Диф диагностика остеохондроза и инфаркта миокарда

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Дифференциальная диагностика стенокардии. Диагностика стенокардии включает в себя комплекс мер, состоящий из клинического осмотра, лабораторных и кардиологических исследований. Но дифференциальная диагностика стенокардии происходит при помощи электрокардиограммы.

Боль при стенокардии может отдавать в эпигастральную область (область желудка) и сопровождаться тошнотой, изжогой. Такую боль часто путают с приступом панкреатита, что затрудняет диагностику и своевременное начало лечения.

Диагностика стенокардии складывается из визуального осмотра врачом и сочетания клинико-лабораторных и специальных кардиологических методов исследования.

В первую очередь необходимо правильно установить диагноз стенокардии и определить ее форму. Для этого нужно детально проанализировать имеющийся болевой синдром в левой половине грудной клетки и данные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST и отрицательный или высокий остроконечный зубец Т)

Далее необходимо провести дифференциальную диагностику интересующей нас формы стенокардии и заболеваний, имеющих сходную клиническую картину:

а) другие клинические формы ИБС;

б) другие заболевания сердечно-сосудистой системы;

в) любые патологические состояния, которые по клиническим признакам напоминают стенокардию.

Одной из самых важных задач является проведение дифференциальной диагностики между стенокардией и инфарктом миокарда. Это является актуальным и в связи с тем, что любой приступ стенокардии может являться началом инфаркта миокарда. В связи с этим, если болевой синдром при стенокардии длится более 15-20 минут, имеет необычную интенсивность и не купируется нитроглицерином, врач должен подумать о возможности развития инфаркта миокарда, при котором болевой приступ имеет свои особенности:

• продолжительность боли колеблется от нескольких часов до нескольких суток;

• характерна более обширная локализация боли, часто она охватывает обширный участок в области грудины, в области сердца, справа от грудины или по всей поверхности грудной клетки, в эпигастральной области;

• иррадиация более распространенная, чем при стенокардии: в обе руки, в живот, под обе лопатки;

• при приступе стенокардии больные неподвижно застывают, для инфаркта характерно выраженное двигательное беспокойство, возбуждение, ажитация. Чем сильнее боль, тем больше больной мечется, безуспешно стараясь найти позу, облегчающую страдания;

• для купирования приступа недостаточно принять нитраты, необходимо прибегать к на-значению наркотических анальгетиков.

Основным диффдиагностическим критерием являются прямые признаки некроза миокарда, в первую очередь электрокардиографические и биохимические.

Достоверным ЭКГ признаком некроза сердечной мышцы является: появление на фоне болевого приступа патологического зубца Q (более 0,04с и глубже 1/3 зубца R) для крупноочагового инфаркта и появление монофазной кривой (зубца QS) при трансмуральном поражении. Для мелкоочагового инфаркта миокарда характерными являются признаки ишемического повреждения (смещение сегмента ST выше или ниже изолинии) и тяжелой ишемии (появление высоких остроконечных, равнобедренных или отрицательных зубцов T)

Наряду с электрокардиографическими критериями большое значение имеют биохимические: повышение уровня в плазме крови аминотрансфераз (АСТ, АЛТ), сердечных фракций лактатдегидрогеназы, МВ-фракции креатинфосфокиназы, миоглобина. Все указанные изменения, гиперферментэмия являются следствием высвобождения ферментов из некротизированных миокардиоцитов.

Диффдиагностика стенокардии с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

ПЕРИКАРДИТЫ

Боль является постоянным спутником перикардитов, но по сравнению со стенокардической она имеет свои особенности:

• при сухом перикардите боль локализуется в прекардиальной области, за нижней частью грудины, у верхушки сердца. Иррадиация мало характерна;

• по характеру ноющая, тупая, иногда режущая, постоянная, длящаяся несколько дней;

• усиливается на вдохе, при надавливании на мечевидный отросток и грудинно-ключичное сочленение, при изменении положения тела, что несвойственно стенокардии. Выраженность боли уменьшается в положении больного сидя. Нитраты не оказывают эффекта.

Важным диагностическим критерием является шум трения перикарда - громкий скребущий шум, аускультируется на грудине или в области абсолютной сердечной тупости, лучше в положении сидя или коленно-локтевом, при надавливании стетоскопом на грудную клетку, синхронен сердечным сокращениям.

По мере накопления жидкости в полости перикарда болевые ощущения исчезают и нарастает одышка, тоны становятся глухими, исчезает шум трения перикарда.

На ЭКГ обнаруживается смещение сегмента ST выше изолинии, которое может держаться несколько недель. В отличие от инфаркта миокарда нет патологических зубцов Q и сниженных R, отсутствует ферментэмия.

Важную информацию можно получить при помощи ЭХО, при сухом перикардите лоцируются утолщенные листки перикарда, при экссудативном - перикардиальная щель и уровень жидкости.

МИОКАРДИТ

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. - Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

Сложности бывают при диагностике легких форм миокардитов, так как при тяжелых формах на первый план выступают нарушения ритма и кардиомегалия, часто сопровождающиеся сердечной недостаточностью.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

При миокардитах, как правило, после перенесенной ангины возникают указанные болевые ощущения в области сердца, отмечается наклонность к тахикардии, экстрасистолия, одышка, на верхушке выслушивается систолический шум, значительно снижена звучность I тона. т.е. клиническая картина не имеет ничего общего со стенокардией.

На ЭКГ - изменения конечной части желудочкового комплекса, которые могут удерживаться на протяжении нескольких недель и не связанны с интенсивностью боли и физической нагрузкой.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

Боль в области сердца - характерный симптом аортальных пороков сердца. Ишемический вариант аортального стеноза был описан Василенко в 1963г. Причина ишемии заключается в том, что при стенозе возникает выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, значительное увеличение его массы, сосудистые коллатерали не успевают развиваться и это приводит к относительной недостаточности коронарного кровообращения. В стадии компенсации аортального стеноза боли носят характер кардиалгий, но при прогрессировании порока они становятся настоящими стенокардических. Хотя и имеются некоторые особенности: стенокардия при аортальном стенозе не всегда достаточно четко связана с физическими нагрузками, не всегда помогают нитраты, приступы протекают более длительно, а интенсивность боли менее выражена.

Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума во II межреберье справа от грудины (на фонокардиограмме имеющего ромбовидную форму), выраженных физикальных, рентгенологических и ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка. Очень помогает Эхокардиография, при помощи которой можно определить площадь кольца аортального клапана и измерить толщину задней стенки левого желудочка. При сочетании аортального стеноза и стенокардии прогноз неблагоприятный.

При МИТРАЛЬНОМ ПОРОКЕ боли в области сердца, как правило, не связанны с коронарной недостаточностью. Они обусловлены:

1. Растяжением левого предсердия.

2. Растяжением легочной артерии.

3. Диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением.

4. Сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

5. Нарушением оттока венозной крови в каротидном синусе в результате повышенного давления в правом предсердии, куда он впадает.

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА может вызывать боли, очень похожие на стенокардию. Они носят давящий или жгучий характер, локализуются в III - IV межреберья слева от грудины, могут продолжаться часами, усиливаться при физической и эмоциональной нагрузке, часто сопровождаются экстрасистолией и встречаются, как правило, в молодом возрасте.

Диагноз пролабирования митрального клапана ставится на основании данных аускультации - мезосистолического шума на верхушке и предшествующего ему мезосистолического щелчка. Решающее значение имеет Эхокардиография, позволяющая увидеть провисание чаще всего передней створки ми-трального клапана в полость левого предсердия.

Однако необходимо помнить, что пролабирование створок митрального клапана не исключает атеросклероза коронарных артерий.

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Боли при данной патологии существенно отличаются от болевого симптомокомплекса при стенокардии. Наиболее частые признаки кардиалгий при НЦД следующие:1. Непостоянство болевых ощущений по всем основным параметрам, используемым для оценки боли, т.е. интенсивности, длительности, локализации, оттенку болевых ощущений, условиям возникновения.2. Определенный эффект от использования валокардина, валидола, седативных средств, горчичников. Боль может уменьшаться при физической нагрузке.3. Сопутствующие симптомы, из которых наиболее частыми являются ощущение нехватки воздуха, тревожное состояние, перебои в работе сердца.

Боли в области сердца, умеренно или слабо выражены, носят ноющий, щемящий, давящий характер. Возникают беспричинно с локализацией чаще в области верхушки. Боль сохраняется на протяжении нескольких месяцев или лет без явной тенденции к ухудшению.

Приведем наиболее информативные критерии диагностики нейроциркуляторной дистонии. Первая группа признаков основывается на жалобах больного:

1. Неприятные ощущения или боль в области сердца.

2. Ощущение нехватки воздуха и чувство неудовлетворенности вдохом

3. Сердцебиение или ощущение пульсации в прекардиальной области.

4. Чувство вялости, слабости по утрам и повышенная утомляемость.

5. Невротические симптомы, раздражительность, беспокойство,бессонница

.6. Головная боль, головокружение, холодные и влажные конечности.

КАЖДЫЙ КРИТЕРИЙ В ОТДЕЛЬНОСТИ МАЛОСПЕЦИФИЧЕН, однако множественность жалоб весьма характерна, для диагностики допускается отсутствие не более 2 критериев.

Вторая группа критериев связана с объективными данными:

1. Неустойчивость, лабильность сердечного ритма, склонность к тахикардии.

2. Лабильность АД со склонностью к гипертензии.

3. Дыхательные расстройства - диспноэ, тахипноэ.

4. Признаки периферических сосудистых расстройств - гиперемия, мраморность кожи.

5. Зоны гиперальгезии в области сердца. 6. Признаки вегетативной дисфункции: локальная потливость, стойкий дермографизм.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ И НЕКОТОРЫХ НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Поражение плевры почти всегда сопровождается болевыми ощущениями. Локализация боли в грудной клетки зависит от того, какой участок висцеральной плевры поражен. Поражение плевры верхних отделов легких вызывает боль в лопаточных и плечевых областях; при апикальном плеврите возможна иррадиация в руку вследствие раздражения плечевого сплетения; при диафрагмальном плеврите боль в области живота и реберной дуги.

Диагноз плеврита основывается на следующих признаках:

• Характерный болевой синдром: боль колющего характера, отчетливо связана с дыхательными движениями, усиливается на высоте вдоха и при кашле, при наклоне в здоровую сторону, при задержке дыхания исчезает, уменьшается при поверхностном дыхании.

• Шум трения плевры при аускультации, аускультативные и перкуторные признаки плеврального выпота.

• Для уточнения этиологии плеврита необходимо провести плевральную пункцию с бак-териологическим и цитологическим исследованием.

Боль при заболевании легких и плевры, как правило, не является ведущим клиническим симптомом и сопровождается кашлем, выделением мокроты, цианозом, повышением температуры, интоксикацией.

Болевой синдром обусловлен в основном сопутствующим плевритом. В уточнении диагноза помогают такие симптомы, как внезапное начало, высокая лихорадка, кашель, "ржавая мокрота", в тяжелых случаях признаки дыхательной и сердечной недостаточности, воспалительные изменения со стороны крови. Решающим является обнаружение крепитирующих или мелкопузырчатых хрипов, притупление легочного звука при перкуссии, рентгенологические признаки инфильтрации легочной ткани.

При данном состоянии больные отмечают постоянное жжение за грудиной, тянущую боль по ходу пищевода, резко усиливающуюся при глотании, интенсивность боли нарастает при приеме холодной или горячей пищи, характерны срыгивания и гиперсаливация, изжога. Диагностика основывается на типичном болевом синдроме, дисфагии. При рентгенологическом исследовании обнаруживают нарушение моторной функции, неровность контуров, появление депо бария при эрозиях.

Сперва боль локализуется только в пораженном позвонке, и лишь со временем развиваются симптомы грудного радикулита, при котором боль по межреберным нервам распространяется на переднюю поверхность грудной клетки. Боль связана с движениями, возникает при длительном пребывании в одном положении, провоцируется поворотами туловища, усиливается при движениях левой рукой, кашлем. Иногда может появляться по ночам в постели. что может создать ошибочное мнение о стенокардии покоя. Боли могут быть острые, режущие, стреляющие, сопровождающиеся ощущением прохождения электрического тока.

Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника необходимо учитывать, что при последнем отмечается большая продолжительность болей, значительные болевые ощущения при пальпации позвонков и межреберных промежутков, уменьшение болей при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов и массажа, отсутствие эффекта от нитратов. Для остеохондроза характерны при рентгенологическом исследовании уменьшение высоты диска, субхондральный склероз, краевые остеофиты, грыжа Шморля.

X-СИНДРОМ

Перед тем, как перейти к рассмотрению стратегии лечения стенокардии, я хочу остановиться на интересном клиническом феномене, известном под названием X-СИНДРОМ. Клинически он протекает как рецидивирующая стенокардия, однако при коронарографии не обнаруживается атеросклероза венечных артерий, а болевой приступ не сопровождается коронароспазмом, т.е. в этом случае мы имеем дело с аб-солютно интактными коронарными артериями.

Диагностическими критериями X-СИНДРОМА являются:

• Преходящая ишемическая депрессия сегмента ST (> 0,15 мм, про-должительностью бо-лее 1 минуты), при 48-часовом мониторинге ЭКГ.

• Типичная боль в груди и значительная депрессия сегмента ST прифизической нагруз-ке.

• Отсутствие спазма эпикардиальных коронарных артерий.-

• Отсутствие атеросклероза коронарных артерий при коронарографии.

Большинство авторов связывают этот синдром с диффузным поражением мелких венечных артерий, их генерализованным спазмом или морфологическими изменениями. Считается, что X-СИНДРОМ имеет благоприятный прогноз, очень редко сопровождается сердечной недостаточностью. Лечение малоэффективно, можно ожидать положительного эффекта бета-адреноблокаторов, возможно, препаратом выбора станет корватон

ИНФАРКТ МИОКАРДА Этиология, симптомы, лечение

I. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер.

Наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда. Окончательная диагностика возможна после проведения ЭКГ.

II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более; эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента 5Т ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т.

В отличие от стенокардии после окончания приступа изменения ЭКГ остаются, а в отличие от инфаркта миокарда изменения держатся только 1—3 дня и полностью обратимы. Нет повышения активности ферментов, так как отсутствует некроз.

III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).

Боли четко связаны с дыханием и положением тела. Отмечаются признаки воспаления — повышение температуры тела, лейкоцитоз, которые появляются не после начала болей, а предшествуют им или возникают одновременно с ними.

Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента SТ на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.

IV. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Причиной эмболии бывают мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза и др.

Чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли больше отдают вправо, а не влево. Признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу: одышка, цианоз, увеличение печени.

Акцент II тона на легочной артерии, иногда — набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2—3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.

VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и вверх. Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте — ЛДГ-1.

VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.

VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).

IX. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.

X. Острые корешковые боли (рак, туберкулез позвоночника, радикулит). Боли связаны с изменением положения тела.

XI. Спонтанный пневмоторакс. Признаки дыхательной недостаточности, коробочный перкуторный звук, отсутствие дыхания при аускультации (не всегда).

XII. Диафрагмальная грыжа. Сопутствует пептический эзофагит. Боли связаны с положением тела, усиливаются в горизонтальном положении, отмечаются срыгивание, чувство жжения, усиленная саливация. Боли появляются после приема пищи. Наблюдаются тошнота и рвота.

XIII. Крупозная пневмония. В случае включения в патологический процесс медиастинальной плевры боли могут локализоваться за грудиной. Высокая лихорадка, симптоматика со стороны легких.

ЭКГ. Для ИМ характерно возникновение подъема ST как минимум в двух последова-

тельных отведениях, который оценивается на уровне точки J и составляет

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда применяется для исключения ошибок. Дело в том, что есть заболевания, которые по симптомам схожи с инфарктом. Так, например, гастралгическая форма инфаркта может восприниматься, как пищевое отравление – и необходимые действия совсем другие, нежели при инфаркте.

Клиническая картина типичного инфаркта миокарда (ИМ) проявляется рядом достаточно специфических симптомов: сильная боль за грудиной, длящаяся более 20-ти минут и не купирующаяся нитратными средствами, одышка, страх смерти и т.д. В связи с этим, диагностика классических инфарктов миокарда редко вызывает затруднение.

Как правило, при типичном течении приступа в первые полчаса от начала заболевания, выполняется только дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и стенокардии.

Как могут проявляться атипичные инфаркты миокарда

При абдоминальных формах инфаркта миокарда пациентов беспокоят боли в животе, тахикардия, тошнота, одышка и т.д.

Также проявлением атипичного инфаркта миокарда может быть:

интенсивная зубная боль, сочетающаяся с одышкой и тахикардией;
резкая слабость;
страх смерти;
обморочные состояния;
сильные головокружения;
перепады артериального давления и т.д.

В связи с этим, для того чтобы заподозрить атипичный инфаркт миокарда при осмотре пациента важно оценивать у него наличие факторов сердечно-сосудистого риска (возраст, ИБС в анамнезе, наличие ожирения и т.д.).

С какими заболеваниями проводят диф. диагностику ИМ

Диф. диагностика инфаркта проводится с:

другими сердечно-сосудистыми патологиями (вазоспастическими формами стенокардии, аортальными стенозами, воспалительным поражением миокарда и перикарда, расслаивающимися аортальными аневризмами, синдромом Бругады, ВПВ-синдромом и т.д.);
желудочно-кишечными патологиями (пищеводными спазмами, язвами пищевода, обострением гастритов, прободением язв, острыми формами панкреатитов и холециститов, приступом аппендицита);
патологиями легких (тромбоэмболиями легочной артерии (ТЭЛА), превмотораксом, воспалительным поражениям плевры и т.д.);
паническими атаками;
острыми нарушениями мозгового кровообращения;
субарахноидальными кровоизлияниями;
корешковым синдромом и т.д.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающейся аортальной аневризмы

Расслоением аорты (расслаивающейся аортальной аневризмой), называют разрыв аортальной стенки, сопровождающийся затеканием
крови между слоями аортальной стенки. При этом кровь, скапливающаяся между слоями аортальной стенки, провоцирует ее дальнейшее расслоение.

Основными причинами развития расслаивающейся аневризмы аорты являются:

выраженное атеросклеротическое поражение аорты;
гипертоническая болезнь с частыми скачками давления и развитием гипертонических кризов;
очаговые некротические поражения аорты бактериальными эмболами, обусловленные острыми инфекционными патологиями;
повреждения аорты на фоне спондилитов, злокачественного поражения пищевода, пенетраций пептических язв и т.д.;
повреждений аорты инородным телом;
закрытые травмы области груди или живота.

В единичных случаях, боль при расслоении аортальной аневризмы может отдавать в челюсть. На фоне выраженного болевого синдрома часто отмечается двигательное возбуждение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Нестабильную стенокардию необходимо дифференцировать с:

• инфарктом миокарда;
• шейно-грудным остеохондрозом;
• эзофагитом;
• синдромом Титце;
• НЦД.

Инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с:

• нестабильной стенокардией;
• острым панкреатитом;
• расслаивающей аневризмой аорты;
• ТЭЛА (см. раздел ТЭЛА);
• острой плевропневмонией;
• корешковым синдромом при грудном остеохондрозе;
• левосторонним спонтанным пневмотораксом;
• острым перикардитом.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда

Характер развития болей

Продолжительность

Не более 15-20 минут

Более 20-30 минут, может быть длительной, многочасовой

Эффект от нитроглицерина

Быстрый (через 1-5 минут)

Изменения ЭКГ

Нет (в момент приступа может быть понижение амплитуды зубца Т и смещение ST, после приступа норма)

Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости

Повышение температуры тела

Повышение температуры тела в течение нескольких дней

Есть длительное время

Активность ферментов

Повышение активности кардиоспеци- фических ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ, тро- понины)

Без изменения или АД несколько повышено

Тахикардия или брадикардия, АД понижено (особенно систолическое)

Тоны сердца (аускультация)

Ослабление 1-го тона, ритм галопа, иногда аритмия

Таблица 2. Дифференциальная диагностика стенокардии и НЦД

Характер и течение болей, их длительность

Сжимающая, давящая, приступообразная до 15-20 минут

Глухие, длящиеся часами, днями или короткие колющие, длятся несколько секунд

Локализация болей

За грудиной или слева от нее

Разнообразная без четкой локализации миграция болей

Связь болей

С физическими усилиями, эмоциями, изменениями метеоусловий. В момент физических усилий, проходят после их прекращения

С переутомлением, изменением погоды, приемом алкоголя, в предменструальный период. После физических усилий, не проходят после их прекращения

Эффект от нитроглицерина

Есть (через 1-5 минут проходят)

Нет, есть эффект от седативных средств

Не меняются или АД немного растет

Сопутствующие

Изменения на ЭКГ при болевом приступе

Могут быть изменения ST и Т, после приступа ЭКГ нормализуется

Объективные

Атеросклероз коронарных сосудов при коронароангиогра- фии, отрицательная динамика на ЭКГ при проведении нагрузочных проб

Объективные признаки патологии со стороны ССС отсутствуют. ЭКГ — без существенных изменений

Таблица 3. Дифференциальная диагностика стенокардии и шейногрудного остеохондроза

Данные анамнеза

Наличие фактов риска по ИБС

Локализация боли

Характер боли

Стреляющая острая или длительная ноющая

Условия возникновения

Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое

В момент движения, связь с положением тела

Продолжительность

Кратковременная (10-15 минут)

Кратковременная (секунды) или продолжительная

Эффект от лечения

Положительный эффект от анальгетиков

Пальпация, перкуссия позвоночника

Болезненность остистых отростков и паравертебральных точек

Могут быть изменения в момент приступа

Ro-графия позвоночника

Сужение межпозвоночной щели, остеофиты

Таблица 4. Дифференциальная диагностика стенокардии и эзофагита

Данные анамнеза

Наличие фактов риска по ИБС

Может быть патология пищеварительной системы

Иррадиация боли

В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть

В спину между лопаток

Характер боли

Условия возникновения боли

Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое

Связь с приемом пищи или сразу после еды, усиливается при наклоне туловища и в горизонтальном положении

Сопутствующие признаки

Дисфагия, изжога, срыгивание

Могут быть изменения в момент приступа

Признаки поражения пищевода: отек, гиперемия, иногда эрозии

Ro-графия пищевода

Таблица 5. Дифференциальная диагностика стенокардии и синдрома Титце

Стенокардия

Синдром Титце

Данные анамнеза

Наличие фактов риска по ИБС

Локализация боли

В месте прикрепления 2-4 ребер к грудине

Иррадиация боли

В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть

Характер боли

Продолжительность

Кратковременная (10-15 минут)

Пальпация реберногрудинных сочленений

Болезненное опухолевидное образование в месте прикрепления 2-4 ребер к грудине

Условия возникновения

Связь с физической и эмоциональной нагрузкой, в покое

Боли усиливаются при движении, кашле, поворотах туловища

Эффект от лечения

Положительный эффект от анальгетиков иНПВС

Могут быть изменения в момент приступа

Ro-графия ребер и грудины

Асимметрия обызвествления и строения соответствующих участков ребер

Таблица 6. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы аорты

Расслаивающая аневризма аорты

Данные анамнеза

Высокая и стойкая АГ

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

За грудиной, мигрирующая в спину, поясницу, брюшную полость

Выражена при астматическом варианте

Данные физикального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Снижение АД, шум на аорте, исчезновение пульса на лучевых артериях

Снижение сегмента ST, зубца Т

Повышение ЛДГ, тропонинов

Данные рентгенологического исследования

Расширение одного из отделов аорты

Таблица 7. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и спонтанного пневмоторакса

Данные анамнеза

Хронические заболевания легких

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

Резкая внезапная в боку или в области сердца

Выражена при астматическом варианте

Данные физикального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Тимпанит и ослабленное дыхание на пораженной стороне

Повышение ЛДГ, тро- понинов

Данные рентгенологического исследования

В пределах нормы

Газ в плевральной полости

Таблица 8. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого перикардита

Данные анамнеза

Туберкулез, ревматизм, почечная недостаточность

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

В области сердца различной силы (от сильной до тупой, ноющей), связана с положением тела, дыханием

Выражена при астматическом варианте

Данные физикального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Увеличение абсолютной тупости сердца, шум трения перикарда

Формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца О, характерная динамика изменения сегмента ST (дискор- дантное смещение) или зубца Т, сохраняющегося более 1 суток, нарушение ритма и проводимости

Повышение ЛДГ, тропонинов

Данные рентгенологического исследования

Расширение границ сердца, вялая пульсация

Таблица 9. Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и левосторонней плевропневмонии

Данные анамнеза

Приступы стенокардии, факторы риска ИБС

Локализация боли

За грудиной или слева от грудины

Левая половина грудной клетки

Иррадиация боли

В левые: плечо, лопатку, руку, нижнюю челюсть

Условия возникновения боли

При физической и эмоциональной нагрузках, в покое

Связь с кашлем и дыханием

Характер боли

Давящая или сжимающая за грудиной с типичной иррадиацией

Различного характера и интенсивности

Выражена при астматическом варианте

Характерна для тяжелого течения

Сопутствующие

Выраженная потливость, бледность, чувство страха смерти

Болевому синдрому предшествует озноб с последующим повышением температуры, симптомы интоксикации, кашель

Данные физи- кального обследования

Приглушение тонов, ритм галопа, нарушение ритма, тахикардия или брадикардия, снижение АД

Над областью поражения — изменения данных перкуссии и аускультации соответствуют стадии процесса

Крупноочаговый — патологический О или OS с подъемом сегмента ST; мелкоочаговый — подъем или снижение сегмента ST > 2 мм, отрицательный зубец Т

Данные рентгенологического исследования

Затемнение участка легкого в зоне поражения

Читайте также: