Дифференциальная диагностика травм позвоночника

Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга

Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и травматического шока представлены ниже.

· Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, нырянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную температуру тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности.

· Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубчатых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика

Диагностический алгоритм при позвоночно-спинномозговой травме включает следующие этапы: опрос пострадавшего, врача или свидетеля происшествия, доставивших больших в стационар, с уточнением жалоб и их динамики; осмотр и пальпацию; неврологическое обследование; инструментальные методы исследования. К последним относятся: спондилография, люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами, КТ и/или МРТ головного мозга, миелография, КТ-миелография, вертебральная ангиография.

При сборе анамнеза необходимо выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и чувствительных расстройств; расспросить о том, какие положения или движения облегчают или усиливают боль в позвоночнике; поинтересоваться, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы. Развитие неврологических расстройств сразу после травмы свидетельствует об ушибе спинного мозга. Он может быть изолированным или сочетаться с компрессией мозга. В случае появления и нарастания неврологических расстройств (что можно выявить только в отсутствие спинального шока, характерного для ушиба мозга) следует предполагать раннюю или позднюю компрессию спинного мозга и его корешков гематомой или вторично сместившимися в позвоночный канал поврежденными костно-хрящевыми структурами.

При беседе с пациентом необходимо выяснить все жалобы, чтобы исключить повреждения других органов и систем. Если пациент не помнит обстоятельств происшествия, необходимо исключить черепно-мозговую травму. При нарушениях чувствительности может отсутствовать боль ниже области повреждения мозга, поэтому все отделы позвоночника подлежат обязательному пальпаторному и рентгенологическому обследованию. Осмотр позволяет выявить локализацию следов травмы, видимых деформаций, определить уровень обязательного рентгенологического обследования и алгоритм целенаправленного лечения других органов и тканей.

Так, при наличии кровоподтеков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить прелом ребер, разрыв легкого, гемоторакс и пневмоторакс. Деформация позвоночника в грудопоясничном отделе может сопровождаться не только травмой позвонков на этом уровне, но и повреждением почек, селезенки, печени и других внутренних органов.

При осмотре пациента с позвоночно-спинномозговой травмой определяют отсутствие или слабость в конечностях, тип дыхания, участие межреберных мышц в дыхательных движениях, напряжение брюшной стенки. Так, диафрагмальный тип дыхания в сочетании с тетраплегией свидетельствуют о травме шейного отдела спинного мозга ниже IV сегмента. Пальпаторное исследование позвоночника позволяет выявить локализацию боли, крепитацию отломков, деформацию линии остистых отростков или увеличение расстоянии между ними. Запрещено определять патологическую подвижность позвонков методом пальпации, так как это может привести к дополнительным повреждениям не только нервной ткани, но также сосудов и других тканей и органов.

Цель проведения инструментальных методов обследования при позвоночно-спинномозговой травме -- максимально быстро отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, подлежащих консервативному лечению. Спинальный шок (арефлексия и атония парализованных мышц) в остром периоде травмы, а также невозможность самостоятельного опорожнения тазовых органов -- показания к активному использованию инструментальных методов исследования для дифференциальной диагностики. Раннее их использование позволяет не только распознать сдавление спинного мозга, но также определить локализацию, характер, причину компрессии и особенности повреждения позвоночника. Диагностический алгоритм инструментальных исследований в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы следующий:

· Спондилография в передней и боковой проекциях.

· Спондилография в косой проекции (для исследования дугоотросчатых суставов и межпозвоночных отверстий) и через открытый рот (для диагностики атлантоаксиальных сегментов).

· Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами.

· Миелография восходящая и снисходящая.

Решение диагностических задач при позвоночно-спинномозговой травме не всегда требует проведения всех вышеперечисленных методов диагностики. На основании результатов инструментальных методов исследования и сопоставления их с клиническими признаками диагностируют сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов, при которых показано хирургическое лечение.

При оценке неврологического статуса при позвоночно-спинномозговой травме используют шкалу ASIA/ISCSCI -- Международный стандарт неврологический и функциональный классификации повреждений спинного мозга. Данная унифицированная шкала позволяет количественно оценить функциональное состояние спинного мозга и степень неврологических нарушений. В качестве критериев состояния спинного мозга используют оценку мышечной силы, тактильной и болевой чувствительности, рефлекторной активности в аногенитальной зоне.

Повреждения возникают в момент дорожно-транспортных происшествий, при ка-татравме, в горнорудной промышленности. В последнее время отмечается рост числа и тяжести травм, что объясняется увеличением количества транспорта, скорости его движе-ния, ростом высотного строительства и другими факторами.

В возникновении различных повреждений позвоночника выделяют 6 основных механизмов травмирующего действия:

4. компрессионный или вертикально-компрессионный;

6. от сгибания и растяжения.

Стабильные повреждения.

Повреждения связок позвоночника возникают, как правило, при непрямом механизме травмы. Повреждение происходит в случае резкого некоординированного сгибания в шейном, грудном или поясничном отделах позвоночника. В ряде случаев сильный прямой удар узким предметом также может привести к разрыву связок. Клинически повреждения связочного аппарата проявляются локальным отеком, кровоподтеком в мягких тканях, болью при пальпации и движениях, особенно при сгибании. Пальпаторно можно определить западение мягких тканей между остистыми отростками на уровне повреждения. На профильных рентгенограммах можно отметить расширение расстояния между остистыми отростками в местах разрыва связок.

Разрывы межпозвоночных дисков наступают в результате как непрямой, так и прямой травмы. Непрямое воздействие чаще приводит к разрыву дегенеративно измененных дисков. Хотя, при компрессионной травме такие разрывы тоже возможны, если воздействие на позвоночник происходит строго вертикально.

Клиническая картина повреждения зависит от массы выпадения пульпозного ядра, уровня поврежденного сегмента позвоночника и может проявляться незначительными болями при движении, легкими корешковыми расстройствами и полным повреждением спинного мозга.

На спондилограммах выявляются снижение высоты поврежденного диска, смещения тел позвонков, иногда тень выпавшего диска. Для уточнения величины выпавшего пульпозного ядра, взаимоотношения диска и спинного мозга основное значение имеют дополнительные методы исследования: люмбальная пункция, дискография, пневмомиелография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс. Люмбальная пункция позволяет выявить нарушения проходимости субарахноидального пространства или его полную блокаду. При дискографии в первую очередь устанавливают сам факт разрыва диска, а более полное представление о взаимоотношении выпавшего фрагмента и твердой мозговой оболочки спинного мозга дают пневмомиелография и компьютерная томография, ядерномагнитнорезонансной (ЯМР) томографии.

Изолированные переломы остистых отростков возникают при прямой травме и встречаются относительно редко. Чаще повреждаются остистые отростки VII шейного и I грудного позвонков. Линия излома, как правило, проходит через середину отростка. Клинические проявления аналогичны разрыву связок, но при полных отрывах могут определяться избыточная подвижность фрагмента отростка, крепитация и смещение от линии остистых отростков. Диагноз уточняется на основании клинической картины и с помощью рентгенограмм.

Переломы поперечных отростков чаще наступают в результате резкого сокращения мышц. Встречаются переломы одного или нескольких отростков, с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением сопровождаются повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, и др.).

Переломы дужек позвонков возможны во всех отделах позвоночника. Чаще повреждаются дуги шейных позвонков, поскольку они широки и недостаточно прочны. Этот вид повреждения возникает при максимальном переразгибании позвоночника. Перелом дужек клинически проявляется болью соответственно уровню повреждения, умеренным ограничением подвижности поврежденного сегмента. В особенно тяжелых случаях возможно смещение отломков в сторону спинномозгового канала со сдавлением спинного мозга.

Переломы тел позвонков составляют 65-70% среди всех повреждений позвоночного столба и 0,5-1% всех переломов. Обычно переломы происходят в месте перехода подвижной части позвоночного столба в менее подвижную – соединении шейного отдела с грудным и грудного с поясничным. Чаще повреждаются I, II и IV поясничные, XI и XII грудные и V и VI шейные позвонки. В зависимости от механизма травмы и характера линии излома различают: компрессионные (рис.50), горизонтальные, вертикальные, отрывные, оскольчатые, комрессионно-оскольчатые и взрывные переломы (рис.51).

О выраженности компрессии тела позвонка в основном судят по результатам рентгенологического исследования. Для компрессионных переломов характерна клиновидная деформация, сглаженность талии и снижение высоты тела позвонка. По классификации Бека различают три степени тяжести повреждения: 1 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка до 1/3; 2 степень – снижение высоты тела сломанного позвонка до ½; 3 степень- снижение высоты тела сломанного позвонка более ½. Вторая и третья степень компрессии относятся к нестабильным повреждениям.

Нестабильные повреждения.

Подвывихи, вывихи и переломо-вывихи позвонков возникают в наиболее подвижной части позвоночного столба – шейном отделе. В грудном отделе смещение позвонка чаще приводит к переломам суставных отростков. Для поясничного отдела более типичны переломо-вывихи (перелом тела нижележащего и смещение вышележащего позвонка).

Механизм возникновения вывихов тел позвонков, как правило, непрямой (ротация, сгибание, разгибание). Чаще вывихи бывают сгибательные, реже - ротационные. При чрезмерном сгибании (за исключением 1и 2 шейных позвонков) тело вышележащего позвонка соскальзывает вперед по нижележащему, а суставные поверхности боковых суставов сдвигаются вверх, достигая вершины суставных поверхностей нижележащего позвонка. Если сдвинувшийся кпереди позвонок остается в таком положении, то возникает скользящий подвывих. Если продолжается воздействие травмирующей силы может возникнуть верховой вывих (суставные отростки позвонков соприкасаются верхушками), а затем сцепившийся вывих (если нижние суставные отростки вывихиваемого позвонка смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка. При продолжении скольжения и полном разобщении суставных поверхностей возникает вывих. Что касается первых двух шейных позвонков, то в этой анатомической зоне могут возникать смещения 1-го шейного позвонка: ротационный подвывих, трансдентальный (с переломом зубовидного отростка 2-го), перидентальный вывихи.

Основными клиническими признаками подвывихов и вывихов позвонков являются: боль, вынужденное положение головы или туловища, резкое ограничение движений, возможна неврологическая симптоматика. Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического обследования на основании следующих признаков:

· Ступенеобразная деформация между телами позвонков;

· Исчезновение естественного изгиба или появление противоположного изгиба позвоночник;

· Веерообразное расхождение остистых отростков поврежденного отдела позвоночника.

Об отсутствии анатомического перерыва спинного мозга можно судить по следующим признакам:

· сохранность едва заметных движений или даже произвольного сокращения мышц ниже предполагаемого уровня повреждения;

· сохранность ощущения глубокого давления в области конечностей;

Если дифференциальная диагностика функциональных и морфологических изменений спин­ного мозга чрезвычайно сложна, то сам диагноз осложненного повреждения позвоночника не вызывает затруднений. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника представляет значительно большие трудности.

13.2.1. Неосложненные повреждения позвоночника

Диагностика переломов тел и вывихов позвонков

В ранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных поврежде­ний, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чув­ствительности и т. д.

В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, по­страдавший может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике, и травма пройдет не-

замеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют умелый сбор анам­неза и тщательное клиническое обследование больного.

Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно прини­мают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных по­звонков.

Симптомы повреждений шейного отдела позвоночника можно представить в следующей последовательности:

боли в шейном отделе: указание в анамнезе на насильственные или некоординированные движения головы и шеи с последующим появлением жалоб на боли в шейном отделе позвоноч­ника с иррадиацией в затылочную область и голову, надплечья и руки в зависимости от уровня повреждения шейного отдела позвоночника;

симптом напряжения мышц шеи в свежих случаях травмы выявляется у всех больных в покое или при движениях головой;

ограничение движений в шейном отделе позвоночника;

вынужденное положение головы и шеи;

неустойчивость головы. Различают три степени неустойчивости головы:

средняя степень неустойчивости головы (положительный симптом Томсена) встречается чаще, чем другие, и может наблюдаться при смещении шейных позвонков — от ротационного подвывиха до сцепившихся вывихов и переломовывихов. Симптом Томсена проявляется тем, что пострадавший поддерживает голову руками в вертикальном положении или при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади;

Неустойчивость головы является частым и важным симптомом различных травм шейного отдела позвоночника, хотя на основании этого симптома нельзя уточнить уровень повреждения и характер травмы;

6) смещение остистого отростка, выявляемое пальпацией при вывихах тел позвонков, пере- ломовывихах и переломах остистых отростков, а также болезненность при пальпации на уровне повреждения;

7) хруст в шее или щелчки при движениях (этот симптом ни в коем случае нельзя вызывать искусственно, так как это может привести к смещению шейных позвонков и травме спинного мозга).

Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны по­звоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или уси­ленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (ско-лиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей — напря­жение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Отмечается болезненная пальпация остистых отростков на уровне повреждения.

Можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение ме­жостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков могут отмечаться боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясня­ется это наличием забрюшинной гематомы. Забрюшинная гематома, раздражение или повреж­дение чревного (солнечного) сплетения и пограничного симпатического ствола приводят к воз­никновению псевдоабдоминального синдрома, сопровождающегося клинической картиной ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка с повреждением мягких тканей спины и переломами поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, частичном повреждении связок или переломе поперечных отро­стков они не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или ду­жек — резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагно­стике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бы­вают нечеткими.

Болезненность усиливается и при осевой нагрузке на позвоночник. Следует, однако, пом­нить, что осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении пострадавшего лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая на­грузка на позвоночник и попытки определения объема движений, особенно в вертикальном по­ложении больного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные рентге­нограммы, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие бо­лее детально выявить патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов — дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным рентгенологическим симпто­мом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

По величине компрессии, как уже упоминалось, можно определить стабильность перелома. Диагностика переломов поперечных и остистых отростков, повреждений связочного аппарата

Переломы поперечных отростков позвонков встречаются, как правило, в поясничном от­деле. Обычно перелом наступает при непрямом механизме травмы от резкого напряжения при­крепляющихся к отросткам квадратной и круглой большой поясничных мышц. Переломы в ре­зультате прямого механизма травмы (удар в область поперечных отростков) встречаются реже. Сломанные отростки под воздействием мышечной тяги смещаются вниз и кнаружи.

Рентгенологическая диагностика обычно проста: в переднезадней проекции выявляется пе­релом. Линия его неровная и проходит в поперечном, косом или (очень редко) горизонтальном направлении.

Переломы остистых отростков позвонков возникают как при прямом (удар по области отростка), так и непрямом (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) механизме травмы. Возможен перелом сразу нескольких остистых отростков.

Пострадавших беспокоит локальная боль в области сломанного отростка, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника. Над поврежденным остистым отростком определя­ются припухлость, резкая болезненность при пальпации. Иногда пальпаторно определяются

• Травматическая грыжа межпозвонкового диска
• Дифференциальный диагноз
• Патоморфология
• Симптоматика и течение заболевания
• Лечение
• Все страницы

Травматическая грыжа межпозвонкового диска - это грыжа межпозвонкового диска, сформировавшаяся вследствие острой травмы.

Лучевая диагностика

Наиболее типичный симптом: дорзальное выпячивание межпозвонкового диска выглядит наиболее контрастным на Т2-ВИ.

Локализация.

Наиболее часто травматические грыжи межпозвонковых дисков формируются в шейном отделе позвоночника.

В 50% случаев грыжа образуется на уровне травмы или в смежных сегментах.

Размер: вариабелен.

Морфология: семиотика грыжи межпозвонкового диска травматического генеза не отличается от таковой при грыжах другой этиологии.

Рентгенография.

Обладает низкой чувствительностью в выявлении патологических изменений межпозвонковых дисков.

Позволяет оценить сопутствующие повреждения костных структур.

Миелография.

Грыжа межпозвонкового диска имеет вид экстра-дурального образования, деформирующего переднее субарахноидальное пространство.

Травматические грыжи могут компримировать спинной мозг.

В ряде случаев процесс сопровождается облитерацией или смещением периневрального рукава.

КТ без контрастного усиления: травматическая грыжа межпозвонкового диска имеет вид мягкотканого образования, пролабирующего в позвоночный канал с облитерацией вентральной эпидуральной клетчатки.

Высота материнского межпозвонкового диска при этом снижена.

СКТА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.

КТ с костным алгоритмом реконструкции.

Травматические грыжи межпозвонковых дисков

нередко маскируются за сопутствующими переломами позвонков и эпидуральными гематомами.

Процесс может сопровождаться переломами тел и дорзальных элементов позвонков, подвывихами и т. п.

Т1-ВИ.

Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:

• в молодом возрасте гидратация студенистого ядра не снижена, что проявляется МР-сигналом средней интенсивности;
• у пожилых пациентов межпозвонковые диски демонстрируют МР-сигнал низкой интенсивности.

Т2-ВИ.

Вещество диска, пролабируя в переднее субарах-ноидальное пространство, нередко деформирует спинной мозг или конский хвост:

• в молодом возрасте вещество материнского диска при травматических грыжах может давать сигнал более высокой интенсивности, чем в норме;
• в пожилом возрасте МР-сигнал от материнского межпозвонкового диска понижен.

Компрессия спинного мозга проявляется появлением в его структуре гиперинтенсивных участков.

Травматические грыжи могут отслаивать заднюю продольную связку.

STIR: данная импульсная последовательность более наглядно демонстрирует сопутствующее повреждение мягких тканей и межпозвонковых связок.

Т2*-ВИ gradient echo.

За счет артефакта восприимчивости данная последовательность более чувствительна к выявлению кровоизлияний.

Последовательности с получением тонких срезов позволяют детально оценить состояние межпозвонковых отверстий.

МРА: методика скрининга сопутствующего повреждения сосудов.

Традиционная ангиография на сегодняшний день вытеснена из алгоритма исследования пациентов с травмами позвоночника СКТА и МРА.

Оптимальный метод диагностики.

Методом выбора в выявлении травматических грыж является МРТ.

КТ позволяет детально оценить сопутствующие повреждения костных структур позвоночного столба.

Рекомендации к методике исследования.

Грыжи межпозвонковых дисков оптимально визуализируются на изображениях в сагиттальной плоскости.

Для исключения кровоизлияний в спинной мозг протокол сканирования следует дополнять последовательностью T2*-gradient echo.

Наиболее чувствительной в выявлении повреждений связочного аппарата и паравертебральных мягких тканей является импульсная последовательность STIR.

Дифференциальный диагноз

Травматический анамнез отсутствует.

Предположить этиологию грыжи диска по данным методов лучевой диагностики не представляется возможным.

Как правило, возникают как осложнение спондилодисцита.

Изменения носят более диффузный характер, могут распространяться на 2 сегмента позвоночника и более.

В отличие от грыж абсцессы и флегмоны в большинстве случаев накапливают контрастный препарат.

Проявляются болевым синдромом, травматический анамнез не осложнен.

Характерно диффузное накопление контрастного препарата.

Мягкотканое образование в эпидуральном пространстве может являться эктраоссальным компонентом метастаза в тело позвонка.

Патоморфология

Генетика.

Недостаточность коллагена II типа и полиморфизм рецепторов к витамину D сопровождаются структурными изменениями в локусе 12q 13:

• что часто сопутствует дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков;
• травматические грыжи межпозвонковых дисков в большей части случаев формируются на фоне предшествующих дегенеративных изменений;
• таким образом, описанные генетические нарушения косвенно являются предрасполагающим фактором к формированию травматических грыж межпозвонковых дисков.

Этиология.

Травма вызывает разрыв волокон фиброзного кольца межпозвонкового диска, в образовавшийся дефект пролабирует студенистое ядро.

Наиболее часто травматические грыжи формируются на фоне предшествующего остеохондроза.

Эпидемиология: травматические грыжи межпозвонковых дисков выявляются у 5-10% пациентов со спинальной травмой и у 35—45% пациентов с нестабильными переломами в шейном отделе позвоночника.

Сочетанная патология.

Переломы костных структур позвоночного канала, вывихи и подвывихи позвонков.

Ушиб спинного мозга, кровоизлияния в спинной мозг.

Повреждения паравертебральных мягких тканей, травмы связочного аппарата позвоночника.

Повреждения головного мозга.

Вокруг травматической грыжи межпозвонкового диска формируется грануляционная ткань.

Сосуды грануляций могут прорастать фиброзное кольцо межпозвонкового диска, но не замыкательные пластинки позвонков.

Вокруг края диска визуализируются мелкие фрагменты хряща и скапливаются макрофаги.

Выявляемые изменения не отличаются от таковых при грыжах межпозвонковых дисков нетравматической этиологии.

Грыжеобразование представляет собой выход студенистого ядра в голщу фиброзного кольца межпозвонкового диска или за его пределы.

• Протрузия - очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, у которого наибольшим размером является основание.
• Грыжа = экструзия = очаговое (а)симметричное пролабирование вещества межпозвонкового диска за пределы межпозвонкового пространства, при котором какой-либо размер пролабирующего фрагмента больше его основания.
• Свободный фрагмент — часть межпозвонкового диска, утратившая связь с материнским диском.

Ограниченной называется грыжа / протрузия, которая прикрыта интактной задней продольной связкой.

Неограниченной называется грыжа / протрузия, которая распространяется в позвоночный канал через дефект задней продольной связки.

Клиника

Наиболее типичные проявления:

Корешковый синдром (боли, сегментарный неврологический дефицит).

Симптомы компрессии спинного мозга.

При травматических грыжах межпозвонковых дисков часто встречается передний спинальный синдром:

• формируется при повреждении первых 2/3 спинного мозга;
• проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности;
• тактильная и вибрационная чувствительность при этом не страдает.

• формируется при повреждении 1/2 спинного мозга;
• сопровождается утратой чувствительности и двигательной функции со стороны повреждения;
• с противоположной стороны утрачивается температурная и болевая чувствительность.

Центральный спинальный синдром:

• чаще сопровождается нарушением функции верхних, реже — нижних конечностей;
• преимущественно формируется в старшей возрастной группе при спондилолизе и переломах позвонков;
• исторически данный синдром описан при центральных спинальных гематомах, характеризуется преимущественным поражением белого вещества.

Синдром конского хвоста: тазовые и крестцовые боли.

• При симптомах радикулопатии прогноз благоприятный.
• При клинических проявлениях миелопатии прогноз неблагоприятный.

Лечение

В крупных клинических исследованиях связи между травматическими грыжами межпозвонковых дисков и ухудшением неврологического статуса на фоне попытки закрытого тракционно-редукционного лечения выявлено не было.

В большей части случаев пациентам данной группы выполняется оперативное вмешательство по поводу сопутствующих повреждений.

Травматическая грыжа межпозвонкового диска представлена на рисунке 1 .

Рис. 1. Травматическая грыжа межпозвонкового диска. МРТ

При магнитно-резонансной томографии выявляется компрессионно-оскольчатый перелом тела L2 позвонка с формированием травматической грыжи межпозвонкового диска L1— L2 (стрелка). Задняя продольная связка на уровне тела L2 позвонка оттеснена кзади сформировавшейся эпидуральной гематомой (стрелка)

Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга (Конспект лучевого диагноста) / Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, Н.И. Дергунова, Ю.Н. Припорова. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. С. 205-212.