Дифференциальная диагностика болей в грудном отделе позвоночника

Что такое боль в грудном отделе позвоночника?

Боль в грудном отделе позвоночника — это такой вид боли, который ощущается в области грудных позвонков, расположенных между шейными и поясничными позвонками. Боль в грудном отделе может быть вызвана большим спектром причин, будь то банальное растяжение связок, коллапс позвонка или другая серьёзная патология.

Особенности анатомии грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. Первый грудной позвонок обозначается как Т1 (Т — лат. thoracic, грудной), а последний, соответственно, как Т12. Тогда как шейный отдел позвоночника обеспечивает подвижность тела (например, поворот головы), а поясничный — подвижность и силу (например, поднятие тяжёлых предметов и поворот туловища), грудной отдел обеспечивает стабильность. Эта стабильность играет важную роль в поддержании прямого положения тела, а также защищает жизненно важные органы, расположенные в грудной клетке.

Существует несколько особенностей грудного отдела позвоночника, которые обособляют его от поясничного и шейного отделов:

Ограниченная подвижность. Грудная клетка связана с каждым уровнем грудного отдела позвоночника. Каждое ребро прикреплено к одной стороне позвонка, а парное ему — к другой. Рёбра, прикреплённые к позвонкам Т1-Т10, также крепятся к грудной клетке или грудине. Таким образом, грудной отдел позвоночника и грудная клетка вместе составляют мощный каркас, обеспечивающий стабильность и защищающий сердце, лёгкие, печень и другие жизненно важные органы от травматизации.
Рёбра, прикреплённые к позвонкам Т11 и Т12, расположенных в самом низу грудного отдела позвоночника, не крепятся к грудине, но зато они защищают почки от повреждений. Так как уровни Т11 и Т12 менее стабильны, они более подвержены проблемам, которые могут вызвать боль в грудном отделе позвоночника;
Более тонкие межпозвонковые диски. Между позвонками располагаются межпозвонковые диски — губчатые прокладки, выполняющие функцию амортизатора. В грудном отделе позвоночника тоньше, чем в шейном и поясничном отделах позвоночника, что делает грудной отдел позвоночника ещё менее гибким;
Более узкий позвоночный канал. Шейный и грудной отделы позвоночника формируют защищённый полый канал, внутри которого располагается спинной мозг. Этот канал наиболее узок в грудном отделе, поэтому при травмах грудного отдела позвоночника риск повреждения спинного мозга выше.

Причины

Грудной отдел позвоночника — это сложная конструкция, состоящая из костей, соединительной ткани, нервов, мышц, позвоночных сегментов и суставов. Несмотря на то, что грудной отдел устойчив и относительно стабилен, он также может стать источником боли.

Ещё одной причиной боли в грудном отделе позвоночника является дисфункция суставов, с помощью которых рёбра крепятся к позвоночнику.

Несмотря на то, что грыжа межпозвонковых дисков возникает в грудном отделе позвоночника значительно реже, чем в шейном и поясничном, она также может стать источником постоянной боли.

При нарастании явлений остеохондроза в грудном отделе позвоночника может появиться болезненность, сдавление нерва и снижение диапазона движения. Часто в результате износа хрящ в дугоотростчатых суставах истончается, пропадает вовсе или же продуцирует разрастание костной ткани и увеличение суставов.

Компрессионный перелом в результате остеопороза является наиболее частой причиной боли в грудном отделе позвоночника у пожилых людей старше 80 лет. Несмотря на то, что компрессионные переломы могут возникнуть в любом отделе позвоночника, обычно они происходят в нижней части грудного отдела (Т9-Т12).

Кроме перелома позвоночника, кифоз также может быть вызван множеством факторов, таких как плохая осанка или искривление позвоночника при болезни Бехтерева или болезни Шейермана-Мау. Несмотря на то, что кифоз — это, прежде всего, деформация, он также может быть источником болевой симптоматики.

Сколиоз — это состояние, при котором отмечается боковое искривление позвоночника. Сколиоз также может быть причиной боли в грудном отделе позвоночника.

Симптомы

Симптомы боли в грудном отделе позвоночника зависят от того состояния или заболевания, которое привело к появлению болевой симптоматики.

Боль в грудном отделе позвоночника чаще, чем боль в шейном и поясничном, может быть вызвана серьёзной патологией. Тем не менее, у большинства пациентов боль в грудном отделе позвоночника имеет механические причины.

Тревожными факторами, позволяющими предположить возможную серьёзную патологию, являются:

недавняя серьёзная травма (например, полученная в результате аварии или падения с высоты);
лёгкая травма у людей с остеопорозом;
возраст менее 20 или более 50 лет;
история рака, ВИЧ, применение иммунодепрессантов или длительное использование кортикостероидов;
повышение температуры, жар, озноб, необъяснимая потеря веса;
недавняя бактериальная инфекция;
боль, которая:
* постоянная, сильная и прогрессирующая
* не механическая, без облегчения после отдыха или изменения позы
* не уходит, несмотря на лечение в течение 2-4 недель
* сопровождается сильной скованностью по утрам (ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева);
структурная деформация;
сильный или прогрессирующий неврологический дефицит в нижних конечностях.

Боль локализуется в позвоночнике и/или распространяется по соответствующему дерматома;
Нарушения чувствительности:
а) нарушение чувствительности может появляться в области дерматома;
б) более широкое распространение нарушения чувствительности сочетается с миелопатией в результате компрессии спинного мозга.
Слабость:
а) редко возникает в начале заболевания;
б) слабость в нижних конечностях может говорить о компрессии спинного мозга;
в) нарушение контроля за функциями мочеиспускания и/или дефекации может указывать на компрессию спинного мозга или миелопатию.

Хирургическое лечение межпозвонковой грыжи грудного отдела позвоночника может привести к ряду тяжёлых осложнений, связанных с повреждением спинного мозга.

Дифференциальный диагноз

Заболевания легких (включая опухоль Панкоста), пищевода, желудка, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы могут вызывать отраженную боль в межлопаточной области.

Боль в межлопаточной области может возникать как следствие межпозвонковой грыжи или дисфункции шейного или грудного отделов позвоночника.

Осложнения

Боль в грудном отделе позвоночника может значительно снизить качество жизни.

Лечение

В большинстве случаев, боль в грудном отделе позвоночника проходит без всякого лечения. Лечение хронической боли напрямую зависит от причины.

Боль в грудном отделе позвоночника, вызванная спондилоартрозом, спондилезом, межпозвонковыми грыжами и протрузиями хорошо реагирует на комплексное лечение позвоночника, включающее безнагрузочное вытяжение позвоночника. Так как грудной отдел- самый неподвижный отдел позвоночника, то пациенту рекомендуется делать специальную гимнастику 2 раза в день и ограничить статичные позы и подъем тяжестей на работе и в быту. В целом консерватавное лечение дает прекрасные результаты.

Хирургическое лечение симптоматической межпозвонковой грыжи грудного отдела позвоночника ассоциируется со значительными серьёзными последствиями для здоровья.

Для консервативного (нехирургического) лечения межпозвонковых грыж грудного отдела позвоночника применяются такие методики, как безнагрузочное вытяжение позвоночника, ручные массажи, вакуумный массаж, специальная лечебная гимнастика, иглоукалывание и т.д. Пациенту рекомендуют соблюдать определённый режим дня, не переутомляться.

Прогноз

Прогноз боли в грудном отделе позвоночника зависит от причины и специфических обстоятельств, в которых находится человек.

Краткое содержание: Боль в грудном отделе позвоночника широко распространена. В статье подробно рассматриваются анатомические особенности грудного отдела позвоночника. Особенностью консервативного лечения остеохондроза грудного отдела позвоночника является больший акцент на специальную гимнастику в связи с неподвижностью данного отдела позвоночника по сравнению с другими.

Что такое боль в грудном отделе позвоночника?

Боль в грудном отделе позвоночника - это такой вид боли, который ощущается в области грудных позвонков, расположенных между шейными и поясничными позвонками. Боль в грудном отделе может быть вызвана большим спектром причин, будь то банальное растяжение связок, коллапс позвонка или другая серьёзная патология.

Особенности анатомии грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника состоит из 12 позвонков. Первый грудной позвонок обозначается как Т1 (Т - лат. thoracic, грудной), а последний, соответственно, как Т12. Тогда как шейный отдел позвоночника обеспечивает подвижность тела (например, поворот головы), а поясничный - подвижность и силу (например, поднятие тяжёлых предметов и поворот туловища), грудной отдел обеспечивает стабильность. Эта стабильность играет важную роль в поддержании прямого положения тела, а также защищает жизненно важные органы, расположенные в грудной клетке.

Ограниченная подвижность. Грудная клетка связана с каждым уровнем грудного отдела позвоночника. Каждое ребро прикреплено к одной стороне позвонка, а парное ему - к другой. Рёбра, прикреплённые к позвонкам Т1-Т10, также крепятся к грудной клетке или грудине. Таким образом, грудной отдел позвоночника и грудная клетка вместе составляют мощный каркас, обеспечивающий стабильность и защищающий сердце, лёгкие, печень и другие жизненно важные органы от травматизации.
Рёбра, прикреплённые к позвонкам Т11 и Т12, расположенных в самом низу грудного отдела позвоночника, не крепятся к грудине, но зато они защищают почки от повреждений. Так как уровни Т11 и Т12 менее стабильны, они более подвержены проблемам, которые могут вызвать боль в грудном отделе позвоночника;
Более тонкие межпозвонковые диски. Между позвонками располагаются межпозвонковые диски - губчатые прокладки, выполняющие функцию амортизатора. В грудном отделе позвоночника тоньше, чем в шейном и поясничном отделах позвоночника, что делает грудной отдел позвоночника ещё менее гибким;
Более узкий позвоночный канал. Шейный и грудной отделы позвоночника формируют защищённый полый канал, внутри которого располагается спинной мозг. Этот канал наиболее узок в грудном отделе, поэтому при травмах грудного отдела позвоночника риск повреждения спинного мозга выше.

Причины

Грудной отдел позвоночника - это сложная конструкция, состоящая из костей, соединительной ткани, нервов, мышц, позвоночных сегментов и суставов. Несмотря на то, что грудной отдел устойчив и относительно стабилен, он также может стать источником боли.

Боль в грудном отделе чаще всего связана с раздражением или напряжением мышц. Это состояние носит название "миофасциальная боль". Оно может быть вызвано плохой осанкой или любым другой причиной, вызывающей мышечное утомление.

Кроме перелома позвоночника, кифоз также может быть вызван множеством факторов, таких как плохая осанка или искривление позвоночника при болезни Бехтерева или болезни Шейермана-Мау. Несмотря на то, что кифоз - это, прежде всего, деформация, он также может быть источником болевой симптоматики.

Сколиоз - это состояние, при котором отмечается боковое искривление позвоночника. Сколиоз также может быть причиной боли в грудном отделе позвоночника.

Симптомы

Тревожными факторами, позволяющими предположить возможную серьёзную патологию, являются:

недавняя серьёзная травма (например, полученная в результате аварии или падения с высоты);
лёгкая травма у людей с остеопорозом;
возраст менее 20 или более 50 лет;
история рака, ВИЧ, применение иммунодепрессантов или длительное использование кортикостероидов;
повышение температуры, жар, озноб, необъяснимая потеря веса;
недавняя бактериальная инфекция;
боль, которая:
* постоянная, сильная и прогрессирующая
* не механическая, без облегчения после отдыха или изменения позы
* не уходит, несмотря на лечение в течение 2-4 недель
* сопровождается сильной скованностью по утрам (ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева);
структурная деформация;
сильный или прогрессирующий неврологический дефицит в нижних конечностях.

Боль локализуется в позвоночнике и/или распространяется по соответствующему дерматома;
Нарушения чувствительности:
а) нарушение чувствительности может появляться в области дерматома;
б) более широкое распространение нарушения чувствительности сочетается с миелопатией в результате компрессии спинного мозга.
Слабость:
а) редко возникает в начале заболевания;
б) слабость в нижних конечностях может говорить о компрессии спинного мозга;
в) нарушение контроля за функциями мочеиспускания и/или дефекации может указывать на компрессию спинного мозга или миелопатию.

Для постановки диагноза "межпозвонковая грыжа грудного отдела позвоночника" пациенту необходимо пройти магнитно-резонансную томографию (М Р Т). Данное обследование является наиболее информативным для лечащего врача, так как только с его помощью можно наиболее полно оценить состояние позвоночника. Напряжение магнитного потока М Р Т-аппарата должно быть от 1 до 1,5 Тесла. С помощью полученных снимков лечащий врач-вертебролог сможет назначить необходимое лечение.

Дифференциальный диагноз

Осложнения

Боль в грудном отделе позвоночника может значительно снизить качество жизни.

Лечение

Прогноз

Статья добавлена в Яндекс Вебмастер 2015-07-14 , 17:03

Грудной остеохондроз – это хроническое заболевание, в основе которого лежит дегенеративно-дистрофические поражения межпозвонковых хрящевых дисков, что приводит к реактивным изменениям со стороны тел позвонков и окружающих их мягких тканей. Заболевание широко распространено и поражает в основном людей самого трудоспособного возраста (25–45 лет).

Для межреберной невралгии характерны болевые пароксизмы, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время приступа боли становятся нестерпимыми.

Грудной остеохондроз встречается значительно реже, чем поясничный или шейный. Это объясняется тем, что на этот отдел позвоночника приходятся меньшие статические и двигательные нагрузки, чем на другие. Однако остеохондроз грудного отдела позвоночника значительно сложнее диагностировать, так как он в большинстве случаев протекает, имитируя заболевания легких, сердца, органов верхнего отдела пищеварительной системы.

Причины и факторы риска

В настоящее время точные причины развития грудного остеохондроза не установлены. Специалистами предложено множество теорий (инфекционно-аллергическая, наследственная, механическая, гормональная, сосудистая), но ни одна из них не дает четкого и полного объяснения патологических изменений, происходящих в позвоночнике и приводящих к дегенерации тканей. Скорее всего, в патологическом механизме развития грудного остеохондроза одновременно участвует несколько различных факторов. Но основное значение принадлежит длительным статодинамическим перегрузкам позвоночного сегмента.

Факторами, вызывающими такие перегрузки, являются:

аномалии строения позвоночника;
ассиметричное расположение суставных щелей в межпозвонковых суставах;
врожденная сужение спинномозгового канала;
спондилогенные мышечные (миофасциальные, отраженные) и/или соматические (отраженные, возникающие на фоне ряда заболеваний кровеносных сосудов и внутренних органов) боли;
длительное воздействие на позвоночник вибрации, например, у водителей автотранспортных средств;
физическое перенапряжение;
ожирение;
курение;
малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
психосоциальные факторы.

Подвижность позвоночника обеспечивается за счет межпозвонковых дисков, которые также играют и амортизирующую роль. В их центре расположено упругое студенистое ядро, в состав которого в большом количестве входит вода. При остеохондрозе ядро начинает терять воду в результате деминерализации полисахаридов. Со временем ядро уплощается, а вместе с ним уплощается и сам межпозвонковый диск. Под влиянием механической нагрузки фиброзное кольцо выпячивается, этот процесс называется протрузией. В дальнейшем в диске появляются трещины, через которые выпадают фрагменты студенистого ядра, то есть происходит формирование грыжи межпозвонкового диска.

Немаловажное значение в лечении грудного остеохондроза отводится регулярным умеренным физическим нагрузкам (плавание, йога, тай-чи), нормализации массы тела.

Уменьшение высоты диска приводит к сближению соседних позвонков, нарушению анатомии фасеточных суставов. Все это запускает реактивное воспаление в фасеточных суставах и окружающих их мягких тканях. Помимо этого, сближение тел позвонков сопровождается растяжением суставных капсул, и пораженный сегмент позвоночника становится нестабильным. Тела позвонков при этом получают избыточную подвижность, которая может становиться причиной ущемления спинномозговых корешков и развития корешкового синдрома.

На фоне грудного остеохондроза постепенно разрастается костная ткань тел позвонков и образует костные выросты (остеофиты). Они также могут стать причиной возникновения корешкового синдрома или компрессионной миелопатии (сдавления спинного мозга).

Классификация

В основе классификации грудного остеохондроза лежит посиндромный принцип. В зависимости от того, на какие нервные образования пораженные структуры позвоночника оказывают воздействие, выделяют следующие синдромы:

компрессионный – в основе его развития лежит натяжение, деформация или сдавление нервного корешка, участка спинного мозга или кровеносного сосуда, в зависимости от чего развиваются спинальные, сосудистые или корешковые синдромы;
рефлекторный – связан с рефлекторным напряжением иннервируемых мышц, дистрофическими и сосудистыми нарушениями;
миоадаптивный.

Симптомы грудного остеохондроза

Основным признаком грудного остеохондроза является боль. В большинстве случаев она носит тупой умеренный характер.

Длительное раздражение спинномозговых корешков становится причиной нарушения иннервации внутренних органов. В зависимости от уровня поражения, грудной остеохондроз может протекать под маской соматических патологий:

В практике врача-клинициста достаточно часто встречаются пациенты с жалобами на боль в грудной клетке. Данный симтом всегда должен настораживать врача. Запоздалая диагностика таких грозных заболеваний как инфаркт миокарда или расслаивающая аневризма аорты может привести к гибели пациента, с другой стороны гипердиагностика может приводить к необоснованной госпитализации, проведению ненужного дорогостоящего обследования и как итог приводить к негативным социально-экономическим и психологическим последствиям. Основные причины болей в области сердца, разнообразны и, кроме заболеваний сердца и сосудов, включают патологию других органов: грудной клетки (легких, плевры, средостения, диафрагмы), пищеварительного тракта, костно-мышечных и нервных структур грудной стенки, а также психогенные состояния. Очевидно, что такое многообразие причин болей обуславливает трудности, с которыми может сталкиваться врач при проведении дифференциальной диагностики.

I. Принципиально важно своевременно поставить диагноз при острой, нестерпимой боли в области сердца, которая возникла впервые или резко изменила свой характер и заставила больного обратиться за медицинской помощью спустя несколько минут или часов после ее появления.

Основными причинами такой боли могут являться инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, ТЭВЛА и расслаивающая аневризма грудной части аорты. Все эти заболевания имеют острое начало и в типичных случаях характеризуются жгучей загрудинной болью длительностью более 30 мин. , не поддающейся действию нитроглицерина и купирующейся только наркотическими анальгетиками. Боль часто сопровождается одышкой, цианозом и артериальной гипотензией вплоть до развития шока.

При инфаркте миокарда боль имеет характерную для стенокардии иррадиацию. Длится больше 15-20 минут, не проходит от нитроглицерина. Moгyт наблюдаться бледность, холодный липкий пот, тошнота, рвота, артериальная гипотония. В случаях осложнения острой левожелудочковой недостаточностью характерно ортопноэ с признаками застоя в легких. Диагноз устанавливают на основании характерной динамики ЭКГ, иррадиации боли и содержания в крови кардиоспецифических ферментов, тропонинов T и I. Чем обширнее инфаркт, тем выше активность ферментов. Исследование активности ферментов в динамике также позволяет оценить давность инфаркта миокарда. Эхокардиография при инфаркте миокарда выявляет нарушения локальной сократимости миокарда, позволяет определить фракцию выброса левого желудочка, выявить такие осложнения, как разрыв межжелудочковой перегородки и острую митральную недостаточность. Эти данные позволяют дифференцировать инфаркт миокарда от нестабильной стенокардии, которой несвойственна острая сердечная недостаточность.

При массивной ТЭЛА как и при инфаркте миокарда, боль, обусловленная легочной гипертензией и растяжением легочной артерии, локализуется за грудиной однако не имеет типичной иррадиации. В случаях окклюзии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфаркта сегмента легкого она связана с раздражением плевры и появляется, спустя несколько часов и даже дней от начала заболевания. Отличительными клиническими признаками являются сочетание боли с цианозом и одышкой, повышение ЦВД при отсутствии ортопноэ и признаков венозного застоя в легких. Часто артериальная гипотония, иногда одышка сопровождается кровохарканьем, хотя его отсутствие ни в коей мере не исключает диагноз ТЭВЛА. В анамнезе часто предшествует тромбофлебит, перенесенное хирургическое вмешательство, пребывание на постельном режиме. Подтвердить диагноз позволяют повышение с первых суток заболевания уровня ЛДГ, особенно ЛДГ-3, при нормальном уровне КФК, а также характерные электрокардиографические и рентгенологические изменения, которые, однако, в части случаев могут отсутствовать. Для верификации диагноза можно использовать сканирование легких и ангипульмонографию.

При расслоении грудной части аорты боль обусловлена раздражением нервных окончаний в адвентиции при образовании гематомы под интимой в результате её надрыва или кровотечения из vasa vasorum. Локализация этой боли и некоторые сопутствующие ей симптомы определяются распространением гематомы с возможным сдавлением ветвей аорты и разрушением кольца аортального клапана. Для болевого синдрома характерна загрудинная локализация с иррадиацией в спину, иногда шею, голову, живот и ноги. По своей интенсивности она, как правило, превосходит боль при инфаркте и ТЭЛА и для её устранения требуется введение больших доз сильнодействующих анальгетиков. В отличие от этих заболеваний, при расслоении аорты боль не сопровождается сердечной или дыхательной недостаточностью. Важный диагностический признак – неодинаковый пульс на сонных, лучевых и бедренных артериях. АД часто повышено и, как и пульс, не одинаково на обеих руках. Важное дифференциально-диагностическое значение имеют признаки аортальной недостаточности, прежде всего аускультативные. Кроме того, дисфагия, ухудшение зрения, очаговая неврологическая симптоматика, гематурия, которые, однако, могут отсутствовать. Изменения на ЭКГ и активности ферментов не характерны. Диагноз устанавливают при выявлении расширения аорты на рентгенограмме и при визуализации её расслоения на ЭхоКГ, лучше чреспищеводной. В неясных случаях подтвердить диагноз позволяют магниторезонансная томография.

Необходимо подчеркнуть, что отсутствие жгучей нестерпимой боли не исключает возможности наличия рассматриваемых выше заболеваний. Боль может быть кратковременной, повторяющейся и иметь меньшую интенсивность, а при инфаркте миокарда иногда вообще отсутствовать (так называемый безболевой инфаркт миокарда)

II. Остро или подостро (давностью примерно до 1 мес) возникающей повторяющейся боли в области сердца меньшей выраженности, могут быть: впервые возникшая стенокардия или стенокардия Принцметала, острый перикардит, миокардит (реже), пневмоторакс, сухой плеврит (или острая пневмония с вовлечением плевры), медиастинит, трахеобронхит, а также травмы ребер и их хрящей слева и Herpes zoster.

При дифференциальной диагностике прежде всего необходимо разграничить коронарогенную боль, т. е. стенокардию и некоронорогенную – кардиалгию, и уточнить ее генез. Стенокардия обусловлена ишемией миокарда и отличается четко очерченными и довольно постоянными клиническими признаками.

В отличие от неё кардиалгия имеет значительно более разнообразные проявления. Боль ноющая, длительная, либо колющая (длится часами или даже несколько дней), возникает без видимой причины в покое либо связана с дыханием, кашлем, определенным движением или положением тела, приемом пищи, и, как правило, не купируется нитроглицерином. В части случаев боль сопровождается неспецифическими изменениями на ЭКГ, в том числе сегмента ST и зубца Т, которые связаны с основным заболеванием. Исключение ишемического генеза кардиалгии и возможности сочетания её с ИБС осуществляется с учетом динамики при клиническом наблюдении и данных холтеровского мониторирования ЭКГ, нагрузочных тестов и других дополнительных методов исследования.

При остром перикардите болевой синдром обусловлен главным образом воспалением соседней париетальной плевры. В связи с этим он обычно ярко выражен при инфекционных перикардитах, имеет значительно меньшую интенсивность или вообще отсутствует – при асептических. Его отличительными особенностями являются локализация боли за грудиной в нижней её части, иногда также пульсирующая боль в области надчревья и левого плеча вследствие раздражения небольшого цепторов диафрагмального нерва, и отсутствие иррадиации. Боль тупая, монотонная и, в отличие от ангинозной, длится часами и даже днями. Вследствие своего плевритического компонента она усиливается при глубоком дыхании, глотании, кашле, движениях и положении лежа, уменьшаясь в положении сидя с наклоном туловища кпереди. При объективном обследовании: - одышка;- подтянутые к груди колени, наклон туловища вперед;- увеличение около сердечной сумки, вследствие чего выбухание грудной клетки спереди, сглаживание межреберных промежутков;- перестаёт прощупываться верхушечный толчок (при наклоне – может прощупываться) ;- увеличение площади сердечной тупости;- резко ослаблены сердечные тоны (пульсации в области тупости обычно нет) ;- эхокардиография – ослабление пульсаторных движений сердца;- ЭКГ – снижение вольтажа;- набухание венозных стволов на шее (при вдохе они не спадаются как в норме, а набухают ещё больше) ;- происходит сдавление нижней полой вены, вследствие чего – увеличение печени;- резко повышено венозное давление;- при бурном развитии выпота могут быть явления коллапса.

Дифференциально-диагностическое значение имеют признаки основного заболевания, осложнением которого является перикардит, иногда – температурная реакция. Характерны шум трения плевры и, иногда – перикарда, конкордантные подъёмы сегмента ST дугой книзу на ЭКГ, а при накоплении экссудата – соответствующие признаки, особенно эхокардиографические. Необходимо иметь в виду, что асептический перикардит может быть ранним или поздним осложнением инфаркта миокарда.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПОСТОЯННОЙ БОЛИ В ГРУДИ

Анамнез и физикальное исследование

В зависимости от полученных результатов: · ЭКГ· Рентгенография грудной клетки· КТ грудной клетки· Исследование ЖКТ· Рентгенография позвоночника, плечевых суставов, ребер· ЭхоКГ

Для кардиалгии при миокардитах различного генеза характерны локализация боли в области сердца, тупого ноющего или, наоборот, колющего характера, длительность (часами), отсутствие связи с физической нагрузкой и эффекта от прекращения движений и приема нитроглицерина. Дифференциально-диагностическое значение имеет связь заболевания с инфекцией или воздействием токсического вещества с соответствующими лабораторными изменениями в этот период. При наличии неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т характерно их постепенное формирование и обратная динамика в течение нескольких дней, в отличие от проходящих в течение 2-10 минут ишемических эпизодов. Отрицательные результаты дают и другие методы выявления ишемии.

При острых заболеваниях органов дыхания боль обусловлена главным образом вовлечением в патологический процесс париетальной плевры, трахеи или крупных бронхов, тогда как легочная паренхима, висцеральная плевра лишены болевых рецепторов. Её отличительными особенностями являются локализация в проекции очага поражения или, при раздражении диафрагмального нерва, за грудиной в её нижней части, острый, колющий характер и связь с дыханием, движением, кашлем. При плеврите и плевропневмонии боль может усиливаться во время пальпации, сопровождается одышкой, повышением температуры тела и у ряда больных – признаками интоксикации. Характерны шум трения плевры и при пневмонии – соответствующие физикальные и рентгенологические изменения, а также сдвиги воспалительного характера в крови.

При медиастините боль также носит плевритический характер, однако её загрудинная локализация и испытываемое частью больных чувство стеснения или давления в груди требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

Спонтанный пневмоторакс часто можно заподозрить у больных бронхиальной астмой и эмфиземой легких. Однако он иногда развивается в отсутствии какого-либо заболевания легких. Это особенно характерно для молодых худощавых мужчин. При спонтанном пневмотораксе связь боли с дыханием и кашлем отмечается обычно только в начале заболевания. В дальнейшем смещение органов средостения может вызывать тупую постоянную боль в области грудины и шеи. Болевой синдром сопровождается одышкой, которая обычно беспокоит больше, чем боль, иногда сухим кашлем. Характерен выраженный цианоз;- бледное лицо, покрытое холодным потом;- пульс мягкий, нитевидный;- АД – низкое;- пораженная половина отстает в акте дыхания, выбухает;- сглаженные межреберные промежутки;- дыхание ослаблено или совсем не прослушивается;- при R-исследовании – отсутствие легочного рисунка, определяется край спавшего легкого, тень сердца и сосудов отклонена в противоположную сторону;- усиление одышки и боли свидетельствует о напряженном пневмотораксе, при нём показана экстренная плевральная пункция.

При остром трахеобронхите может отмечаться чувство жжения за грудиной, которое связано с кашлем и проходит при его купировании.

При Herpes zoster боль может за несколько дней предшествовать появлению сыпи, что затрудняет раннее установление её причины. Чаще она односторонняя и располагается в зоне иннервации межреберных нервов.

III. При хронической повторяющейся боли в области сердца, как и при острой, дифференциальную диагностику начинают с разграничения стенокардии и кардиалгии различного генеза. Склонившись в пользу диагноза стенокардии, переходят к уточнению её причины.

При пролапсе митрального клапана кардиалгия имеет такой же характер и, вероятно, генез, как и при нейроциркуляторной дистонии. Возможны также неспецифические изменения зубца Т и сегмента ST. Диагноз подтверждают данные эхокардиографии, а сопутствующую ИБС исключают по данным нагрузочных тестов.

Кардиалгия при ревмокардите имеет такой же характер, как при миокардите или нейроциркуляторной дистонии. Подтвердить диагноз позволяют связь развития или рецидива заболевания со стрептококковым фарингитом или тонзиллитом, температурная реакция, суставной синдром, признаки поражения эндокарда.

Системный васкулит. В пользу васкулита свидетельствуют признаки системного поражения сосудов нескольких бассейнов, особенности которого зависят от нозологической формы. Часто – клинические и лабораторные признаки воспаления.

Для кардиалгии при заболеваниях костно-мышечной системы и нервных структур характерны связь с определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной стенки. Боль чаще всего локализуется в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Больных беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах их прикрепления к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.

IV. Заболевания пищеварительного тракта.

1) Жгучая загрудинная боль возникает при спазме пищевода, пептическом эзофагите и рефлюкс-эзофагите вследствие раздражения слизистой оболочки пищевода кислым желудочным соком. Она напоминает ангинозную боль, располагается за грудиной и в эпигастрии, иррадиирует в нижнюю челюсть, может купироваться нитроглицерином. Распознать эти заболевания позволяет связь боли с приемом пищи и её уменьшение после нескольких глотков воды или приема антацидов, а также наличие дисфагии.

При синдроме Меллори-Вейса (разрыв слизистой в месте перехода пищевода в желудок вследствие рвоты) интенсивная загрудинная боль возникает сразу после натуживания при длительной рвоте и сопровождается появлением в рвотных массах крови. Часто бывает при алкоголизме.

Жгучая боль за грудиной и в надчревной области может иметь место и при язвенной болезни желудка. Её особенностями являются появление примерно через 1 ч. после еды и купирование приемом молока или антацидов. Подтвердить диагноз болезней пищевода и желудка позволяет фиброгастроскопия.

Реже затруднения возникают при оценке боли в нижней части
грудины и надчревной области, появляющейся через 1-2 ч. после еды, что характерно для холецистита и холангита.

При грыже пищеводного отверстия диафрагмы боль или ощущение дискомфорта за грудиной возникает или усиливается сразу после еды, особенно при переходе в горизонтальное положение, ослабевая в положении стоя, при ходьбе, после отрыжки, рвоты, приема антацидов. Рентгенологическое исследование пищевода в горизонтальном положении подтверждает диагноз.

Неопределенная боль или ощущение дискомфорта за грудиной в её нижней части отмечается при кардиоспазме и подчас вызывает трудности при дифференциальной диагностике со стенокардией, так как хорошо купируется нитроглицерином. Заподозрить это заболевание позволяет связь боли с актом глотания (особенно если пища очень горячая или холодная) волнением и наличие дисфагии, которая является его раним признаком. Диагноз ставят после тщательного рентгенологического исследования.

V. Одной из причин кардиалгии являются психогенные состояния. Они в ряде случаев сопровождаются ощущением комка или стеснения за грудиной. Болевой синдром не имеет чёткой локализации, может быть очень интенсивным. Обычно сопровождается сердцебиением, одышкой, слабостью, тремором, возбуждением или тревогой. Боль обычно связана с эмоциональным напряжением, но не с физической нагрузкой, длится свыше 30 мин, волнообразно меняя свою интенсивность. Убежденность таких больных в наличии у них заболеваний сердца, несмотря на отсутствие объективных признаков, подчас приводит к их инвалидизации.

В заключении необходимо отметить, что правильная предварительная оценка болевого синдрома определяет в дальнейшем лечебную тактику и прогноз заболевания. Важнейшими для дифференциальной диагностики характеристикой боли в грудной клетке можно считать оценку длительности, глубины этого симптома, анализ провоцирующих факторов, обстоятельства купирования боли, локализацию и некоторые другие специфические признаки.

Необходимо помнить, что для подтверждения диагноза должен быть использован современный арсенал лабораторных, лучевых, функциональных, инструментальных и других методов исследования с учётом клинической ситуации.

Таким образом, своевременная дифференциальная диагностика болей в грудной клетке требует от врача достаточных теоретических знаний и владения методиками обследования больных.

Читайте также: