Эпидермоидные опухоли позвоночного канала

Т.н. эпедермоидные или дермоидные кисты.

Сравнение дермоидов и эпидермоидов

Оба типа являются пороками развития. Это доброкачественные опухоли, которые возникают из фрагментов эктодермы, оставшихся при разделении эктодермы на два листка. Эти опухоли имеют линейный темп роста, характерный для кожи (а не экспоненциальный, как при других неопластических опухолях).

Отличительные признаки обоих типов опухолей приведены в табл. 14-47.

Табл. 14-47. Сравнительная характеристика эпидермоидов и дермоидов

0,5-1,5% от мозговых опухолей

0,3% от мозговых опухолей

Слоистый чешуйчатый эпителий

Включает дополнительные органы кожи (волосяные фолликулы и сальные железы

Кератин, клеточный детрит, холестерол

Тоже, что и в эпидермоиде + волосы и кожное сало

Чаще латеральная (напр., ММУ)

Чаще носят изолированный характер

Сочетаются с другими врожденными аномалиями вплоть до 50% случаев

Могут быть короткие повторные эпизоды асептического менингита

Могут быт повторные вспышки бактериального менингита

1. свод черепа: поражения черепа возникают в тех случаях, когда эктодермальные остатки оказываются внутри развивающегося черепа; по мере роста опухоли возможно ее распространение на эпидуральное пространство

2. внутричерепная локализация: наиболее частые места:

A. супраселлярная область: часто приводит к битемпоральной гемианопсии и атрофии зрительных нервов и только иногда к гипофизарным (эндокринным) симптомам (включая несахарный диабет)

B. ММУ: могут вызывать тригеминальную невралгию, особенно у молодых пациентов

C. основание ЗЧЯ: могут вызывать нарушения нижних ЧМН, мозжечковые расстройства и/или нарушения со стороны кортико-спинальных трактов

D. внутри желудочковой системы: чаще, чем в других, встречаются в IV желудочке

4. в позвоночном канале:

A. большинство опухолей возникают в грудном и верхнепоясничном отделах

B. в нижнепоясничном отделе эпидермоид может возникнуть в результате иатрогенных действий (ЛП)

C. дермоид позвоночного канала обычно сочетается с дермальным синусом и может вызывать повторные атаки спинального менингита

Эпидермоидные кисты

преимущественное расположение в ММУ, IV желудочке, супраселлярной области
т.н. холестеатома (часто ее путают с холестероловой гранулемой)

Т.н. холестеатома или жемчужная опухоль. См. также сравнение с дермоидами выше. Составляют 1% внутричерепных опухолей, и ≈7% опухолей ММУ. Могут происходить из любой из следующих структур:

1. остатков перемещенных дорсальных срединных эктодермальных клеток, захваченных во время закрытия нервной трубки на 3-5 нед развития плода

2. остатков мультипотенциальных эмбриональных клеток

3. остатков эпителиальных клеток, попавших в ММУ при развитии слухового пузыря

4. эпидермальных клеток, попавших в ЦНС, напр., при ЛП

Эпидермоиды выстланы слоистым чешуйчатым эпителием, содержат кератин (за счет отслойки эпителия), клеточный детрит и холестерол. Они растут с линейной скоростью, как нормальная кожа, в отличие от экспоненциального роста истинных неоплазм. Кистозная часть опухоли может быть заполнена жидкостью или иметь хлопьевидное содержимое. Они имеют тенденцию располагаться на границе тканей, существующих в норме, и окружать жизненно важные структуры (ЧМН, ВСА и т.д.).

Отличие от холестероловой гранулемы

Эпидермоидные кисты часто приравнивают к холестероловым гранулемам. Однако, это различные поражения; последние обычно возникают после хронического воспаления. Некоторые различия представлены в табл. 14-48.

Табл. 14-48. Сравнительная характеристика эпидермоида и холестероловой гранулемы

Остатки эктодермы в ЦНС

Хронические воспалительные клетки, окружающие холестероловые кристаллы (в результате распада мембан эритроцитов?)

Обычно врожденные, редко приобретенные

Хроническое воспаление среднего уха или идиопатический гемотимпанум

В значительной степени зависят от локализации

Обычно имеется вестибулярные или слуховые нарушения

КТ: низкая плотность; нет КУ; в 33% имеется эрозия кости

МРТ: Т1 режим: интенсивность немного > чем ЦСЖ; Т2 режим: опухоль и ЦСЖ имеет схожую, высокую интенсивность

КТ: гомогенная и изоденсная, кольцевидное КУ, значительное разрушение височной кости

МРТ: повышенный сигнал в Т1 и Т2 режимах

Коричневая (из-за гемосидерина)

Микроскопическая картина 331

Выстлана слоистым чешуйчатым эпителием

Фибробластическая пролиферация, макрофаги, содержащие гемосидерин, расщепления холестерола, гигантоклеточная реакция

Агрессивная практически тотальная резекция

Может быть достаточно субтотальной резекции с последующим дренажом

Клиническая презентация

Эпидермоиды могут проявляться как любые объемные образования соответствующей локализации. Но кроме этого, они могут проявляться повторными эпизодами асептического менингита, вызванными разрывами кист и выделением их содержимого. Возможные при этом симптомы: жар, раздражение менингеальных оболочек. В анализе ЦСЖ имеется плеоцитоз, понижение содержания глюкозы, повышение белка; роста микробов нет. Могут быть видны кристаллы холестерола, которые можно узнать по аморфному двоякопреломляющему виду.

Менингит Молларе – редкий вариант асептического менингита, при котором в ЦСЖ обнаруживаются большие клетки, которые напоминают эндотелиальные клетки (это могут быть макрофаги), которые могут наблюдаться у некоторых пациентов с эпидермоидными кистами.

Диагностика

КТ : низкая плотность, ненамного большая, чем у ЦСЖ, не накапливают контраст. При обнаружении КУ возможно наличие злокачественного эпителиального компонента. В 33% случаев имеется эрозия кости.

МРТ : в Т1 режиме интенсивность немного > чем ЦСЖ; в Т2 режиме опухоль и ЦСЖ имеет схожую, высокую интенсивность.

При удаление эпидермоида требуется осторожность, чтобы не разлилось содержимое кист, которое обладает раздражающим действием и может вызывать тяжелый химический менингит (менингит Молларе). Для ↓ риска развития п/о сообщающейся ГЦФ Бергер предлагает и/о орошение р-ром гидрокортизона (100 мг/л р-ра Рингера лактата). В/в введение стероидов во время операции и тщательное промывание ФР могут дать тот же результат. В связи с плотными сращениями часто приходится оставлять фрагменты капсулы, но в тех случаях, когда они маленькие, это не влияет на удовлетворительность исхода операции.

Несмотря на адекватное удаление не редко на п/о томограммах имеется стойкое смещение ствола мозга. Облучение в ПОП не показано, т.к. опухоль является доброкачественной, а ЛТ не предотвращает возможность рецидива.

Т.н. эпедермоидные или дермоидные кисты.

Сравнение дермоидов и эпидермоидов

Отличительные признаки обоих типов опухолей приведены в табл. 14-47.

Табл. 14-47. Сравнительная характеристика эпидермоидов и дермоидов

0,5-1,5% от мозговых опухолей

0,3% от мозговых опухолей

Слоистый чешуйчатый эпителий

Включает дополнительные органы кожи (волосяные фолликулы и сальные железы

Кератин, клеточный детрит, холестерол

Тоже, что и в эпидермоиде + волосы и кожное сало

Чаще латеральная (напр., ММУ)

Чаще носят изолированный характер

Сочетаются с другими врожденными аномалиями вплоть до 50% случаев

Могут быть короткие повторные эпизоды асептического менингита

Могут быт повторные вспышки бактериального менингита

2. внутричерепная локализация: наиболее частые места:

B. ММУ: могут вызывать тригеминальную невралгию, особенно у молодых пациентов

D. внутри желудочковой системы: чаще, чем в других, встречаются в IV желудочке

4. в позвоночном канале:

A. большинство опухолей возникают в грудном и верхнепоясничном отделах

B. в нижнепоясничном отделе эпидермоид может возникнуть в результате иатрогенных действий (ЛП)

Эпидермоидные кисты

преимущественное расположение в ММУ, IV желудочке, супраселлярной области
т.н. холестеатома (часто ее путают с холестероловой гранулемой)

2. остатков мультипотенциальных эмбриональных клеток

3. остатков эпителиальных клеток, попавших в ММУ при развитии слухового пузыря

4. эпидермальных клеток, попавших в ЦНС, напр., при ЛП

Отличие от холестероловой гранулемы

Табл. 14-48. Сравнительная характеристика эпидермоида и холестероловой гранулемы

Остатки эктодермы в ЦНС

Обычно врожденные, редко приобретенные

Хроническое воспаление среднего уха или идиопатический гемотимпанум

В значительной степени зависят от локализации

Обычно имеется вестибулярные или слуховые нарушения

КТ: низкая плотность; нет КУ; в 33% имеется эрозия кости

МРТ: Т1 режим: интенсивность немного > чем ЦСЖ; Т2 режим: опухоль и ЦСЖ имеет схожую, высокую интенсивность

КТ: гомогенная и изоденсная, кольцевидное КУ, значительное разрушение височной кости

МРТ: повышенный сигнал в Т1 и Т2 режимах

Коричневая (из-за гемосидерина)

Микроскопическая картина 331

Выстлана слоистым чешуйчатым эпителием

Агрессивная практически тотальная резекция

Может быть достаточно субтотальной резекции с последующим дренажом

Клиническая презентация

Диагностика

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Эпидермоидная опухоль
2. Определения:
• Доброкачественное ненеопластическое образование позвоночника, образованное клетками, являющимися эмбриологическими предшественницами эпидермиса

б) Визуализация:

1. Общие характеристики эпидермоидной кисты позвоночника и спинного мозга:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Изоинтенсивное/изоденсное СМЖ образование пояснично-крестцового отдела спинного мозга или конского хвоста
• Локализация:
о 40%-интрамедуллярная, 60% — экстрамедуллярная, экстрадуральная локализация встречается редко:
- Верхне-грудной отдел (17%), нижне-грудной отдел (26%), пояснично-крестцовый отдел (22%), конский хвост (35%)
о Приобретенные эпидермоидные кисты практически всегда локализуются в области конского хвоста
• Размеры:
о Варьируют: от мелких субпиальных образований до значительных
• Морфология:
о Одно- или многодольчатые округлые/овоидные образования

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Локальные костные эрозии позвонков, расширение спинномозгового канала, уплощение корней и пластинок дуг на уровне кисты

3. КТ при эпидермоидной кисте позвоночника и спинного мозга:
• Бесконтрастная КТ:
о Четко отграниченное гиподенсное образование, по плотности аналогичное СМЖ± кальцификация (редко):
- Изредка на бесконтрастных изображениях выглядит гиперденсно за счет высокого содержания белка, кровоизлияний или клеточного дебриса
- Контрастное усиление минимально либо отсутствует вовсе (за исключением случаев инфицирования)
• Костная КТ:
о Локальные костные эрозии, расширение спинномозгового канала, уплощение корней и пластинок дуг на уровне кисты

4. МРТ:
• Т1-ВИ:
о Сигнал обычно изоинтенсивен СМЖ
о Иногда сигнал несколько гиперинтенсивен по сравнению с СМЖ, что отражает наличие белкового содержимого или клеточного дебриса (белый эпидермоид)
• Т2-ВИ:
о Увеличение интенсивности сигнала по сравнению с СМЖ
• FLAIR:
о Легкая гиперинтенсивность сигнала по сравнению с СМЖ:
- Режим может быть полезным для выявления скрытой эпидермоидной опухоли, дифференцирования ее с арахноидальной кистой
• Д-ВИ: о Гиперинтенсивное ограничение диффузии с соответствующей этому гипоинтенсивностью на ИКД-картах:
- Позволяет отличить эпидермоидную кисту от арахноидальной кисты (последняя изоинтенсивна СМЖ)
• Т1-ВИ с КУ:
о ± минимальное кольцевидное усиление сигнала
о При инфицировании может отмечаться значительное усиление сигнала

5. Ультразвуковые данные:
• Монохромное УЗИ:
о Гипоэхогенное объемное образование с мелкими внутренними эхо-тенями

6. Несосудистые рентгенологические исследования:
• Миелография:
о Изоденсное СМЖ (без контрастирования) объемное образование на фоне яркой СМЖ:
- Наиболее информативна в сочетании с КТ
о При наличии у пациента клинической симптоматики нередко выявляется блокада ликворного пространства
о Вместо миелографии на сегодняшний день в большинстве случаев используется неинвазивная МРТ

7. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Многоплоскостная МРТ:
- КТ-миелография у пациентов, имеющих противопоказания к МРТ или ее недостаточной информативности
• Протокол исследования:
о Сагиттальные и аксиальные Т1-ВИ и Т2-ВИ, захватывающие целиком область от конуса спинного мозга и конского хвоста до копчика
о Д-ВИ для оценки ограничения диффузии

(Слева) Миелограмма в прямой проекции: гиподенсное интрадуральное образование, представляющее собой эпидермоидную кисту, расположенную в области конуса спинного мозга.
(Справа) КТ-миелограмма, аксиальная проекция: наличие округлой гиподенсной эпидермоидной кисты типичной интрадуральной локализации.
(Слева) MPT, Т1 -ВИ, сагиттальная проекция: негомогенное с переменной интенсивностью сигнала интрамедуллярное образование, расположенное в толще отечного спинного мозга.
(Справа) На сагиттальном Д-ВИ визуализируется интрамедуллярная эпидермоидная киста, характеризующаяся высокой интенсивностью сигнала и выраженным ограничением диффузии. ИКД-карта (здесь не отражена) свидетельствует о низких значениях измеряемого коэффициента диффузии, что подтверждает в данном случае истинное ограничение диффузии. Во время операции подтвержден диагноз эпидермоидной кисты.
(Слева) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальная проекция: выявлен эпителиальный ход на уровне грудного отдела позвоночника, идущий от кожи в спинномозговой канал и переходящий в интрадуральную эпидермоидную кисту большого размера. Эпидермоидная киста оттесняет спинной мозг.
(Справа) На аксиальном Т2-ВИ визуализируется эпителиальный ход, идущий от поверхности кожи через дизрафичный остистый отросток грудного позвонка и соединяющийся с интрадуральной эпидермоидной кистой. Обратите внимание на оттеснение кистой и деформацию спинного мозга.

в) Дифференциальная диагностика эпидермоидной кисты позвоночника и спинного мозга:

1. Арахноидальная киста:
• Интенсивность сигнала/плотность соответствует СМЖ во всех режимах исследования
• Д-ВИ для дифференцирования арахноидальной кисты (изоинтенсивна СМЖ) с эпидермоидом (гиперинтенсивен)

2. Нейроэнтеральная киста:
• Интрадуральная киста, обычно располагается вентральней спинного мозга, однако может быть дорзальной или интрамедуллярной
• ± аномалии позвоночника, гиперденсное/гиперинтенсивное белковое содержимое
• Окончательный диагноз может быть установлен только микроскопически

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Врожденная (60%):
- Развивается из эпидермальных остатков или фокального разрастания эпителиального хода
о Приобретенная (40%):
- Ятрогенное заболевание, развивающееся вследствие имплантации жизнеспособных эпидермальных клеток после люмбальной пункции (бестроакарная спинальная игла) или операции (закрытие миеломенингоцеле)
- Клетки медленно развиваются до тех пор, пока образование не достигнет размеров, способных вызвать клиническую симптоматику
- Наиболее четко доказана связь между эпидермоидной кистой и люмбальной пункцией, выполненной в период новорожденности
• Сочетанные аномалии:
о Эпителиальный ход (20%)
о Аномалии позвоночника (диастематомиелия, аномалии сегментации позвоночника, сколиоз)
о Закрытая дизрафия позвоночника (переднее крестцовое менингоцеле, spina bifida occulta): редко

2. Макроскопические и хирургическое особенности:
• Ярко-белая с жемчужным отливом капсула, может быть гладкой, дольчатой или узелковой
• Киста заполнена кремо- или воскообразным жемчужного цвета содержимым
• Может быть рыхло или, наоборот, плотно спаяна с окружающими образованиями (следствие локального воспалительного процесса)

3. Микроскопия:
• Соединительнотканная капсула, выстланная изнутри многослойным плоским ороговевающим эпителием, изредка встречаются кальцинаты
• Полость заполнена веществом, состоящим из опущенных кератинизированных эпителиальных клеток, кристаллов холестерина: положительный результат окраски сантителами к эпителиальному мембранному антигену и цитокератину

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина эпидермоидной кисты позвоночника и спинного мозга:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки:
о Бессимптомное течение
о Медленно прогрессирующая клиника компрессионной радикуло-/миелопатии
• Другие симптомы/признаки:
о Инфекционный менингит, чаще всего при сочетании кисты с эпителиальным ходом
о Химический менингит вследствие разрыва кисты и высвобождения в СМЖ обладающих провоспалительным эффектом кристаллов холестерина
о Синдром конского хвоста

2. Демография:
• Возраст:
о Медленный по сравнению с дермоидами рост, клиника обычно манифестирует в более позднем возрасте (3-5 десятилетие жизни)
• Пол:
о М > Ж
• Эпидемиология:
о (Эпи)дермоидные кисты составляют 1 -2% всех объемных образований позвоночника и до 10% образований позвоночника, диагностируемых в возрасте до 1 5 лет
о Дермоидные и эпидермоидные кисты встречаются примерно с одинаковой частотой; около 40% - одиночный эпидермоид, 35% - одиночный дермоид, 5 % — множественные дермоидные или эпидермоидные кисты

3. Течение заболевания и прогноз:
• При отсутствии лечения симптоматика медленно прогрессирует
• Наиболее оптимальным методом лечения, обеспечивающим наиболее благоприятный неврологический прогноз, является радикальная резекция образования:
о Нерадикальная резекция часто приводит к рецидиву образования; малигнизация наступает исключительно редко

4. Лечение:
• Стандартным методом лечения считается радикальная резекция кисты
• Лучевая терапия не является общепринятым методом лечения эпидермоидных кист:
о Может быть альтернативой паллиативной операции или у пациентов, которым по тем или иным причинам операция не может быть выполнена

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Эпидермоидные кисты могут быть врожденными или приобретенными:
о Приобретенные эпидермоидные кисты практически всегда локализуются в области конского хвоста
• Обычно диагностируются в более старшем по сравнению с дермоидами возрасте (3-5 десятилетие жизни)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Диагностика поданным КТ и МРТ зачастую затруднена
• О существовании подобной патологии помнить следует всегда; обращайте внимание на следы объемного воздействия образования на окружающие анатомические структуры
• Режимы FLAIR и Д-ВИ помогают дифференцировать эпидермоидные кисты с СМЖ и арахноидальной кистой

ж) Список использованной литературы:
1. Velamati R et al: Meningitis secondary to ruptured epidermoid cyst: case-based review. Pediatr Ann. 42(61:248-51,2013
2. Morita M et al: Intraspinal epidermoid tumor of the cauda equina region: seven cases and a review of the literature. J Spinal Disord Tech. 25(5):292-8, 2012
3. Gonzalvo A et al: Intramedullary spinal epidermoid cyst of the upper thoracic region. J Clin Neurosci. 16(1): 142-4, 2009
4. Bernard PA: Lumbar punctures: always use a stylette. J Child Neurol. 23(8):969; author reply 969, 2008
5. Danzer E et al: Intradural inclusion cysts following in utero closure of myelomeningocele: clinical implications and follow-up findings. J Neurosurg Pediatr. 2(61:406-13, 2008
6. Manara R et al: Chronic cystic lesion of the sacrum: characterisation with diffusion-weighted MR imaging. Radiol Med. 113(5):739—46, 2008
7. Piana G et al: Epidermoid-cyst of the conus medullaris: usefulness of DWI. J Neuroradiol. 35(5):304-5, 2008
8. Tekkok IH: Intramedullary epidermoid cysts. J Neurosurg Spine. 8(2):202-3; author reply 203, 2008
9. Yen CP et al: Epidermoid cysts associated with thoracic meningocele. Acta Neurochir (Wien). 1 50(3):305-8; discussion 308-9, 2008
10. Gao В et al: Mollaret meningitis associated with an intraspinal epidermoid cyst. Pediatrics. 1 20(1): e220-4, 2007
11. Gerlach R et al: Large intramedullary abscess of the spinal cord associated with an epidermoid cyst without dermal sinus. Case report. J Neurosurg Spine. 7(3):357-61, 2007
12. Kukreja К et al: Differentiation between pediatric spinal arachnoid and epidermoid-dermoid cysts: is diffusion-weighted MRI useful? Pediatr Radiol. 37(6):556-60, 2007
13. Ogden AT et al: Intramedullary inclusion cysts of the cervicothoracic junction. Report of two cases in adults and review of the literature. J Neurosurg Spine. 7(2):236-42, 2007
14. Per H et al: Iatrogenic epidermoid tumor: late complication of lumbar puncture. J Child Neurol. 22(3):332-6, 2007
15. Rajpal S et al: Tethering tracts in spina bifida occulta: revisiting an established nomenclature. J Neurosurg Spine. 7(31:31 5-22, 2007
16. Refai D et al: Iatrogenic intradural epidermoid cyst after lumbar puncture. Case illustration. J Neurosurg. 106(4 Suppl):322, 2007
17. Jeong IH et al: Iatrogenic intraspinal epidermoid tumor: case report. Pediatr Neurosurg. 42(61:395-8, 2006
18. Tang L et al: Diffusion-weighted imaging distinguishes recurrent epidermoid neoplasm from postoperative arachnoid cyst in the lumbosacral spine. J Comput Assist Tomogr. 30(3):507-9, 2006
19. Lai SW et al: MRI of epidermoid cyst of the conus medullaris. Spinal Cord. 43(51:320-3, 2005
20. Bretz A et al: Intraspinal epidermoid cyst successfully treated with radiotherapy: case report. Neurosurgery. 53(6):1429-31; discussion 1431-2, 2003
21. Park JC et al: Iatrogenic spinal epidermoid tumor. A complication of spinal puncture in an adult. Clin Neurol Neurosurg. 105(4):281-5, 2003
22. Amato VG et al: Intramedullary epidermoid cyst: preoperative diagnosis and surgical management after MRI introduction. Case report and updating of the literature. J Neurosurg Sci. 46(3-4):1 22-6, 2002
23. Avellino AM et al: FLAIR magnetic resonance image of a pediatric spinal epidermoid cyst. Pediatr Neurosurg. 36(4):220-2, 2002
24. Avellino AM et al: Diffusion-weighted magnetic resonance image of a pediatric spinal epidermoid cyst. Pediatr Neurosurg. 34(6):325-6, 2001
25. Teksam M et al: Intraspinal epidermoid cyst: diffusion-weighted MRI. Neuroradiology. 43(7):572-4, 2001
26. Song JH et al: Intraspinal epidermoid cyst occurring 1 5 years after lipomyelomeningocele repair. Case report. J Neurosurg. 90(2 Suppl):252—4, 1999

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.7.2019

Пункция спинномозговой жидкости была описана Квинке около 100 лет тому назад. Анализ ликвора, который получают по результатам исследований, позволяет правильно выявить заболевания, установить точный диагноз и назначить эффективное лечение.

Этот метод предоставляет незаменимую информацию в диагностике нарушений нервной системы, наличия инфекций и множества системных заболеваний.

Что это такое? ↑

Люмбальная пункция представляет процедуру, при которой извлекается спинномозговая жидкость с помощью специальной иглы.

Жидкость (ликвор) используется для исследования на предмет содержания глюкозы, определенных клеток, белков и других компонентов.

Часто ее исследуют для выявления возможных инфекций.

Пункция спинномозговая является частью большинства диагностических исследований болезней позвоночника.

Показания ↑

Менингит – это воспалительные процессы в головных (часто спинных) мозговых оболочках. По характеру этиологии, менингиты могут иметь вирусную, грибковую, бактериальную форму.

Менингиальному синдрому часто предшествуют инфекционные болезни, а чтобы точно установить характер и причины менингитов, пациенту назначается люмбальная пункция.

При этой процедуре исследуется ликвор головного мозга.

По результатам обследования определяется внутричерепное давление, объем клеток нейтрофилов, наличие бактерий (гемофильных палочек, менингококка, пневмококка).

Люмбальная пункция показана при малейших подозрениях на гнойный менингит.

Инсульт представляет собой острые нарушения кровообращения головного мозга.

Люмбальную пункцию назначают, чтобы дифференцировать инсульт и выявить характер его возникновения.

Фото: люмбальная пункция

Для этого ликвор помещается в 3 разные пробирки и сравнивается кровяная примесь в каждой из пробирок.

Рассеянный склероз – болезнь нервной системы, которая поражает головной, а также спинной мозг. Основной причиной недуга считаются нарушения в работе иммунной системы.

Заболевание возникает при разрушении миелинового вещества, которым покрыты нервные волокна, и образовании склероза (вид соединительной ткани).

Рис.: рассеянный склероз

Рассеянный склероз тяжело поддается диагностике. А потому, для проведения точного исследования, пациенту назначается исследование при помощи люмбальной пункции.

При ее проведении исследуется ликвор на предмет наличия антител (повышенный иммуноглобулиновый индекс).

При положительном тестовом результате врачи говорят о присутствии иммунного ответа анормального характера, то есть рассеянного склероза.

При подозрении на туберкулез обязательна.

Она проводится с целью исследования ликвора и определения в нем объема сахара, нейтрофилов, лимфоцитов.

Фото: туберкулезный менингит

Показана для врожденной и третичной формы сифилиса, в случае подозрения на сифилитическое поражение нервной системы (центральной).

Цель проведения процедуры – выявить симптомы заболевания, а также саму болезнь (сифилис) при ее безсимптомных проявлениях.

Гидроцефалия – это избыточное содержание ликворовой жидкости в желудочковой системе мозга или в субарахноидальной области.

Фото: гидроцефалия у ребенка

Повышенное давление, создаваемое ликвором на ткань мозга головного, может спровоцировать нарушения центральной нервной системы.

По результатам люмбальной пункции производится диагностика давления ликвора в тканях мозга.

При его выведении в объеме 50-60 мл состояние пациентов в 90% случаев улучшается на некоторое время.

Субарахноидальное кровоизлияние представляет собой внезапное кровотечение в субарахноидальную область.

Рис.: кровоизлияние в головной мозг

Оно сопровождается внезапными головными болями, периодическими нарушениями сознания.

Наиболее надежным, точным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния считается люмбальная пункция. Ее цель — исследовать ликвор на предмет интенсивности насыщения кровью.

Назначается при гриппе с целью установления факторов и признаков простудного заболевания и выявления возможных инфекций.

На фоне гриппа часто возникают слабо выраженные менингиальные синдромы, поэтому в данном случае люмбальная пункция считается наиболее эффективным диагностическим исследованием.

Люмбальная пункция назначается:

при подозрении на разные формы нейроинфекции;
при наличии онкологических нарушений в мозге;
с целью диагностики гемобластозов на предмет появления кровяных бластных клеток, повышения уровня белка;
для диагностического исследования нормотензивной гидроцефалии;
с целью исследований нарушений ликвородинамики.

Не рекомендуется беременным женщинам.

Эта процедура читается опасной для будущей мамы и для плода:

она может спровоцировать преждевременные роды или выкидыш:
по завершению пункции у беременной женщины могут развиться реакции, приводящие к нарушениям работы сердца, а в некоторых случаях — к гипоксии мозга.

Детям назначается при:

подозрениях на менингит, чтобы определить, какая инфекция (вирусная, бактериальная) вызвала заболевание;
необходимости определения объема белка и красных кровяных телец — недостаточное содержание может вызывать инфекционные заболевание различной сложности.

Рис.: место проведения люмбальной пункции у детей

Противопоказания для проведения процедуры ↑

Осуществление люмбальной пункции противопоказано при:

внутричерепной гематоме;
посттравматическом абсцессе головного мозга;
ущемлении ствола мозга;
травматическом шоке;
обильной кровопотере;
отеке головного мозга;
внутричерепной гипертензии;
объемном образовании головного мозга;
имеющихся инфекционных (гнойных) процессах в области поясницы;
наличии обширного повреждения мягких спинных тканей;
пролежнях пояснично-крестцовой зоны;
осевой дислокации головного мозга;
окклюзионной форме гидроцефалии
диатезе геморрагической формы;
патологии спинного (мозгового) каналов, сопровождающиеся нарушением ликвороциркуляции;
подкожных инфекциях и их наличие в эпидуральном пространстве;
травмах головного мозга.

Что делать при острой форме остеохондроза? Читайте в нашей статье про обострение остеохондроза.

Возможные осложнения (последствия) ↑

Осложнения по результатам люмбальной пункции появляются при неверном проведении процедуры.

Нарушения диагностической техники могут стать причиной зарождения многих нежелательных последствий:

Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов.
Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.
Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.
Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков.
Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.
Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию.
Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения ↑

Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра:

подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок);
осуществляет подготовку пациента к процедуре;
оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций;
осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо:

больного разметить в определенное сидячее положение;
определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора;
провести кожную анестезию;
провести спинномозговую пункцию;
снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку;
собрать установленное количество ликвора для исследования;
в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь;
обработать участок прокола;
наложить повязку.

Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача:

об употреблении каких-либо лекарственных препаратов;
наличии аллергических реакций;
наличии (отсутствии) беременности;
о возможных нарушениях в свертываемости крови.

Подготовка пациента производится с соблюдением определенных условий:

Техника ↑

Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом:

Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе? ↑

При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли.

Иногда больной может чувствовать:

проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами;
небольшой укол при введении раствора анестетика;
эффект легкого токового удара, если игла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва.
боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов).

Что провоцирует развитие септического артрита? Читайте подробнее в нашей статье про инфекционный артрит.

Уход за больным после проведения манипуляции ↑

По завершению спинномозговой пункции пациентам:

прописывается постельный режим на протяжение течение суток (иногда постельный режим прописывается до 3-ех дней — если в субарахноидальную область вводятся определенные лекарственные препараты).
необходимо принять горизонтальное положение и лежать на животе;
требуется создать условия покоя, предоставить обильное питье (не холодное);
ввести внутривенно плазмозаменители (при необходимости).

Иногда после окончания процедуры больной испытывает:

лихорадку, озноб или чувства стянутости в шейной области;
онемения и выделения из места пункции.

В таких случаях требуется срочная консультация доктора.

Результаты ↑

Цель осуществления люмбальной пункции – получение спинномозговой жидкости и ее последующего исследования.

По результатам спинномозговой пункции исследуется ликвор, который может быть представлен в одном из четырех вариантов:

Кровяной: свидетельствует о наличии процессов геморрагического характера (начальная стадия субарахноидального кровоизлияния).
Желтоватый цвет: обусловлен давностью процессов геморрагического характера (гематомы хронические, карциноматоз мозговых оболочек, блокада ликворной циркуляции в субарахноидальной области).
Серовато–зеленый цвет: часто свидетельствует о наличии опухолей головного мозга;
Прозрачный ликвор — это норма.

Спинномозговая жидкость подвергается полному исследованию:

измеряется давление ликвора;
производится оценка жидкости макроскопическим способом;
определяется объем белка, сахара;
исследуются клеточные морфологии.

Норма:

Цвет спинномозговой жидкости: прозрачный
Содержание белка: 150 – 450 мг/л
Объем глюкозы: от 60% в крови
Атипичные клетки: нет
Лейкоциты: до 5 мм3
Нейтрофилы: нет
Эритроциты: нет
Норма ликворного давления – 150-200 вод. ст. либо 1.5 – 1.9 кПа.

Отклонение от нормы может свидетельствовать о наличии ликворной гипертензии.

Если давление превышает норму (более 1.9 кПа), это является показанием к проведению противоотечной терапии. Если ликворное давление имеет низкие результаты (менее 1.5 кПа), это свидетельствует о наличии патологий головного мозга (резкий отек, блокада ликворных путей в позвоночных каналах).

Кроме того:

При различных патологиях в крови выявляются эритроциты, нейтрофилы и гной.
Наличие атипичных клеток может свидетельствовать об опухоли мозга.
Низкое значение глюкозы является показателей бактериального менингита.

Фото: злокачественные клетки в ликворе

На результат люмбальной пункции, к сожалению, может повлиять:

неспокойное положение пациента во время проведения процедуры;
ожирение;
обезвоживание;
артрит в тяжелой форме;
перенесенные операции на позвоночнике;
кровотечения в цереброспинальную жидкость;
при правильной пункции невозможно собрать цереброспинальную жидкость .

Люмбальная пункция может стать неоценимой заслугой в диагностике опасных для организма заболеваний и инфекций.

При правильном осуществлении манипуляций процедура абсолютна безопасна.

Стоимость проведения отличается в зависимости от клиники, сложности и характера исследования.

В клиниках Москвы цены на проведение данной процедуры таковы:

Эл.Эн.	5400 р.
ПЕНТА-КЛИНИК	3330 р.
КБ МГМУ им. Сеченова	2300 р.
ЦКБ №2 ОАО “РЖД”	1701 р.
КБ №119	1500 р.
ДКБ им.Семашко	1420 р.

Отзывы ↑

Екатерина, 40 лет:

Мне люмбальную функцию проводили несколько раз, когда я лежала в больнице с менингитом. Ничего страшного нет. Главное попасть к хорошему специалисту. Если непрофессионально воткнут иглу, можно и инвалидом остаться…

Владимир, 35 лет:

Мне 2 раза делали спиномозговую пункцию. Серьезных осложнений у меня не было, максимум – головная боль, да и то – редко. Можно попросить врача сделать операцию более тонкой иглой (например, 25), тогда вообще ничего не чувствуешь и осложнений меньше.

Надежда, 32 года:

Мне тоже доводилось 2 раза проводить такую процедуру. Ощущения, как при интраглютеальных инъекциях. Ничего страшного, больше пугает процесс подготовки.

Читайте также: