Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника у детей

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коротаев Е. В.

Тезисы научных работ симпозиума детских хирургов России

году предложен способ эндоскопического лечения ПМР путем субуретерального введения культуры ауто-или аллофибробластов человека в коллагеновый болюс.

Лечение выполнено у 3 девочек в возрасте от 6 до 11 лет с ПМР 2-3-й степеней. Осложнений не наблюдалось. Контрольное УЗИ через 1, 3 и 6 месяцев выявило, что признаков ПМР нет, валик под устьем четко определяется. При цистографическом исследовании через 6 месяцев ПМР не обнаружено.

Положительный эффект от одновременного применения культуры фибробластов и коллагена обьяс-няется не простым механическим смешиванием данных фиксирующих веществ. Во-первых, обеспечиваются максимальная сохранность и приживление

клеток за счет адгезии фибробластов на коллагене. Во-вторых, создание коллагенового валика дает моментальный антирефлюксный эффект, а ко времени его естественной элиминации фибробласты успевают выработать аутоколлаген в необходимом для фиксации мочеточника количестве. В-третьих, упрощается контроль за антирефлюксным механизмом устья мочеточника за счет улучшения визуализации валика при проведении УЗИ.

Таким образом, применение ауто- или аллофибробластов одновременно с коллагеном при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей обеспечивает более надежную и длительную защиту пузырно-мочеточникового соустья, улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения. Отпадает необходимость в повторных инъекциях фиксирующих веществ, что упрощает и удешевляет лечение данной категории больных, снижает риск иммунных и других побочных реакций и осложнений. Следовательно, высокая эффективность предлагаемого метода делает целесообразным его внедрение в широкую клиническую практику.

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника у детей, среди которых чаще всего встречаются остеохондропатия апофизов тел позвонков (болезнь Шейермана-Мау) и юношеский остеохондроз, являются причиной жалоб, связанных с нарушением функции позвоночного столба.

Целью работы являлось исследование больных с остеохондропатией позвоночника и юношеским остеохондрозом, включающее клинические и лучевые методы диагностики (рентгенография, МРТ), направленное на выявление особенностей, свойственных этим заболеваниям.

Из общего количества больных с остеондропати-ей позвоночника обследованы 40 человек (23 девочки - 37,1% и 17 мальчиков - 27,4%), с юношеским остеохондрозом - 22 пациента (8 девочек - 12,9% и 14 мальчиков - 22,6%). Все дети были подростками: к младшей подростковой группе (10-14 лет) отнесены 34 человека (54,8%), к старшей (е”15 лет) - 28 (45,2%).

В результате клинического и инструментального обследований выявлено, что при остеохондропатии чаще поражается грудной и нижнегрудной отделы

позвоночного столба, при юношеском остеохондрозе - поясничный.

Ведущими проявлениями дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника являются жалобы на утомляемость и боли в пораженном отделе позвоночника при статической и физической нагрузке, изменение физиологических изгибов, наличие сколиотической деформации, ограничение и болезненность в позвоночнике при движениях.

Дифференциально-диагностическими признаками дегенеративных изменений в позвоночнике являются рентгенологические симптомы. Для остеохондропатии характерны увеличение грудного кифоза и смещение его вершины каудально, поли-сегментарное поражение позвонков с формированием множественных мелких грыж Шморля, неровность замыкательных пластинок и фрагментация апофизов тел позвонков. При юношеском остеохондрозе чаще происходит выпрямление поясничного лордоза, выявляются единичные срединные и задние грыжы Шморля, выражен склероз замыкательных пластинок. Снижение высоты межпозвонковых дисков при этих заболеваниях встречается одинаково часто.

Таким образом, сопоставительный анализ выявленных клинических и рентгенологических изменений позвоночника позволил определить особенности симптомокомплекса и характер развития деформации позвоночника при болезни Шейермана - Мау и юношеском остеохондрозе.

МЕСТО ТОРАКОСКОПИИ В ДЕТСКОЙ ОНКОПАТОЛОГИИ

Нижегородская государственная медицинская академия

Практическим врачам часто приходится сталкиваться с объемными образованиями полости грудной клетки и средостения. Как правило, таких пациентов рано или поздно направляют на прием к онкологу. С этого момента начинается сложный, а самое главное ответственный этап - этап постановления клинического диагноза, с полной его дифференциацией от других мимикрирующих онкопатологию заболеваний. В процентном соотношении, по данным многих авторов, опухоли средостения занимают от 1 до 4% всех существующих новообразований, причем доброкачественные встречаются чаще злокачественных. Различные объемные образования средостения требуют различного подхода клечению.

В структуре злокачественных опухолей у детей преобладают поражения внутригрудных лимфоузлов. Доля поражений при болезни Ходжкина составляет 75%, на втором месте по частоте встречаемости -поражение внутригрудных лимфоузлов при неходж-кинских лимфомах.

Обязательным условием верификации является морфологическое исследование материала. Методы, которыми мы можем получить необходимый материал, известны: это торакотомия, которая, несомненно, позволяет нам найти искомое и взять достаточное количество на исследование. Но по своей сущности она является тяжелой операцией, с длительным послеоперационным периодом, что отодвигает начало лечения и крайне неблагоприятно отражается на состоянии больного и отдаленных результатах. После торакотомий не исключен спаечный процесс, что в последующем может помещать радикальности лечения. Другой метод исследования - тонкоигольная биопсия. Этот метод, безусловно, относится к малоинвазивным, чем и пред-

почтительней перед торакотомией. Но осуществляется он без прямой визуальной поддержки и дает возможность получить материал для достоверного диагноза примерно в 70-80% случаев. Третий метод, который мы считаем наиболее предпочтительным, - это торакоскопия.

С 2004 года в нашей клинике начато проведение торакоскопии у детей с онкопатологией. За данный период выполнено 15 торакоскопических операций 14 детям. Мальчиков - 6, девочек - 8 . Детей до 7 лет -2,7-14 лет - 6 , старше 14лет - 6 (средний возраст - 13 лет). В 5 случаях выполнены диагностические торакоскопии, при этом выявлены медиас-тинальная липома, сосудистая опухоль, очаговое поражение легкого. В 2 случаях из-за выраженного спаечного процесса диагноз не был установлен, так как ему предшествовала торакотомия. В 7 случаях выполнялась торакоскопия с биопсией опухолей, были поставлены диагнозы: 4 - болезнь Ходжкина, 1 - саркоидоз Бека, 1 - злокачественная мезателио-ма плевры, 1 - туберкулез. В 3 случаях выполнены торакоскопические операции - 2 - удаление бронхогенных кист, 1 - удаление субплевральных метастазов остеогенной саркомы. Осложнений при проведении всех операций не отмечалось.

Таким образом, внимательно изучая все методики морфологической верификации опухолей грудной полости и средостения, мы пришли к выводу, что торакоскопия является наиболее обоснованным методом. Она позволяет поставить своевременный диагноз, незамедлительно начать лечение; также возможно выполнение радикальных удалений небольших онкологических образований без вскрытия грудной клетки, что сокращает сроки стационарного лечения и улучшает качество жизни.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ

Р.А. Моторина, В.В. Лескин

Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь

За период с 1992 по 2006 год нами накоплен большой опыт лечения детей с различными формами хронического остеомиелита. В зависимости от причины выделяли следующие виды хронического остеомиелита: 1) хронический гематогенный, 2) по-сттравматический, 3) контактный на фоне трофических нарушений.

К больным применяли дифференцированный подход в лечении хронического остеомиелита. Вы -бор метода лечения зависел от этиологии, формы заболевания и наличия сопутствующей патологии. Ранняя ортопедическая коррекция проводилась через 1,5-2 месяца после ликвидации острого процесса. В зависимости от применяемых методик лечения выделяли следующие группы больных.

1. Хронический гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей с большими костными дефектами и формированием ложного сустава.

2. Хронический гематогенный остеомиелит с обширными дефектами кожи.

Подобный вариант процесса возможен при локализации процесса в большеберцовой кости (например, в нижней трети). Первый этап лечения включает в себя некрэктомию и дренирование раны по Ми-куличу. Дном раны обычно является кость. Рану заполняют тампонами, смоченными раствором антибиотика. Второй этап выполняют через 10 дней. После удаления тампонов из раны на слой грануляций пересаживают полнослойный кожный лоскут.

3. Хронический посттравматический остеомиелит с потерей костного вещества.

В последнее десятилетие стремительно увеличивается количество публикаций, в которых сообщается об остеохондрозе у детей. Обращает на себя внимание тот факт, что об остеохондрозе у детей сообщают в основном невропатологи, реже - ортопеды, а рентгенологи почему-то молчат. Так, в монографиях В. И. Садофьевой (1986), В. Л. Андрианова и соавт. (1985), посвященных диагностике и лечению заболеваний позвоночника у детей, даже не упоминается об остеохондрозе. Когда рентгенологи ведут речь об изменениях позвоночника под влиянием перегрузок, то описывают образование больших хрящевых узлов в телах позвонков или их патологическую перестройку, но никто не упоминает об остеохондрозе.

Что это - случайность? Безусловно, нет. Невропатологи устанавливают диагноз остеохондроза на основании клинических данных, перечисляя множество симптомов (до 46), как они считают, остеохондроза. Рентгенологи же описывают патоморфологическую картину изменений. Как мы уже неоднократно отмечали, остеохондроз - состояние патоморфологическое и ни одним клиническим симптомом, никакими их сочетаниями не может быть описано, поскольку ни один клинический симптом не является специфичным для остеохондроза или любого другого дистрофического изменения позвоночника. Все эти симптомы в лучшем случае свидетельствуют об одном - о травмировании нервных образований, которое будет одинаковым при остеохондрозе, туберкулезном поражении, опухоли и травматическом смещении позвонков. Рентгенологи же не говорят об остеохондрозе у детей потому, что они не видят присущих ему патоанатомических признаков - специфических костных разрастаний, субхондралъного остеосклероза, уменьшения высоты диска. Единственный объективно определяемый признак, который может свидетельствовать о дистрофическом истончении диска, - уменьшение его высоты - нередко встречается у детей с явной неврологической патологией. Против этого симптома трудно было бы возразить, если бы речь шла о хондрозе.

В настоящее время все описываемые у детей морфологические изменения позвоночника, которые по формальным признакам можно с оговорками отнести к дистрофическому процессу, делят на следующие группы:

1. явно выраженная деформация (увеличение, уплощение, клиновидная форма, неровные площадки) тел позвонков и межпозвонковых дисков, иногда с деформацией всего пораженного отдела позвоночника;
2. уменьшение высоты межпозвонкового диска, как правило, одного, редко двух, с нарушением формы пораженного отдела позвоночника (выпрямление лордоза, сколиоз);
3. полное отсутствие локальных изменений, но всегда с нарушением формы пораженного отдела (выпрямление лордоза вплоть до кифоза, сколиоз).

Как правило, все эти изменения происходят в поясничном отделе, редко - в нижнегрудном и шейном отделах. Клинически наиболее ярко проявляются изменения второй и третьей групп, при этих же изменениях наиболее выражены нарушения формы и двигательной функции позвоночника, чем, вероятно, и объясняется тот факт, что именно такие больные чаще обращаются к невропатологу.

Как мы уже установили, дистрофические изменения позвоночника, в первую очередь остеохондроз, - не что иное, как процессы старения, поэтому они - удел пожилого возраста. Однако может произойти преждевременное локальное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений - механических, воспалительных и т. п. Без этого в молодом возрасте дистрофических поражений быть не должно. В связи с этим необходимо решить, являются ли описываемые у детей изменения дистрофическим процессом, и если да, то какой его формой конкретно.

Поражения первой группы - изменения тел позвонков - обнаруживают у ребенка, как правило, занимающегося спортом, при обращении к врачу с жалобами на умеренные, тупые, ноющие, тянущие боли в пояснице, усиливающиеся при нагрузках и сохраняющиеся после них. За время ночного отдыха боли заметно уменьшаются. При осмотре больного видимых изменений не находят или обнаруживают выпрямление поясничного лордоза. Радикулярных симптомов, как правило, не бывает. Все движения позвоночника сохранены или незначительно ограничены, умеренно болезненны. Обращению к врачу нередко предшествует период быстрого роста ребенка.

На рентгенограммах, часто неожиданно, определяют выраженные изменения двух, иногда трех и более тел позвонков, которые имеют неправильную клиновидную форму из-за отсутствия передневерхних или передненижних участков, иногда тех и других, смежные площадки тел пораженных позвонков неровные, с глубокими дефектами, имеющими четкие контуры, но иногда и нечеткие. Высота дисков в пораженных сегментах всегда уменьшена. При обнаружении такой картины нередко возникает подозрение на наличие воспалительного заболевания позвоночника, которое должно быть сразу отвергнуто, поскольку для этого нет никаких клинических и лабораторных данных. Кроме того, подобные изменения, как правило, находят у детей, усиленно занимающихся спортом. Это или профессиональные гимнасты, акробаты, фигуристы, у которых нагрузка во время тренировок оказывается чрезмерной, или самодеятельно и неумело "качающие силу" дети, причем в период обследования они продолжают тренировки и даже выступления в соревнованиях.

Дифференциальная диагностика для неопытного исследователя усложняется, если заболевание проявляется в период какой-либо инфекционной болезни (грипп, ангина, ветряная оспа и т. п.), что бывает далеко не редко. Дополнительным признаком, облегчающим диагностику, может служить четко определяемое увеличение переднезаднего размера тел пораженных позвонков. Иногда путем измерения удается обнаружить увеличение также их поперечных размеров, никогда не наблюдающееся в активном периоде воспалительного заболевания; наоборот, при воспалении тела позвонков уменьшаются вследствие их разрушения. Возникает вопрос: почему этот сложный процесс Ф. Ф. Сивенко и О. X. Степанская (1965) называют патологической перестройкой, а В. А. Сизов (1978) и Г. Ю. Коваль (1982) - передними хрящевыми узлами тел позвонков? По нашему мнению, это произошло потому, что первые акцентировали внимание на изменениях позвонков, а вторые - на патологии дисков.

Тот факт, что тела позвонков изменяют свою форму и размеры, причем в сторону их увеличения, сомнений не вызывает. Измениться же они могут только одним способом - путем перестройки. Ясно также то, что эта перестройка не физиологическая, а патологическая, поскольку приводит к патологическому состоянию позвоночника, что мы определяем по рентгенограммам. Она происходит под влиянием систематической функциональной перегрузки. Иными словами, мы видим патологическую функциональную перестройку тела позвонка. На такое заключение дают право данные рентгенологического исследования.

О процессах, происходящих в межпозвонковом диске, судить сложнее. Несомненно одно: он тоже изменяется - уменьшается его толщина. Возможно, правы те авторы, которые предполагают, что упругое детское пульпозное ядро выходит за пределы диска и постепенно под влиянием повторных неоднократных нагрузок внедряется в тело позвонка. Непонятно только, почему это происходит спереди, когда ядро располагается скорее в задней половине диска. Возможно, под влиянием перегрузок идет пролиферация хряща в передних отделах диска, а может быть, этот участок замещается какой-то иной тканью. Вероятно также, что морфологически измененный диск не может быть и функционально полноценным. Об этом свидетельствуют результаты функциональной рентгенографии, которая позволяет определить уменьшение амплитуды движений в пораженных дисках. По-видимому, в этих дисках идут и дистрофические процессы. Однако все это лишь наши предположения. Ответить определенно на этот вопрос смогут только конкретные морфологические исследования, которые при этой патологии до сих пор не проводили, поскольку из-за умеренных клинических проявлений заболевания оперативные вмешательства не производили. Однако мы все же должны на уровне наших знаний ответить на вопрос: является ли эта патологическая функциональная перестройка позвоночника остеохондрозом и вообще дистрофическим процессом? Для того чтобы наши рассуждения не затруднили понимание предмета обсуждения, необходимо напомнить, что сам термин "перестройка кости" означает ее биологически активное изменение. Это не конкретный диагноз, а констатация факта активного изменения кости, поэтому подобные изменения при остеохондрозе - это тоже перестройка и тоже патологическая. В связи с тем, что патоморфологическое состояние, обозначаемое остеохондрозом, имеет четко очерченные морфологические признаки, в которые изменения детских позвонков не укладываются, необходимо определенно сказать, что называть эти изменения остеохондрозом нельзя. Поскольку же межпозвонковый диск явно утрачивает и нормальную форму, и функцию, как, впрочем, и тела позвонков, то в целом эта перестройка носит все же явно дистрофический характер. Конечно, весь процесс не ограничивается образованием хрящевых узлов. Да и хрящевые ли это узлы, еще предстоит выяснить, поскольку такие узлы, образовавшиеся, к примеру, при диспластическом кифозе, сохраняются на протяжении всей жизни, тогда как при данной патологии они в дальнейшем исчезают, тела позвонков приобретают более или менее правильную форму, сохраняются лишь некоторое увеличение и умеренная деформация.

Таким образом, изменения позвонков и межпозвонковых дисков растущего позвоночника под влиянием механических перегрузок не следует называть ни остеохондрозом, ни образованием хрящевых узлов, поскольку в первом случае это вовсе не отражает сущность процесса, а во втором - лишь частично. До появления более подходящего термина мы предлагаем обозначать этот процесс как дистрофическую перестройку растущих позвонков и дисков.

Формальная рентгенологическая картина пораженных этим процессом позвонков напоминает изменения при болезни Шойермана (юношеский кифоз, кифоз подростков, диспластический кифоз), от которой ее необходимо дифференцировать, особенно при локализации в нижнегрудном или грудопояснич-ном отделе. Во-первых, для дистрофической перестройки наиболее характерна поясничная локализация, тогда как при болезни Шойермана чаще поражается грудной, реже - нижнегрудной отдел, а грудопоясничный - только в сочетании с грудным. Во-вторых, дистрофическая перестройка возникает только на фоне выраженных перегрузок, ее можно назвать болезнью спортсменов, тогда как болезнь Шойермана, как правило, обнаруживается у детей с нормальными нагрузками. В третьих, при дистрофической перестройке размеры тел пораженных позвонков увеличиваются, тогда как при болезни Шойермана их размеры, как правило, меньше, чем соседних здоровых позвонков.

Гораздо чаще, чем дистрофическая перестройка тел позвонков и межпозвонковых дисков растущего позвоночника, в медицинской практике встречается выраженная клиническая картина вертеброгенных неврологических расстройств, которые в литературе описывают как детский остеохондроз, но при этом на обычных рентгенограммах или вовсе не определяют никакой локальной патологии, или выявляют небольшое уменьшение высоты межпозвонкового диска. Редко встречаются небольшие (на 2-5 мм) смещения позвонков в плоскости диска, чаще кпереди, которые при функциональном исследовании оказываются нестабильными. Однако практически всегда имеется нарушение формы поясничного или шейного лордоза, которое объясняют противоболевой позой.

Диагноз остеохондроза устанавливает невропатолог, ортопед или нейрохирург на основании неврологических симптомов, наличия которых, как считают, вполне достаточно для этого. Правда, следует отметить, что в дальнейшем авторы, как правило, оперируют термином "выпадение диска". Во многих работах и монографиях из рентгенологических признаков перечисляют уменьшение высоты диска, смещения позвонков, нарушения формы позвоночника. Почти все авторы упоминают о субхондральном склерозе (уплотнение площадок тел позвонков). Мы в своей практике этого симптома у детей не встретили ни разу. При анализе рентгенограмм более чем 100 больных (материал одной из диссертаций, посвященных проблемам неврологии), у которых был отмечен этот симптом, мы не нашли его ни у одного больного, поэтому склонны считать, что у авторов, относящих рентгенологические симптомы к "косвенным признакам остеохондроза", этот признак скорее желаемый, чем действительный. При таком небрежном отношении к рентгенологической симптоматике допустим их небрежный и непрофессиональный анализ.

В связи с этим приходится повторять, что остеохондроз - состояние,патоморфологическое, которое вовсе не обязательно проявляется клинически и не может быть описано никаким набором клинических симптомов. Они лишь позволяют предположить остеохондроз как одну из наиболее вероятных причин возникновения этих симптомов. В тех же случаях, когда морфологические признаки остеохондроза отсутствуют, всякий разговор о нем отпадает как беспредметный, невзирая ни на какую клиническую картину. Наоборот, необходимо выяснить истинную причину клинической патологии, что и делают некоторые авторы, по крайней мере указанных выше работ. Они определяют, что причина тяжелого состояния больных - выпадение диска. С этим нельзя не согласиться, тем более, что авторы подтверждают это как результатами дополнительных контрастных рентгенологических исследований, так и оперативными находками. При гистохимическом исследовании иссеченных во время операций участков дисков обнаруживают их дистрофическое изменение, менее выраженное, чем у взрослых. Это уже позволяет говорить о хондрозе, правда, выпавшего участка диска.

Однако у детей этот вид клинической патологии, как правило, начинается остро, в связи с чем можно говорить не о постепенном выпячивании диска вследствие медленно нарастающего дистрофического процесса, а о его остром выпадении в результате разрыва фиброзного кольца в момент механической перегрузки позвоночника. Такие разрывы дисков могут произойти у молодых людей и детей при подъеме чрезмерных тяжестей, поскольку детям свойственно стремление демонстрировать свою силу, еще не ограничиваемое жизненным опытом, а также при перенапряжении в неудобной позе (борьба), резком переразгибании позвоночника во время выполнения прыжков в воду и т. п. Такие разрывы обычно происходят среди полного здоровья. При рентгенологическом исследовании, как правило, не выявляют никакой хронической патологии, поэтому нет оснований предполагать, что разрыву предшествовала дистрофия диска. По-видимому, уже после разрыва и выпадения пульпозного ядра создаются условия для его дистрофических изменений. Подменять диагноз разрыва диска диагнозом остеохондроза не только неправильно с позиций медицинской науки и практики, но и нелогично: никому же не приходит в голову разрыв мениска или связки в коленном суставе называть артрозом.

В тех случаях, когда и эти признаки отсутствуют, нет оснований диагностировать не только остеохондроз, но и хондроз. Тщательный сбор анамнестических данных, сопоставление их с неврологической симптоматикой позволяют с большой долей вероятности предположить разрыв диска, во всяком случае, вероятность разрыва неизмеримо больше, чем вероятность развития у ребенка хондроза и тем более остеохондроза. Клиническая же картина заболевания должна быть охарактеризована теми рефлекторными, корешковыми и корешково-сосудистыми синдромами, которые и определяют состояние больного, его трудоспособность, прогноз заболевания и тактику лечения.

Таким образом, в детском возрасте остеохондроза в общепринятом патоморфологическом смысле практически не бывает. В редких случаях при длительном течении заболевания, когда определяется уменьшение высоты межпозвонкового диска, с оговорками можно говорить об уже наступившем хондрозе. Однако в любом случае ни возраст, ни клиническая картина не дают оснований для диагностики остеохондроза. Для этого существуют лишь морфологические критерии, прижизненно определяемые рентгенологически. Если они есть, то такой диагноз должен быть установлен независимо от возраста больного, так же как их отсутствие не дает права на такой диагноз ни в каком возрасте.

Самая частая причина тяжелых хронических вертеброгенных неврологических расстройств в детском возрасте - разрыв диска, методы диагностики которого необходимо совершенствовать и таким диагнозом оперировать.

"Дистрофические поражения позвоночника в детском и юношеском возрасте" и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых

К ним относят остеохондроз межпозвонковых дисков, спондилоартроз и спондилез. Для подросткового возраста характерны остеохондроз, спондилоартроз.

Остеохондроз - дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты и расслоением.

Этиология. Наибольшее значение придают наследственной предрасположенности, травмам (последствия переломов и повреждения связок позвоночника), микротравмам (сотрясения позвоночника, длительное вынужденное положение, однотипные движения), аномалиям развития позвоночника, приводящим к его нестабильности, аутоимунным нарушениям (появление в дисках аутоантител при коллагенозе), сосудистым нарушениям (изменение трофики диска в результате нарушения микроциркуляции).

Патогенез. Важную роль играют изменения пульпозного ядра, в частности его дегидратация, которая приводит к потере диском его амортизационной функции, изменению условий нагрузки на фиброзное кольцо.

Клиническая картина будет подана в виде клинических проявлений, вытекающих из анатомо-морфологических изменений в диске, смежных телах позвонков и в межпозвоночных суставах в соответствии с периодом развития заболевания.

В первом периоде образуются трещины во внутренних слоях фиброзного кольца и в студенистом ядре, вернее в его оболочке. Содержимое ядра диска проникает через эти трещины и раздражает нервные окончания в периферических слоях фиброзного кольца и в сдавленной продольной связке позвоночника. Клинически этот период проявляется болями в пораженном отделе позвоночника. Боли бывают либо постоянными (люмбалгии, цервикалгии), либо в виде прострела (люмбаго). Для этого периода характерно появление ряда рефлекторно-болевых синдромов (в зависимости от уровня поражения): синдром передней лестничной мышцы, плечелопаточный болевой синдром, синдром грушевидной мышцы (пириформис-синдром), синдром судорожного стягивания икроножных мышц - крампи-синдром.

Второй период связан с дальнейшим разрушением фиброзного кольца и ухудшением фиксации позвонков между собой. Появляется несвойственная позвоночнику подвижность - псевдоспондилолистез, когда при движении позвоночника в момент разгибания из-за перемещения пульпозного ядра в пределах диска, тело вышележащего позвонка смещается кзади. Такая нестабильность позвоночника проявляется в поясничном и шейном отделах. В клинической картине преобладают боли в том или ином отделе позвоночника, усиливающиеся при неудобных или длительно сохраняемых позах, при физических нагрузках.

Третий период - период разрыва фиброзного кольца. При этом студенистое ядро пролабирует за пределы фиброзного кольца и формируется грыжа диска, чаще всего в сторону позвоночного канала. Грыжа диска может привести к сдавлению корешков спинномозговых нервов, сосудов, спинного мозга и к раздражению рецепторов задней продольной связки. Патологическая импульсация из этой зоны приводит к мышечно-тоническим, нервно-сосудистым и дистрофическим проявлениям заболевания. Клинический синдром характеризуется то выраженной фиксированной деформацией пораженного отдела в форме кифоза, лордоза или сколиоза, то недостаточной фиксацией, что сопровождается четкими явлениями выпадения со стороны сдавливаемых корешков, сосудов или спинного мозга.

Четвертый период характеризуется распространением дегенеративного процесса на желтые и межостистые связки позвоночника. Продолжается процесс уплощения межпозвонкового диска, в нем начинается рубцевание, переходящее в его фиброз. Продолжается развитие деформирующего артроза в межпозвонковых и унковертебральных (полулунных) суставах, между желтыми связками и твердой мозговой оболочкой формируются рубцы. Клиническая картина в этот период может быть достаточно пестрой, поскольку отдельные диски поражены в разной степени. При неосложненном течении остеохондроза фиброз диска может означать достаточно стойкую ремиссию в течении заболевания.

Диагностика остеохондроза в типичных случаях не представляет особых трудностей, но требует полного ортопедического, неврологического и рентгенологического обследования. При обследовании выявляют особенности позы, в частности анталгических наклонов туловища, напряжения мышц спины, болезненных точек при пальпации остистых отростков и паравертебрально, наличие ограничения движений в разных отделах позвоночника.

Для диагностики грыжи диска наиболее информативными в настоящее время являются ЯМР-томографическое и рентгентомографическое исследования в трех проекциях, при синдроме позвоночной артерии - допплердиагностика и вертебральная ангиография (по показаниям).

Рентгенологическое исследование позвоночника при остеохондрозе дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. Дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, лежащий в основе остеохондроза, проявляется в виде уменьшения высоты межпозвонкового пространства. В связи с этим, по мере прогрессирования остеохондроза, смежные поверхности тел позвонков сближаются. Возникающие в диске изменения влекут за собой перестройку структуры смежных поверхностей тел позвонков. Они уплотняются и утолщаются. По краям поверхностей тел позвонков образуются костные разрастания в виде бахромы, а в более позднем периоде - в виде клювов или мостиков. На фоне измененной замыкательной пластинки тел позвонков определяются П-образной или полукруглой формы вдавления, образующиеся в результате пролабирования фрагментов разрушающегося межпозвонкового диска - хрящевые узелки и грыжи Шморля. Вокруг вдавления развивается реакция в виде ободка склероза. В выраженных случаях наблюдается смещение позвонков, обычно не превышающее 1 см, больше выраженное в боковой проекции пояснично-крестцового отдела, которое называют псевдоспондилолистезом или, что более точно отображает это состояние позвоночника, нестабильностью. Для определения степени дисфункции межпозвонкового диска показано рентгенфункциональное исследование в положении максимального сгибания, разгибания и в среднем положении. При этом в норме наблюдается физиологическое смещение 2-4 позвонков по отношению друг к другу на 2-3 мм. Нарушение нормальной функции межпозвонкового диска в виде нестабильности наблюдается при повышении смещения более, чем на 3 см.

Лечение должно проводиться с учетом периода заболевания. В первом периоде показаны массаж, лечебная гимнастика, подводное вытяжение, физиотерапия. Во втором и третьем периодах основной становится задача иммобилизации позвоночника и потому в лечебный, комплекс включают ношение корсета ленинградского типа. При продолжающихся болях во втором периоде иногда производят операцию фиксации позвоночника - передний или задний спондилодез. В третьем периоде - иногда оперативное удаление грыжи диска. Прямые показания к дискэктомии возникают при сдавлении конского хвоста или грубом сдавлении спинного мозга. Лечебная тактика при неврологических проявлениях, связанных с компрессией и экстравертебральных рефлекторных нарушениях, определяется стадией процесса, фазой обострения и неврологическими синдромами.

При болевых контрактурах и вазоспастических явлениях назначают медикаментозное лечение, включающее анальгетики, противовоспалительные (наклофен, диклофенак, реопирин), противоотечные (фуросемид), седативные (нозепам, реланиум) и новокаиновые блокады. Применяют аппликации новокаина с диметилсульфоксидом, воздействуют на биологически активные точки посредством иглорефлексотерапии, лазеротерапии. Из физиотерапевтических процедур используют местное УФ-облучение в эритемной и субэритемной дозах, синусоидальные модулированные диадинамические токи, электрофорез новокаина, тримекаина или лекарственных обезболивающих смесей с помощью гальванического или импульсного токов, электрофорез эуфиллина синусоидальными модулированными токами, ультразвук и ультрафонофорез эуфиллина, анальгина, гидрокортизона. При синдроме позвоночной артерии предпочтительнее применять электрофорез, синусоидальные модулированные и диадинамические токи. В острой стадии выраженного корешкового синдрома показаны дегидратация, эпидуральные новокаиновые блокады, вытяжение. При спаечных процессах назначают лидазу, бийохинол, стекловидное тело, экстракт алоэ.

Вне обострения или в стадии неполной ремиссии ортопедическое лечение направлено на снятие остающихся мышечных контрактур, на восстановление тонуса мышц, удерживающих позвоночник в правильном положении. Для этого назначается лечебная гимнастика, направленная на создание хорошего мышечного корсета, и классический массаж, гидромассаж мышц спины, живота и тазового пояса. Подбор гимнастических упражнений осуществляется с помощью методиста по ЛЖ индивидуально. Очень важно внушить подростку мысль о необходимости ежедневных регулярных занятий ЛФК не менее 3 раз на день по 20-25 мин. Желательно кому-то из родственников больного обучиться методике классического массажа и также проводить его ежедневно до завершения роста подростка. При сохраняющихся мышечных контрактурах, особенно в шейном и поясничном отделах, проводят вытяжение с помощью специальных ортопедических устройств или подводное вытяжение в сочетании с гидромассажем. После сеансов вытяжения проводят лечебную иммобилизацию. Для шейного отдела используют воротник Шанца, для грудопоясничного и пояснично-крестцового отдела - корсет ленинградского типа, корсет из поливика, специальный разгрузочный пояс со специальными ребрами жесткости, физиотерапевтическое лечение направлено на нормализацию биохимических нарушений в пораженных сегментах позвоночника: электрофорез солей лития и трилона Б, гидрокортизона и лидазы, диадинамические токи. Медикаментозное лечение включает стимулирующую терапию (алоэ или стекловидное тело, витамин В12, В6 по 30 процедур 2 курса в год), препаратов, тропных к хрящевой и соединительной ткани (алфлутоп по схеме с учетом возраста и массы тела), мильгамма, также артрофен, вольтарен, скутамил-Ц, способствующих улучшению обменных процессов в дисках; при вторичных сосудистых расстройствах, которые всегда присутствуют при остеохондрозе, применяют трентал или его аналоги, такие как пентилин, пентоксифиллин; ксантинола никотинат, ганглерон или ганглефен подкожно и для блокад, другие спазмолитические средства, а также ганглиоблокаторы (падутин, пахикарпин, платифилин и др.).

Санаторно-курортное лечение завершает весь комплекс лечебных мероприятий, который начинается в стационаре под руководством ортопеда и при коллегиальном сотрудничестве с неврологом, физиотерапевтом и врачом по ЛФК, и продолжается амбулаторно педиатром при консультативном наблюдении коллег по вышеуказанным специальностям. Назначают различные ванны: сульфидные, скипидарные, радоновые, солевые, хвойные; грязи: иловые, торфяные, сапропелевые; магнитотерапию, индуктотермию, микроволновую терапию (СВЧ) и др. Продолжать регулярные занятия лечебной гимнастикой, массажем, направленные на укрепление мышечного корсета, чему великолепно способствуют занятия плаванием.

Для профилактики обострений исключают занятия, связанные с перегрузками по оси позвоночника, бегом, прыжками. На уроках физкультуры предпочтительнее полной отмены занятий будут занятия в специальных группах, где комплекс упражнений согласован с педиатром и преподавателем физкультуры, обладающим необходимыми знаниями. Рекомендуется жесткая постель, правильная организация рабочего места, борьба с излишней массой тела, ношение разгрузочного пояса или корсета ленинградского типа при ожидаемых нагрузках, регулярные занятия ЛФК и ежедневный массаж мышц спины, живота и тазового пояса, о чем необходимо постоянно и неустанно убедительно напоминать подростку.

Прогноз при своевременно начатом и рациональном лечении обычно благоприятный. В запущенных случаях возможна инвалидизация из-за нарушения опороспособности позвоночника и неврологических расстройств. Эти сведения также необходимо обязательно довести до сведения подростка, причем настойчиво и убедительно, учитывая характерные особенности психического развития пациента в подростковом возрасте. Необходимо доказать подростку, что откладывать лечение нельзя, ибо по завершении роста уже не будет той пластичности, которая существенно облегчает создание хорошего мышечного корсета из глубоких мышц спины, а значит - и прекращение прогрессирования заболевания как остеохондроза, так и сопутствующих его деформаций позвоночника! Необходим повторный осмотр как ортопеда, так и невропатолога не менее 1 раза в полгода, контрольная рентгенография позвоночника - 1 раз в год, то есть - нормальное диспансерное наблюдение.

Спондилоартроз - дегенеративно-дистрофическое поражение суставов позвоночника (дугоотростчатых или межпозвоночных и реберно-поперечных суставов).

Сопутствует статическим деформациям позвоночника и остеохондрозу, которые, как правило, и являются причиной его возникновения. В сочетании с этими заболеваниями приводит к сужению суставных щелей, а значит и к уменьшению вертикальных и горизонтальных размеров межпозвонковых отверстий. Это оказывает механическое воздействие на корешки спинномозговых нервов и сосуды, проходящие через эти отверстия.

Клиническая картина. При поражении шейного отдела позвоночника (шейный спондилоартроз, или цервикоартроз) первым симптомом является боль, которая появляется при движении головой и иногда напоминает приступ мигрени. Могут быть головные боли в области затылка по типу невралгии большого затылочного нерва. При пальпации определяется болезненность в месте его выхода. Довольно часто движения головой сопровождаются хрустом. Во время осмотра отмечают уменьшение шейного лордоза, напряжение шейных мышц, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов, ограничение движений.

При спондилоартрозе грудного отдела позвоночника (грудной спондилоартроз, дорсоартроз) боли локализуются как в месте поражения, так и в отдалении, иррадиируя в различные отделы грудной клетки или верхней половины живота. Они появляются после физических нагрузок или после длительного пребывания в одном положении. Характерна межлопаточная симпаталгия, проявляющаяся тупыми, ноющими, иногда и жгучими болями между лопаток. При локализации поражения на уровне V-XII грудных позвонков могут наблюдаться функциональные нарушения со стороны органов брюшной области: желудка, желчного пузыря, толстого кишечника.

Сподилоартроз поясничного отдела позвоночника (поясничный спондилоартроз, люмбартроз) характеризуется болями в поясничной и крестцовой областях, нередко с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия). Могут появиться нарушения чувствительности, положительные симптомы натяжения корешков спинномозговых нервов.

При пальпации паравертебрально определяется болезненность в точках у пораженных позвонков.

Рентгенография в стандартных (прямая и боковая) проекциях мало информативна для диагностики спондилоартроза. Для более точной диагностики применяют рентгенографию позвоночника при повороте пациента на 30-45% вокруг продольной оси. На рентгенограммах определяется сужение суставных щелей, удлинение и деформация суставных отростков, краевые костные разрастания, продолжающие суставные поверхности. Течение спондилоартроза чаще всего хроническое.

Лечение должно быть комплексным и направленным на основное заболевание. Поскольку спондилоартрозу сопутствуют и являются причиной его возникновения статические деформации позвоночника и остеохондроз межпозвонковых дисков, то и лечение, в принципе, должно быть аналогичным и проводиться одновременно, включая разгрузку, вытяжение, воздействие на нарушенный обмен веществ в хрящах, болеутоляющие средства и блокады, реабилитационное и санаторно-курортное лечение.