова. В течение 4-5 часов после операции, при условии нормализации артериального давления, и в состоянии покоя, головная боль исчезнет. Следующая жалоба пациента – это то, что у него болит спина после спинальной анестезии. Причина такого состояния заключается в следующем. Все нервные волокна под действием местной анестезии были заблокированы. Однако после спинального наркоза они восстанавливают свою прежнюю чувствительность, что и является причиной болевого синдрома в спине. Как правило, пациенту при таком состоянии вводят обезболивающие фармакомпоненты. К прочим осложнениям при спинальной анестезии относят:

Спинальная гематома.
Снижение или повышение артериального и внутричерепного давления.
Тошнота и рвотный рефлекс.
Снижение частотных сокращений сердца (аритмия).

О любых чувствах дискомфорта и болезненных ощущениях необходимо оповещать обслуживающий медицинский персонал.

Спинальная анестезия (СА) в акушерской практике

В настоящее время метод СА очень часто применяется при родовспоможении. Местная анестезия при родах обладает рядом преимуществ, в сравнении с общим наркозом при операции кесарева сечения. Спинальная анестезия при кесаревом сечении лишена таких неприятных осложнений, как аспирация желудочного содержимого, интубационных трудностей в трахеи и т. д. Немаловажным показателем является то, что при спинальной анестезии при кесаревом сечении коэффициент риска летального исхода значительно снижет, чем при регионарном и/или общем наркозе. Кроме того, после операции кесарева сечения под СА, новорожденные (по шкале Апгара) менее подвержены депрессии дыхания.

Свести до минимума риск инфекционного заражения, соблюдая строгие правила асептики.
Возникающие сильные головные боли после спинальной анестезии – это результат снижения тонуса гладкой мускулатуры в стенках кровеносных сосудов, ведущих к ухудшению кровоснабжения. В этом случае предусмотрено терапевтическое лечение, повышающее или понижающее артериальное давление. Сколько будет длиться постпункционная головная боль, зависит от физиологии и сопутствующих клинических состояний пациента.
Поскольку вегетативные нервные волокна пояснично-крестцовой зоны восстанавливаются в последнюю очередь, пациенты жалуются на задержку мочеиспускания. Однако при переполненном и болезненно растянутом мочевом пузыре требуется соответствующее лечение – катетеризация.

Особую опасность представляет так называемый тотальный спинальный блок, лечение которого требует максимального внимания и собранности специалистов. Патология возникает в результате неправильного интератекального введения анестезирующего средства. У пациента возникает потеря чувствительности или слабость в руках и ногах, появляется затрудненность дыхания и даже возможна потеря сознания. Стоит хоть сколько-нибудь промедлить и вовремя не начать реанимационные мероприятия, человека ожидает летальный исход. Алгоритм медицинских действий неотложной помощи при тотальном спинальном блоке:

Реанимационные мероприятия сердечно-лёгочной системы.
Искусственная вентиляция лёгких 100% кислородом.
Немедленное введение внутривенной инфузионной нагрузки, чтобы избежать остановки сердца.
Искусственная вентиляция проводится до полного разрешения проблемы.

Таким образом, подводя итоги из повседневной клинической практики, можно констатировать, что спинальный наркоз, как вид регионарной анестезии, имеет как и безусловные преимущества, так и определенные недостатки перед общим обезболиванием при оперативном вмешательстве. Стоит отметить, что регионарное обезболивание – это вид медицинского искусства, который, к сожалению, не многим анестезиологам доступен. Поэтому свободный выбор анестезирующего средства должен оставаться за пациентом.

Отзыв: Спинальная анестезия — Два раза делали — разные ощущения и последствия, но лучше такая анестезия.

Второй раз мне делали такую анестезию, когда делали кесарево сечение, с моими двойняшками кесарево сечение Расскажу своими словами, так будет понятнее.

Вторую операцию под таким наркозом мне делали кесарево, у меня позвоночная грыжа и тужиться мне нельзя было, тем более у меня двойняшки. Всё проходило также, но по непонятным причинам я ощутила сильную боль, отдающую в мочевой пузырь, когда у меня доставали первую доченьку. Меня сразу отключили на 10 минут. Я пришла в сознание, когда мне накладывали швы на матку. Никакой боли я уже не ощущала. После операции меня тоже ничего не беспокоило. Спина не болела, нагнуться я могла абсолютно нормально, без всякой боли.

Если вам предстоит операция, которую можно сделать под спинальной анестезией — делайте, страшного ничего нет, главное настроить себя, что вы будете всё слышать и осознавать, врачи всегда помогут. Общий наркоз — ничего хорошего, 2% смертность, зачем вам аппарат, который будет дышать за вас. Бояться не нужно. Да, соглашусь, тяжело психически, меня трясло от страха, но у страха глаза велики, поэтому если возможно, делайте такой наркоз, у него меньше последствий. Даже во время этих операций, я не на секунду не пожалела, что у меня не общий наркоз. Лучше всё видеть или почти всё, слышать, чем не знать проснёшься ты или нет.

С чем связана боль после спинальной анестезии

Проведение спинномозговой анестезии требует у врача-анестезиолога определенных навыков – процедура достаточно сложная и любая ошибка может повлечь за собой серьезные последствия. Но в некоторых случаях, несмотря на правильную технику проведения анестезии, у пациента развивается неприятный симптом – боль в спине.

Боль в спине после анестезии может возникнуть из-за неаккуратности анестезиолога

Подобное состояние в большинстве случаев никак не связано с перенесенной спинальной анестезией – только 3-5% случаев вызваны процедурой, остальная часть – следствие сопутствующих патологий.

Область применения спинальной анестезии

Спинальная анестезия применяется в тех случаях, когда планируется хирургическое вмешательство на областях, расположенных в нижней половине тела человека. Большинство урологических и гинекологических вмешательств проводится под этим видом обезболивания, избавляя пациента от сложностей и последствий наркоза. В травматологии спинальная анестезия применяется при различных операциях на нижних конечностях. Использование регионарной анестезии в акушерстве позволило делать кесарево сечение без использования наркотических средств для наркоза, что благотворно влияет на состояние плода.

Почему болит спина после анестезии?

Механизм развития болей после укола в позвоночник может быть различным и зависеть от множества факторов. Соглашаясь на операцию, пациент должен осознавать, что любое хирургическое вмешательство несет в себе определенные риски и последствия. Основная причина болей в пояснице после спинальной анестезии связана с раздражением тканей от укола – при этом виде обезболивания игла вводится на достаточную глубину, проходя в позвоночник и делая отверстие в твердой оболочке спинного мозга. В этом случае боль будет кратковременная, нерезкая, без острых приступов и пройдет самостоятельно в течение одного-двух дней.

В ходе проведения спинальной анестезии может образоваться гематома, растягиваются связки позвоночника, мышцы рефлекторно спазмируются – эти факторы не опасны, но способствуют развитию болевого синдрома.

Одной из причин болей в спине может быть гематома

Более опасной причиной возникновения болей в спине является инфицирование места введения иглы. Это происходит достаточно редко и вызвано несоблюдением правил асептики и антисептики медицинским персоналом. Развитию инфекции способствует длительное нахождение катетера в спинномозговом пространстве, при этом к болям в спине присоединяются головная боль, повышение температуры и общая слабость, что говорит о развитии воспалительного процесса. В этом случае очень важно вовремя распознать причину и начать лечение, чтобы не допустить генерализации процесса и развития гнойного воспаления спинномозговой оболочки.

Предрасполагающим фактором к развитию болевого синдрома является грыжа позвоночника. Сама по себе она не является противопоказанием к спинальной анестезии, но при воздействии на позвоночник может способствовать возникновению боли.

Другой причиной боли в спине является раздражение нервных корешков раствором анестетика. В этом случае неприятные ощущения стихнут самостоятельно без медикаментозного вмешательства.

Не стоит забывать о психологическом факторе. Наукой давно доказано, что самовнушение приводит к развитию реальных симптомов. Пациент может бояться осложнений, подсознательно настраивая себя на неблагоприятный исход. После процедуры излишняя мнительность и страх приводят к тому, что небольшой естественный дискомфорт воспринимается больным как сильная боль.

Отдельно стоят боли в спине после анестезии, проведенной при кесаревом сечении. Многие женщины ошибочно полагают, что причиной боли является неудачное обезболивание, однако в большинстве случаев болевой синдром связан с высокой нагрузкой на мышцы и позвоночник в течение беременности. После извлечения плода напряжение резко падает, и позвоночному столбу требуется время, чтобы подстроиться под новые изменения.

Лечение болей после спинальной анестезии

Перед применением согревающих средств следует удостовериться в отсутствии воспаления.

Облегчить боль в спине может согревающий компресс

В том случае, когда боль вызвана инфекцией, показано лечение антибиотиками. При развитии гнойных осложнений проводится хирургическое вмешательство, направленное на санацию очага.

Синдром конского хвоста

Самой серьезной причиной боли в пояснице, возникающей после спинальной анестезии, считается синдром конского хвоста – комплекс симптомов, развивающийся после повреждения конечного отдела спинного мозга, называемого конским хвостом. Свое название он получил благодаря внешнему виду – пучок выходящих из нижнего отдела спинного мозга корешков действительно похож на конский хвост.

Синдром имеет характерные симптомы, проявляющиеся в нижней части тела:

Синдром конского хвоста выявляется при помощи неврологического осмотра пациента и проведения дополнительных исследований, таких, как КТ или МРТ.

Лечение этого серьезного состояния проводится хирургически или консервативно, в зависимости от причины, вызвавшей развитие синдрома конского хвоста. Важно исключить позвоночно-спинномозговую травму и объемное новообразование позвоночника.

Http://otzovik. com/review 183358.html

Http://narkozzz. ru/rekomendatsii/bolit-spina-posle-spinalnoj-anestezi. html

Добрый день ! В 1995 году у меня был неосложнённый компрессионный перелом тела L1 позвонка. В апереле мне предстоит родить ребёнка посредством кесарева сечения. Вопрос: можно ли при таком переломе делать спинальную анестезию? Или только общий наркоз? Спасибо.

Юлия (Москва)

Ответ: Проголосовало: 105

Пожалуйста рожайте на здоровье, эпидуральную анастезию делать можно, она делается на другом уровне. Какие показания для кесарева сечения?

Вернуться к списку вопросов

МОСКВА Лечение позвоночника: +7(495)777-90-03 (многоканальный), +7(495)225-38-03.

Клиники под руководством Богомоловой Н.А.: м. Нагатинская,

ул. Нагатинская д. 1 стр. 21, телефоны: +7(495)764-35-12, +7(499)611-62-90,

м. Улица Академика Янгеля,

Вы не можете ответить в тему
Перейти к первому непрочитанному сообщению

Пользователь

10 сообщений

Заранее больше спасибо!

Пользователь

10 сообщений

Я понимаю, что одних симптомов недостаточно для диагностики ВЧД. Но есть объективные данные: В заключении М-ЭХО голвного мозга указано: "Возможна внутричерепная гипертензия". И затем ВЧД было подтверждено офтальмологом при осмотре глазного дна (как я уже писал). В заключении так и указано: ВЧД. Это, конечно, косвенные методы, но прямой метод замера ВЧД только один - манометром измерять давление ликвора. Поэтому ориентируемся на 2 косвенных: М-ЭХО и осмотр глазного дна. Скорее всего, ВЧД все же есть. А на основе только симптомов мы и не думали о ВЧД.. М-ЭХО заставило задуматься.

Тогда поставлю вопрос так: если ВЧД все же есть, то возможна ли эпидуральная анетстезия? И не является ли перелом позвоночника противопоказанием? Я читал, что спинальная анестезия при переломе позвоночника противопоказана. Но это опять же все сведения из интернета. А хочется узнать у профессионалов "из первых рук"

Сотрясение головного мозга, перенесенное 13 лет назад, не может служить причиной значимого повышения ВЧД, в этом аспекте спинальная и эпидуральная анестезия Вашей жене не противопоказаны.

С другой стороны, перенесенные травмы позвоночника рассматриваются некоторыми авторами как относительное противопоказание к спинальной и эпидуральной анестезии. Относительное - то есть при определенных условиях эти виды анестезии могут быть с успехом выполнены. Не подлежит сомнению тот факт, что спинальная или эпидуральная (особенно спинальная) анестезии намного предпочтительнее и для матери и для новорожденного при кесаревом сечении, нежели наркоз. Поэтому подход здесь строго индивидуален, и конкретно решение этого вопроса находится в компетенции того врача, который будет проводить Вашей жене анестезиологической пособие. Прислушайтесь к его мнению, особенно если в роддоме, где будет рожать Ваша жена, спинальная и эпидуральная анестезии поставлены на поток.

Все, что сказано хорошо, — мое, кем бы оно ни было сказано. (с) Сенека

DrShvets (19.3.2010, 17:38) писал:

Гость

sham (20.3.2010, 1:20) писал:

Pryvet (20.3.2010, 11:01) писал:

Гость

lench1 (20.3.2010, 10:34) писал:

manychd (20.3.2010, 13:15) писал:

Pryvet (20.3.2010, 12:39) писал:

Так скажем, при описанном конкретном анамнезе не вижу ничего откровенно угрожающего и мешающего спинальной анестезии. Ну,ещё можно "перестраховаться" И интубировать.Но,если предвидимая сложная интубация , и надо интубировать в сознании (а я это умею), то всё равно сильно взвешу , достаточно ли тревожен анамнез, чтобы отказаться от спинальной, и вводить женщину в дополнительный серьёзный стресс.Тут ни седацию полноценную не дашь, ни анестезию трахеи с ларингсом не проведёшь на 100% во избежание той же аспирации. Здесь не получится то блестящее шоу ,показанное в ссылке в теме "Трудная интубация"

Я не отрицаю возможность такого решения, но считаю необходимым трезво оценивать все за и против , не вдаваясь в крайности.
P.S. Года полтора-два назад ,будучи резидентом, стараясь выстраивать свою практику по чётким алгоритмам сам считал,что единственным правильным решением при наличии сложных дыхательных путей (без упомянутого неврологического анамнеза) - интубация в сознании.Но, потом пришёл к выводу,что это вовсе не однозначно, и большинство специалистов предпочитают именно спинальную.

Гость

lench1 (20.3.2010, 13:20) писал:

Я не отрицаю возможность такого решения, но считаю необходимым трезво оценивать все за и против , не вдаваясь в крайности.
P.S. Года полтора-два назад ,будучи резидентом, стараясь выстраивая свою практику по чётким алгоритмам сам считал,что единственным правильным решением при наличии сложных дыхательных путей (без упомянутого неврологического анамнеза) - интубация в сознании.Но, потом пришёл к выводу,что это вовсе не однозначно, и большинство специалистов предпочитают именно спинальную.

Гость

lench1 (20.3.2010, 13:20) писал:

Я не отрицаю возможность такого решения, но считаю необходимым трезво оценивать все за и против , не вдаваясь в крайности.

sham (20.3.2010, 1:20) писал:

Все, что сказано хорошо, — мое, кем бы оно ни было сказано. (с) Сенека

Pryvet (20.3.2010, 16:52) писал:

Мне, в нейрохирургии достаточно часто приходится выполнять люмбальные пункции и терапевтическое люмбальное дренирование больным с внутричерепной патологией и внутричерепной гипертензии. Я немного представляю, в какой ситуации риск вклинения (герниации) реален, а где надуман. Одно дело - больная с острым паренхиматозным кровоизлиянием или опухолью в задней черепной ямке или например с окклюзионной гидроцефалией итп, когда риск вклинения вполне реален, сюда же можно добавить больных с неклипированной аневризмой, неэмболизированной артерио-венозной мальформацией (см. соседние темы), когда люмбальная пункция несет вполне реальный риск кровоизлияния. Совсем другая история - перенесенное 13 лет назад сотрясение.

Я, думаю, коллегам не нужно объяснять, что серьезная неврологическая патология (которая имеет хотя бы теоретический риск вклинения при люмбальной пункции) должна себя проявлять вполне отчетливой и заметной невооруженным (офтальмологическим инструментарием) глазом.

Не знаю, как обстоят дела с МРТ обследованием в Израиле, возможно у вас не составляет никаких проблем выполнить обследование по любому малейшему поводу. Но если бы у нас в России обследование проводилось каждому у кого когда-то было сотрясение и только потому, что какому-то офтальмологу привиделась "папилоедема", томографы не справились бы с потребностями даже при круглосуточном режиме работы. Добавьте к этому еще недостаточную изученность влияния МРТ исследования на плод и получите ответ на вопрос - нужно ли этой женщине дополнительное нейровизуализационное обследование.

По поводу компрессионного перелома грудного отдела - никакого значения для выбора анестезии в данном случае не имеет.

По поводу папиллоэдемы. Надо, конечно, исключить преэклампсию (АД, нарастание гол. болей во время беременности, белок в моче?). Опять-таки, при наличии последней, метод выбора - СМА/ЭА.
Что касается повышения ВЧД - то это - относительное противопоказание к СМА/ЭА. При введении анестетика в эпидуральное пр-во существует риск повышения ВЧД; при проведении спинальной - вытекание ликвора может привести к нарастанию градиента выше и ниже обструкции, что может привести к вклинению. Показания и противопоказания из надёжного источника.

В любом случае, папиллоэдема - не такой уж и невинный симптом. Я-бы тоже направил на МРТ, если есть такая возможность. Всякое бывает.

Если всё в порядке - я за регионарную однозначно!

sham (20.3.2010, 17:46) писал:

Сильно подозреваю, что эти авторы отнесли травмы позвоночника к разряду относительных протовопоказаний исходя из отечественных реалий; а именно имея ввиду тот факт, что любые неприятности, возникшие после проведения анестезии, будут списываться не на предшествующую травму, а непосредственно на анестезию.

Конечно, сложно предположить, что компрессионный перелом позвоночника в грудном отделе, произошедший 13 лет назад, сможет как-то осложнить течение нейроаксиального блока.

Все, что сказано хорошо, — мое, кем бы оно ни было сказано. (с) Сенека

Читайте также: